Psihotropele

Psiholepticele substante care inhiba activitatea sistemului nervos prin scaderea vigilitatii, reducerea performantelor intelectuale, sedarea emotionala

- includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele

Psihoanalepticele substante care stimuleaza activitatea SNC prin cresterea vigilitatii, ameliorarea dispozitiei, cresterea randamentului, vigilitatii

includ timoanalepticele (stimulante ale dispozitiei, antidepresive) si nooanalepticele (stimulante ale vigilitatii sau psihoenergizante)

Psihodislepticele (perturbatoare psihice) - dau tulburari calitative ale activitatii psihice in special in domeniul perceptiei, gandirii si dispozitiei

Hipnoticele

Induc/faciliteaza instalarea somnului si mentinerea lui, de fapt a unei "stari care seamana cu somnul normal in caracteristicele sale electroencefalografice" (Nishino si col., 2001). In cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va dura mai mult de 3 saptamani. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la medicamente potential adictive. Se utilizeaza urmatoarele clase de hipnotice:

Barbiturice

Sunt ureide cu lant inchis al caror nucleu de baza e malonilureea. Traverseaza bariera hemato-encefalica. Barbituricele cu actiune rapida sau medie sunt metabolizate in ficat, cele cu actiune prelungita se elimina 70% prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a microzomilor hepatici. Interfera cu metabolismul a numeroase medicamente - antidiabetice, anticoagulante, antiinflamatoare, antibiotice. Actiune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea totala de somn paradoxal (REM); ar actiona atat asupra centrilor veghei cat si ai somnului.

Efecte secundare: somnolenta matinala, senzatii vertiginoase, cefalee, tulburari de coordonare, echilibru. Efectele sunt mai slabe la compusi cu eliminare rapida ( pentobarbital-Nembutal,Neodorm; secobarbital-Immenoctal,Seconal). La noi se utilizeaza, destul de rar, fenobarbitalul (Fenobarbital - Gardenal), barbituric cu efect lent si durabil (actiunea apare in 30-45 min, dureaza 10-12 ore), conditionat in tablete, fiole de 100 mg. Amobarbitalul (Amobarbital - cp100mg, Dormital, Amital - cp 300 mg, Eunoctal) are o durata de actiune ceva mai scurta (5-7-ore).

Accidente - toxicomanie - administrarea IV a substantelor cu actiune rapida genereaza o senzatie de "flash" apropiata opiaceelor. In sevraj apar mioclonii si crize GM.

B. non-barbiturice - Benzodiazepinele hipnotice - au efect hipnotic bun, in special cele cu absorbtie rapida ex. nitrazepam (Mogadon) - supozitoare 10 mg, cp.5 mg;; nitrazepamul cp 2 mg 1 - 4 tablete; flunitrazepam (Rohypnol) cp.1 mg; triazolam (Halcion) cp.0,5, 0,25 mg;

C.Non-Benzodiazepine si non-barbiturice. Glutetimidul(Noxyron,Glutetimid,Doriden,cp 250 mg) este o piperidindiona cu actiune hipnotica rapida si scurta.

ANTIPSIHOTICE Traditionale/conventionale (Neuroleptice)

Vechea denumire de neuroleptice se referea la capacitatea acestor medicamente de a produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) pe langa efectul terapeutic propriu-zis antipsihotic si sedativ. Toate antipsihoticele amelioreaza simptomele de psihoza, care includ halucinatiile, ideile delirante, tulburari formale de gandire, comportament bizar, agitatia.

Neurolepticele au actiune de blocare asupra sistemelor dopaminergice centrale (nigrostriatal, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); unele au de asemenea actiune colinergica, cat si noradrenergica, ceea ce duce la efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale, rasunet cardiovascular. Ele potenteaza efectele sedative ale altor depresoare centrale. Activitatea asupra receptorilor dopaminergici nu rezuma efectele biochimice ale NL pentru ca actioneaza adesea si pe receptorii alfa adrenergici, iar inconstant pot avea activitate anticolinergica, antihistaminergica, antiserotoninergica.

