Patologia glandelor salivare

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Plagi salivare

Plagile cele mai periculoase, care pun probleme deosebite sunt cele ale glandei parotide prin hemoragie, sectionarea nervului facial si /sau a canalului Stenon.

Tratamentul este chirurgical de urgenta cu ligatura vaselor, a canalului Stenon si sutura nervului facial.

Sechelele frecvente sunt fistula salivara si paralizia de nerv facial.

Fistulele salivare

Clasificare :

- postraumatice, aici fiind incluse si cele postoperatorii

- patologice prin : supuratii, litiaze, sialadenite specifice, tumoral.

Clinic se constata scurgerea anormala de saliva augmentata in timpul meselor.Evolutia lor este permanenta, exceptional inchizandu-se spontan.

Tratamentul este chirurgical.

Inflamatiile glandelor salivare

Leziunile inflamatorii ale glandelor salivare se numesc sialadenite, iar cele limitate numai la canalele excretorii se numesc sialodochite.

Sialodochite :

Inflamatia este limitata la canalele Stenon sau Wharton.

Cauzele favorizante sunt reprezentate de :

- igiena bucala precara ;

- iritatii protetice ;

- presiunea sporita in cavitatea bucala la suflatorii in sticla sau la muzicantii suflatori ;

- litiaza in canalul excretor ;

- stomatite repetate, trenante ;

- spasme ale ostiumului canalului excretor.

Clinic se prezinta sub trei aspecte :

- sialodochita fibrinoasa, cronica, adesea bilaterala ;

- sialodochita purulenta, cronica ;

- sialodochita litiazica acuta sau cronica.

Tratament :

- indepartarea cauzelor favorizante ;

- indepartarea dopurilor de fibrina sau a secretiei purulente prin injectarea intracanaliculara de alfachimotripsina, cortizoni si antibiotice (conform antibiogramei) ;

- administrarea de sialogoge ;

- antiinfectios general in puseele acute.

Sialadenite acute

Etiopatogenie. Sunt microbiene sau virale, iar patogenic functiile de secretie si excretie salivara sunt tulburate de infectia propagata prin urmatoarele mecanisme :

- calea canaliculara blocata la nivelul ostiumului ;

- calea interstitiala printr-un proces inflamator din vecinatate ;

- calea hematogena in bolile infecto contagioase ;

- calea directa, traumatica.

Parotidita acuta

Se prezinta sub trei forme clinice :

1. Parotidita inflamatorie, simpla, catarala, unilaterala cu sindrom infectios la care se adauga senzatia de uscaciune a gurii, durerea spontana si la palpare a regiunii parotidiene, trismus, eliminarea unei secretii tulburi la exprimarea glandei, printr-un orificiu congestionat si edematiat al canalului Stenon.

2. Parotidita supurata cu stare generala alterata, cu durere parotidiana permanenta, pulsatila. Regiunea parotidiana este tumefiata difuz, cu caractere inflamatorii, iar bolnavul prezinta trismus. Prin ostium se scurge puroi si evolutia poate fi cu fistulizare la piele sau in conductul auditiv extern.

3. Parotidita gangrenoasa, rara, cu simptomatologie grava : adinamie, delir, dispnee, diaree. Tumefactia regiunii parotidiene este intensa cu pielea rosie-violacee si se pot percepe crepitatii. Prin canalul Stenon si fistule se scurge puroi si tesuturi sfacelate.

Sialadenita acuta submandibulara

Simptomatologie :

- starea generala alterata ;

- disfagie ;

- hiposialie ;

- durere in regiunea submandibulara, care este tumefiata, cu pielea rosie intinsa;

- mucoasa sublinguala edematiata, congestionata ;

- prin orificiul canalului Wharton la exprimarea glandei se scurge puroi.

Evolutia este spre supuratie si fistulizare.

Tratamentul sialadenitelor acute :

- antiobiotice ;

- antiinflamatorii ;

- antialgice ;

- Trasylol ;

- sialogoge ;

- sustinerea starii generale

Sialadenitele cronice :

Sunt mai rare ca inflamatiile acute, intereseaza de obieci glanda parotida si pot fi nespecifice, specifice sau alergice.

