PNEUMOTORAXUL

PNEUMOTORAXUL

Definitie: pneumotoraxul este prezenta aerului in cavitatea pleurala. Aerul poate patrunde in pleura fie plecand de la bronhii, fie de la peretele toracic. Se cunosc mai multe forme: pneumotoraxul spontan e forma obisnuita, cauzata cel mai frecvent dq tuberculoza pulmonara, chisturile aeriene, pneumoconiaze, emfizem; pneumotoraxut, | traumatic apare in traumatisme toracice sau fracturi costale: pneumotoraxul terapeutic^ consta in introducerea aerului in pleura in scop terapeutic.  j

Simptomatologie: debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violenta sau fara cauza aparenta. Se caracterizeaza prin junghi atroce, localizat sub-mamelonar si iradiind in umar si abdomen, urmat imediat de dispnee progresiva, intensa^ si tuse uscata, chinuitoare. Apar rapid semne de soc sau asfixie, fata palida, apoi cianoj zata, respiratie rapida si superficiala, puls mic, tahicardie, tensiune arteriala coborata, anxietate. Examenul fizic arata marirea hemitoracelui respectiv, cu largirea spatiilor in-tercostale, vibratii vocale abolite, hipersonoritate si tacere la auscultatie.

. Cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens si violent impus inimii drepte, este com_ plicatie grava. O forma clinica deosebita este pneumotoraxul sufocant sau cu supapa care apare cand perforatia pleuropulmonara permite intrarea aerului in inspiratie in pie j ura, dar nu si iesirea lui in expiratie. Daca nu se intervine prompt si energic, bolnavu moare prin asfixie.

Etambutol; minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), Etionamida, Pirazinamida, Morfo-zinamida; de rezerva: Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina.

Tuberculostaticele folosesc in asocieri (cate 2 - 3), pentru intarzierea instalarii rezistentei si asigurarea unui tratament activ. in formele acute, in cazul prezentei bacilu-lui Koch, la examenul direct in sputa, se asociaza Izoniazida cu Rifampicina (900 mg/zi). Cand bacilul Koch este prezent numai in culturi, se asociaza Izoniazida cu Streptomicina (1 g) si Etambutolul. In formele cronice se administreaza Izoniazida cu Streptomicina.

Izoniazida (H.I.N. - hidrazida acidului izonicotinic) este cel mai intrebuintat tuberculostatic. Se administreaza de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub forma comprimatelor de 0,050 sau de 0,100 g, dar si i.m. sau i.v. (fiole de 10 ml), insa niciodata intra-rahidian, fiind iritant. Patrunde bine in L.C.R. in formele cazeoase si in ganglioni, este bacteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la Izoniazida aparand repede, trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este buna, dar uneori pot aparea inape-tenta, varsaturi, constipatie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie sau somnolenta, fenomene alergice. Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara. Este contraindicata in psihoze, insuficienta hepatica sau renala.

Streptomicina se administreaza de preferat sub forma de Strepancil, in doze de 1 - 2 g/zi, in 2 prize.

Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza de obicei oral, in doze a 0,600 g - 0,900 g/zi (capsule de 0,150 si 0,300 g). Spectrul de activitate cuprinde bacilul Koch, germeni grampozitivi si gramnegativi. Rezistenta se instaleaza repede. Toleranta este buna; ca reactii adverse apar rar: tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapul-monare (acute si cronice), septicemii cu stafilococ si infectii biliare.

Etambutolul este tuberuclostatic bacteriostatic. Rezistenta apare treptat. Ca reactii adverse se intalnesc: nevrite optice si periferice, tulburari (digestive si hepatice. Se administreaza in doze de 25 - 40 mg/kilocorp/zi (comprimatele contin 0,250 g).

Acidul paraminosalicilic (PAS) este activ, dar greu de suport in dozele terapeutice orale - 10 - 16 g/zi (drajeuri de 0,300 g si pulbere). Calea i.v. este mai utilizata (perfuzie unica - 15 g PAS in solutie/zi). Toleranta este mediocra. Apar frecvent tulburari digestive, urinare si alergice.