Prima clasificare importanta a fost cea a lui Lambert si Revol (1960), care au situat neurolepticele pe o axa de la cel mai sedativ spre cel mai incisiv. Clasificarea a fost modificata de Deniker (1977) :

neuroleptice sedative ex. levomepromazina (Nozinan) sau clorpromazina (Largactil).

neuroleptice polivalente ("incisive") ex. haloperidolul, flufenazina (fenotiazina piperazinata), flupentixol (Fluanxol)

neuroleptice dezinhibitorii. Ex. Sulpirid (Eglonyl, Dogmatil ) este o benzamida substituita cu actiune dezinhibitorie in doze mici (pana la 3-400 mg pe zi) si antideliranta in doze mari (400 - 1000 mg pe zi). Cp.de 200 mg, gelule de 50 mg, fiole de 100 mg.

In prezent, este mai utila o impartire a antipsihoticelor in antipsihotice tipice si antipsihotice atipice, avand in vedere diferentele farmacologice existente intre aceste subgrupe. Antipsihoticele cu potenta joasa, sedative sunt caracterizate prin efecte anticolinergice mai importante, hipotensiune ortostatica si activitate sedativa mai accentuata, iar antipsihoticele cu potenta inalta, incisive prin efecte extrapiramidale mai importante, care impun tratament corector cu antiparkinsoniene.

De la aparitia neurolepticelor, tratamentul implica dozarea crescatoare pana la efectul terapeutic sau aparitia unor efecte secundare intolerabile. Acest mod dogmatic de dozare s-a modificat in timp odata cu studiile privind nivelurile plasmatice terapeutice, gradul de ocupare al receptorilor, etc. Administrarea la culcare poate avea avantajul utilizarii proprietatilor sedative ale antipsihoticelor.

Majoritatea antipsihoticelor necesita o perioada de cateva zile - saptamani pentru a demonstra efectul, de aceea nu trebuie sa ne asteptam la efecte pozitive chiar din primele zile. O proba terapeutica trebuie sa dureze cel putin 6 saptamani pentru a evalua eficacitate sa la un anumit pacient. Din pacate insa, efectele secundare apar din prima sau a doua zi. Poate exista o diferenta de raspuns intre pacienti si de aceea uneori este necesar de a schimba antipsihoticul daca nu a dus la rezultate favorabile.

Tratamentul de mentinere cu neuroleptice si-a dovedit rolul in prevenirea recurentelor psihotice si a respitalizarilor schizofrenilor. Majoritatea pacientilor beneficiaza de actiunea profilactica a tratamentului continuu. Se recomanda 1-2 ani de tratament pentru pacientii la primul episod. La cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani (un standard actual), iar in cazul celor care sunt un pericol pentru sine sau altii in timpul oricaruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit.

La intreruperea tratamentului creste rata recaderilor, iar formele de recadere sunt mai severe, cu risc de comportament antisocial, afectarea functionarii sociale si profesionale, risc de autovatamare sau suicid. In timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaza simptomele pozitive (halucinatii, idei delirante, tulburari de gandire) si nu simptomele negative sau deficitele neurocognitive. O parte insemnata vor raspunde partial chiar cu tratament bine adaptat. De asemenea este important de recunoscut timpuriu semnele de recadere (cu prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere sociala) pentru a initia cat mai repede tratamentul.

Modul de actiune al neurolepticelor

Antipsihoticele tipice, clasice au cel putin patru actiuni: blocarea D2, blocarea receptorilor colinergici muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici (alfa1) si blocarea receptorilor histaminergici (H1). Antipsihoticele difera in capacitatea lor de a bloca acesti receptori de unde si diferenta profilurilor terapeutice ale lor. Antagonismul D2 mediaza atat efectele terapeutice cat si unele efecte secundare.

