Nervii oculomotori

Nervii oculomotori

Anatomie

Nervul oculomotor comun isi are originea in calota mezencefalica, la nivelul substantei cenusii din jurul apeductului Sylvius. Nucleul de origine este impartit in trei portiuni: interna superioara-nucleul Edinger-Westphal (destinata muschilor constrictori ai pupilei), externa (pentru musculatura extrinseca a globilor oculari) si infero-interna-nucleul Perlia (pentru miscarile de convergenta ale globilor oculari). Axonii acestor grupe neuronale strabat calota mezencefalica, nucleul rosu, locus niger si ies din trunchiul cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, formand trunchiul nervului. Acesta intra impreuna cu nervii IV, V (ramul oftalmic) si VI in peretele extern al sinusului cavernos si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Ramurile terminale sunt: o ramura superioara pentru muschii ridicator al pleoapei superioare si dreptul superior si un ram inferior pentru dreptul intern, dreptul inferior si oblicul mic. Fibrele parasimpatice cu originea in nucleul Edinger-Westphal inerveaza muschiul constrictor al pupilei.

Nervul trohlear (patetic) are nucleul de origine in calota mezencefalica, sub nucleul nervului oculomotor comun. Fibrele radiculare inconjoara apeductul lui Sylvius intr-un traiect antero-posterior, se incruciseaza cu cele de partea opusa si ies din trunchiul cerebral de o parte si de alta a valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese prin partea posterioara a trunchiului si ale carui fibre se incruciseaza intranevraxial. Ca si nervul III intra in peretele extern al sinusului cavernos, patrunde in orbita prin fanta sfenoidala si inerveaza muschiul oblic superior.

Nervul abducens (oculomotor extern) are originea reala in calota pontina, iar nucleul sau proemina pe planseul ventriculului IV, formand eminenta teres. Fibrele radiculare strabat calota pontina in directie postero-anterioara si usor laterala si ies din nevrax prin santul bulbo-pontin. Nervul strabate unghiul pontocerebelos, trece pe deasupra marginii superioare a stancii temporalului, intra in peretele extern al sinusului cavernos, patrunde in orbita prin fanta sfenoidala si inerveaza muschiul drept extern.

Examinare clinica

Miscarile globilor oculari sunt de 5 tipuri:

sacade (controlate de lobul temporal) - sunt miscari voluntare dreapta-stanga, sus-jos;

miscari de urmarire (lobul occipital) - mentin fixatia pe un obiect in miscare;

reflexe oculo-vestibulare (nuclei vestibulari) - sunt miscarile globilor oculari pentru a compensa miscarea capului si a mentine fixatia;

convergenta - mentine fixatia pe un obiect ce se apropie;

optokinetice - mentinerea tintei pe fovee la intoarcerea brusca;

In trunchiul cerebral aferentele primite de la lobii frontal, occipital, cerebel, nucleii vestibulari sunt integrate pentru ca ochii sa se miste impreuna:

pentru privirea laterala - la nivelul puntii si fasciculului longitudinal median

pentru privirea verticala - mezencefal

Tulburarile de motilitate oculara sunt:

• supranucleare
• internucleare
• nucleare
• afectarea nervului
• jonctiunea neuro-musculara
• muschi

Diplopia  nu apare in leziunile supra- si internucleare.

Regulile diplopiei

• vederea dubla e maxima in directia de actiune a muschiului afectat
• imaginea falsa e inafara
• imaginea falsa porneste de la ochiul afectat

Examenul clinic

Static - pozitia globilor oculari (divergenta, convergenta, skew deviation)

Dinamic

Ø      Testul de acoperire  - evidentiaza un strabism latent (congenital)

Ø      Miscarile de urmarire  (cu stiloul la 50 cm) - sunt miscari lente

Ø      Testarea miscarilor sacadice se face la privirea sus-jos, dreapta-stanga, cu atentie la miscarea de adductie.

Ø      Testul pentru convergenta urmarirea degetului de la 50 cm

Ø      Reflexele oculo-vestibulare (dolls eye)

la pacientul inconstient -prezenta lor arata integritatea trunchiului cerebral

la pacientul constient - insotite de limitarea miscarilor globilor oculari la comanda sau urmarire (paraliziile supranucleare)

Pentru a pune in evidenta acest reflex pacientul este pus sa fixeze degetul la distanta si apoi sa miste capul dreapta- stanga, in fata (flexia gatului), pe spate (extensia gatului). Ochii se misca mentinand privirea inainte.

