CAZURI PARTICULARE - Tulburarile vascularizatiei creierului

CAZURI PARTICULARE

Tulburarile vascularizatiei creierului constituie una din cele mai importante si mai frecvente suferinte ale substantei nervoase Substantele nutritive -glucoza si oxigenul, neputand fi stocate in cantitate apreciabila, sistemul nervos este dependent in mod absolut de un aport sanguin adecvat incat insuficienta acestui aport chiar si pentru o scurta perioada de timp afecteaza sever functiile creierului. Vascularizatia encefalului este sub dependenta a 4 stalpi arteriali reprezentati de cele doua artere carotide interne si de cele doua artere vertebrale. Intre aceste surse vasculare se realizeaza trei nivele anastomotice Primul nivel este situat extracranian, al doilea este situat la baza encefalului, cunoscut sub numele de poligon arterial al lui Willis. Poligonul arterial, descris pentru prima data de Thomas Willis -1664 ca un heptagon, se formeaza din anastomoze prin convergenta intre cele doua sisteme arteriale carotidiene, precum si intre acestea si sistemul vertebro-bazilar . Al treilea nivel anastomotic este prezent la nivel cortical. Integritatea acestui schelet vascular precum si sistemul de anastomoze sunt adaptate pentru asigurarea debitului sanguin cerebral necesar chiar si in situatii in care pe anumite nivele apar insufuciente tranzitorii de aport date in special de compresiuni ce apar la miscari ale capului si gatului. Factori genetici, conditii diferite in embriogeneza factori locali, pot determina modelarea arborelui vascular al encefalului sau al stalpilor vasculari aferenti incepand de la nivel de arc aortic, cu ecou asupra morfologiei si functionalitatii vaselor cerebrale. In studiul efectuat pe creiere de adult conservate si fixate in formol 10 % am intalnit cazuri cu aspect particular la nivelul vaselor din componenta poligonului lui Willis cat si la nivel de arc aortic sau sistem carotidian pe care le prezint in continuare.

Cazul - 1- [ figura nr. 9.1 a) si b).]

Figura 9.1 Artera comunicanta anterioara

a)      - artera comunicanta anterioanta accesorie

b)      b) - prezentare schematica

La acest caz este semnalata o artera comunicanta anterioara accesorie cu diametrul de 0,5mm., lungime de 5mm. Un vas cu diametrul sub 1mm. in literatura este considerat nefunctional totusi de la aceasta comunicanta emerg vase pentru fata superioara a chiasmei optice.

Cazul -2 [figura 9.2 a) si b)]

La acest caz artera cerebrala anterioara stanga in portiunea distala a segmentului A-1 apare sub forma unei trifurcatii, prezentand o ramura laterala si doua ramuri mai subtiri cu orientare mediala. Ramura laterala, bine calibrata, urmeaza traiectul segmentului A-2 al arterei cerebrale anterioare. Ramurile mediale se anastomozeaza, formeaza o butoniera vasculara si se continua sub forma de artera cerebrala mediana. Inchiderea poligonului Willis in partea anterioara se realizeaza prin mai multe artere comunicante anterioare de calibru redus, avand dispozitie scalariforma

Figura 9.2 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1-.segmentul A-1 al cerebralei anterioare stangi. 2.-.segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi. 3-.artera cerebrala anterioara mediana. 4.-artere comunicante anterioare. 5- prima comunicanta anterioara. 6.- butoniera arteriala. 7.- comunicanta posterioara. 8.- segmentul P-2 al cerebralei posterioare drepte. 9.-.segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte.

Prima comunicanta, mai lunga, realizeaza anastomoza intre artera cerebrala anterioara dreapta cu prima portiune din ramificatia cerebralei anterioare stangi. Urmatoarele trei comunicante anterioare, foarte scurte, realizeaza anastomoza cerebralei anterioare drepte cu artera cerebrala mediana. In sectorul posterior al poligonului arterele comunicante posterioare aproape simetrice, de calibru peste mediu, se continua cu segmentul P-2 al cerebralei posterioare. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare, de lungime redusa bilateral, ramane ca o punte anastomotica intre trunchiul arterial bazilar si artera comunicanta posterioara.