Efecte indezirabile ale NL. Incidente, accidente.

efecte neurologice - efecte extrapiramidale precoce (diskinezia acuta, sd. parkinsonian), diskinezia tardiva. efecte extrapiramidale precoce: survin fara supradozaj datorita sensibilitatii individuale si modificarii conditiilor de activitate si mediu - diskinezia acuta, distonii acute (sd.diskinetice) -crize oculogire, plafonarea privirii, asociate cu hiperextensie nucala, ale regiunii buco-linguale, ale musculaturii axiale. Este corelata cu blocarea receptorilor D2. Apar chiar de la inceputul tratamentului, cand dozele pot fi mici, se insoteste de anxietate, pot fi sensibile scurt timp la sugestie, dispar treptat odata cu cresterea dozelor. Uneori aceasta faza se limiteaza numai la miscari anormale de suctiune / masticatie sau simple contracturi musculare.
- sd. Parkinsonian (akinezie, sd. akinetic-hiperton, sd. hiperkinetic (tasikinezie, akatisie - imposibilitatea de a sta pe loc asezat sau alungit). Akinezia caracterizeaza impregnarea neuroleptica propriu-zisa - diminuarea pana la absenta a miscarilor automate sau voluntare, lentoare, miscari rare, scaderea initiativei. Sd. hipokinetic hiperton (sau akinetic-hiperton) - asemanator parkinsonismului adevarat - bradikinezie, mimica redusa, tulburari posturale si ale mersului, pierderea automatismelor motorii; hipertonia musculara se traduce prin semnul rotii dintate, al lamei de briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intentional.

sd. hiperkinetic - cu maleza generala, este cel mai jenant, imposibilitatea de a ramane pe loc (tasikinezie), de a ramane asezat sau alungit (akatisie). Akatisia este un sindrom de neliniste psihomotorie caracterizat prin nevoia subiectiva a pacientului de a se misca in permanenta (o neputinta de a sta complet linistit in pozitii statice) iar tasikinezia presupune mobilizarea efectiva a bolnavului (mers de du-te vino, plimbari nesfarsite, etc.). Benzodiazepinele pot avea o oarecare actiune corectoare dar uneori oprirea tratamentului NL este singura solutie.

Diskinezia tardiva . Descrisa de Sigwald (1959). Se descriu modificari motorii hiperkinetice in regiunea buco-linguo-masticatorie (miscari de masticatie, molfaire), regiunea musculaturii axiale, mb. inferioare (balansarea trunchiului, leganat in mers, tropait). Uneori pot apare miscari coreiforme (bruste si imprevizibile). Apare dupa NL polivalente la cel putin cateva luni, ani la cca 10% dintre pacienti. O forma speciala e sindromul iepurelui (diskinezia buzelor). Antiparkinsonienele de sinteza le agraveaza, chiar contribuie la declansarea lor. Singura masura terapeutica este oprirea / schimbarea NL (in 1/ 3 dintre cazuri pot dispare definitiv, alta 1/3 reapare la acelasi rastimp iar in cealalta 1/3 persista). Miscarile dispar in timpul somnului si sunt exacerbate de emotii. De obicei se instaleaza lent dar prima manifestare se produce atunci cand se reduce sau se intrerupe tratamentul antipsihotic. Mai frecvent la varstnici, la femei, la cei cu tulburari afective fata de sk si conteaza durata de expunere la antipsihotic. E potential ireversibila, dar prin intreruperea tratamentului se stabilizeaza sau dispare la majoritatea pacientilor. Se incearca tratamente cu levodopa-carbidopa, benzodiazepine, blocanti de calciu, vitamina E, clonidina, propranolol, litiu.

efecte anticolinergice - sindromul anticolinergic periferic - uscaciunea gurii, disfagie, constipatie, dificultati de mictiune, cresterea presiunii intraoculare, tulburari de acomodare si midriaza, scaderea transpiratiei sindromul anticolinergic central - deliriumul anticolinergic - dezorientare, confuzie, tulburari de memorie, productivitate psihotica, agitatie

efecte cardiovasculare -hipotensiune posturala (ortostatica), care se atenueaza in 2-3 saptamani

accidente tromboembolice - observate la cei cu predispozitie sau la sederea la pat prelungita

modificarea reglarii termice - hipotermia e frecventa (de altfel face parte din profilul farmacologic initial cercetat la fenotiazine).