Paraliziile izolate ale nervilor oculomotori

Subiectiv, principalul semn de afectare a nervilor oculomotori este diplopia.

Diplopia este perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect si apare deoarece globii oculari nu au axele paralele. Diplopia poate fi in plan orizontal sau vertical, in functie de directia in care este deviat globul ocular. Daca imaginea falsa apare de partea ochiului lezat se numeste diplopie omonima, daca este de partea ochiului sanatos se numeste diplopie incrucisata.

La examenul obiectiv se evidentiaza strabismul si limitarea miscarilor globilor oculari.

Strabismul este pozitia asimetrica a globilor oculari produsa prin devierea ochiului lezat de partea opusa actiunii muschiului paralizat. Lezarea muschilor abductori realizeaza strabismul convergent iar paralizia adductiei, strabismul divergent.

Strabismul paralitic trebuie diferentiat de cel neparalitic, care exista de un timp indelungat, nu este insotit de diplopie si nu afecteaza miscarile globului ocular respectiv.

Limitarea miscarilor globilor oculari de partea actiunii muschiului paralizat se pune in evidenta cerand bolnavului sa urmareasca degetele examinatorului in diferite directii.

Paralizia nervului oculomotor comun, in forma sa completa determina ptoza palpebrala, strabism divergent insotit de diplopie heteronima si midriaza prin afectarea muschilor constrictori ai pupilei. Paralizia nervului III este rareori izolata, ea aparand concomitent cu lezarea altor nervi cranieni. La examinare (figura 1.14) se constata ptoza palpebrala (figura 1.14a) , strabism divergent (figura 1.14b) si lipsa adductiei ochiului lezat (figura 1.14c)

Paralizia nervului trohlear duce la limitarea miscarilor globului ocular in jos si in afara si diplopie verticala omonima la privirea in jos (de obicei la urcatul si coboratul scarilor). Pentru a reduce diplopia bolnavul isi roteaza capul in sus si de partea bolnava.

Paralizia nervului abducens produce strabism convergent si diplopie omonima, insotite de intoarcerea capului de partea paralizata. La examinare, globii oculari se afla in pozitie simetrica (figura 1.15a)la privirea in fata; privirea spre stanga-excursia globilor oculari normala (figura 1.15b); la privirea spre dreapta-limitarea abductiei de partea paralizata (figura 1.15c) cu diplopie homonima.

Leziunile nervilor oculomotori izolate sau asociate apar in urmatoarele afectiuni:

Ø      -la nivelul trunchiului cerebral: accidente vasculare cerebrale (sindroame alterne), tumori infiltrative, encefalite;

Ø      -sindromul varfului de stanca (Gradenigo) asociaza paralizia oculomotorului extern, a trigemenului si dureri violente frontoparietale; se intalneste in tumori, tromboze venoase;

Ø      -procese ale lojii cavernoase (tromboflebite, anevrisme carotidiene) in care apar paralizii ale nervilor oculomotori si dureri in teritoriul nervului oftalmic;

Ø      -sindromul fantei sfenoidale in care la semnele de mai sus se asociaza exoftalmie; apare in tumori orbitare, sfenoidale, fracturi

Ø      -sindromul de apex orbitar se caracterizeaza prin cecitate asociata la sindromul de fanta sfenoidala;

Ø      -diabetul zaharat- determina frecvent pareze ale abducensului

Miscarile conjugate ale globilor oculari (oculogiria)

Se realizeaza prin actiunea sinergica si simultana a musculaturii oculare extrinseci si intrinseci, coordonata de centrii si caile oculogire. Centrul pentru miscarile conjugate voluntare se afla situat in aria 8, iar pentru miscarile automate reflexe in aria 19. Axonii neuronilor din aceste arii intra in constitutia fasciculului cortico-nuclear care patrunde in trunchiul cerebral, se incruciseaza cu cel de partea opusa si se termina in centrii pentru miscarile de verticalitate (din mezencefal) si lateralitate (din punte). De la acesti centri, fibrele oculogire se indreapta spre nucleii nervilor oculomotori prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare.

