PREGATIREA PENTRU ANESTEZIE

PREGATIREA  PENTRU ANESTEZIE

Pregatirea bolnavului pentru operatie reprezinta un prim aspect al activitatii anestezistului. Scopul principal al pregatirii preoperatorii este reducerea morbiditatii si mortalitatii perioperatorii.

Rolul anestezistului nu se limiteaza la administrarea substantelor anestezice, ci include evaluarea functionala preoperatorie, mentinerea homeostaziei generale a bolnavului in timpul operatiei si supravegherea postoperatorie imediata.

In sens larg, anestezistul este internistul care activeaza in blocul operator si in saloanele de reanimare, manipuland disfunctiile fiziologice, nevoile farmacologice si complicatiile medicale ce apar in perioada preoperatorie.

Pregatirea bolnavului pentru operatie este un act medical complex care include:

- stabilirea contactului cu bolnavul;

- pregatirea psihologica a acestuia in vederea operatiei;

- evaluarea bolii chirurgicale si a rasunetului ei sistemic;

- evaluarea si corectare/ameliorarea bolilor si disfunctiilor coexistente;

- evaluarea implicatiilor anestezice ale medicatiei cronice eventual folosite de bolnav;

- depistarea unor eventuale alergii medicamentoase in antecedente;

- anestezii in antecedente;

- abuz de tutun, alcool, droguri;

- reactii neobisnuite la anestezie (si in antecedentele heredocolaterale);

- stabilirea riscului operator si anestezic (+ scor ASA)*;

* SCOR ASA (American Society of Anesthesiology) Mortalitatea corelata riscului

clasa 1 - individ sanatos 0,1%

clasa II - disfunctie moderata  0,2%

clasa III - boala sistemica severa ce nu invalideaza  1,8%

clasa IV - boala sistemica severa invalidanta ce pune viata in pericol  7,8%

clasaV - muribund  9,1%

clasa VI - donator de organe.

* U - urgenta - se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul.

- informarea bolnavului si obtinerea acceptului pentru gesturile terapeutice de anestezie si reanimare perioperatorie;

- stabilirea planului de desfasurare a anesteziei si a ingrijirii intra- si post- operatorii;

- examenul fizic: complet, dar focalizat pe caile respiratorii, cord, plaman, neurologic;

- semne vitale: inaltime, greutate, presiune arteriala, puls in repaus, respiratie;

- cap si gat (se poate anticipa o eventuala intubatie dificila);

- inspectia coloanei vertebrale - mobilitate si conformatie;

- examene de laborator - unele teste standard: pentru sanatosi Hb, Ht, grup sanguin;

- coagulare si biochimie numai cand sunt specific indicate de istoric si examenul obiectiv;

- electrocardiograma, obligatorie la bolnavii peste 40 de ani;

- Rx toracic numai cand este clinic indicat (fumatori, varstnici, suferinte organice cronice majore);

- alte investigatii paraclinice complementare (cand sunt necesare).

Monitorizarea

Monitorizarea reprezinta observarea atenta a functiilor vitale prin evaluare periodica sau continua. Initial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii anesteziei. Ulterior responsabilitatile anestezistului s-au largit semnificativ, monitorizarea incluzand in prezent toate interrelatiile complexe care exista intre anestezist, bolnav si echipamentul folosit ('etemal triangle').

Aceste interrelatii includ:

- urmarirea fimctionarii adecvate a aparaturii de anestezie;

- urmarirea efectelor dorgurilor anestezice si a profunzimii anesteziei;

- urmarirea si controlul functiilor vitale;

- asigurarea ingrijirii pre-, intra- si postoperatorii a bolnavului.

Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5 componente de baza: (1) generarea semnalului; (2) achizitia de date; (3) transmisia datelor; (4) procesarea datelor; (5) afisarea datelor.

Sursa de generare a semnalelor este reprezentata de bolnav, iar medicul anestezist selecteaza care vor fi semnalele primite si analizate.

In cadrul evaluarii preoperatorii anestezistul formuleaza planul dupa care se desfasoara ingrijirea perioperatorie.

Planul preoperator cuprinde, dupa cum am vazut, evaluarea completa a bolnavului, pregatirea bolnavului pentru anestezie si stabilirea riscului operator si anestezic.

Planul intraoperator cuprinde doua componente: (1) planul desfasurarii anesteziei (tehnica, aparatura, substante si (2) strategia monitorizarii, care presupune selectarea mijloacelor de urmarire strict individualizat, in functie de particularitatile bolnavului, particularitatile operatiei si particularitatile tehnicii anestezice.

Planul ingrijirii postoperatorii include controlul revenirii din anestezie si tratamentul postoperator imediat prin asigurarea unei monitorizari adecvate si a unei ingrijiri corespunzatoare.

Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente in prezent pot fi impartite in mijloace esentiale (standard) si mijloace speciale.

Monitorizarea standard se refera la mijloacele obligatorii de utilizat in scopul asigurarii securitatii bolnavului in functie de tehnica anestezica folosita:

A. Pentru anestezia generala monitorizarea standard include supravegherea clinica efectuata continuu de catre anestezist, pulsul, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie, pulsoximetria, concentratia CO la sfarsitul expirului si concentratia inspiratorie a oxigenului, urmarirea temperaturii bolnavului (centrala si periferica).

B. Pentru anestezia regionala monitorizarea standard cuprinde, pe langa supravegherea  clinica efectuata continuu de catre anestezist, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie si pulsoximetria.

In functie de particularitatile bolnavului si de particularitatile operatiei, la mijloacele standard se adauga mijloacele specializate de monitorizare cum ar fi:

- determinarea intermitenta sau continua a gazelor sanguine arteriale (PaO si PaCO

- concentratia oxigenului, concentratia protoxidului de azot si concentratia anestezicelor volatile in amestecul de gaz inspirat si in amestecul de gaz expirat;

- presiunea arteriala invaziva (caracter introdus percutan in artera radiala, femurala, axilara);

- presiunea venoasa centrala;

- presiunea in artera pulmonara si in artera pulmonara blocata (presiunea capilara pulmonara);

- masurarea saturatiei in oxigen a sangelui venos amestecat

- masurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilutiei, sau noninvaziv, cu ajutorul ecografiei transesofagiene, a impedantei toracice;

- urmarirea electroencefalogramei, a potentialelor evocate, a indicelui bispectral;

- urmarirea presiunii intracraniene etc.

Vigilenta anestezistului impreuna cu utilizarea adecvata si precisa a sistemelor de monitorizare asigura securitatea anesteziei si reduce semnificativ aparitia complicatiilor perioperatorii.