PROFILAXIA SECUNDARA A CARIEI DENTARE - CARIA INITIALA DE SMALT

PROFILAXIA SECUNDARA A CARIEI DENTARE - CARIA INITIALA DE SMALT

Profilaxia secundara a caiei dentare - cuprinde diagnosticul precoce al procesului carios si metodele de interventie terapeutica in fazele incipiente de imbolnavire.

Clasificarea cariei dentare dupa stratul dentar afectat cuprinde:

-clasa I - carie in jumatatea externa a smaltului;

-clasa II - carie de smalt extinsa pana la nivelul jonctiunii amelo-dentinare;

-clasa III - carie ce cuprinde smaltul si jumatatea externa a dentinei;

-clasa IV - carie extinsa in jumatatea interna a dentinei;

Preventia secundara a cariei dentare vizeaza prioritar clasele I si II.

In functie de localizarea leziunilor carioase, gradele de severitate a cariei dentare sunt urmatoarele:

-gradul 1 (zona 1) - carii localizate in fisurile si gropitele dintilor laterali;

-gradul 2 (zona 2) - carii localizate pe suprafetele proximale ale dintilor laterali;

-gradul 3 (zona 3) - carii localizate pe suprafetele proximale ale dintilor frontali;

-gradul 4 (zona 4) - carii localizate pe suprafetele netede ale dintilor.

Abordarea mijloacelor specifice de preventie secundara depinde de gradul de severitate al leziunilor.

CARIA INITIALA DE SMALT - caractere macroscopice, histopatologie

In literatura de specialitate caria incipienta este cunoscuta sub numele de leziune pre-cavitara sau non-cavitara.

Leziunea incipienta apare atunci cand pH-ul la nivelul suprafetei smaltului scade, dar nu suficient de mult pentru a inhiba remineralizarea.

Progresia leziunii carioase de la modificari ultrastructurale la procese vizibile trebuie privita ca rezultat al unei disolutii pe termen lung a cristalelor de apatita ale smaltului la un pH scazut, urmat de procese de reprecipitare partiala a ionilor de calciu si fosfat le cresteri de pH.

Ambele procese fac posibila reconstruirea cristalelor de apatita partial dizolvate, reconstruire ce poarta numele de remineralizare.

Eventual, dupa luni sau ani, in functie de puterea cariogenica a placii, o leziune "white spot" detectabila clinic apare pe suprafata smaltului si reprezinta primul semn macroscopic al cariei de smalt.

Caracterele macroscopice ale leziunii initiale din smalt

In stadiul initial al leziunii carioase pierderea componentei minerale a smaltului nu poate fi evidentiata clinic, smaltul este dur iar cavitatea nu este prezenta.

Primul semn macroscopic al acestui stadiu al cariei de smalt este aparitia petei albe -"white spot".

Leziunea incipienta apare in primul rand la nivelul zonelor de retentie a placii dentare: in santuri si gropite, pe suprafetele aproximale ale dintilor, sau la nivelul unor suprafete netede - zonele de colet.

Culoarea modificata a leziunii este cea care o deosebeste de smaltul sanatos si translucid adiacent. Modificarea culorii are la baza cresterea porozitatii tesutului prin largirea spatiilor interprismatice, alterand modul in care se refracta lumina.

Stratul superficial al smaltului este inca integru si dur, dar predominenta proceselor de demineralizare, poate duce la aparitia cavitatii.

Aparitia cavitatii se produce atunci cand porozitatea smaltului creste atat de mult incat duce la distrugerea structurilor cristaline ale smaltului.

Uneori leziunea incipienta poate aparea ca pata bruna la culoare, datorita absorbtiei de materiale exogene in pori.

Histopatologia cariei incipiente

Fisurile ocluzale si santurile vestibulare sunt zone de retentie in care placa dentara microbiana se poate forma si matura.

Formarea cariei in fisuri nu incepe la baza fisurii, ci pantele ce formeaza peretii fisurii sunt primele afectate de procesul carios. Pe pantele opuse ale fisurii apar doua leziuni de suprafata neteda, bilaterale independente, "in oglinda".

Odata cu progresia leziunii sunt implicate si partile profunde ale peretilor fisurii, cele doua leziuni independente devin coalescente, unindu-se intr-o leziune unica la baza fisurii.

In acest mod leziunea capata o forma de con cu baza spre jonctiunea smalt-dentina.

Acest proces al formarii cariei din santuri si fisuri se datoreaza prezentei dopului organic din fisura. Acest dop organic actioneaza ca un tampon impotriva atacului acid din placa bacteriana si realizeaza o bariera de difuzie, avand ca rezultat o scadere a atacului acid la baza fisurii in timpul fazei initiale de formare a cariei.

Progresia leziunii spre una detectabila clinic este corelata cu grosimea mica a smaltului si cu morfologia santurilor si fosetelor.

Pe suprafetele netede, leziunea are o forma de con cu varful spre jonctiunea smalt-dentina si cu marginile neregulate.

Leziunea are aceasta forma deoarece urmareste directia prismelor de smalt. Centrul conului corespunde celei mai adanci portiuni a leziunii si este cea mai veche si mai activa parte a leziunii.

Aspecte microscopice ale leziunii incipiente de smalt

La debutul formarii cariei initiale la suprafata smaltului se gaseste un strat relativ bine mineralizat, cu o grosime de 10 - 30, ce acopera un strat subiacent poros si cu o mineralizare relativ scazuta.