Paralizia miscarilor de verticalitate consta in imposibilitatea efectuarii miscarilor de ridicare si/sau de coborare a globilor oculari si poarta numele de sindrom Parinaud (figura 1.16) sindrom apare in leziunile calotei mezencefalice si este insotit uneori si de paralizia miscarilor de convergenta.

Paralizia miscarilor de lateralitate (figura 1.17) asociata unei hemiplegii realizeaza sindroamele Foville care pot fi de doua tipuri in functie de sediul leziunii. Sindromul Foville de tip superior apare prin leziuni emisferice sau pedunculare (situate deasupra decusatiei pontine) si consta in deviatia conjugata a globilor oculari de partea opusa membrelor paralizate (bolnavul 'isi priveste leziunea'). Leziunile pontine, situate dupa incrucisarea fibrelor cortico-nucleare determina aparitia unui sindrom Foville de tip inferior in care bolnavul 'isi priveste membrele paralizate'.

Paralizie internucleara (figura 1.18) - limitarea adductiei ochiului de partea leziunii la privirea controlaterala; miscare de adductie care este posibila in convergenta .

Examenul pupilei

Musculatura intrinseca a globilor oculari este sub influenta sistemului nervos simpatic si parasimpatic.

Inervatia simpatica (iridodilatatoare) isi are originea in centrul ciliospinal Budge din maduva cervicala inferioara (segmentele C8-D1). Fibrele ies din maduva spinarii si apoi, prin ramurile comunicante albe trec in ganglionul cervical inferior, de unde prin lantul simpatic latero-cervical ajung in ganglionul cervical superior. Fibrele postganglionare urmeaza calea plexului pericarotidian si prin intermediul nervului oftalmic ajung la ganglionul ciliar si prin nervii ciliari lungi se distribuie la iris si la muschii ciliari.

Inervatia parasimpatica provine din nucleul Edinger-Westphal din substanta cenusie periapeductala. Fibrele preganglionare se alatura nervului III pana in orbita, fac sinapsa in ganglionul ciliar si prin nervii ciliari scurti ajung la iris si muschii ciliari.

In mod normal pupilele sunt egale, situate in centrul irisului, au forma rotunda si dimensiuni de 3-4 mm. Cresterea diametrului peste 5 mm se numeste midriaza iar scaderea sub 2 mm - mioza.

Midriaza unilaterala (figura 1.19a) apare in hematoame subdurale, leziuni pedunculare, in paraliziile complete ale nervului III, in traumatisme si in tumori cerebrale. In leziunile iritative ale simpaticului cervical midriaza este insotita de exoftalmie si largirea fantei palpebrale, constituind sindromul Pourfour du Petit.

Midriaza bilaterala (figura 1.19b) apare in intoxicatia cu atropina, unele encefalite, botulism sau in leziuni mezencefalice.

Mioza bilaterala (figura 1.19c) se intalneste in intoxicatia cu opiacee, nicotina, in tabes, coma uremica si in hemoragia pontina.

Mioza unilaterala (figura 1.20) asociata cu enoftalmie si ptoza palpebrala traduce lezarea caii simpatice si constituie sindromul Claude- Bernard-Horner.

Anizocoria (inegalitatea pupilara) (figura 1.21) poate aparea in tabes, paralizia generala progresiva, scleroza multipla, traumatisme cranio-cerebrale.

Reflexele pupilare

Reflexul de acomodare-convergenta consta in contractia pupilei la apropierea unui obiect, insotita de convergenta globilor oculari si exagerarea convexitatii cristalinului. Acest reflex se examineaza cerand bolnavului sa urmareasca degetele examinatorului care se apropie si se indeparteaza de ochii sai.

Pastrarea reflexului de acomodare cu pierderea celui fotomotor constituie semnul Argyll- Robertson (figura 1.22), sugestiv pentru sifilisul nervos. Inversul acestui semn- pierderea reflexului de acomodare- se poate intalni in encefalite epidemice, difterie sau meningite tuberculoase.

Sindromul Adie (figura 1.23) este o afectiune intalnita la femei tinere care consta intr-o lentoare accentuata a reactiilor pupilare la lumina si la convergenta dar redilatarea este lenta si constanta (pupilotonia). Instilarea conjunctivala de pilocarpina va determina o constrictie pupilara mare. Aceasta anormalitate semnifica o tulburare definitiva dar ajuta la diagnosticul diferential fata de alte afectiuni grave. Este asociata cu abolirea reflexelor rotuliene si achileene.