dermatologice - reactii de fotosensibilitate, pigmentare cenusie a pielii

endocrinologice - amenoree, galactoree(prin hiperPRL secundara), ginecomastie

hematologice - leucocitoza, leucopenie, eozinofilie

hepatotoxicitate - ictere colestatice - moderate ca intensitate

efecte digestive - hiposialoree, constipatie

crestere ponderala

disfunctie sexuala - scaderea libidoului, dificultati in realizarea si mentinerea erectiei (efect colinergic), tulburari de ejaculare (control adrenergic) si de orgasm

sd. neuroleptic malign (sd. paloare - hipertermie). Mortalitate de 38%. Hipertermie de peste 40 cu tahicardie 140 - 160, cu paloare, polipnee, transpiratii profuze, instabilitate tensionala (semne de disfunctie vegetativa), modificari de constiinta si adinamie extrema. Se remarca cresterea CPK sau mioglobinurie, acidoza metabolica Se instaleaza in 36 - 48 ore - la un bolnav tratat mult timp cu NL la schimbarea NL, fie la unul niciodata tratat si primind Nl de 2-3 saptamani. De cate ori vom vedea o crestere progresiva a temperaturii in 36 - 48 ore se impune un transfer de urgenta intr-un serviciu de reanimare. Tratament - suportiv iar cel farmacologic nu e bine stabilit (dantrolene - un relaxant muscular, bromocriptina- agonist dopaminergic, amantadina, diazepam, blocanti de calciu sau ECT)

Indicatiile NL - toate starile psihotice. Aceste substante sunt asadar antipsihotice si nu numai antischizofrenice. Pot fi prescrise in toate formele de schizofrenie, fiind cel mai eficiente clinic in formele cu simptome pozitive. Simptomele negative sunt mai putin sau chiar minimal influentate. Alte indicatii: depresia cu factori psihotici, sindroame organice cu simptome psihotice (delirium tremens, dementa, psihozele induse de substantele psiho-active, agitatia din coreea Huntington, maladia Gilles de la Tourette, in care sunt recomandate " incisivele", ca haloperidolul, pimozidul) si in general in toate sindroamele in care exista un pasaj psihotic, insotit sau nu de agitatie psiho-motorie.

Contraindicatiile NL sunt limitate, putin numeroase: boli neurologice evolutive ( boala Parkinson, scleroza in placi), coexistenta glaucomului, porfiriei, insuficienta renala, hepatica, coronaropatii in antecedente - mare precautie. La varstnici se impune scaderea posologiei pentru ca exista riscul acumularii (la medicamente cu semiviata lunga).

Preparatele dept (enantatul si decanoatul de flufenazina, decanoatul de haloperidol sau flupentixol) au fost introduse in terapie pentru a contracara numeroasele probleme de administrare orala a antipsihoticelor, mai ales lipsa de complianta (care se poate ridica la aproximativ 60% dintre pacientii din ambulator). Aceste preparate ofera un nivel plasmatic destul de sigur de prezis si au avantajul de a nu fi metabolizate in tractul gastrointestinal sau in ficat inainte de a ajunge la creier. In ciuda acestor avantaje, frecventa recaderilor este de 30% la schizofrenii pe un asemenea tratament studiati pe interval de doi ani. Incidenta efectelor extrapiramidale pare similara.

neuroleptice dept:

flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doza, la 2-4 sapt

clopentixol decanoat (clopixol depot) - 50 mg, la 2-3 sapt

haloperidol decanoat - 50-200 mg, la 4 sapt

Antipsihotice atipice

termenul de "atipice" a aparut in urma experientei clinice cu clozapina, care prezinta proprietati farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice tipice). Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. Intre timp au aparut mai multe medicamente care au fost incadrate in categoria antipsihoticelor atipice - risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpridul, ziprasidona.

Clozapina era diferita de agentii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa practic a diskineziei tardive, crestere minima sau nula a PRL, eficacitate pe simptomele negative si eficacitate in tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compusi nu acopera complet prototipul clozapina.