Cazul 3 [figura 9.3 a) si b) ]

Figura 9.3 a) vasele sectorului posterior al poligonului lui Willis b) prezentare schematica

1 - arterele comunicante posterioare. 2 - ramura laterala a comunicantei posterioare stangi. 3 - ramura mediala a comunicantei posterioare stangi. 4 - un segment P-2 din ramura mediala a comunicantei posterioare stangi. 5 - segmentul P-2 al cerebralei posterioare drepte. 6 - segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte. 7 - un segment P-2 al cerebralei posterioare stangi.

In sectorul posterior al poligonului lui Willis la acest caz arterele comunicante posterioare se continua cu segmentul P-2 al cerebralelor posterioare. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte apare ca o anastomoza a trunchiului arterial bazilar cu artera comunicanta posterioara dreapta. Segmentul P1 al cerebralei posterioare stangi se anastomozeaza cu o ramura mediala a comunicantei posterioare stangi dupa care se continua cu un segment P-2. Din ramura mediala a comunicantei posterioare se detaseaza o artera ce se orienteaza spre lateral si posterior, un alt segment P-2, de calibru mai mic decat al segmentelor P-2 ce continua cerebrala posterioara si P-2 ce continua comunicanta posterioara. Aceste trei segmente P-2 au traiect aproape paralel incat pot fi considerate ca trei artere cerebrale posterioare. .

Cazul 4 [figura 9.4 a) si b) ]

La acast caz artera carotida interna stanga dupa un traiect de 7mm de la emergenta arterei comunicante posterioare se bifurca in artera cerebrala mijlocie cu orientare spre lateral ce se angajeaza in scizura lui Sylvius si segmentul scurt A-1 al cerebralei anterioare stangi. Segmentul A-1 la randul sau se bifurca in artera cerebrala anterioara stanga segmentul A-2 si o artera comunicanta anterioara lunga de calibru larg ce se continua cu segmentul A-2 al arterei cerebrale anterioare din dreapta. De pe flancul antero-superior al comunicantei anterioare se detaseaza o artera cerebrala anterioara mediana care se va anastomoza printr-o artera comunicanta cu segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi, iar printr-o alta comunicanta cu segmentul A-2 al cerebralei anterioare drepte, realizand o fereastra vasculara. Segmentul A-1 al cerebralei anterioare din dreapta la fel cu artera comunicanta posterioara dreapta sunt lungi si filiforme. Debitul sanguin al carotidei interne din partea dreapta se repartizeaza predominent in artera cerebrala

Figura 9.4 a) vasele poligonului lui Willis disecate pe encefal b) prezentare schematica

1-.artera carotida interna stanga. 2. segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi si a doua comunicanta anterioara ce formeaza butoniera vasculara. 3 - artera cerebrala anterioara mediana. 4 - segmentul A-2 al cerebralei anterioare drepte. 5.- segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte. 6 - artera comunicanta anterioara. 7 - artera comunicanta posterioara.

mijlocie in timp ce segmentele A-2 si P-2 din partea dreapta sunt alimentate predominent din artera carotida interna stanga, respectiv trunchiul arterial bazilar.

Cazul 5 [figura 9.5]

La acest caz jumatatea dreapta a poligonului lui Willis prezinta doua artere de calibru redus:- segmentul A-1 al arterei cerebrale anterioare cu diametrul sub un milimetru si segmentul P-1 al cerebralei posterioare.Artera comunicanta posterioara dreapta de calibru mai mare se continua cu artera cerebrala posterioara segmentul P-2. In jumatatea stanga a poligonului segmentul A-1 al cerebralei anterioare se bifurca in segmentele A-2 ale arterelor cerebrale anterioare dreapta respectiv stanga.

Intre aceste segmente A-2 se stabilesc anastomoze prin doua artere comunicante ce nu vor face parte din componentele poligonului incat acesta ramane un octogon. Carotida interna

stanga furnizeaza sange ambelor emisfere cerebrale in teritoriul de distributie al cerebralelor anterioare. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare stangi, de calibru mai mare, asimetric, reprezinta sursa de sange dominanta in segmentul P-2 al cerebralei posterioarerespective.

Cazul 6 [figura 9.6 ]

La acest caz intre arterele cerebrale anterioare se stabilesc anastomoze prin mai multe artere comunicante anterioare, expresie a prezentie plexurilor vasculare din viata embrionara.

In sectorul posterior ambele artere comunicante posterioare sunt filiforme, sursa sanguina dominanta pentru teritoriul vascularizat de arterele cerebrale posterioare ramine trunchiul bazilar.

