Ortopedie traumatologie

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

SUBIECTE GENERALE (6P)

Fractura - mecanism de producere: posibilitati de fractura a oaselor (enumerare). Comentati termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare energie, fractura directa

DEFINITIE

Fractura este o intrerupere a continuitatii unui os rezultata in urma unui traumatism sau a unei suprasolicitari "o solutie de continuitate intr-o piesa scheletica in urma actiunii unei forte mecanice importante'

MECANISM DE PRODUCERE

fracturi ale oaselor sanatoase, dupa un traumatism important (frecvent)

fracturi ale oaselor bolnave (datorita scaderii rezistentei osului)

fracturi de oboseala (incarcari mecanice repetate)

FRACTURILE OASELOR SANATOASE

dupa energia traumatismului, fracturile pot fi:

t    fracturi produse prin traumatisme de mica energie

t    fracturi produse prin traumatisme de mare energie

dupa locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:

t    prin mecanism direct

au traiectul situat la locul de impact al fortei mecanice

traiectul este transversal (energie mica) sau cominutiv (energie mare)

t    prin mecanism indirect: forta aplicata poate determina la nivelul punctului slab al osului:

compresie (explozii longitudinale, tasari)

flexie (rezulta traiect transversal sau fractura cu al treilea fragment)

torsiune (rasucire)

tractiune (smulgere)

Fracturi - mecanism de producere: fracturile indirecte

FRACTURILE OASELOR SANATOASE

dupa energia traumatismului, fracturile pot fi:

t    fracturi produse prin traumatisme de mica energie

t    fracturi produse prin traumatisme de mare energie

dupa locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:

t    prin mecanism direct

au traiectul situat la locul de impact al fortei mecanice

traiectul este transversal (energie mica) sau cominutiv (energie mare)

t    prin mecanism indirect: forta aplicata poate determina la nivelul punctului slab al osului:

compresie (explozii longitudinale, tasari)

flexie (rezulta traiect transversal sau fractura cu al treilea fragment)

torsiune (rasucire)

tractiune (smulgere)

Fracturi - mecanism de producere: fractura de oboseala, fractura oaselor bolnave.

FRACTURILE DE OBOSEALA

sunt determinate de incarcari mecanice repetate avand o intensitate mica

exemplu: fractura metatarsienelor la militarii ce efectueaza marsuri prelungite

fracturile sunt frecvent fara deplasare si dificil de diagnosticat

identificarea fracturii se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate sau RMN

scintigrafia osoasa poate fi utila in diagnosticul acestor fracturi

FRACTURILE OASELOR BOLNAVE

sinonime: fractura patologica, fractura pe os patologic

apar la un traumatism minor

se datoreaza scaderii rezistentei oaselor cu diferite cauze

fractura este iminenta cand leziunea litica a erodat peste 50% din corticala osoasa

este recomandabil ca osteosinteza sa se faca inainte de fractura, pentru a o preveni

metastazele sunt cea mai frecventa cauza dar exista multe alte cauze ce pot fragiliza osul

cauze de fracturi pe os bolnav

conditii locale benigne

t    infectii cronice

t    chist osos solitar

t    defect cortical fibros

t    fibrom condromixoid

t    chist osos anevrismal

t    condrom

t    displazie fibroasa monochistica

boli osoase generalizate

t    osteogeneza imperfecta

t    osteoporoza postmenopauza

t    boli osoase metabolice

t    mielomatoza

t    displazie fibroasa poliostotica

t    boala Paget

tumori maligne primitive

t    condrosarcom

t    osteosarcom

t    tumora Ewing

tumoti metastatice

t    carcinoame metastatice cu punct de plecare: san, tiroida si prostata

Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta.

Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.

Leziunile osoase se definesc prin:

sediul fracturii

traiectul fracturii

deplasarea fragmentelor fracturare

SEDIUL FRACTURII

unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua epifize

sediul este important pentru diagnostic, prognostic si tratament

Caracteristicile fracturilor in functie de sediu:

t  fracturile diafizare au o suprafata redusa de contact: osificarea este lenta

t  fracturile metafizare intereseaza osul spongios, suprafata de contact este mare si vindecarea este rapida

t  fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) si necesita o reducere perfecta (anatomica); in caz contrar la nivelul articulatiei se va produce artroza datorita faptului ca suprafetele articulare nu mai sunt perfect netede

t  intre metafiza si epifiza, la copil, exista placile de crestere fapt ce determina particularitati in anatomia patologica si tratamentul acestor fracturi

Anatomia patologica a fracturilor: despre traiectul fracturar, deplasari si clasificarea fracturilor.

