PAVORUL NOCTURN

PAVORUL NOCTURN

Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa, cu caracter critic, aparuta in primele 2-3 ore de la adormire, in timpul fazei profunde NREM. Se deosebeste de cosmar, care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM, de obicei in ultima parte a noptii. Copiii se pot trezi sau nu in urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o explicatie, povestind visul.

In contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s-au trezit. Se ridica in sezut, ochii sunt larg deschisi, anxietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita ajutor, prezinta miscari dezordonate de aparare. Durata este de cateva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. Agitatia in perioada critica este mare, dramatica. Inaintea unui episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute in amplitudine decat sunt in mod uzual pentru faza NREM de somn, iar respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pana la o cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 3% din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica.

Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. Traseul bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma.

Prognosticul este bun. Cam o treime din cazurile cu debut inainte de 7 ani, se mentin in adolescenta.

Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG), antideprinul administrat seara avand rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atat in pavor cat si in somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). Daca si diurn exista anxietate mare, se adauga tranchilizante peste zi (Melleril, Diazepam). In toate cazurile se face psihoterapie familiala. Copilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie si disperare (epuizare).

Astazi se include pavorul nocturn in nevrozele particulare copilariei, la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare in care tensiunea, conflictele, amenintarile, lecturile de groaza, filmele cu violenta, joaca un rol important.

Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn:

A.    Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-10 minute, care survine in cursul primei treimi a perioadei de somn major, incepand cu un tipat de panica.

B.     Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa in cursul fiecarui episod, cum sunt tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat.

C.     Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana in timpul episodului si aproape invariabil, cel putin cateva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative.

D.    Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala.

3.3. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant, cu amenintari la supravietuire, securitate sau stima de sine, insotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. Adesea se produce o recurenta a aceleias teme, sau a unor teme similare. Aproximativ 5% din populatia generala prezinta o acuza actuala si o alta 6%, o acuza trecuta de cosmaruri, tulburarea fiind mai frecventa la femei. Se incadreaza intre fenomenele care produc modificari importante in electrogeneza cerebrala hipnica, realizand un episod de "trezire electroencefalografica' (Gaustaud). Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente, poate apare si in stari anxioase, depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involutie. Unele studii au sugerat ca tulburarea este asociata, adesea, cu o aptitudine artistica. Altele, au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate, alienare, instrainare si hipersensibilitate. Aceste vise infricosatoare se petrec in cursul somnului REM, de obicei in ultima parte a noptii. Peste jumatate din cazuri incep inainte de 10 ani, iar aproape in doua treimi debutul are loc inaintea varstei de 20 de ani. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic, la subiecti cu anxietate generalizata. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva si de relaxare, administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. Tulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori, cu schimbarea ambiantei de dormit.

Anumite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina, antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, s-au raportat a cauza, ocazional, cosmaruri. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele), induce in general un rebound REM, care poate fi asociat cu cresterea in intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor.

3.4. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda, cu aparitie inainte de adormire, sau in faza de somn superficial, fiind absent in somnul profund. Apare la copiii normali, la hiperkinetici, in unele forme de retard mental. Comportamentul poate fi ritualistic, sau condus cu constiinciozitate, in timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare, la viguroase.

Tulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescentilor, in etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna, stimularea insuficienta, satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala.

3.5. Bruxismul, considerat ca facand parte din automatismele masticatorii, apare atat in somnul lent, cat si in somnul REM. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor intr-un alt moment decat masticatia alimentelor. Miscarile musculaturii masticatorii (in special a celei care inchide gura) sunt coordonate, repetate, rapide si involuntare, nejustificate. Ele pun in contact in afara masticatiei, suprafetele ocluzale ale dintilor, producand un zgomot de scrasnire. Tulburarea debuteaza la scolar, fiind insotita adesea de enurezis si somnilocvie. Bruxismul este clasificat intre deprinderile nevrotice, fiind expresia starii de tensiune subiacenta, de care copilul cauta sa se elibereze in maniera inconstienta, prin declansare de durere. Efecte favorabile are terapia cu Surmontil, administrata dupa control EEG.

3.6. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie in perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva; apare la tineri emotivi, instabili.

3.7. Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toata musculatura; sunt fiziologice.

3.8. Miscarile gestuale nocturne de tip mangaiat, scarpinat, apar in stadiile superficiale ale somnului lent. In sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, insotite de nevoia imperioasa de a misca gambele, de a freca un picior de altul.

3.10. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea nocturn, imbracand un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie, in prezenta unei situatii psihotraumatizante, in absenta unor cauze organice. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare, alaturi de psihoterapia comportamentala.