Cea mai sumara descriere a unui atipic ar fi astfel un antagonism dual al 5HT2a si D2 si un risc scazut de fenomene extrapiramidale. S-a spus ca actiunea antipsihotica si capacitatea redusa de a da efecte extrapiramidale poate fi atribuita antagonismului pe 5HT2a combinat cu inhibitia D2 mezocorticali. Consecinta combinarii antagonismului D2 cu 5HT2 este o intarire selectiva a activitatii dopaminergice in cortexul prefrontal si, ca o consecinta, o corectare a dezechilibrului regional intre sistemele dopaminergice corticale si mezencefalice. Plecand de la experienta acumulata prin aplicarea in tratament a clozapinei, s-au profilat doua cai de dezvoltare de noi NL. Prima cale a initiat dezvoltarea unor medicamente care sa se apropie de profilul farmacologic al clozapinei dar care sa nu aiba efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea de a doua cale a implicat actiunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinatii diferite de blocare D2 si 5HT2a (ex. risperidona).

tabel. Proprietati ale atipicelor

o       scad simptomele psihotice

o       scad simptomele negative

o       scad deficitele neurocognitive

o       eficiente la pacientii refractari

o       produc putine / deloc EPS

o       produc putin / deloc diskinezie tardiva

o       nu dau crestere sustinuta a PRL

Antidepresive

Sunt psihotrope care restabilesc dispozitia depresiva (actiune timoanaleptica) pana la normalizarea ei, fie chiar pana la inversiunea ei (excitatie maniacala). Se admite ca depresia s-ar datora unui deficit de noradrenalina si/sau serotonina la nivelul receptorilor sistemelor respective. Acest deficit poate fi combatut in doua feluri. In primul rand, prin inhibitia recaptarii celor doi transmitatori din fanta sinaptica, astfel incat va creste cantitatea lor in fanta cu exercitarea unei activitati fiziologice mai intense. In al doilea rand, prin inhibitia catabolizarii intracerebrale a neurotransmitatorilor, prin inhibitia unor enzime ce participa la acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhiba MAO crescand astfel cantitatea de nA si 5HT cerebrala). Nu exista diferente mari de eficacitate intre diferitele clase de antidepresive. Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difera si aceste profiluri pot deveni unul dintre factorii principali in decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv.

Noile antidepresive difera ca structura de compusii claselor anterioare ceea ce a adus o serie de avantaje in actiune si in spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea antidepresivelor in practica clinica si a extins utilizarea unor preparate in alte patologii cum ar fi depresia atipica, tulburarea obsesiv-compulsiva, tulburarile de anxietate. In ciuda succeselor inregistrate, ca si in cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 - 70% dintre pacientii cu depresie majora vor avea raspuns la un anumit medicament, iar adesea raspunsul nu se observa mai devreme de 2-3 saptamani. Clinicianul se poate pronunta asupra eficacitatii unui AD la un pacient dat dupa aplicarea timp de 4-8 saptamani a unei doze ce tinde spre doza maxima indicata.

Antidepresive triciclice

Primele antidepresive au fost cele triciclice si IMAO. Ulterior s-au dezvoltat si alte preparate incadrate in grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele si AD tetraciclice au structuri similare, iar efectele biochimice sunt de asemenea similare. Initial s-a pus accentul pe capacitatea lor de a bloca recaptarea nA si/sau 5HT. Aceasta capacitatea a stat la baza teoriilor asupra biologiei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul scazut al nA si 5HT. Datele de cercetare acumulate de-a lungul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru ca efectele farmacologice ale medicamentelor sunt mai mult decat efectul primar de recaptare a neurotransmitatorilor respectivi si include efecte pe receptorii pre- si postsinaptici, pe sistemele de mesageri secundari si alte sisteme de neurotransmitatori, o modulare a sintezei neurotransmitatorilor si o reglare a expresiei genetice a celulelor. Aceste efecte complexe conduc la diferente din punct de vedere al eficacitatii si efectelor secundare.

In tratamentul cu triciclice sunt necesare cateva masuri generale. Efectele secundare pot fi mai mici daca se reduce doza sau pot fi evitate prin cresterea treptata a dozelor. In caz de efecte secundare persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare. Doza care a dus la raspuns este doza de mentinere a tratamentului. La intreruperea tratamentului, este prudent de a reduce doza zilnica cu maximum 25 - 50 mg pe zi la fiecare doua - trei zile. La intreruperea brusca pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice (greata, crampe, transpiratii, cefalee, voma, etc.)