TRAIECTUL DE FRACTURA

Fracturile pot avea diferite traiecte iar tratamentul trebuie individualizat in functie de traiect

Traiectul transversal

intrerupere a continuitatii cu directia perpendiculara fata de axul osului

prezenta unor mici neregularitati cu aspect dintat este ghid al reducerii

Traiectul oblic

intrerupere a continuitatii osoase cu directie oblica fata de axul osului

subvarietati: traictul oblic scurt si oblic lung

Traiectul spiroid

linia de fractura este spiroida, inconjurand intreaga diafiza

varful ascutit de la extremitati corespunde de cealalta parte unei deschideri ce ghideaza reducerea

Fracturi cu al treilea fragment

traiectul transversal incomplet se poate continua cu doua traiecte oblice ce separa un al treilea fragment (in "con de flexie', "aripa de fluture')

Traiectul complex

minim trei traiecte de fractura prin care se separa mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale vin in contact direct in cazul reducerii

Fracturi bifocale

doua traiecte la nivelul aceluiasi os ce separa o portiune cu circumferinta completa

Traiectul cominutiv

minim trei traiecte de fractura prin care se separa mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale nu vin in contact direct in cazul reducerii

Fracturi etajate

doua traiecte de fractura la etaje diferite ale aceluiasi membru (ex: humerus si antebrat de aceeasi parte)

Fracturi cu pierdere osoasa

fragmente osoase pot ramane la locul accidentului

DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURARE

Fracturile pot fi:

t    fara deplasare

t    cu deplasare

Deplasarile posibile sunt:

angulatia (unghiulatia)

deplasarea laterala (translatia, deplasarea "ad latum', "in baioneta')

incalecarea

rotatia (decalajul)

indepartarea suprafetelor fracturate (diastazis)

deplasarile sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociaza

Stabilitatea fracturilor

stabilitatea fracturilor reprezinta un concept fundamental pe care se bazeaza alegerea metodei de tratament

daca reducerea obtinuta prin manevre ortopedice se poate mentine dupa terminarea manevrelor - fractura stabila

daca fractura se deplaseaza din nou dupa reducere este considerata instabila

sunt considerate stabile fracturile transversale si oblic scurte

sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebratului, indiferent de traiect)

Anatomia patologica a fracturilor: leziunile partilor moi.

Periostul

de regula, fractura se insoteste de rupturi si dezlipiri periostice

atunci cand intre extremitatile fracturate legatura periostica a fost complet intrerupta, reducerea ortopedica devine dificila

la copil, pastrarea unor parti de periost (gros si rezistent la aceasta varsta) este avantajoasa atat pentru reducere cat si pentru stabilizarea fracturii

Muschii, fasciile, tendoanele

pot prezenta leziuni mergand de la contuzie la ruptura

fragmente din muschi, fascii sau tendoane, se pot interpune intre extremitatile fracturate, impiedicand reducerea

Vasele si nervii

in fracturi sunt rupte de regula vasele mici din os, periost, muschi si astfel apare hematomul fracturar

uneori fragmentele fracturate deplasate lezeaza axul vascular principal si conduc la ischemia acuta periferica (ex: artera poplitee in fracturile supracondiliene ale femurului)

venele pot fi contuzionate, compresate, intepate si mai rar rupte

nervii sufera contuzii, elongatii sau rupturi (ex: radialul in santul de torsiune al humerusului, sciatic popliteu extern la gatul peroneului)

Leziunile tegumentare

exista doua posibilitati de interesare a tegumentelor:

t    intreruperea continuitatii printr-o plaga (deschidere primitiva)

t    contuzii si decolari tegumentare cu eliminari secundare ale escarelor (deschidere secundara)

in ambele ipostaze se realizeaza o comunicare a focarului de fractura cu exteriorul si astfel apar fracturile deschise

fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece exista un risc sporit de infectie sau pseudartroza

realizarea unei comunicari intre focarul de fractura si exterior poate fi facuta si in cazul tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajeaza o responsabilitate medicala fiind posibila aparitia unor complicatii specifice tratamentului chirurgical (infectia fiind cea mai de temut)

Simptomele fracturilor: semnele generale.

Simptome

durere exacerbata de mobilizare

impotenta functionala (relativa in fracturile incomplete si totala in fracturile deplasate)

Semne generale

Minore

indispozitie generala, insotita de o usoara neliniste

"febra traumatica': apare la 24-48 ore de la traumatism si dispare la 3-7 zile; este o stare subfebrila, fara alte modificari clinice sau de laborator datorata resorbtiei din focarul de fractura.

Majore (in traumatismele de mare intensitate):

soc traumatic

soc hemoragic: fracturile oaselor mari (in special femur) se asociaza cu acumularea in focar a unei mari cantitati de sange (peste un litru)

Examenul local

se face in ortostatism pentru membrul superior si decubit dorsal pentru membrul inferior si coloana

bolnavul va fi dezbracat pentru a avea posibilitatea comparatiei

se cerceteaza totdeauna starea vascularizatiei si inervatiei distal de focarul de fractura

Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguranta, (enumerare, comentarii)

Semnele locale

Semne de probabilitate

t    deformarea regiunii

t    scurtarea segmentului afectat

t    echimoza tardiva

t    durere vie, in punct fix la presiunea in axul osului fracturat sau la miscarea pasiva a segmentului fracturat imprimata de examinator

Semne de sisuranta:

t    mobilitatea anormala dintre fragmentele osoase

t    crepitatia osoasa

t    netransmisibilitatea miscarii (se observa activ si pasiv)

t    intreruperea continuitatii osoase sesizabila la palpare daca osul in cauza are un sediu superficial (ex: clavicula, tibia)

Examenul radiografic: reguli tehnice, descriere radiografica.

RADIOGRAFIA STANDARD

se vor efectua minim doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); uneori sunt necesare si incidente speciale in functie de localizarea fracturii

se vor prinde pe film cele doua articulatii, proximal si distal de fractura

cand exista dubii se vor face radiografii comparative ale celor doua membre

unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit imediat dupa traumatism, (ex: fractura de scafoid); pentru a evita o greseala se vor repeta radiografiile la 10-14 zile dupa accident

radiografiile trebuie sa fie de buna calitate; in caz contrar se solicita o reevaluare radiologica.

