NEOPLASMUL RECTAL

NEOPLASMUL RECTAL

Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu cinci zile in urma in conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stanga operata in 1993. Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, cand a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat si tratat la Brasov ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salazopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice. In perioada urmatoare scaunele initial au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala (24 kg. in noua luni) astenie fizica, debacluri diareice (amestec de materii fecale, sange, mucozitati), senzatie de corp strain (defecatii incomplete), tenesme rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde in urma investigatiilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa. Tegumente si mucoase palide, tesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelul articulatiilor tibiotarsiene stangi, tesut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Examenul local :

-Inspectie : abdomen in planul xifopubian simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatricie ombilicala normal conformata, pilozitate pubiana conform sexului conform varstei si sexului, puncte herniane libere.

-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splina in limite fiziologice.

-Percutie : zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpanism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenica intre coastele 9-11 pe linia axilara mediana.

-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.

-TR : bolnavul in pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formatiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; sange proaspat pe manusa.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent (10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere.

Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formatiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmatoarele explorari paraclinice:

-Explorari biologice din sange (hematocrit 40%, L=4600 pentru evidentierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea functiei renale ; proteinemia 6, 3 g% pentru starea de nutritie ; Na 144 mmol/l, K 4, 4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare ; grupa sanguina A2, Rh pozitiv, urina fara modificari. )

-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare + metastaze.

-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular

-ne-ar fi fost util si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo-ganglionara regionala, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice.

In vederea diagnosticului pozitiv as avea nevoie de urmatoarele explorari :

-irigografie care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate ( diverticuloza, polipoza) .

-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm. un proces proliferativ partial stenozant, rigid, necrozat, care sangereaza usor

-endobiopsia : adenocarcinom nediferentiat, vegetatie dezvoltata pe o rectita cronica.

-urografia i.v. : evidentiaza rest de substanta de contrast in colonul descendent si sigmoid (mentionez ca s-a efectuat un pasaj baritat in urma cu trei saptamani) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fara hidronefroza, ureterele mai hipotone datorita compresiei din micul bazin ; fara imagini de stenoza ureterala sau amputare a vezicii urinare.

-gastroscopie, bariu-pasaj gastrointestinal.

-Explorari radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care, desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilor, semnaland prezenta recidivelor sau a metastazelor.

-Explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmari invazia vezicii urinare cu atat mai mult cu cat procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde.

-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cat si invazia prostatei si a vezicii urinare.

Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom nediferentiat ulcerovegetant.

Evolutia fara tratamant : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic, trecand prin diferite complicatii posibile :

-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului si a plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, plamani, oase, perforatia rectului la nivelul tumorii.

-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor.

-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul

-hemoragia masiva prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesita transfuzii de sange si operatie de urgenta.

-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare.

-peritonita prin perforatie diastatica a colonului, in special la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut in conditii de programare. Tratamentul medical intervine numai in pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, Dupa criterii oncologice (radioterapie si chimioterapie, avand indicatii particulare, in asociere cu procedeele chirurgicale) .

Moment operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : IV pe scara A-M.

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea properatorie :

-generala - psihoterapie (explicarea operatiei si implicatiile sale)

n   sedare cu 12 ore inaintea interventiei

n   inlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin administrare de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.

-Locala are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa.

n   pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu MgSO4 6-8 fiole pe zi, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica.

n   pregatirea antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina.

Anestezia :

Preanestezia cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare.

Optez pentru o anestezie generala (Halotan, Neuroleptanalgezie) , care imi confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigurand o relaxare musculara buna. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Propun ca interventia chirurgicala sa fie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac stang.

Dispozitiv operator :

Bolnavul in decubit dorsal, in pozitie ginecologica, masei de operatie i se va imprima o pozitie Tredelenburg.

Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta bolnavului

Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si perineale cu alcool si iod si dupa izolarea campului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; exploram organele din cavitatea peritoneala, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea laterala, anterioara si posterioara a rectului punand in evidenta ureterele si vasele iliace. Preparam rectul in portiunea subperitoneala si sub controlul palpatoric stabilim caracterul radical sau paleativ al operatiei in functie de raporturile tumorii cu organele vecine. Ligaturam artera mezenterica inferioara fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramura a arterei sigmoide. Ligaturam colonul la 15 cm. supratumoral, dupa efectuarea unei izolari in vederea protectiei septice a campului operator ; capetele sectionate dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa. Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situati periaortic . Efectuam anusul iliac stang. Trecem apoi la timpul perineal : eliberam canalul anal prin sectionarea ridicatorilor anali, disectia presacrata cu mana introdusa in spatiul presacrat fara a rupe vasele din fascia presacrata, se elibereaza lateral rectul prin sectionarea intre pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se diseca spatiul rectoprostatic si recto-vezical pana la aparitia in plan a foitei peritoneale. Capitonam cavitatea restanta cu tampon de tifon, peritonizam cavitatea pelviana, drenam cavitatea peritoneala printr-un tub de dren plasat in pelvis deasupra peritonizarii, refacem peretele abdominal, pansam.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente:

1. leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza.

2. hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz.

3. Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstructie vasculara.

4. lezarea vezicii urinare- sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.

5. lezarea ureterelor - sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.

6. lezarea uretrei sau a veziculelor seminale.

Accidente legate de anestezie :

-stop cardiorespirator si infarct miocardic acut

-embolie pulmonara, aspiratie bronsica

-intubarea unei bronsii

-lezarea corzilor vocale.

Ingrijiri postoperatorii :

Generale - administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina.

n   inlocuirea pierderilor de sange, oxigenare buna

n   antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilina 4x2 mil., Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.

n   pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare

n   profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavului

Locale - urmarirea evolutiei plagii, prin pansament, cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac.

n   scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate

n   plaga perineala se spala zilnic, la inceput in anestezie generala i. v., cu solutii antiseptice pana la inchiderea completa.

n   suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator

n   corectia colostomiei.

Complicatii postoperatorii :

Imediate 1. Generale - stop cardiac si IMA

n   embolie pulmonara si bronhopneumonie

n   retentie acuta de urina.

2. Locale - ileus paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secretiilor)

n   hemoragie prin derapare de ligatura sau datorita faptului ca decolarea rectului nu s-a facut in spatiul de clivaj bun.

n   diseminare tumorala intraoperatorie

n   ocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-o bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchise.

n   complicatii septice : peritonite, celulita pelviana sau supuratia plagii.

n   evisceratia necesita plastia peretelui abdominal

n   deraparea colostomiei in cavitatea peritoneala - PG necroza peretelui exteriorizat.

3. Tardive - recidiva tumorii pelviene si metastaza la distanta

-granulom de fir si neurinom

n   cicatric cheloida si cancerizarea cheloidului

n   ocluzie intestinala

n   hernierea zonei de colostomie

n   prolapsul mucoasei colonului exteriorizat

n   tulburari sexuale si tulburari de mictiune.

Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervat.

Recomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)