Efecte secundare ale antidepresivelor triciclice

La inceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolenta, senzatie de slabiciune, apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, neliniste care raspunde la sedative, tranchilizante).

fenomene anticolinergice - uscaciunea gurii, tahicardie, retentie urinara, constipatie, cresterea presiunii intraoculare, tulburari de acomodare vizuala.

fenomene cardio-vasculare - hipotensiune (ortostatica indeosebi, ce poate surveni in orice perioada de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declansa HTA paroxistica grava, care apare la asocierea cu medicament cu proprietati hipertensive (efedrina, amfetamine) sau cu AD triciclice sau dupa alimente bogate in tiramina.

Dermatologice - vasculita cutanata, urticarie, fotosensibilitate

Complicatii hepatice - mai ales la IMAO

metabolice, endocrinologice - amenoree, galactoree, crestere ponderala excesiva

neurologice, psihiatrice - atentie la "virajul" din depresie in manie sau hipomanie, tremor, scaderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide in tulburarea bipolara

Riscul de suicid - supradozaj cu triciclice e mai primejdios decat cu tetraciclice (produce tulburari cardiace, actiune epileptogena care poate genera convulsii)

IMAO si RIMA

IMAO actioneaza prin inhibarea monoaminoxidazei, enzima responsabila de metabolizarea neurotransmitatorilor catecolaminici si indolaminici (respectiv nA si 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de neurotransmitatori in granulele presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitator disponibila in fanta sinaptica si hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici diminua spre normal. Sunt necesare cel putin 2-3 saptamani pentru ca medicamentul sa creasca semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. 5HT). Utilizarea IMAO a necesitat precautii legate de asocierile medicamentoase si chiar de dieta (trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat, antidepresive si sunt necesare restrictii dietare care privesc branzeturile fermentate, salamuri, sos de soia, berea,vinul,bauturile tari, cu exceptia vodcii, sherry, fructele prea coapte, drojdia de bere, pestele marinat, ficatul de pui/vita, produsele fermentate in general, respectiv evitarea substantelor cu efect simpatomimetic sau a aminelor si precursorilor acestora (dopa, levodopa, histamina, tirozina) datorita riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, cresteri mari ale tensiunii arteriale). Amina presoare in principal responsabila de acest efect este tiramina, produsa prin decarboxilarea tirozinei.

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)

Dupa cum spune si numele clasei, acesti compusi blocheaza selectiv recaptarea serotoninei la nivel presinaptic prin efectele lor inhibitorii pe transportorul Na/K ATP dependent. Actiunea pe serotonina este mai puternica decat cea a triciclicelor fara a avea efecte semnificative pe receptori ca AD triciclice de unde rezulta si o mai buna tolerabilitate si a dus la cresterea compliantei pacientilor. In utilizare clinica la noi se afla fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina. Se administreaza o data pe zi, poate cu exceptia fluvoxaminei. Dozele superioare se utilizeaza de obicei in TOC. Cresterea dozelor peste nivelul prezentat poate sa nu amelioreze raspunsul din depresie.

Efecte adverse ISRS

efecte cardiovasculare minime

pe SNC - agitatie, anxietate, insomnii, tremor, akatisie la cresterea rapida a dozei

sindrom serotoninergic - confuzie, neliniste, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiratii, frison, tremor

disfunctii sexuale - pana la 30% dintre cazuri

gastrointestinale - greata, modificari de greutate

renal - precipitarea sindromului de secretie inadecvata de ADH

crampe musculare, mioclonii si neuropatie periferica, ataxie, hiperestezie auditiva, hiperiritabilitate, sd.de tunel carpian; somnolenta diurna severa

Inhibitorii de recaptare serotonina - nA (inhibitori duali de recaptare) - IRSN. In ciuda faptului ca exista numeroase medicamente cu actiune duala, in acest grup sunt incluse venlafaxina, milnacipranul, Venlafaxina (Effexor, Efectin), medicamentul prototip, are proprietati de inhibare a recaptarii nA si 5HT (si in mai mica masura a DA), dar fara proprietatile de blocare a receptorilor alfa1, colinergice si histaminergice. In functie de doza, venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptarii 5HT (cel mai puternic si prezent la doze mici), recaptarii nA (putere moderata si prezent la doze mai mari ) si recaptarii DA (cel mai putin puternic si prezent la cel mai mari doze).