Descrierea radiografica a unei fracturi difera in functie de sediul acesteia:

Fracturi diafizare:

t    constatarea existentei unei intreruperi a continuitatii osoase (traiectul)

t    sediul

t    directia

t    deplasarea

t    numarul traiectelor

Fracturi metafizare si epifizare:

t    constatarea existentei unei intreruperi a continuitatii osoase

t    incadrarea fracturii intr-una dintre clasificarile acceptate (ex. Garden la colul femural, Neer la extremitatea humerala superioara)

Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definitie si faza inflamatorie

OSIFICAREA INDIRECTA este caracteristica reparatiei osului tubular (diafize) in absenta unei fixari chirurgicale ferme, cu compactare (daca osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directa)

Osificarea indirecta se realizeaza parcurgandu-se urmatoarele etape

Distructie si hematom fracturar

vasele osului, rupte cu ocazia fracturii realizeaza hematomul din focarul de fractura

1-2 mm de tesut osos sunt devascularizate si se necrozeaza

Inflamatie

dureaza 24-48 de ore

hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost si canalul medular

incepe resorbtia hematomului si popularea cu capilare de neoformatie

Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definitie si faza calosului provizoriu.

OSIFICAREA INDIRECTA este caracteristica reparatiei osului tubular (diafize) in absenta unei fixari chirurgicale ferme, cu compactare (daca osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directa)

Formarea calosului fibros

procesul dureaza aproximativ o luna

celulele se diferentiaza in osoase, cartilaginoase si fibroase

osul necrozat este eliminat de osteoclaste

hematomul este inlocuit de o retea de fibre de colagen si incepe mineralizarea

calosul fibros are rezistenta atat cat sa mentina in pozitie capetele osoase, fracturate

Consolidarea (formarea calosului osos primitiv)

procesul dureaza cateva luni

calosul fibros se transforma in tesut osos lamelar

tesutul osos rezultat are rezistenta scazuta si nu poate face fata la supraincarcari mecanice

lamelele osoase nu sunt orientate dupa liniile de forta

vascularizatia incepe sa se normalizeze

Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definitie si faza de remodelare

OSIFICAREA INDIRECTA este caracteristica reparatiei osului tubular (diafize) in absenta unei fixari chirurgicale ferme, cu compactare (daca osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directa)

Remodelarea (formarea calosului osos matur)

in luni - ani traveele osoase se orienteaza dupa liniile de forta

Vindecarea fracturilor: osificarea directa si reparatia osului spongios.

OSIFICAREA DIRECTA

este caracteristica reparatiei osului spongios

apare si la osul diafizar in cazul in care s-a practicat stabilizarea focarului de fractura printr-o osteosinteza ferma

se formeaza de la inceput tesut osos matur, lamelar, orientat dupa modelul biomecanic al osului

fata de osificarea indirecta lipseste etapa calosului osos primitiv

Complicatiile fracturilor: generale imediate

SOCUL TRAUMATIC

fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociaza adesea cu soc traumatic ce poate pune in pericol viata pacientului

SOCUL HIPOVOLEMIC

apare in fracturile cu leziuni arteriale si pune in pericol viata pacientului

este prezent si in fracturi fara leziuni arteriale: de exemplu in fracturile diafizei femurale hematomul ce se acumuleaza la nivelul focarului de fractura este foarte voluminos (peste un litru de sange) si poate genera soc hipovolemic la pacienti tarati ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru hemodinamic

SINDROMUL DE STRIVIRE

apare dupa compresiunea musculara prelungita

substratul celular al leziunii este reprezentat de cresterea permeabilitatii membanare cu alterarea pompei ionice

clasic diagnosticul se pune pe baza:

t    rabdomioliza

t    mioglobinurie

t    insuficienta renala

sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental

tratamentul va trebui sa fie instituit atat sistemic cat si local

AGRAVAREA ALTOR BOLI

afectiuni la nivelul aparatului respirator (complicatii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia "de decubit'

afectiuni la nivelul aparatului uro-genital (complicatii urinare) cum ar fi retentia de urina, infectia urinara

complicatii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficiente cardiace

evidentierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate

aparitia unui delirium tremens (la alcoolici)

tulburari psihice la varstnici care ulterior pot fi exacerbate de interventia chirurgicala

se spune ca pacientul cu fractura 'este in cea mai buna conditie atunci cand intra pe poarta spitalului'; intarzierea tratamentului va face mai dificila interventia chirurgicala