Cazul 7 [figura 9.7 ]

La acest caz poligonul lui Willis este un octogon realizat prin anastomoza latero-laterala de la nivelul cerebralelor anterioare,

comunicanta anterioara fiind absenta.

Cazul 8 [figura 9.8 a) si b) ]

Poligonul lui Willis la acest caz este deschis prin absenta unei arterei comunicante posterioare stangi inlocuita de un buchet de ramuri ce emerg din carotida interna si se orienteaza in directia cerebralei posterioare fara sa realizeze anastomoze cu aceasta. Datorita lipsei acestei anastomoze nu se pot identifica la nivelul arterei cerebrale posterioare cele doua segmente- P-1 si P-2. Aspectul poligonului lui Willis deschis lateral este deosebit de interesant si explicatia cautata in embriogeneza sugereaza ideea ca ramura caudala a carotidei interne ramane independenta, nu se anastomozeaza cu o ramura din perechea ei de partea opusa si nici cu artera vertebrala

Figura 9.8 a) vasele poligonului Willis la baza encefalului injectate cu rosu de Congo si disecate

b)      prezentare schematica

1- artera cerebrala anterioara mediana, unica. 2.- artera carotida interna dreapta. 3 - artere cerebrale posterioare stangi cu origine in carotida interna stanga. 4 - artera counicanta posterioara dreapta. 5.- artera cerebrala posterioara stanga cu origine in trunchiul bazilar. 6-artera coroidiana anterioara dreapta.

Artera cerebrala posterioara stanga ar putea fi rest din artera primitiva longitudinala.

In sectorul anterior segmentele A-1 ale celor doua artere cerebrale anterioare se anastomozeaza prin convergenta rezultand un trunchi arterial situat pe linia mediana, aspect intalnit pe scara filogenetica a evolutiei vaselor cerebrale la sobolan, la caine, la unele rumegatoare, la cal, la unele primate inferioare la cynomorfe, la antropomorfe. Urmarita in santul interemisferic din aceasta artera cerebrala mediana dupa un traiect de 28mm. se detaseaza ramuri ce se distribuie la fetele mediale ale celor doua emisfere, respectand teritoriul de vascularizatie al arterelor cerebrale anterioare. Dispozitia sistemului arterial de la baza acestui encefal este asemanator cu al maimutei Papio (fig. 15) la care cele doua artere cerebrale anterioare se anastomozeaza prin convergenta, iar in partea posterioara sunt prezente doua artere cerebrale posterioare, una cu origine in carotida interna ce se distribuie profund in lobul occipital si a doua artera cerebrala posterioara cu dispozitie clasica, provine din trunchiul bazilar.

Cazul 9 [figura 9.9 a) si b) ]

In sectorul anterior al poligonului acestui caz se realizeaza un adevarat nod vascular la nivelul arterei comunicante anterioare.

Segmentele A-1 ale ambelor artere cerebrale anterioare se bifurca. Din segmentul A-1 din dreapta se formeaza segmentul A-2 al arterei cerebrale anterioare drepte si artera cerebrala mediana. Segmentul A-1 din stanga se bifurca intr-o ramura laterala - segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi si o ramura mediala ce se anastomozeaza cu potiunea initiala a arterei cerebrale mediane si reprezinta prima artera comunicantaanterioara. Intre cerebrala anterioara mediana si segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi mai exista doua

Figura 9.9 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1-segmentul A-2 al arterei cerebrale anterioare drepte. 2- artera cerebrala anterioara mediana. 3- artere comunicante si butoniere vasculare. 4- segmentul A-2 al arterei cerebrale anterioare stangi. 5- prima artera comunicanta anterioara.

comunicante, prezentand aspectul de anastomoze cu dispozitie scalariforma. Arterele comunicante posterioare bilateral sunt lungi sinuoase si subtiri, debitul sanguin dominant in cerebralele posterioare apartine trunchiului arterial bazilar..

Cazul 10 [figura 9.10 a) si b) ]

In sectorul anterior al poligonului lui Willis sunt prezente trei artere comunicante anterioare din care primele doua au calibrul foarte mic sunt accesorii, filiforme. Arterele comunicante posterioare de calibru mare aproximativ simetrice, in portiunea terminala prezinta bucle vasculare si se continua cu segmentul P-2 al cerebralei posterioare. Segmentele P-1 ale cerebralelor posterioare delimiteaza intre ele un unghi mic de 30 de grade si se termina in convexitatea buclelor comunicantelor posterioare. Unghiul mic de bifurcatie al trunchiului bazilar are efect asupra dinamicii de curgere a sangelui, putand influenta modelarea sub forma de bucla vasculara a comunicantelor posterioare.