Etionamida (Nizotin), sub forma de drajeuri de 0,250 g si supozitoare de 0,500 g, in doze orale de 0,750 - 1 g/zi, este indicata in tuberculoza pulmonara si extrapulmonara acuta si cronica. Ca reactii adverse, se intalnesc tulburari digestive, polinevrite, psihoze, eruptii alergice.

Alte tuberculostatice, utilizate mai rar, sunt: Pirazinamida - cu structura asemanatoare izoniazidei, dar cu activitate mai slaba, si reactii adverse relativ frecvente (tulburari digestive, hepatice, urinare, alergice); administrare orala si prezentare sub forma de comprimate de 0,500 g; Morfazinamida (Morinamid) - tuberculostatic minor, derivat al pira-zinamidei, cu toleranta mai buna (comprimate de 0,500 g administrate in doze de 2 - 3 g/zi); Cicloserina (Tebemicina) - sub forma de comprimate de 0,250 g administrate in doze de 0,5 - 1,5 g/zi, utila in tratamentul tuberculozei si al unor infectii urinare, activa asupra bacilului Koch, unor germeni grampozitivi si gramnegativi; Tiocarlidul, in doze de 4 - 6 g/zi (comprimate de 0,500 g), este indicat in tuberculoza pulmonara cronica.

Colapsoterapia medicala urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav, prin cola-barea (comprimarea) sa spre hil, suprimand astfel traumatismul respirator si favorizand srocesul de cicatrizare. Se realizeaza prin:

bacteriologica, consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta si culturi pe mediul L_wenstein-Jensen.

Educatia sanitara joaca un rol important in combaterea tuberculozei: pe de o parte, se adreseaza bolnavilor, pentru a respecta masurile de preintampinare a raspandirii bolii (protectia cu dosul palmei sau batista in timpul tusei, utilizarea scuipatorii, vesela si obiecte de toaleta separate etc.) si recomandarile medicului; pe de alta, se adreseaza intregii populatii pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.

Tratament:

Igieno-dietetic ramane - cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuber-culostatice - absolut indispensabil pentru terapia tuberculozei. Cura de repaus, aerocli-matoterapia, dietoterapia pot fi considerate inca un tratament de baza in tuberculoza.

- Repaosul poate fi prescris, fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in spital sau sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane totusi superioara, pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obiga pe bolnav la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut, cura de repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a pacientului.

- Aero-climaterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat, de munte si cadrul de frumusete naturala.

- Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine. Trebuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita peircolului aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si tutunul trebuie interzise. Un aport de 3 500 - 4 000 cal. este suficient.

- Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica, filmele, lectura, convorbirile bolnavului cu medicul sunt principalele mijloace.

Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia tuberculozei, deorece majoritatea simptomelor cedeaza rapid la administrarea tuberculostaticelor. Febra se combate cu Aminofenazona sau Fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa, se combate cu preparate de codeina (Codenal), eu sedative (Calmotusin) sau cu tinctura de aconit si beladona (Tusomag). Tusea cu expectoratie nu va fi combatuta, dar se usureaza expectoratia administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant, Sirop de patlagina). Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, strinina, preparate de calciu, Madiol etc. Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval, Meprobamat, Ciclobarbital sau Clordelazin. Hemoptizia - care este si simptom si complicatie - se combate prin repaus total, calmarea bolnavului si a familiei, uneori punga de gheata pe piept si abdomen, hemostatice (injectii cu calciu clorat 10%, Vit. K), injectii cu extract de hipofiza posterioara, sedative (Bromoval, Bromosedin, calciu bromat). in situatii speciale - mici transfuzii repetate (200 - 300 ml), hormoni corticosuprarenali sau pneumotorax. in caz de peneumotorax spontan se calmeaza durearea cu Codeina sau Morfina, se administreaza oxigen si se evacueaza aerul prin aspiratie continua. Ca medicatie adjuvanta, in cazur: speciale se administreaza ACTH (in perfuzie) sau Superprednol, sub protectie tuberculostaticelor si vitaminoterapie.