EMBOLIA GRASOASA

apare la politraumatizati sau la pacienti cu fractura de femur

este legata de socul traumatic si explicata prin aparitia acizilor grasi liberi ca urmare a tulburarii metabolismului lipidic

acizii grasi liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar si edem pulmonar acut (plamanul de soc)

semnele evocatoare de embolie grasoasa apar la 48 de ore de la traumatism:

t    insuficienta respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoza, expectoratie mucoasa sau sanguinolenta iar radiografic prin opacitati floconoase bilaterale (aspect radiografie de "fulgi de zapada')

t    se asociaza frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee frontala, fotofobie

t    semne neurologice majore: tulburari grave ale starii de constienta, convulsii si coma profunda

t    semne mai putin caracteristice: febra inexplicabila cu anemie, tulburari de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale retiniene si traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush petesial tipic localizat la gat, umar, axile, abdomen

gazometria arata hipoxemie majora

globulele de grasime pot fi prezente in urina

tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator pana la nivel celular

TROMBEMBOLIA

fractura determina tulburari de coagulare ce duc la aparitia trombozei venoase profunde

eliberarea acestor trombi in circulatie poate duce la insuficienta respiratorie acuta sau moarte subita

imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde

diagnosticul se poate face prin:

t    venografie

t    scintigrafie cu fibrinogen marcat

t    ultrasonografie

t    pletismografie

t    RMN

profilaxia acestei afectiuni trebuie facuta de rutina

Complicatiile fracturilor: fractura deschisa.

FRACTURA DESCHISA Sl INFECTIA

infectia (osteita) este de obicei o consecinta a fracturii deschise

fractura este considerata deschisa atunci cand focarul comunica cu exteriorul printr-o plaga

apare in 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectata)

Mecanisme prin care se produce deschiderea

direct, dinafara-inauntru (traumatisme de mare intensitate)

indirect, dinauntru-inafara: unul dintre fragmente perforeaza pielea

Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo):

tip I: (60%) traumatism minim, fractura simpla, plaga mai mica de 1 cm

tip II: (30%) traumatism mediu, fractura cu oarecare cominutie, plaga mai mare de 1 cm prin care uneori au patruns in focar corpi straini

tip III: (10%) traumatism important, fractura cominutiva cu variantele:

t    III A - deschiderea este larga

t    III B - pierdere de parti moi, piele, muschi ce necesita pentru refacere tehnici de chirurgie plastica

t    III C - axul vascular principal este lezat si necesita refacerea arterei in urgenta

Diagnostic:

prezenta semnalelor locale de fractura si existenta unei plagi

comunicarea focarului de fractura cu exteriorul este evidenta cand

t    prin plaga se observa un fragment osos

t    se scurge sange amestecat cu bule de grasime (din canalul medular)

t    plaga corespunde topografic focarului de fractura

t    comunicarea poate fi constatata in timpul prelucrarii chirurgicale

Evolutia fracturii deschise este mai grava decat a fracturii inchise datorita:

evacuarea hematomului fracturar prin plaga

existenta corpilor straini, a tesuturilor moi devitalizate

posibilitatea aparitiei infectiei

Se considera ca:

fracturile prezentate pentru tratament in primele 6 ore sunt in marea lor majoritate numai contaminate

la 6-12 ore incepe multiplicarea germenilor de la nivelul plagii

fracturile prezentate dupa 12 ore pot fi considerate infectate

Complicatiile fracturilor: anomaliile consolidarii (intarzierea in consolidare si pseudartroza)

INTARZIEREA IN CONSOLIDARE

apare atunci cand vindecarea nu s-a desavarsit in intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractura

diagnosticul clinic al acestei complicatii se bazeaza pe persistenta mobilitatii anormale in vechiul focar de fractura dupa ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest nivel a fost depasit

mobilitatea focarului de fractura este dureroasa

radiografia arata calus incipient: estomparea focarului sau aparitia primelor travee osoase cu aspectul de "fum de tigara'

PSEUDARTROZA

formarea calosului a esuat in intervalul maxim de timp in care o fractura cu acest sediu se vindeca

cauzele pseudartrozelor sunt

locale (90%) legate de erorile de tratament constand intr-un defect de stabilizare in focar (cauze mecanice)

generale (10%) ca urmare a existentei unor defecte biologice in legatura cu vascularizatia precara a tesuturilor de care depinde consolidarea

clasificarea anatomopatologica

pseudartroza fibrosinoviala:

t    este rara si corespunde termenului de "falsa articulatie'

t    capetele osoase sunt sclerozate si au canalul medular acoperit

t    un manson fibros periferic leaga uneori intre ele capetele osoase si poate fi asimilat unei capsule articulare

t    un tesut fibros lax se interpune intre bonturile osoase

pseudartroza fibroasa

t    este cea mai frecventa

t    bonturile osoase sunt marite de volum, ingrosate si au canalul operculat

t    ele sunt mentinute in contact strans de un tesut fibros dens

pseudartroza flotanta:

t    este exceptionala

t    apare in cazul unor mari pierderi de substanta osoasa

t    cauza lipsei de unire intre extremitatile osoase este defectul osos

t    vindecarea este imposibila fara aport de material osos in focarul de fractura

clasificarea moderna:

pseudartroza hipervasculara: capetele osoase sunt capabile de reactie biologica iar din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit in stadiul calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice impiedica continuarea procesului de consolidare

pseudartroza avasculara: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reactie biologica si corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare in faza inflamatorie

diagnostic clinic: mobilitate anormala nedureroasa dupa expirarea timpului maxim necesar consolidarii

Complicatiile fracturilor: anomaliile consolidarii (calosul hipertrofic si calosul vicios)

CALUSUL HIPERTROFIC

este calusul definitiv, cu un volum neobisnuit de mare

este o complicatie mecanica si apare de obicei la copil

mai des apare dupa fracturile de clavicula

adesea este mascat de musculatura inconjuratoare si este complet asimptomatic

uneori calusul determina compresiuni ale formatiunilor vecine (tendoane, vase, nervi, piele), blocaje ale miscarilor articulare sau prejudicii estetice