Figura 9.10 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b)prezentare schematica

1-artere comunicante anterioare. 2-bucle vasculare pe arterele comunicante posterioare.

3-segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte. 4.-unghiul de bifurcatie al trunchiului

arterial bazilar

Cazul 11 [figura 9.11 a) si b) ]

Poligonul lui Willis la acest encefal poseda in dreapta doua artere cerebrale posterioare, una clasica rezultata din bifurcarea trunchiului bazilar, a doua cerebrala posterioara are origine in carotida interna

Figura 9.11 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1-vas anastomotic intre cele doua artere cerebrale posterioare homolaterale.

2-artera cerebrala posterioara dreapta cu origine in artera carotida interna. 3-artere cerebrale posterioare cu origine in trunchiul arterial bazilar. 4-artera comunicanta posterioara stanga. 5-trunchi arterial bazilar

Intre cele doua cerebrale posterioare homolaterale se stabilesc anastomoze filiforme, prima poate fi considerata comunicanta posterioara ce inchide lateral poligonul, formand un decagon.

Cazul 12 [figura 9.12 a) si b) ]

Poligonul arterial al lui Willis la acest caz este inchis de o artera comunicanta anterioara foarte scurta de aspectul literei Y culcat, realizand o butoniera vasculara. Superior acesteia intre segmentele A-2 ale cerebralelor anterioare se stabileste o anastomoza latero-laterala.

Figura 9.12 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b)prezentare schematica

1. anastomoza latero-laterala intre segmentele A-2 ale cerebralelor anterioare

2. artera cmunicanta anterioara in forma de -Y-

Cazul 13 [figura 9.13 ]

La acest caz vasele poligonului lui Willis disecate au fost extrase de pe baza encefalului. In sectorul anterior din artera cerebrala anterioara stanga se detaseaza trei artere cerebrale anterioare A-2 stanga, cerbrala mediana si A-2 dreapta, intre ele se stabilesc anastomoze. De pe flancul lateral al cerebralei anterioare stangi de la nivelul punctului de trifurcare emerge artera lui Heubner la care nivel este semnalata o depunere ateromatoasa extinsa. In portiunea de origine a cerebralei mediane se termina segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte, scurt, filiform, de calibru nefunctional. Carotida interna dreapta isi distribuie sangele in cerebrala mijlocie si predominent in cerebrala posterioara care este o continuare a comunicantei posterioare. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare din dreapta apare ca o ramura colaterala a arterei bazilare ce se va anastomoza cu artera comunicanta posterioara dreapta . Trunchiul arterial bazilar se continua cu segmentul P- 1 al cerebralei posterioare stangi care apare ca ramura terminala . Artera comunicanta posterioara stanga, de calibru redus se bufirca intr-o ramura laterala si alta mediala ce se va anastomoza cu artera cerebrala posterioara homolaterala.

Figura 9.13 Poligon arterial extras de pe baza encefalului

1.-artera comunicanta anterioara 2- segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi. 3- artera cerebrala anterioara mediana. 4-segmentul A-2 al cerebralei anterioare drepte. 5- artera lui Heubner. 6- cerebrala mijlocie dreapta. 7- segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte. 8- segmentul A-1 al cerebralei anterioare stangi.9- comunicanta posterioara stanga. 10-A.C.I. stanga. 11-cerebrala posterioara dreapta. 12-segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte.

13- artera bazilara. 14- segmentul P-1 al cerebralei posterioare stangi.

In cadrul acestei dispozitii vasculare, artera carotida interna stanga are sub dependenta sa vascularizatia structurilor nervoase din teritoriul de distributie al cerebralei anterioare din ambele emisfere cerebrale, teritoriul cerebralei mijlocii stangi si putin din sectorul posterior prin comunicanta posterioara filiforma. Cerebrala posterioara stanga este alimentata din sistemul vertebro-bazilar. Artera carotida interna dreapta ramane sa vascularizeze sectorul posterior al emisferului drept prin artera comunicanta posterioara ce se continua cu cerebrala posterioara si teritoriul aflat sub dependenta arterei cerbrale mijlocii.