Parotidita cronica simpla, nespecifica :

Constatari :

- uscaciunea gurii ;

- jena, chiar durere in regiunea parotidiana ;

- glanda parotida este marita de volum, cu planurile superficiale nemodificate, de consistenta elastica sau renitenta ;

- prin orificiul canalului Stenon, edematiat si congestionat, la presiune se elimina o secretie redusa, vascoasa ,opalescenta, mucopurulenta.

Parotidita cronica recidivanta :

Intalnita la adult, insa nu rareori si la copii, se caracterizeaza prin tumefactii parotidiene uni sau bilaterale, de durata variabila (zile sau luni) cu saliva floconoasa cu gust sarat. Intre episoadele acute poate persista un grad de parotidomegalie, indurata. La sialografie se evidentiaza imagini caracteristice de aspect de 'pom inflorit' prin existenta petelor opace situate la extremitatile canaliculelor salivare.

Tratament :

- antibiotice ;

- sialogoge ;

- Trasylol ;

- intracanalicular se injecteaza enzime proteolitice, cortizon si antibiotice ;

- in formele recidivante, trenante - parotidectomie.

Sialadenitele cronice specifice

Sunt reprezentate de :

- sifilisul glandelor salivare, secundar sau tertiar (goma parotidiana) ;

- tuberculoza glandelor salivare ;

- actinomicoza primitiva a glandelor salivare ;

- micozele glandelor salivare.

Forme speciale de sialadenite cronice :

- Sarcoidoza glandelor salivare cu forma oculosalivara (sindromul Heerfordt) caracterizata prin inflamatia tractusului uveal (iris, corp ciliar si coroida) parotidomegalie si uneori si alte sialomegalii, subfebrilitate, paralizia nervului facial si/sau a nervului recurent.

Tratament : corticosteroizi .

- Sindromul Sjogren, caracterizat prin :

- poliarterite cronice recidivante ;

- xerostomie ;

- cheratoconjunctivita uscata ;

- rinofaringita uscata ;

- tumefactia glandelor salivare, nedureroasa si fara caractere inflamatorii;

- Boala Mikulick, prezinta aceleasi caractere ca sindromul Sjogren, mai putin semnele articulare.

Anatomopatologic evolutia acestor doua sindroame este lunga, in ani si consta in inlocuirea acinilor glandulari pana la disparitia lor completa cu structuri limfocitari - mioepiteliale. Riscul crescut pentru instalarea sindroamelor sicative salivare il reprezinta bolnavii cu afectiuni autoimune cu limfoame maligne non-hodgkiniene sau femeile la menopauza.

Tratamentul :

- corticosteroizi ;

- blocarea simpaticului cervical cu ajutorul xilinei, ultrasunetelor sau prin sectionare chirurgicala ;

- extirparea glandelor cand ajung la volume excesive.

- SIDA , apare in boala manifesta osial adenita cronica care histologic are acelasi aspect ca in sindromul Sjogren.

Sialolitiaza :

Se intalneste cu cea mai mare frecventa in canalul Wharton si glanda submandibulara, mai rar in canalul Stenon si galanda parotida si exceptional in glanda sublinguala sau glandele salivare accesorii.

Patogenia calculilor salivari este insuficient precizata insa sunt incriminate : staza mecanica salivara si /sau precipitarea in jurul unui corp strain sau a microbilor.

Anatomie patologica

Calculii salivari de forme si dimensiuni variabile, sunt neregulati si au culoarea gri, albicioasa, galbena sau bruna. Consistenta lor este dura sau sunt friabili. Compozitia este predominant minerala : fosfat de calciu (peste 75%), carbonat de calciu, urati.

Litiaza submandibulara :

Simptomatologia . Dupa o perioada de latenta, asimptomatica, de constituire a calculilor pacientul acuza una din componentele triadei salivare: colica salivara, abcesul salivar si tumora salivara.

Colica salivara : Pacientul prezinta pre sau prandial tumefactia glandei, unilaterala, rapida, neinflamatorie, voluminoasa insotita de durere, uneori violenta, brusca, cu iradiere in ureche si care poate dura cel mult 1 ora. Exceptional colica poate determina eliminarea calculului. Dupa criza ostiumul este intredeschis, rosu, tumefiat si prin palpare bimanuala se poate simti calculul.