CALUSUL VICIOS

reprezinta vindecarea unei fracturi cu persistenta uneia dintre deplasarile initiale

termenul de vicios nu se refera de fapt la formarea calusului ci la un defect al tratamentului in sensul unei reduceri imperfecte

persistenta unor deplasari ramane uneori fara consecinte ca in cazul translatiei (sunt bine tolerate)

sunt rau tolerate angulatiile de peste 15 - 20 si decalajele

localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce in timp la instalarea artrozelor in articulatiile vecine

este mai des o consecinta a tratamentului ortopedic indicat in fracturi instabile

Tratamentul fracturilor: primul ajutor.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

este deosebit de important deoarece daca este incorect conduce la intarzierea vindecarii si aparitia complicatiilor

trebuie organizat prin instruirea prealabila a unor persoane nespecializate

consta in

t    degajarea corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot produce complicatii (exemplu: evitarea flexiei in traumatismele coloanei vertebrale)

t    refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax

t    imobilizarea provizorie, care in aceasta etapa este de cele mai multe ori improvizata: se utilizeaza mijloace avute la indemana (bete, scanduri, cartoane, usa)

PRIMUL AJUTOR LA NIVELUL UNITATII MEDICALE PRIMARE

Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar si consta in:

t    administrarea unui calmant

t    reducerea aproximativa prin tractiune in ax

t    imobilizare provizorie corecta a fracturii

t    toaleta primara a plagii si pansament in cazul fracturii deschise

t    seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)

t    garou in cazul leziunilor vasculare ce pun in pericol viata (ora aplicarii garoului va fi mentionata pe biletul de trimitere)

TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI

transportul se face cu ambulanta

in pozitie sezanda pentru fracturile membrului superior

pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior

Tratamentul conservator al fracturilor: metoda ortopedica pura.

METODA ORTOPEDICA PURA

Este indicata in cazul fracturilor stabile sau fara deplasare

I. timpul 1: reducerea fracturii deplasate

t    anestezie adecvata, care inlatura durerea si spasmul

t    reducere prin extensie, contraextensie si manipulare in focar

t    pentru reducere se pot folosi dispozitive de tractiune

II. timpul 2: imobilizarea fracturii

t    se face cu ajutorul aparatului gipsat

t    aparatul gipsat va respecta urmatoarele reguli:

sa bine mulat dar nu constrictiv

sa cuprinda o articulatie deasupra si alta sub focarul de fractura

sa fie aplicat in pozitie functionala

sa lase extremitatile libere

III. timpul 3: reeducarea functionala

Tratamentul conservator al fracturilor: metoda extensiei continue

METODA EXTENSIEI CONTINUE

este indicata in fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive)

reducerea se obtine in timp

se face printr-un sistem compus din brosa si potcoava, cablu, scripeti, greutati

contraextensia se face prin inclinarea patului bolnavului

pot fi necesare manipulari in focar cu benzi circulare sau saculeti cu nisip

variante

t    extensia continua clasica pe atela Braun-Bohler

t    extensia continua in suspensie tip Rieunau

t    combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii prin extensie continua in primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat

t    tractiunea bipolara se face prin brose transosoase deasupra si dedesuptul focarului de fractura care sunt inglobate in ghips

Tratamentul conservator al fracturilor: metoda tratamentului functional.

METODA TRATAMENTULUI FUNCTIONAL

se bazeaza pe principiul abandonarii fracturii in scopul salvarii vietii

permite mobilizarea bolnavului in absenta tratamentului fracturii

Tratamentul chirurgical al fracturilor: indicatia metodei.

Tratamentul chirurgical in fracturi vizeaza restabilirea continuitatii osului fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante metalice (OSTEOSINTEZA)

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Indicatii absolute:

fracturile ireductibile

fracturile intraarticulare deplasate la adult

fracturile asociate cu leziuni vasculare

Indicatii relative:

fracturi cu deplasare secundara

fracturile osului bolnav

fracturi cunoscute ca dificil de tratat cu metode inchise (antebrat, Monteggia, Galeazzi, col femural)

asocieri fracturare (fracturi, etajate, polifracturi)

Tratamentul chirurgical al fracturilor: materialul pentru osteosinteza

ALEGEREA MATERIALULUI DE FIXARE

materialul de osteosinteza (implantul metalic) va fi adaptat fracturii si procesului de consolidare in functie de anumite principii mecanice; se folosesc:

t    suruburi, si placi insurubate

t    tije centromedulare simple sau blocate

t    lame placi, suruburi dinamice (DHS, DCS)

t    fixatorul extern: indicat in fracturile deschise; fixarea se face prin fise plasate deasupra si sub focarul de fractura care sunt conectate extern

gama implantelor este foarte larga: implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de fracturi si sunt permanent modernizate!

Tratamentul chirurgical al fracturilor: tehnicile chirurgicale.