Cazul 14. [figura 9.14 ]

Figura 9.14 Poligon arterial extras de pe baza encefalului

1.-artera comunicanta anterioara fenestrata. 2.-artera cerebrala anterioara A-1 stanga. 3- artera carotida interna stanga. 4- artera comunicanta posterioara stanga.

La nivelul acestui poligon arterial sunt semnalate doua artere comunicante anterioare, a doua de calibru mai mare, intre care se stabileste o anastomoza prin intermediul unui vas dispus median.. Se realizeaza astfel aspectul de artera comunicanta anterioara fenestrata Artera carotida interna stanga (fixata in pensa) se trifurca rezultand arterele cerebrala anterioara, cerebrala mijlocie si comunicanta posterioara la care acest nivel sunt semnalate depuneri ateromatoase. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare stangi de calibru mare si lungime mica realizeaza o bucla vasculara.

Cazul 15 [figura 9.15 ]

Figura 9.15 Poligon arterial extras de pe baza encefalului

1.segmentul A-2 al cerebralei anterioare drepte. 2- segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi. 3- segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte. 4- artera comunicanta anterioara. 5- artere comunicante anterioare filiforme. 6- artera comunicanta posterioara dreapta. 7- artera comunicanta posterioara stanga.8- segmentul P-1 al arterelor cerebrale posterioare. 9- artera bazilara.

La nivelul acestui poligon arterial, artera carotida interna dreapta se continua cu cerebrala mijlocie fara sa aiba un aport sanguin semnificativ in teritoriul poligonal. Comunicanta posterioara si segmentul A-1 al cerebralei anterioare, in dreapta, sunt filiforme cu diametrul sub 1mm. si emerg din carotida de la acelas nivel Intre cerebralele anterioare sunt prezente trei artere comunicante din care doua filiforme. Segmentul A1 al cerebralei anterioare stangi se distribuie in teritoriul ambelor artere cerebrale anterioare stanga respectiv dreapta prin comunicanta anterioara, care ii continua traiectul. Artera comunicanta posterioara stanga relizeaza o bucla vasculara in convexitatea careia se termina segmentul P-1 al cerebralei posterioare stangi. La nivelul acestui poligon aportul sanguin este realizat de sistemul arterial vertebro-bazilar si de artera carotida interna stanga.

Cazul 16 [figura 9.16 ]

Poligonul lui Willis la nivelul segmentului A-1 al cerebralei anterioare din dreapta prezinta doua dilatatii anevrismale in portiunea proximala si terminala Segmentul A-2 al cerebralei anterioare din dreapta continua traiectul comunicantei anterioare .Fluxul sanguin dominant fiind din A-1 din stanga se poate specula ideea ca acesta poate influenta hemodinamica prin cresterea presiunii statice in segmentul A-1 din dreapta si crearea conditiilor de organizare a zonelor anevrismale.

Figura 9.16 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1,segmentul A-2 al cerebralei anterioare drepte. 2-segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi. 3- dilatatii anevrimale pe segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte. 4- comunicanta anterioara. 5- comunicante posterioare

Cazul 17 [figura 9.17 a) si b) ]

Poligonul lui Willis este inchis in partea anterioara de o artera comunicanta de aspectul literei -Y- culcat . Cele doua ramuri ale comunicantei anterioare prin confluenta cu cerebrala anterioara stanga realizeaza o butoniera vasculara.

Figura 9.17 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1.artera cerebrala anterioara dreapta 2.-artere comunicante anterioare accesorii. 3- butoniera vasculara realizata de artera comunicanta anterioara.

Din segmentul A-1 al cerebralei anterioare drepte se detaseaza inca doua comunicante anterioare accesorii dovada a embriogenezei acestei artere dintr-un plex vascular.

Cazul 18 [figura 9.18 a) si b) ]

La acest caz segmentul A-1 al cerebralei anterioare stangi se continua cu segmentul A-2 al cerebralelor anterioare stanga si dreapta prin intermediul comunicantei.

Figura 9.18 a) vasele poligonului Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica

segmentul A-2 al cerebralelor anterioare. 2- comunicanta anterioara.