Tratamentul etiologic, este indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt antibiotice si chimioterapice active in tratamentul si profilaxia tuberculozei. Dupa efectul loi terapeutic se impart in trei categorii: majore: Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina

nului Koch, ca un animal infectat cu bacii Koch este refractar la o noua infectie, prezentand o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dupa Calmette si Guerin, care, in 1922 - cultivand pe medii specifice cu bila, bacili bovini 1 virulenti, - au obtinut bacili care si-au pierdut virulenta, dar si-au pastrat calitatile antige-' nice, imunizante. Vaccinarea B.C.G. este o metoda care urmareste protejarea individului ' impotriva tuberculozei-boala, conferindu-i artificial o infectie latenta, care-i da, fara ( riscuri, o stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare astfel 1 o rezistenta la reinfectia cu bacili Koch.

Vaccinarea B.C.G. s-a practicat la inceput prin metoda perorala, apoi prin cea percu-i tanta (cu ajutorul unui vaccinostil). In prezent se utilizeaza metoda intradermica - la fel t ca si testarea tuberculinica -, locul de electie fiind regiunea postero-externa si inferioara a t bratului. Vaccinul actual este liofilizat si se livreaza in fiole care contin 20 de doze. Pul-t berea care reprezinta vaccinul se dilueaza cu 2 ml dintr-un solvent special, infectandu-se 1 dupa dizolvare 0,1 ml suspensie intradermic. in tara noastra, vaccinarea B.C.G. se aplica i sistematic tuturor indivizilor anergici de la 0 la 25 de ani, adica celor ce reactioneaza negativ la testarea prealabila cu tuberculina si care, prin urmare, nu si-au constituit prin i infectie naturala cu bacii Koch o stare de alergie, respectiv de imunitate.

Durata imunitatii vaccinale este de 5 - 7 ani, astfel ca vaccinarea se repeta din 7 in 7 c ani. Aparitia alergiei posvaccinale la tuberculina, se testeaza dupa 6-8 saptamani. O vac-c cinare eficienta duce la aparitia alergiei in 80 - 90% din cazuri, la scaderea morbiditatii r de patru pana la zece ori si a mortalitatii de sase ori, comparativ cu indivizii nevaccinati. a Lupta in focar, care urmareste cunoasterea si limitarea sau neutralizarea tuturor foca-r relor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceasta actiune se

urmaresc:

a  - izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise; r - sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie (soda 2%) timp de 20 - 30 de minute, cu

clorura de var 10 - 20% sau cloramina 5%;

c - sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor si a hainelor prin fierbere, K etuvare sau expunere la soare sau la raze ultraviolete;

t  - dezinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori de cloramina 5% etc.;

d - in sfarsit, izolarea, vaccinarea B.C.G. si chimioprofilaxia contactilor, de la caz la caz. a Chimioprofilaxia, alta actiune profilactica, consta in administrarea de tuberculostatice e(de obicei H.I.N.) populatiei cu risc crescut de imbolnavire sau reactive: copiilor inca neinfectati cu tuberculoza, dat traind in focare de tuberculoza, in iminenta de a face in-i:fectii repetate, copiilor si adultilor cu I.D.R. pozitiva, deci in iminenta de a contracta tu-dberculoza-boala etc.

p Depistarea si tratamentul precoce se adreseaza tuturor cazurilor de tuberculoza, in zfaze cat mai precoce, adica in stadiul de tuberculoza primara sau in primele faze ale gtuberculozei secundare. Depistarea, poate fi:

d - biologica, si consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adolescentilor si adultilor atineri prin I.D.R. la tuberculia. Se considera pozitive reactiile in care induratia dermica ddepaseste diametrul de 9 mm;

- radiofotografica, si consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut la im-bbolnavire: bolnavii in supraveghere, fostii bolnavi, contactii, hiperergicii, sechelerii, copiii, adolescentii si tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de o luna;

Alte forme clinice sunt: tuberculoza bronsica, pneumonia si bronhopneumonia caze-oasa, tuberculoza miliara.