TEHNICA DE IMPLANTARE

osteosinteza cu focar deschis

incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor fracturare, reducerea si fixarea acestora

permite reducerea anatomica dar creste riscul de devascularizare sau infectie

osteosinteza cu focar inchis

reducerea ortopedica a fracturii urmata de introducerea unor implante metalice (brose, tije) fara deschiderea focarului de fractura (sub control Roentgen TV)

prezerva hematomul fracturar (minim invaziva)

implica expunerea crescuta la radiatii pentru chirurg si pacient

Fracturile bazinului: mecanismul de producere, principii de tratament in fracturile de bazin.

MECANISM DE PRODUCERE

compresiune sagitala (in sens antero-posterior): forta se exercita dinainte-inapoi tinzand sa deschida bazinul transversal

daca forta traumatica este mica rezulta o entorsa pubiana, o fractura dubla anterioara, uni sau bilaterala fara deplasare, sau o disjunctie a corpurilor pubisului de pana la 2,5 cm; la partea posterioara a inelului pelvin leziunile sunt neinsemnate (leziune stabila tip A)

daca forta traumatica este importanta disjunctia este mai mare de 2,5 cm, cele 2 hemibazine se indeparteaza anterior (ca o "carte deschisa')

leziunile complexului sacroiliac posterior sunt minime

fractura de bazin este in acest caz rotational instabila dar vertical stabila (leziune tip B)

compresiunea laterala: forta se exercita transversal

daca forta traumatica este mica rezulta o fractura minora, stabila a ramurilor ischiopubiene

daca forta este mare anterior se produce o incalecare a corpurilor pubisuiui si diametrul transversal al bazinului se micsoreaza (ca o "carte inchisa')

fractura este rotational instabila dar vertical stabila (leziune tip B)

forfecare: impact vertical si asimetric (cadere cu sprijin pe ischioane sau pe taloane)

anterior leziunile constau dintr-o disjunctie pubiana sau o fractura a ramurilor ilio si ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecventa este disjunctia sacroiliaca; deplasarea consta intr-o ascensiune a hemibazinului

la instabilitatea rotationala se adauga si o instabilitate verticala datorita rupturii complexului sacroiliac posterior (leziune tip C)

fracturi care nu intrerup continuitatea inelului (parcelare) se produc prin:

soc direct: cadere calare, fractura aripii iliace prin lovire

smulgere: smulgerea insertiilor tendinoase de pe spina iliaca antero-superioara

TRATAMENT

primul ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii usor flectati si membrele inferioare legate intre ele; se vor administra calmante

la spital tratamentul va fi in functie de starea generala; in situatia unui politraumatism leziunile vitale vor avea prioritate

Fracturile coloanei: enumerati mecanismele indirecte de producere.

MECANISM DE PRODUCERE SI ANATOMIE PATOLOGICA

mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil

mecanisme indirecte

hiperflexia

compresiunea

hiperextensia

forfecarea

Fracturile coloanei: comentati mecanismul de hiperflexie.

Hiperflexia

in cazul coloanei dorso-lombare hiperflexia tipica a coloanei apare atunci cand la nivelul coloanei dorsale apasa o greutate (caderea unor roci din tavanul minei)

flexia fortata a coloanei determina la inceput elongatii ale ligamentelor posterioare care permit vertebrei suprajacente sa apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente si osul spongios se taseaza la partea sa anterioara, rezultand o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este stabila

in cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare brusca; de cele mai multe ori flexia se insoteste de rotatie si se produce o luxatie pura a vertebrei superioare in raport cu cea inferioara (leziuni instabile)

Fracturile coloanei: comentati mecanismul de telescopare.

Compresiunea axiala (telescoparea)

apare in traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau caderile cu sprijin pe ischioane sau pe taloane

corpul vertebral este strivit si apar fracturi separare sau cominutive

Fracturile coloanei: comentati mecanismul de hiperextensie si cel de forfecare.

Hiperextensia

apare in cazul accidentelor de circulatie in care prin accelerarea brutala a corpului (lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat inapoi

leziunile incep din partea anterioara si initial apare entorsa cervicala

daca la aceasta miscare se adauga compresiunea, se fractureaza lamele si apofizele articulare si apare fractura - luxatie

Forfecarea orizontala

se produce prin rotatie simpla sau combinata cu alte mecanisme (flexie-rotatie)

este o leziune instabila cu risc mare de afectare neurologica

Entorsa: definitie, aspecte anatomo-patologice, fiziologice

DEFINITIE

deplasarea temporara a epifizelor dincolo de limita fiziologica a miscarii

ANATOMIE PATOLOGICA

deplasarea genereaza leziuni capsulo-ligamentare (alungire, ruptura)

in plan clinic, alungirile corespund entorselor "benigne' iar rupturile si dezinsertiile entorselor grave, cu efect asupra stabilitatii articulare

in entorse exista si leziuni sinoviale (traduse clinic prin hidartroze, hemartroze) si leziuni periarticulare ale muschilor si tendoanelor

Luxatia: definitie, clasificare si anatomie patologica

DEFINITIE

t    deplasare permanenta a extremitatilor articulare antrenand o modificare a raporturilor anatomice

t    sensul deplasarii este determinat de directia de miscare a epifizei distale in raport cu cea proximala

CLASIFICARE

in raport cu mecanismul de producere:

t    traumatice

t    atraumatice

in raport cu amplitudinea deplasarii

t    complete

t    incomplete

in raport cu tipul deplasarii

t    regulate

t    neregulate

in raport cu timpul scurs de la producere

t    recente

t    vechi

ANATOMIE PATOLOGICA

luxatia urmeaza unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemanatoare, dar mult mai grave ca in entorse: ligamentele sunt intotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate

capsula si sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate

leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente

muschii pot smulge insertia lor epifizara (ex: fractura prin smulgere a trohiterului in luxatia umarului)

sunt lezate partile moi periarticulare: muschi, tendoane, vase si nervi

uneori epifiza distala sufera o deplasare atat de importanta incat rupe pielea si se exteriorizeaza (luxatie deschisa)

Luxatia: principii de tratament.