3- comunicanta anterioara accesorie

Cazul 19 [figura 9.19 ]

La nivelul poligonului Willis extras de pe baza encefalului sunt

semnalate trei vase de calibru mic- segmentul A-1 al cerebralei anterioare din dreapta, segmentul P-1 al cerebralei posterioare din dreapta si comunicanta posterioara din stanga. Poligonul este un octogon lipsit de comunicanta anterioara. Cerebrala anterioara stanga se bifurca in segmentele A-2 drept si stang dupa 2,1mm de la anastomoza prin convergenta cu segmentul A-1 din dreapta. Comunicanta posterioara dreapta se continua prin segmentul P-2 al cerebralei posterioare drepte, iar trunchiul bazilar este continuat de cerebrala poterioara stanga. La aceasta dispozitie vasculara sectorul anterior din ambele emisfere este vascularizat de carotida interna stanga, teritoriul cerebralei posterioare din dreapta de carotida interna dreapta, iar teritoriul cerebralei posterioare din stanga de artera bazilara.

Cazul 20 [figura 9.20 a) si b) ]

Vasele de la baza acestui encefal au fost injectate, fixate in formol si disecate. Cerebrala anterioara a fost sectionata pe segmentul A-1 pentru a se evidentia depunerile ateromatoase. Artera comunicanta anterioara prezinta la extremitatea stanga a sa o formatiune anevrismala cu dimensiunea de 3 / 2,5 mm .De pe fata superioara a comunicantei se detaseaza artera cerebrala mediana (pe imagine este fixata in pensa), care va realiza pe traseul sau anastomoze prin doua artere comunicante de calibru redus cu segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi. Nivelul de constituire al anevrismului pe comunicanta anterioara este intre artera cerebrala anterioara si cerebrala mediana, unde directia de curgere a sangelui se schimba in unghi drept. Potrivit legilor hemodinamicii viteza de curgere a sangelui se modifica, diminua, ceea ce determina cresterea presiunii statice, sau aparitia de vartejuri in curgere, factori ce pot influenta integritatea structurala a peretelui vascular, favorabili organizarii de ateroame sau constituirii de formatiuni anevrismale.

Figura 9.20 a) vasele poligonului Willis injectate si disecate pe encefal

b) prezentare schematica

1.-artera cerebrala mediana. 2- artere comunicante anterioare. 3- formatiune anevrismala pe comunicanta anterioara. 4- depuneri ateromatoase pe cerebrala anterioara.

Cazul 21 [figura 9.21 ]

Din componentele poligonului a fost selectat segmentul ce pune in evidenta aspectul particular al comunicantei posterioare stangi. Artera comunicanta posterioara stanga voluminoasa, realizeaza o bucla vasculara completa si se continua ca artera cerebrala posterioara. In convexitatea buclei vasculare se deschide segmentul P-1 al cerebralei posterioare, de dimensiuni reduse, asemanator cu o punte vasculara intre trunchiul arterial bazilar si comunicanta posterioara. Datorita dispozitiei si dimensiunilor sale, artera cerebrala posterioara poate fi considerata artera cu origine carotidiana.

Cazul 22 [figura 9.22 ]

Arterele disecate au fost extrase de pe baza encefalului. Se poate evidentia dispozitia segmentului A-2 al cerebralelor anterioare care apar ca ramuri de bifurcatie din segmentul A-1 al cerebralei anterioare stangi. La randul sau segmentul A-2, bilateral, dupa un scurt traiect se bifurca. Intre ramurile mediale de bifurcatie se stabilesc anastomoze de tipul comunicantelor. La nivelul comunicantei posterioare stangi se semnaleaza de la origine o bifurcare. Cele doua artere au aspect de comunicanta posterioara dubla, se anastomozeaza intre ele si apar sub forma de vas fenestrat. ACA-1 din dreapta este de calibru redus in comparatie cu cel din stanga, fara sa se semnaleze o asimetrie identica pe segmentele A-2. Prin artera comunicanta anterioara, se completeaza din cerebrala anterioara stanga deficitul de debit sanguin al segmentului A-1 din dreapta.

Figura 9.22 Arterele din jumatatea stanga a poligonului lui Willis extrase de pe baza encefalului

1- ramura de bifurcatie mediala din ACA-2 dreapta. 2- artera comunicanta accesorie. 3- ACA-1 stanga. 4- ACA-2 dreapta. 5 -artera carotida interna stanga. 6- artere comunicante posteioare. 7- ACP-1 din stanga. 8- artera bazilara.