Aspecte particulare ale tuberculozei secundare: tuberculoza pulmonara asociata cu silicoza, constituie silicotuberculoza.

in raport cu varsta, tuberculoza pulmonara are o evolutie mai severa la sugari si adolescenti. La batrani, datorita scaderii rezistentei organismului, se produc reactivari ale vechilor focare, cu tendinta la cazeificare si excavare. Batranii pot reprezenta o importanta sursa de infectie, mai ales purtatorii asa-ziselor bronsite cronice, in realitate tuberculoze evolutive. Sarcina (in primele luni mai ales) si alaptarea, prin scaderea rezistentei organismului, favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare.

Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta tuberculostaticelor moderne. Incorect tratata, tuberculoza secundara (ftizia) dureaza timp indelungat, cu perioade de evolutivitate si perioade de liniste. Tratamentul corect duce de obicei la o evolutie favorabila. Simpotmele generale si functionale dispar in cateva saptamani. Semnele radiologice se modifica mai tarziu, incepand sa se atenueze dupa 3-4 luni de tratament. Pentru ca bolnavul sa-si reia viata normala, temperatura si viteza de sedimentare trebuie sa devina normale, iar imaginile radiologice sa dispara sau in orice caz, sa nu persiste imagini de pierdere de substanta. Se spune ca tuberculoza pulmonara este evolutiva cand se gaseste bacilul Koch in expectoratie sau in sucul gastric, ori cand imaginile radiologice se modifica (se extind sau regreseaza). Se spune ca tuberculoza este stabilizata, cand bolnavul nu prezinta semne clinice de tuberculoza, cand leziunile radiologice sunt stabile si sputele nu contin bacilul Koch la examene repetete.

Complicatii: pleurezia purulenta pneumotoraxul spontan, hemoptizia, pleurita si pleu-rezia serofibrinoasa, tuberculoza laringelui, tuberculoza: a intestinala si tuberculoza urogenitala.

Prognosticul depinde de natura si intinderea leziunilor pulmonare si de modul in care tratamentul este prescris de medic si urmat de bolnav.

Profilaxia detine o pondere importanta in combaterea tuberculozei si urmareste urmatoarele obiective principale:

intarirea rezistentei nespecifice a organismului, prin cultura fizica si sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.

intarirea rezistentei specifice, se obtine prin vaccinarea antituberculoasa, care urmareste cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacii Koch. Se stie, din descrierea fenome-

Examenele de laborator: in tuberculozele active, viteza de sedimentare este accelerata, dar o viteza normala nu exclude existenta unei tuberculoze evolutive. Hemoleuco-grama arata obisnuit hiperleucocitoza, mai rar anemie. Examenul bacteriologic cuprinde cercetarea bacilului Koch in sputa, in lichidul de spalatura gastrica si la nevoie, in secretia prelevata prin bronhoscopie. Trebuie folosite toate tehnicile pentru desocperirea bacilului Koch, inclusiv cultura sau inocularea la cobai. Se spunea inainte, ca nu se poate pune diagnosticul de tuberculoza, inainte de punerea in evidenta a bacilului Koch. Astazi se stie ca, sub influenta tubrculostaticelor, bacilii pot disparea rapid, chiar inintea vindecarii. Cand examenul direct este negativ, se vor face neaparat o cultura si o antibiograma.

Formele clinice se precizeaza in special cu ajutorul examenului radiologie.

Tuberculoza infiltrativa (infiltratul precoce) este forma obisnuita prin care apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi inisdios sau acut. Imaginea radiologica caracteristica, este un infiltrat - o opacitate rotund-ovalara -, bine delimitat sau cu marginile estompate. Evolueaza spontan spre cazeificare si excavare.

Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara (fig. fig. fig. 20) constituie forma comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna, care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone de atelectazie, emfizem, dilatati bronsice, modificari pleurale. Boala evolueaza in puseuri evolutive, care alterneaza cu perioade de re-misiune. Complicatiile sunt frecvente. Diseminarile bronhogene, constituie modul obisnuit de extindere a leziunilor.

Tuberculoza fibroasa este caracterizeaza prin predominanta elementelor firboase, care variaza de la cateva elemente discrete, pana la fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand de regula la cordul pulmonar cronic.

ponderala, astenie fizica si psihica precoce si constanta, amenoree, subfebrilitate trans pn-atn nocturne, uneori si expectoratie. Alteori, debutul poate fi acut, bruLealiz'an^dl ferite aspecte: penumomc, pseudogripal, hemoptoic, pleuretic. cauzand di

in perioada de stare, un caracter particular il prezinta febra, la inceput discreta, vesperala, iar mai tarziu ridicata, depasind 39 si destul de bine suportata de bolnav. Tusea, care la inceput este uscata si apare in accese, constituie simptomul fundamental. Uneori se insoteste de varsaturi. Expectoratia este redusa, in fazele de remisiune si abundenta in perioadele active (de obicei mu-copurulenta, verzuie, cu miros fad). in scuipatoare are aspect floconos sau de monede (sputa numulara). Uneori este striata cu firisoare de sange. Durerile toracice pot lispi, dar se intalnesc in formele pleuretice si in complicatiile pleurale Dispneea exista destul de des, depinzand de intinderea leziunilor. in pneumotoraxul spontan apare brusc si este intensa. Hemoptizia este un simptom frecvent. Poate fi: minimala (spute hemoptoice), aparand in faza de debut a bolii (hemoptizii revelatoare) sau in tuberculozele fibroase: mijlocie (pana la 1 litru

Semnele fizice sunt foarte variate, dar necaracteristice. Se pot intalni sindroame de condensare, caviare, semne de emfizem sau de bronsita, uneori doar cateva raluri' epI tante, alteori numai modificari ale murmurului vezicular exista si o granulie care complica indeosebste tuberculoza secundara. Se caracterizeaza prin noduli miliari, egal dispersati in ambii plamani si in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni surmenajul, subalimentatia, expuneri prelungie la soare, cortico-terapia etc. Debutul este mai rar brusc, de obicie progresiv, cu astenie, inapetenta, slabire, febra. in perioada de stare, febra este ridicata (39 - 40), neregulata, oscilanta, starea generala profund alteraa, insotita de tuse, astenie intensa, polipnee, cianoza, tahicardie si transpiratii. Aspectul radilogic, caracteristic (fig. 14), arata prezenta a numeroase opacitati micronodulare, de marimea babelor de mei, diseminate egal, de la varf la baze, in ambii plamani. Exista mai multe forme: in forma tifoida domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si splenomegalie, similar celui din febra tifoida; in forma meningitica, mai frecventa la copilul mic, domina semnele de meningita; in forma pulmonara, asfixica, domina dispneea, cianoza si asfixia. inaintea aparitiei antibioticelor, granulia era totdeauna mortala. Astazi prognosticul este mai favorabil, dar numeroase cazuri evolueaza catre o tuberculoza ulcerocazeoasa cronica.

Diseminarile in alte organe, se produc indeosebi tot pe cale hematogena si cuprind urmatoarele localizari:

- diseminari seroase: pleurezie, pericardita, peritonita;

- diseminari osteoarticulare: morbul Pott (tuberculoza a vertebrelor, coxalgie, tumoare alba a genunchiului;

- diseminari uro-genitale: tuberculoza renala sau genitala (epididimita, salpingita);

- tuberculoza a ganglionilor periferici (in special a celor cervicali si submandibulari), tuberculoza bronsica, laringiana, intestinala etc.