MODIFICARI BIOCHIMICE

IN

HEPATITE VIRALE ACUTE

Hepatita virala acuta este o infectie sistemica afectand predominant ficatul.

Virusurile hepatitice apartin unor familii diferite, insa au in comun faptul ca prezinta un tropism dominant pentru hepatocite. Hepatitele virale sunt determinate de mai multe virusuri, in primul rand , virusurile cu tropism preferential pentru hepatocit: virusul hepatitei A, B, C, D, E,G, in al doilea rand virusurile care afecteaza si ficatul in cadrul unei simptomatologii complexe (virusuri facultative hepatotrope): herpesvirusuri(CMV,Epstein-Barr), enterovirusuri(Coxsackie), arbovirusuri(virusul febrei Denga,virusul amaril, etc.). Toate aceste virusuri hepatitice umane sunt ARN virusuri, cu exceptia virusului B care este un ADN virus. Desi acesti agenti pot fi deosebiti dupa proprietatile lor antigenice si moleculare, toate cele sase tipuri produc afectiuni similare din punct de vedere clinic. Acestea variaza de la infectii simptomatice si inaparente pana la infectii acute fulminante ( comune tuturor celor sase tipuri), pe de o parte si de la infectii subclinice persistente pana la boli hepatice progresive cronice cu ciroza si chiar carcinom hepatocelular pe de alta parte (comune tipurilor transmise prin sange)

Hepatita virala A

Transmiterea HAV se face cu precadere pe cale fecal-orala (favorizata de conditiile de igiena precare) in mod direct sau indirect (prin intermediul alimentelor sau al apei contaminate). De asemenea transmiterea este posibila prin picaturi de saliva, contact sexual si parenteral (in timpul viremiei) prin sange si derivate de sange.

Hepatita virala B

Cele trei cai principale de transmitere a infectiei cu HBV sunt urmatoarele:

parenterala ( transfuzii de sange sau derivate de sange, instrumentar si aparatura medicala, instrumentar taios utilizat in manopere nemedicale)

sexuala : prin contacte heterosexuale sau homosexuale cu parteneri infectati cu HBV

verticala: mamele cu serologie pozitiva pentru AgHBs/ AgHBe pot transmite infectia copilului

Hepatita virala C

Transmiterea HCV este predominant parenterala, cel mai frecvent posttransfuzionala si posttransplant de tesuturi sau organe. Se poate transmite si pe cale sexuala sau verticala.

Hepatita virala D

Boala este intalnita doar in asociere cu infectia produsa de HBV, de aceea caile de transmitere sunt cele amintite la infectia cu HBV, cu precizarea ca in zonele endemice transmiterea se efectueaza cel mai frecvent prin contact sexual, in timp ce in regiunile lipsite de endemie transmiterea se efectueaza cu precadere pe cale parenterala.

Infectia cu HDV poate fi simultana cu infectia cu HBV (coinfectie) sau poate aparea pe parcursul desfasurarii unei infectii cu HBV (suprainfectie).

Hepatita virala E

Se descriu aceleasi cai de transmitere ca si in cazul HAV.

Hepatita virala G

Transmiterea se face predominant parenteral (transfuzii), dar si pe cale sexuala sau verticala. Coinfectiile cu HBV si HCV sunt responsabile de aparitia formelor clinice fulminante sau de cronicizarea hepatitei G.

PATOGENEZA

In conditii obisnuite, nici unul dintre virusurile hepatitice nu are efect direct citopatic pe hepatocite. S-a demonstrat ca manifestarile clinice si prognosticul lezarii hepatice acute asociate cu hepatita virala sunt determinate de raspunsul imunologic al gazdei. Dintre hepatitele virale, imunopatogeneza hepatitei B a fost extensiv studiata. VHB patruns in organism ajunge pe cale sanguina la ficat, organ ce reprezinta sediul primar al multiplicarii sale. Virusul este insa capabil sa patrunda si sa se replice in diferite celule, precum: monocitele, limfocitele, cel. splenice etc. Ciclul replicativ dureaza aproximativ 10 zile , virusul propagandu-se prin contiguitate si pe cale sanguina in intreg parenchimul hepatic. Dupa aproximativ 6 saptamani de la infectare , virusul este eliminat in circulatia sanguina si provoaca o viremie. In cursul infectiei se descriu doua etape:

• faza replicativa, cand ADN-HBV, ce se gaseste in celula sub forma de epizom, se multiplica masiv. Se produce si citoliza hepatocitelor prin necroza.
• faza nereplicativa, ce corespunde integrarii genomului viral in genomul celulei infectate.