Inhibitori selectivi de recaptare nA (ex. reboxetina, Edronax)

Stimulatori de recaptare serotoninica. Exemplul tip este tianeptina, un agent care modifica allosteric recaptarea serotoninei intr-o maniera aproape la opusul celor ISRS. Cu toate ca aceasta ar insemna din punct de vedere teoretic un potential de producere a depresiei, tianeptina se dovedeste un antidepresiv.

ANXIOLITICE

Grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe langa proprietatile tranchilizante au, in functie de posologie, si actiuni hipnotice, sedative, miorelaxante, anticomitiale.

Primele psihotrope utilizate in starile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau insa actiune anxiolitica specifica, ci reduceau anxietatea in contextul sedarii pe care o produceau. Existau probleme de dependenta severa, probleme de sevraj, lipsa de siguranta in administrare mai ales in amestec cu alte medicamente sau in supradoza. Apoi s-a introdus meprobamatul (Equanil), farmacologic asemanator barbituricelor, dar cu un redutabil potential de abuz si simptome de sevraj, asemanatoare barbituricelor si oricum mai severe ca ale BZD. Antihistaminicele s-au dovedit anxiolitice ineficiente.

Intre medicamentele cu actiune in anxietate, BZD au mai putine efecte secundare decat barbituricele, sunt mai sigure in supradoza si mai putin capabile de a induce dependenta ca barbituricele.

BZD ca grup au patru actiuni - anxiolitica, miorelaxanta, anticonvulsivanta, sedativ-hipnotica. Produsele comercializate sunt agonisti totali la nivelul complexului receptor GABA- BZD. BZD au o larga utilizare ca anxiolitice sau hipnotice. Proprietatile lor farmacologice sunt esential similare, fie prescrise ca hipnotice sau anxiolitice, avand in vedere similaritatea lor de mecanism de actiune si a legaturilor dintre metaboliti. Nu exista o specificitate stricta pentru tratamentul anxietatii sau insomniei - un anxiolitic dat la culcare poate fi un hipnotic eficient, iar o doza mica de BZD hipnotica data dimineata poate avea o actiune anxiolitica buna. Se va evita asocierea BZD cu deprimantele SNC ca alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele si unele antalgice.

In cazul BZD exista un potential de dezvoltare a dependentei si tolerantei, a abuzului cat si a reactiilor de sevraj. De aceea se prefera administrarea lor pe perioade scurte de timp, de zile - saptamani si uneori intermitent, in situatii stresante sau atacuri de anxietate. La intreruperea tratamentului cu BZD se recomanda retragerea treptata a produsului pentru a evita fenomene de sevraj (anxietate, tremor, cefalee, ameteli, insomnii, inapetenta pana la crize convulsive).

Indicatii. Anxioliticele se utilizeaza in: schizofrenie ca hipnoinductoare si pentru combaterea efectelor secundare ale NL (akatisia, tasikinezia, DT, etc.), pentru combaterea anxietatii nelegata direct de procesul schizofren; delirium tremens; anxietatea din depresii; insomnii; status epilepticus; anxietatea din nevroze; cea reactionala din bolile psihosomatice sau din infarct miocardic.

Utilizarea anxioliticelor. Anxioliticele se utilizeaza doar daca se cunoaste cauza anxietatii. Nu trebuie mascate simptomele unei afectiuni somatice. Anxioliticele nu trebuie utilizate ca un fel de aspirine psihologice. Avand in vedere ca anxioliticele sunt medicamente simptomatice, tulburarile de anxietate se trateaza de obicei cu antidepresive. Administrarea unui anxiolitic va tine cont de profilul de actiuni specific fiecarei substante (efectele anxiolitice, anticonvulsivante, relaxante muscular si sedative).

Normotimizante, ortotimizante

Termenul s-a aplicat initial sarurilor de litiu, in urma observatiilor eficacitatii atat in tratarea excitatiei maniacale cat si in prevenirea recurentelor tulburarii bipolare. Ulterior s-au descris proprietati timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante. Aceste medicamente se aplica in special in tulburarea bipolara si tratamentul dureaza mult daca nu cumva trebuie luate cu scop profilactic un timp nedefinit.