Cazul 23 [figura 9.23 a) si b) ]

Disectia poligonului lui Willis la acest encefal semnaleaza o particularitate de dispozitie la nivelul arterei comunicante posterioare stangi. Pentru a se evidentia a fost sectionat polul anterior al lobului temporal, eliberand santul lateral al lui Sylvius. Se remarca originea comunicantei posterioare din carotida interna si continuarea acesteia, dupa ce realizeaza o bucla vasculara, cu artera cerebrala posterioara. In convexitatea buclei vasculare se termina, ca o punte anastomotica spre artera bazilara, segmentul P-1, hipoplazic, al cerebralei posterioare

Figura 9.23 a) vasele din jumatatea stanga a poligonului lui Willis disecate pe encefal

b) prezentare schematica.

1.artera crebrala mijlocie. 2- artera coroidiana anterioara (-sectionata). 3- artera cerebrala posterioara. 4- ACA-1 5- artera carotida interna. 6- artera comunicanta posterioara. 7- artera cerebrala posterioara - ACP-1. 8- artera bazilara.

Din comunicanta posterioara la 3mm de la emergenta sa din carotida interna isi are originea artera coroidiana anterioara.

Cazul 24 [figura a) si b) ]

Arterele poligonului au fost disecate si extrase de pe baza encefalului. Se observa un poligon deschis in sectorul posterior stang prin absenta arterei comunicante posterioare.Din carotida interna emerg trei ramuri filiforme cu orientare posterioara ce nu realizeaza anastomoze cu artera cerebrala posterioara stanga. Cerebrala posterioara stanga, de calibru mare, continua directia arterei bazilare ca ramura terminala a acesteia. ACP-1 din partea dreapta apare ca o colaterala din artera bazilara cu rol de punte anastomotica spre cerebrala posterioara. Cerebrala posterioara dreapta, continuand directia si calibrul comunicantei

posterioare poate fi considerata cu originea in carotida interna.

Figura 9.24 a) Poligonul lui Willis disecat si extras de pe baza encefalului

1. .arterele carotide interne. 2- artera comunicanta posterioara dreapta. 3- artera cerebrala posterioara dreapta 4- artera cerebrala posterioara stanga 5- segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte. 6- artera bazilara.

Figura 9.24 b) Poligonul lui Willis disecat pe encefal

Cazul 25 [figura 9.25 ]

In sectorul anterior al acestui poligon artera comunicanta anterioara apare ca o anastomoza latero-laterala intre cerebralele

anterioare. Segmentul A-2 al cerebralei anterioare stangi de calibru mai mare decat al segmentelor A-1 de aceeasi parte si A-2 de partea opusa. Intre segmentele A-2 este semnalata

Figura 9.25 a) Poligonul lui Willis disecat pe baza encefalului

1.-artera comunicanta anterioara accesorie. 2- anastomoza latero-laterala-comunicanta anteioara. 3- formatiune anevrismala pe cerebrala posterioara stanga-P-1.4 - comunicanta posterioara dreapta 5- cerebrala posterioara dreapta P-2 cu origine carotidiana. 6- artera comunicanta posterioara stanga 7- bifurcatia arterei bazilare. 8- artera cerebloasa superioara

prezenta unei comunicante accesorii. In sectorul posterior al poligonului arterial al lui Willis artera comunicanta posterioara dreapta prezinta o asimetrie marcata atat in ce priveste calibrul cat si lungimea sa. Se continua posterior cu segmentul P-2 al cerebralei posterioare, deci o cerebrala posterioara cu origine carotidiana. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare drepte prezinta in portiunea mijlocie si la nivelul confluentei cu artera comunicanta posterioara dreapta (respectiv cerebrala posterioara cu origine carotidiana), zone de calibru mult redus (stramptori) ce delimiteaza intre ele doua portiuni dilatate. Segmentul P-1 al cerebralei posterioare stangi prezinta un traseu cu variatii de calibru, iar inainte de confluenta sa cu artera comunicanta posterioara stanga este vizibila o formatiune anevrismala. Comunicanta posterioara stanga este foarte scurta, sinuoasa si de calibru redus.De la nivelul bifurcatiei arterei bazilare, de pe flancul stang al acesteia emerge artera cerebeloasa superioara, zona unde sunt semnalate depuneri ateromatoase justificate prin modificari ale curgerii laminare a sangelui.