Replicarea virala nu este citopatogena in sine, leziunile hepatice datorandu-se raspunsului imun celular al macroorganismului, directionat catre eliminarea celulelor infectate viral. Fenomenul de toleranta impiedica insa eliminarea agentului viral si augmenteaza liza hepatocitelor. Leziunile inflamatorii si necrotice se datoreaza in primul rand activarii limfocitelor T citotoxice. In schimb, raspunsul imun umoral al gazdei este indreptat catre eliminarea antigenelor virale si a virusului circulant, conditie indispensabila pentru realizarea vindecarii.

TABLOUL CLINIC AL HEPATITELOR VIRALE ACUTE

Hepatita acuta virala se declanseaza dupa o perioada de incubatie care variaza in functie de agentul etiologic. In general, perioada de incubatie pentru hepatita A este cuprinsa intre 15 si 45 de zile (in medie 4 saptamani), pentru hepatita B si D de la 30 la 180 de zile (in medie 4-12saptamani), pentru hepatita C de la 15 la 160 de zile (in medie

7 saptamani), pentru hepatita E de la 14 la 60 de zile (in medie 5-6 saptamani) si pentru  pentru hepatita G de la 14 la 145 de zile. Simptomele prodromale de hepatita acuta virala sunt sistemice si destul de variabile. Simptomele constitutionale de anorexie, greata si varsaturi, astenie fizica, stare de rau, artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringita, tuse si guturai (coriza) pot preceda instalarea icterului cu 1-2 saptamani. Urina inchisa la culoare si scaunele de culoarea lutului (deschise la culoare-acolice) pot fi observate de catre pacient cu 1-5 zile inaintea instalarii icterului clinic.

O data cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale constitutionale scad in intensitate, instalandu-se perioada de stare. Ficatul este marit in volum si sensibil. La acestea se poate asocia si durere sau disconfort in hipocondrul drept. Mai rar, pacientii prezinta un tablou colestatic sugerand obstructie biliara extrahepatica.

La 10-20% din pacientii cu hepatita acuta sunt prezente splenomegalia si adenopatia cervicala. Rar pot aparea cateva stelute vasculare in timpul fazei icterice, care dispar in timpul convalescentei. Pe parcursul convalescentei simptomele constitutionale dispar, dar de obicei raman evidente anomalii in testele biochimice de functie hepatica si o oarecare marire in volum a ficatului. Durata fazei posticterice este variabila, fiind cuprinsa intre 2 si 12 saptamani, de obicei mai prelungita in hepatitele acute B si C. Insanatosirea completa din punct de vedere clinic si biochimic este de asteptat in 1-2 luni dupa toate

cazurile de hepatita A si E, si in 3-4 luni dupa instalarea icterului la trei sferturi din cazurile necomplicate de hepatita B si C. La restul se poate constata o intarziere a recuperarii din punct de vedere biochimic. Un procentaj substantial dintre pacientii cu hepatita virala nu ajung niciodata icterici.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:

Examinarile de laborator evidentiaza modificari biochimice, care reflecta prezenta sindroamelor fiziopatologice hepatice, in cadrul suferintei hepatice determinata de infectia virala.

Sindromul de hepatocitoliza

Aminotransferazele serice AST si ALT prezinta o crestere variabila in timpul fazei prodromale a hepatitei acute virale, care preceda cresterea nivelului bilirubinei . Cresterea acestor enzime nu se coreleaza cu gradul de lezare hepatocelulara. Nivelurile maxime variaza de la 400 la 4000 UI sau mai mult, aceste niveluri sunt frecvent atinse atunci cand pacientul este clinic icteric si diminueaza progresiv in timpul convalescentei hepatitei

acute. Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil si necesita un grad ridicat de suspiciune din partea clinicianului, se bazeaza pe caracteristicile clinice si pe cresterea aminotransferazelor, desi se pot intalni si cresteri usoare ale bilirubinei conjugate.