TRATAMENT

Reducerea ortopedica

trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si contractara musculara, usurand manevrele de reducere)

pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta, in principiu, ca extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs in timpul producerii luxatiei

Tratamentul chirurgical

indicatii:

t    luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os)

t    reducere instabila

t    luxatii vechi, ireductibile

in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea articulara pentru a face posibila reducerea

luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode ortopedice

in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia

Osteomielita acuta: fiziopatologie si anatomie patologica

FIZIOPATOLOGIE

din punct de vedere al localizarii pe os boala afecteaza frecvent metafizele fertile (femur distal, tibia proximal, humerus proximal si antebrat distal (metafizele "aproape de genunchi si departe de cot')

de la diverse focare infectioase (aparente sau inaparente) germenii trec in sange si se produce bacteriemie tranzitorie (latenta clinic)

unii germeni ajung prin artera nutritiva in vasele metafizare; rezulta inflamatii trecatoare ("dureri de crestere') sau se dezvolta inflamatia specifica osteomielitei acute

ANATOMIE PATOLOGICA

Fazele dezvoltarii infectiei osoase acute sunt: infiamatie, supuratie, necroza

Inflamatia

este reactia osoasa la insamantarea microbiana

faza inflamatorie evolueaza in primele 2-3 zile

se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie

exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul osos este rigid, lipsit de elasticitate

cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea circulatiei sanguine atat prin compresiune cat si prin tromboza

intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a tesutului osos; osul va fi irigat datorita surselor vasculare secundare (vasele periostale)

edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si spre suprafata osului (in lungul canalelor Volkman)

momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu compromiterea totala a vascularizatiei osoase

germenii pot trece in aceasta faza in circulatia generala (hemocultura devine pozitiva)

Supuratia

este cea de-a doua faza a infectiei osoase

la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o bariera de aparare formata din: trombozarea circulatiei, decolarea si ingrosarea periostala

aceasta bariera deosebit de fragila nu mai permite microbilor sa treaca din focar in circulatia generala (hemocultura negativa), dar nici antibioticelor sa ajunga in focar

in centrul acestei zone, apar la inceput microabcese care progreseaza spre canalul medular si spre suprafata osului (abcesul subperiostal)

abcesul subperiostal este una din cele mai constante si caracteristice leziuni ale osteomielitei acute

evoluand spontan, abcesul va perfora periostul ingrosat, va invada partile moi si se va deschide la exterior traversand pielea (fistulizare spontana)

alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie

Necroza

reprezinta faza finala de evolutie in absenta tratamentului

Osteomielita acuta: clinica osteomielitei acute cu localizare la metafiza inferioara a femurului (faza de debut)

ASPECTE CLINICE

In perioada de debut (corespunzatoare inflamatiei) - tabloul tipic al osteomielitei acute cu localizare la metafiza inferioara a femurului:

t    febra (39-40C) cu facies vultuos, transpiratii, tahipnee, tahicardie

t    subiectiv, copilul acuza durere locala spontana deasupra genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (nu merge sau mers schiopatat)

t    inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei genunchiului explicata de durere care determina contractura reflexa a muschilor periarticulari

t    palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii provocate

t    palparea se executa cu un singur deget, cu blandete si se identifica o durere circumferentiala deasupra interliniului articular

t    durerea se asociaza cu trei semne negative

genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroasa iar mobilizarea articulatiei posibila

nu exista limfangita

nu exista adenopatie inghinala

t    semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un sindrom febril la copil osteomielita trebuie luata totdeauna in discutie

Osteomielita acuta: tratamentul in faza de debut

TRATAMENT

trebuie inceput in urgenta inclusiv cand diagnosticul este numai banuit

tratamentul difera in functie de momentul diagnosticului

OMA diagnosticata in primele 48 de ore

calmarea durerilor (analgezice repetate)

sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin perfuzarea i.v. de masa lichidiana)

tratamentul cu antibiotice

t    se incepe cu flucloxacilin si acid fusidic urmand a fi ulterior inlocuiti conform antibiogramei (din hemocultura sau punctie)

t    la copilul sub 4 ani (la care Haemophillus este intalnit cu o incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacili Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu cefalosporine de generatia a treia

t    antibioticele se administreaza la inceput pe cale i.v. (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate i.m. sau p.o. (in urmatoarele 3-6 saptamani)

t    tratamenral continua pana la normalizarea VSH

imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la metafiza femurala inferioara aparatul gipsat va fi pelvipedios

Laurence: "Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips in doua ore'

Tuberculoza osteoarticulara: patogenie.