Abcesul salivar : apare din cauza unei infectii supraadaugate. Sindromul infectios general si local domina tabloul clinic mai ales cand abcesul se constituie sublingual.

Tumora salivara : este de fapt o sialadenita cronica scleroasa generata de infectia atenuata, trenanta sau de pusee inflamatorii acute repetate in urma carora glanda submandibulara capata aspect seudotumoral.

Diagnosticul clinic trebuie confirmat radiologic (radiografii si sialografie) si ecografic.

Tratamentul :

- dilatatia canalului excretor cu bujii simple sau cu balonas ;

- ablatia chirurgicala a calculului (sialolitotomie) din canalul Wharton ;

- ablatia chirurgicala a glandei in totalitate ;

- litotripsia endoscopica cu ultrasunete.

Tumorile glandelor salivare :

Sunt in general rare si se dezvolta in proportie de 80% in glanda parotida.

Tumori benigne :

- adenoame monomorfe :

- adenolimfomul sau chist adenolimfomul ;

- adenomul oxifil sau oncocitomul ;

- adenomul bazocelular ;

- adenomul cu celule clare.

- adenomul pleomorf sau tumora mixta salivara este cea mai frecventa formatiune salivara tumorala (50 - 75% din cazuri )si are potential degenerativ malign.

- hemangiomul ;

- limfangiomul ;

- neurofibromul ;

- fibromul ;

- condromul ;

- lipomul . .

Examenul clinic, precizeaza sediul si caracterele tumorii, insa nu poate preciza tipul de tumora, iar dintre examenele complementare numai explorarea chirurgicala cu examen histopatologic extemporaneu decide atitudinea chirurgicala.

Tumori maligne :

Conform clasificarii anatomopatologice sunt descrise urmatoarele tipuri de structuri histologice :

- carcinom mucoepidermoid ;

- carcinom adenoid chistic ;

- carcinom cu celule acinoase ;

- adenocarcinom:

- cu grad crescut de malignitate (adenocarcinom), carcinomul canalelor salivare si oncocitomul malign ;

- cu grad scazut de malignitate (carcinom adenopapilar mucosecretant, carcinom cu celule clare si carcinomul epitelial sau mioepitelial);

- adenocarcinom ex-pleomorfic ;

- tumora mixta maligna de glanda salivara ;

- carcinom cu celule scuamoase ;

- carcinom nediferentiat ;

- carcinom ex-limfoepitelial ;

- melanom malign ;

- carcinom metastatic.

Semnele clinice precoce de malignitate ale unei tumori salivare sunt :

- accelerarea brusca a ritmului de crestere tumorala ;

- aparitia durerii spontane, surde, rezistente ;

- modificarea consistentei tumorii care devine mai dura si cu limite mai imprecise ;

- instalarea parezei de nerv facial.

Semnele tardive de malignitate sunt reprezentate de :

- aderenta tumorii de planurile superficiale si/sau profunde ;

- ulceratia tumorii ;

- paralizia nervului facial ;

- aparitia adenopatiei laterocervicale ;

- alterarea starii generale ;

- aparitia metastazelor la distanta.

Clasificarea T.N.M. a tumorilor maligne de glanda salivara a fost realizata in anul 1981 de catre Comitetul American de Stadializare a Cancerului si este pentru tumora urmatoarea :

Tx - tumora primara nu este decelata ;

To - tumora primara nu exista ;

T1 - tumora mai mica de 2 cm in cel mai mare diametru ;

T2 - tumora de 2-4 cm in cel mai mare diametru ;

T3 - tumora de 4-6 cm in cel mai mare diametru ;

T4 - tumora mai mare de 6 cm in cel mai mare diametru.

Tratament :

- chirurgical - parotidectomie totala care are ca indicatori de sacrificare a nervului facial : gradul de malignitate al tumorii, prezenta preoperatorie a paraliziei de facial sau dezvoltarea rapida a tumorii ;

- cobaltoterapie adjuvanta ;

- chimioterapie adjuvanta.