Sindromul de retentie biliara

Se caracterizeaza prin cresterea bilirubinei totale, predominant pe seama bilirubinei directe. Icterul este de obicei vizibil la nivelul sclerelor sau tegumentelor atunci cand bilirubina serica depaseste 2,5 mg/dl. Cand apare icterul, bilirubina serica se ridica in mod tipic pana la niveluri cuprinse intre 5-20 mg/dl. Bilirubina serica poate continua sa creasca, in ciuda scaderii nivelurilor aminotransferazelor serice. In majoritatea cazurilor, bilirubina totala este egal impartita intre fractiunile conjugata si neconjugata. Nivelurile de peste 20 mg/dl extinzandu-se si persistand pana tarziu in cursul hepatitei virale sunt mult mai probabil asociate cu o afectare severa.

Sindromul de retentie biliara se insoteste de cresteri ale enzimelor de colestaza: fosfataza alcalina (FA) si gama glutamiltranspeptidaza (gGT).

Sindromul inflamator

Sindromul inflamator este reprezentat de determinarea Tymolului (valori normale de 2 - 4 uML), a proteinelor totale si a proteinogramei.Cresteri ale valorilor Tymolului au o semnificatie deosebita in privinta evolutiei si formei cronice de boala. O scadere a albuminei serice este neobisnuita in hepatita acuta virala necomplicata.

Sindromul hepatopriv

La pacientii cu hepatita acuta virala este importanta masurarea timpului de protrombina (TP)deoarece prelungirea acestuia poate reflecta un deficit sever de sinteza, poate semnifica necroza hepatocelulara extinsa si poate indica un prognostic nefavorabil. Ocazional se pot intalni prelungiri ale TP doar la cresteri usoare ale nivelurilor bilirubinei serice si aminotransferazelor.

Neutropenia si limfopenia sunt tranzitorii si sunt urmate de o limfocitoza relativa. In timpul fazei acute pot fi adesea intalnite limfocite atipice (variind intre 2% si 20%). Aceste limfocite atipice nu pot fi deosebite de cele observate in mononucleoza infectioasa. Greata si varsaturile prelungite, aportul neadecvat de glucide si rezervele scazute de glicogen hepatic pot contribui la hipoglicemia observata ocazional la pacientii cu hepatita virala severa. La unii pacienti s-a observat si o steatoree usoara si tranzitorie, precum si o usoara hematurie microscopica si o proteinurie minima.

DETERMINAREA MARKERILOR VIRALI

Anticorpii anti-HAV pot fi detectati in cursul bolii acute atunci cand activitatea aminotransferazei serice este crescuta si virusul inca se mai elimina in fecale. Acest raspuns precoce este reprezentat de elaborarea de anticorpi predominant din clasa IgM si persista mai multe luni, doar arareori pana la 6-12 luni. In timpul convalescentei anticorpii anti-HAV din clasa IgG devin predominanti .Ca urmare, diagnosticul hepatitei A este realizat in timpul bolii acute prin demonstrarea existentei titrurilor inalte de anticorpi anti-HAV din clasa IgM. Dupa perioada de boala acuta, anticorpii anti-HAV din clasa IgG raman detectabili pentru un timp nedefinit si pacientii cu anticorpi serici anti-HAV sunt imunila reinfectie.

Antigenele HBV au valoare de markeri de diagnostic ai infectiei cu HBV, alaturi de anticorpii complementari corespunzatori, ADN-polimeraza virala si ADN-HBV.