PATOGENIE

Tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke

perioada primara

primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani

BK patrunde in organism pe cale aeriana si se fixeaza la nivelul plamanului, unde determina, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP)

de cele mai multe ori CP se cicatrizeaza fara a avea manifestari clinice si se stinge pentru totdeauna

rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se complica inca din aceasta perioada cu manifestari extrapulmonare (1% osteoarticulare)

perioada secundara

colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen

punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare ale CP care contine bacili care au supravietuit

imbolnavirea apare in urmatorii 2-3 ani care succed primoinfectiei

localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care se intalnesc 99% dintre infectiile tuberculoase osteoarticulare

perioada tertiara

la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cand la adult, atat pentru plaman cat si pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena

Caile de propagare la nivel osteoarticular

diseminarile hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec in circulatia generala si se pot opri la nivelul oaselor si articulatiilor

diseminarile limfatice

t    punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronsici

t    prin alterari ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece in sistemul venos

t    ganglionii traheo-bronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine ca urmare a acestor vecinatati cu adenitele pre- si laterovertebrale

diseminarea prin propagare "din aproape in aproape' implica existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces rece migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau articulatia

Tuberculoza osteoarticulara: diagnostic in perioada de debut, clinic si paraclinic

DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT

Examen clinic

istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau un contact TBC recent

semne generale: alterarea starii generale, pierdere pondepla inapetenta, oboseala, subfebrilitate si transpiratii nocturne

durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei afectate

t    durerea este surda si intermitenta la inceput, apoi creste in intensitate, pentru a deveni intensa si permanenta cu exacerbari nocturne ("crize nocturne')

t    impotenta functionala a articulatiei interesate este explicata de durere si contractara musculara si consta in schiopatare (in localizarile la membrul inferior) si limitarea treptata a miscarii (la membrul superior si coloana)

atitudine spontan adoptata de articulatia bolnava (de exemplu genunchiul se aseaza in usoara flexie)

caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pentru articulatiile superficiale)

palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ingrosarea sinovialei

cresterea temperaturii locale

incercarea de mobilizare fortata a articulatiei cauzeaza dureri vii si induce spasmul muscular de protectie

adenopatia satelita, rece si nedureroasa (semn inconstant)

Examene paraclinice

date nespecifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/1 ora, anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai ales)

examenul radiografic in stadiile precoce arata osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun articulatia

intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special valoare cand este negativa (diagnostic de excludere)

scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei bolnave

caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depasesc 25 g%₀, mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm³

punctia articulara: evidentierea directa a BK in lichidul articular

biopsia sinoviala poate evidentia foliculul tuberculos

biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate in 80 - 90%

Tumori osoase: clasificare chirurgicala.

CLASIFICAREA CHIRURGIGALA (Ennecking, 1980)

Gradientul tumoral G

G0: tumori histologic benigne

G1: tumori cu malgnitate histologica mica (low grade sarcoma)

G2: tumori cu malignitate histologica mare (high grade sarcoma).

Topografia tumorala T

formatiune se caracterizeaza prin: tumora, capsula, zona reactiva

in functie de topografia tumorala (T), tumora poate fi:

t    intracapsulara

t    extracapsulara dar in interiorul compartimentului in care a luat nastere (intracompartimentala)

t    extracompartimentala

T0 reprezinta o tumora intracapsulara

T1 o tumora extracapsulara dar intracompartimentala

T2 o tumora extracompartimentala prin evolutie sau o tumora care isi incepe dezvoltarea in regiuni anatomice fara limite diferite

Metastaze M

Mo lipsa metastazelor

M1 prezenta metastazelor

t    difuziunea tumorala poate fi regionala sau la distanta

t    difuziunea regionala: tumora insamanteaza zona reactiva cu noduli sateliti

t    difuziunea la distanta: metastaze (ficat, pulmon)

Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este urmatoarea:

Tumori osoase: principii de tratament chirurgical

PRINCIPIILE CHIRURGICALE

tratamentul chirurgical consta in ablatia tumorii prin excizie sau amputatie

dupa locul unde trece planul de rezectie exista patru posibilitati de excizie:

t    intralezionala: planul de rezectie trece in contact cu tesutul tumoral; exemplu: leziune de suprafata (exostoza) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); exista riscul unei recidive

t    marginala: planul de rezectie trece in tesutul reactionai tumoral (zona reactiva); asa se procedeaza de regula in osteomul osteoid

t    larga: planul de rezectie frece in tesut sanatos, in afara zonei reactive dar ramane in compartimentul unde se dezvolta tumora; riscul este de a lasa pe loc metastazele regionale; se procedeaza in acest fel in cazul osteosarcoamelor, dupa chimioterapie

t    radicala: planul de rezectie trece de aceasta data la distanta de tumora, prin articulatiile vecine; este o rezectie extracompartimentala "radicala';   riscurile recidivei sunt mici

amputatia este indicata atunci cand tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadand tesuturi moi, "nobile' (vase, nervi)

dupa interventiile chirurgicale de excizie tumorala raman defecte osoase de unde riscul aparitiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor:

t    in defectele mici se imobilizeaza cu aparat gipsat pana la vindecare

t    in defectele mari se practica grefare sau cimentare

t    in cazul defectelor mai importante, la adult se prefera osteosinteza simpla sau combinata cu umplerea defectelor cu os sau ciment

atunci cand excizia a interesat o articulatie, pentru refacerea continuitatii si functionalitatii membrului se opteaza intre pseudartroza, artrodeza, artroplastie