Cazul 26 [figura 9.26 a) si b) ]

In sectorul posterior al acestui poligon arterial de la baza encefalului este semnalata o dilatatie de aproximativ 5 mm pe portiunea terminala a arterei bazilare. Din acesta zona emerg cele doua artere cerebeloase superioare si are loc bifurcatia arterei bazilare in cerebralele posterioare. Aceasta situatie poate crea fenomene de turbulenta in curgerea sangelui, justificand dilatarea arterei la acest nivel precum si numeroasele depuneri de ateroame vizibile pe toate arterele eferente.

Cazul 27 [figura 9.27 a) si b) ]

In sectorul anterior al acestui poligon al lui Willis este semnalata o asimetrie la nivelul segmentului A-1 al cerebralei anterioare din partea dreapta - de calibru mai mic, precum si la nivelul segmentului A-2 al cerebralei anterioare din partea dreapta -de calibru mai mare. Fluxul sanguin in partea dreapta este completat din artera cerebrala anterioara stanga prin doua artere comunicante anterioare functionale, bine calibrate cu dispozitie scalariforma, prima cu o circumferinta mai mare.

a)                                                  b)

Figura 9.27 a) Sectorul anterior al poigonului lui Willis disecat pe encefal.

b) prezentare schematica

1. artera comunicanta anterioara accesorie. 2- cerebrala anterioara dreapta A-1.3- prima comunicanta anterioara

Cazul 28 [figura 9.28 ]

Segmentele arteriale elevate de la acest poligon prezinta calibrul foarte mare (semicircumferinta exterioara de 7 mm) al arterei comunicante anterioare, dublu in raport cu segmentele A-1 ale arterelor cerebrale anterioare ce nu prezinta asimetrie de calibru. Sunt evidente depuneri ateromatoase extinse pe comunicanta anterioara. Segmentul A-2 al cerebralei anterioare bilateral dupa un scurt traiect (6 mm in dreapta, 8 mm in stanga) se bifurca, arterele rezultate, simetric calibrate, au traiect aproape paralel. Se poate specula ideea ca aceasta bifurcatie joasa a segmentului A-2 creeaza retrograd o turbulenta cu efect asupra calibrului comunicantei anterioare.

Figura 9.28 Segment din sectorul anterior al poligonului

arterial al lui Willis extras de pe encefal

1.-segment A-2 al cerebralelor anterioare. 2-artera comunicanta anterioara. 3- segment A-1 al cerebralelor anterioare.

Cazul 29 [figura 9.29 a) si b) ]

Poligonul lui Willis la acest caz este un octogon. Arterele cerebrale anterioare converg, se anastomozeaza si rezulta o cerebrala anterioara mediana ce se angajeaza in santul interemisferic. Colaterale din aceasta artera se distribuie la fetele mediale ale celor doua emisfere. Dupa un traiect de 3,2cm, corespunzator genunchiului corpului calos acest segment A-2 unic se bifurca in arterele cerebrale anterioare ce isi urmeaza traiectul pe fetele mediale ale emisferelor cerebrale.De la nivelul emergentei arterei lui Heubner di segmentul A-1 al cerebralei anterioare se detaseaza o ramura ce ar putea fi considerata segment A-2 al cerebralei anterioare stangi, dar nu respecta traiectul acesteia, se distribuie pe fata bazala a lobului frontal.

a) b)

Figura 9.29 a) Poligonul lui Willis disecat pe baza encefalului in prealabil injectat si fixat in formol

b) prezentare schematica

1.-artera cerebrala anterioara mediana unica. 2 -segment A-2 hipoplazic al cerbralei anterioare stangi. 3- artera lui Heubner stanga. 4- artera lui Heubner in dreapta. 5- artera comunicanta anterioara in continuarea segmentului A-1 al cerebralei anterioare stangi.

6- arterele comunicante posterioare.

Trunchiul arterei cerebrale anterioare mediane corespunzator genunchiului corpului calos se bifurca in artere de calibru simetric destinate fiecarei emisfere. Din segmentul A-1 al cerebralei anterioare stangi emerge artera lui Heubner in timp ce aceeasi artera in dreapta emerge din portiunea incipienta a trunchiului cerebralei anterioare mediane. Artera comunicanta posterioara stanga in portiunea terminala prezinta sinuozitati, trei bucle vasculare.