Dupa infectarea cu HBV, primul marker viral detectabil in ser este AgHBs. Aparitia AgHBs circulanti preceda cresterile activitatii aminotransferazei serice si simptomele clinice si raman detectabili pe parcursul intregii faze icterice sau simptomatice a hepatitei acute B, precum si dupa aceea. In cazurile tipice, AgHBs devin nedetectabili dupa1-2 luni de la instalarea icterului si arareori persista peste sase luni. Dupa ce AgHBs dispar, anticorpii anti-HBs devin detectabili in ser si raman detectabili un timp nedefinit dupa aceea. Deoarece AgHBc este sechestrat in invelisul AgHBs, AgHBc nu este detectabil cu metode de rutina in serul pacientilor cu infectie HBV. Ei pot fi evidentiati in nucleul hepatocitelor din probele de biopsie hepatica. Pe de alta parte, anticorpii anti-HBc pot fi detectati cu usurinta in ser incepand din primele 1-2 saptamani dupa aparitia AgHBs si precedand cu saptamani aparitia de niveluri detectabile ale anticorpilor anti-HBs.

La unele persoane, ani dupa infectia HBV, anticorpii anti-HBc pot persista in circulatie mai mult timp decat anticorpii anti-HBs. Distinctia intre o infectie recenta HBV si una

indepartata poate fi facuta prin determinarea clasei de imunoglobuline anti-HBc. Anticorpii anti-HBc din clasa IgM (IgM anti-HBc) predomina in timpul primelor sase luni de dupa infectia acuta, pe cand IgG anti-HBc reprezinta clasa de anticorpi anti-HBc care predomina dupa sase luni. La pacientii care s-au vindecat dupa o hepatita B din trecutul indepartat, precum si la cei cu infectie cronica HBV, anticorpii anti-HBc predominanti sunt din clasa IgG. In general, la persoanele care s-au vindecat dupa hepatita B, anticorpii anti-HBs si anti-HBc persista nedefinit. Asocierea in timp intre aparitia anticorpilor anti-HBs si terminarea infectiei HBV, precum si observatia ca persoanele cu anticorpi anti-HBs in ser sunt protejate impotriva reinfectiei cu HBV, sugereaza ca anticorpii anti-HBs sunt protectori.

Celalalt marker serologic de infectie HBV detectabil cu usurinta, AgHBe apare concomitent sau putin dupa AgHBs. Aparitia sa coincide ca moment cu o replicare masiva virala si reflecta prezenta de virioni intacti, ADN polimeraza si ADN HBV in circulatie. AgHBe indica: prezenta viremiei, severitatea bolii si contagiozitatea mare a pacientului. Seroconversia in cazul anticorpilor anti-HBe are loc la scurt timp dupa disparitia Ag Hbe. Acestia sugereaza: oprirea multiplicarii virusului, un prognostic favorabil al bolii si scaderea contagiozitatii. La majoritatea purtatorilor asimptomatici, ce raman in general infectiosi, se inregistreaza in timp seroconversia in anticorpi anti-HBe, insa cu persistenta AgHBs, a anticorpilor anti-HBc si eventual un nivel foarte scazut de ADN-HBV.

In mod curent, diagnosticul serologic specific de hepatita C poate fi pus prin demonstrarea prezentei anticorpilor anti-HCV in ser. Cand se folosesc a doua sau ultima generatie de teste imunologice (care detecteaza anticorpii impotriva proteinelor

non-structurale si nucleocapsidice) anticorpii anti-HCV pot fi detectati in hepatita acuta C in timpul fazei initiale de activitate crescuta a aminotransferazelor. Acesti anticorpi pot sa nu ajunga niciodata detectabili la 5-10% din pacientii cu hepatita acuta C, iar nivelurile anti-HCV pot deveni nedetectabile dupa convalescenta din hepatita acuta C. La pacientii

cu hepatita cronica C, anticorpii anti-HCV sunt detectabili in > 90% din cazuri.

La o minoritate de pacienti cu hepatita C la care anticorpii anti-HCV lipsesc, diagnosticul poate fi sprijinit prin detectarea ARN-ului HCV. Acest test poate detecta ARN-ul HCV chiar inaintea cresterii acute a activitatii aminotransferazelor si inainte de aparitia anticorpilor anti-HCV la pacientii cu hepatita acuta C.