Leziunea mica, initiala, a cariei de smalt prezinta patru zone evidentiate histologic, vizibile la examinarea la microscopul cu lumina polarizata:

zona translucida - in interiorul leziunii, la nivelul frontului de avans;

zona intunecata - superficial de zona translucida;

corpul leziunii - reprezinta partea cea mai intinsa a leziunii si prezinta cel mai mare grad de demineralizare;

zona de suprafata - aparent nemodificata.

Zona translucida

Nu este vizibila in toate leziunile, dar atunci cand se observa se afla la nivelul frontului de avans al leziunii si este prima structura modificata fata de smaltul sanatos.

Este vizibila pe sectiuni longitudinale examinate in quinolina (cu I.R. aproximativ egal cu al smaltului - 1,62) sau balsam de Canada. Se poate pune in evidenta la aproximativ 50% dintre dintii permanenti si 25% dintre dintii temporari.

Zona translucida este demarcata de smaltul sanatos in interior, iar deasupra acestei zone se afla zona intunecata.

Este o zona mai poroasa decat smaltul sanatos, porii fiind creati prin demineralizare. Volumul porilor este de 1%, fata de 0,1% in smaltul sanatos. Porii mari, largiti, sunt usor penetrati de substantele utilizate pentru examinare. Odata umpluti cu quinolina (cu I.R. egal cu al smaltului), marcajele structurale ale acestei zone se pierd, si de aceea zona apare translucida.

Prin studii histochimice s-a constatat in aceasta zona o crestere a continutului de F si o scadere a continutului de carbonat si Mg cu 6 %. Continutul proteic al acestei zone este nemodificat.

Zona intunecata

Este a doua zona modificata a leziunii, situata superficial de zona translucida. Este o prezenta mai constanta decat cea a frontului de avans, fiind evidentiata in 95% din leziunile dintilor permanenti si in 85% din leziunile dintilor temporari.

Este mai poroasa decat zona translucida, volumul porilor fiind de 2 - 4%. Apare intunecata sau cu birefringenta pozitiva (+)  la examinarea in quinolina (n=1,62) in lumina polarizata. Birefringenta pozitiva a acestei zone o diferentiaza net de birefringenta negativa a smaltului sanatos si de birefringenta negativa mai redusa a restului leziunii.

In aceasta zona porii au dimensiuni variate, mari si mici. Quinolina este o molecula cu volum mare si nu poate patrunde in porii mici care raman umpluti cu aer cu indicele de refractie egal cu 1, mai mic decat al hidroxil-apatitei, dand aspectul intunecat.

Zona intunecata reprezinta o zona de reparatie, porii de dimensiuni mici fiind creati prin redepozitarea sarurilor minerale in porii de dimensiuni mari rezultati prin demineralizare.

Reducerea de mineral in aceasta zona este de 6%.

Corpul leziunii

Reprezinta o zona difuza, cu deficit marcat de saruri minerale - o reducere cu 24% fata de smaltul sanatos.

Este cea mai intinsa portiune a leziunii initiale de smalt. Se gaseste superficial de zona intunecata si sub relativ neafectata zona de suprafata.

Examinata pe sectiuni longitudinale in lumina polarizata in mediu de quinolina, zona apare translucida (cu birefringenta negativa), iar striatiile Retzius pot fi vizualizate.

Poate fi vizualizata foarte clar daca sectiunea este examinata in mediu apos. Moleculele de apa intra in pori si, avand indicele de refractie mai mic decat al smaltului, zona apare intunecata, cu birefringenta pozitiva (+), in contrast cu birefringenta negativa (-) a smaltului normal. In acest caz striatiile Retzius sunt mai bine evidentiate.

Volumul porilor este de 5% la periferia leziunii si de 25% sau chiar mai mult in centrul zonei.

Zona de suprafata

Una dintre cele mai importante caracteristici ale cariei initiale din smalt este aceea ca leziunea ramane acoperita de un strat relativ neafectat de atacul carios, desi in leziunea activa exista o disolutie directa a acestei zone externe. Datorita acestei bariere bine mineralizate are loc remineralizarea cariei incipiente.

Zona este evidentiata mult mai clar prin examinare in mediu apos, unde apare ca un relativ neafectat strat de suprafata, situat superficial de corpul leziunii.

Are de obicei o grosime de aproximativ 30.

Volumul porilor in aceasta zona este de 1%, iar daca leziunea progreseaza, stratul de suprafata este distrus si apare cavitatea.

Aceasta zona are mai putin de 5% pierderi minerale.

Formarea zonei relativ neafectate de la suprafata cariei initiale de smalt nu este nici astazi pe deplin inteleasa.

Existenta acestei zone este asociata atat cu proprietatile speciale ale suprafetei smaltului, cu un grad mare de mineralizare si cu un continut ridicat in F, cat si cu dinamica proceselor ce au loc la suprafata smaltului. Placa actioneaza ca o bariera ce retine ionii de Ca²⁺, fosfat si F^- eliberati prin dizolvarea smaltului, ioni care reprecipita in smaltul superficial.

Zona de suprafata constituie astfel atat un produs al cariei cat si o forma de manifestare a procesului de remineralizare.

In concluzie, se poate spune ca doua dintre cele 4 zone histologice ale leziunii incipiente de smalt - zona intunecata si zona de suprafata - se formeaza ca rezultat al fenomenului de remineralizare.

Celelalte doua zone - zona translucida si corpul leziunii - sunt rezultatul procesului de demineralizare.