Prezenta infectiei HDV poate fi identificata prin depistarea intrahepatica a antigenului HDV sau, mai practic, printr-o seroconversie catre anticorpi anti-HDV (o crestere a titrului anticorpilor anti-HDV sau aparitia de novo de anticorpi anti-HDV). Detectarea AgHDV din circulatie, de asemenea diagnostica pentru infectia acuta, se poate face doar pentru o perioada foarte scurta, daca intr-adevar se poate realiza. Deoarece anticorpii sunt adesea nedetectabili, odata ce AgHBs dispare, serodiagnosticul retrospectiv al infectiei acute autolimitate si simultane HBV si HDV este dificil. Diagnosticul timpuriu al infectiei acute poate fi impiedicat de o intarziere de pana la 30-40 de zile a aparitiei anticorpilor anti-HDV.

Cand un pacient cu hepatita acuta prezinta AgHBs si anticorpi anti-HDV in ser, determinarea clasei de anticorpi anti-HBc este utila in stabilirea relatiei dintre infectia cu HBV si cea cu HDV. Desi existenta IgM anti-HBc nu inseamna o distinctie absoluta intre infectia acuta HBV si cea cronica, prezenta sa este un indicator de incredere pentru infectia recenta, iar absenta sa, un indicator de incredere pentru infectia din trecutul indepartat.

In infectiile acute simultane HBV si HDV, IgM anti-HBc sunt detectabili, pe cand in infectia acuta HDV supraadaugata infectiei cronice HBV, anticorpii anti-HBc sunt din clasa IgG.

Testarea prezentei ARN-ului HDV este fi folositoare pentru determinarea prezentei unei replicari HDV in desfasurare si a infectivitatii relative. In mod curent, testarile pentru acest marker se pot face numai intr-un numar limitat de laboratoare de cercetari. In mod similar, testele de diagnostic pentru hepatita E si G sunt limitate la un numar mic de laboratoare de cercetari. In cazul hepatitei E pot fi detectati atat Ig M anti-HEV, cat si IgG anti-HEV, dar ambele categorii scad rapid dupa infectia acuta, ajungand la niveluri scazute dupa 9-12 luni.

Un algoritm de diagnostic poate fi aplicat in evaluarea cazurilor de hepatita acuta virala. Pacientului cu hepatita acuta ar trebui sa i se efectueze patru teste serologice, AgHBs, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc si anticorpi anti-HCV. Prezenta AgHBs cu sau fara IgM anti-HBc reprezinta infectie HBV. Daca IgM anti-HBc sunt prezente, infectia HBV este considerata acuta; daca IgM anti-HBc sunt absente, infectia HBV este considerata cronica. Diagnosticul de hepatita acuta B poate fi pus in absenta HBsAg atunci cand sunt detectabile IgM anti-HBc. Diagnosticul de hepatita acuta A se bazeaza pe prezenta de IgM anti-HAV. Daca IgM anti-HAV coexista cu AgHBs, poate fi pus diagnosticul de infectii HAV si HBV simultane; daca IgM anti-HBc (cu sau fara AgHBs) sunt detectabile, pacientul are simultan hepatita acuta A si B, iar daca IgM anti-HBc sunt nedectabile, pacientul are hepatita acuta A supraadaugata unei infectii cronice HBV. Prezenta de anticorpi anti-HCV, daca poate fi confirmata, vine in sprijinul unui diagnostic de hepatita acuta C. Ocazional, pentru a stabili diagnosticul, sunt

necesare testari repetate pentru anticorpi anti-HCV, efectuate tarziu pe parcursul bolii.   Absenta tuturor markerilor serologici este compatibila cu un diagnostic de hepatita "non-A, non-B,non-C" daca prezentarea epidemiologica este relevanta.

Bibliografie

Bancescu Gabriela, : Virusologie. Note de curs pentru studentii Facultatii de Medicina Dentara. Bucuresti: Editura "Cartea Universitara",2005, 51-72

Carstina D., Ciutica I.: Infectia cu virusuri hepatice. Editura Medicala Universitara ˝Iuliu Hatieganu˝, Cluj-Napoca, 2002.

Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher: Hepatitele acute virale. In Harrison, Principiile medicinei interne, editia a 14 a, 2003, vol. 2, editura Teora, 1847-1864

Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001;345:41-52

Voiculescu M. Gh.: Boli infectioase, Editura Medicala, vol. II, 1990: 141-148