Sarurile de litiu

Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult in psihiatrie. Terapia a fost initiata de John Cade (medic australian) in anii '40. Reactiile adverse au impus observatia clinica si monitorizarea nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutica este relativ ingusta). Diminuarea simptomatologiei pentru care e administrat litiul se produce dupa un interval de timp care poate dura de la 5 zile la luni de zile.

Pentru evitarea toxicitatii in conditiile asigurarii unei eficacitati optime , se monitorizeaza nivelul plasmatic la intervale regulate. O litemie eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 - 1,2 mEq / l). Litemia se obtine la 12 ore de la ultima doza, atunci cand se obtin niveluri stabile sanguine.

Indicatii. Litiul este indicat in tratamentul maniei, in profilaxia tulburarii bipolare, in tulburarea schizoafectiva, potentator al antidepresivelor in depresia rezistenta la tratament cu antidepresive, in controlul agitatiei psihotice, in iritabilitatea episodica si alte modificari comportamentale.

Efecte adverse litiu. La initierea tratamentului, efectele secundare sunt mai importante dar se atenueaza in timp. Se descriu tulburari digestive (gastralgii, greturi, diaree), sindrom poliuro- polidipsic, crestere ponderala, tremor digital - intentional si in repaus (ce rezista adesea la antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie, astenie, fatigabilitate musculara, fasciculatii, mioclonii, letargie, mici tulburari sexuale, posibil rasunet pe functiile psihice si scaderea creativitatii, accidente confuzionale, gusa hipotiroidiana. Litiul este contraindicat sau se va administra cu prudenta la persoane cu afectiuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. Este contraindicat in sarcina, mai ales in primele trei luni, datorita riscului teratogen. Asocierea cu TEC da frecvent episoade confuzionale. CI relative sunt administrarea in ultimele 2 trimestre ale sarcinii (se va mentine o litemie mai mica de 0,5 - 0,6 in 5 prize), alaptare, depresii reactive, fara periodicitate.

Anticonvulsivantele

Au fost utilizate in psihiatrie din anii '50, in urma observatiilor privind efectele acestor substante pe complicatiile psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat posibilitatea ca simptomele psihiatrice sa provina de la crize limbice si in dezvoltarea psihozelor si tulburarilor psihiatrice sa aiba un rol fenomenul de kindling. S-au utilizat compusi cu actiune preferentiala pe structurile temporale sau limbice (cum sunt carbamazepina si acidul valproic / valproatul de sodiu).

Valproatul

In comparatie cu aproape toate medicamentele utilizate in psihiatrie, acidul valproic nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic). Se utilizeaza trei variante - acidul valproic, valproatul de sodiu si un amestec de acid valproic cu valproat de sodiu. Toate aceste preparate ajung in plasma ca acid valproic si se utilizeaza termenul de valproat pentru a include toate variantele. S-a aplicat la o varietate de pacienti maniacali si schizoafectivi maniacali inca din anii '60. Indicatiile actuale cuprind : -tulburarea bipolara tip I, fiind considerat la fel de eficient ca sarurile de litiu;- mania acuta; - starile mixte si cu cicluri rapide (mai putin efect pe depresia din ciclurile rapide);- in profilaxia tulburarii bipolare (mai bun in prevenirea decompensarii maniacale);- in depresia majora refractara la tratament;- ca adjuvant in depresia cu agitatie accentuata;-tratamentul tulburarii schizo-afective;-tratamentul tulburarilor de control al impulsurilor;-tratamentul agitatiei comportamentale;- in agitatia din demente;-tratament profilactic al cefaleei migrenoase;-epilepsie.

Efectele adverse includ efecte dermatologice (alopecie tranzitorie datorata se pare interferentei cu depunerea de zinc si seleniu), endocrine - crestere apetitului, crestere ponderala, pancreatita idiosincratica si cresterea transaminazelor, efecte gastrointestinale (cele mai frecvente -anorexie, pirozis, indigestie, greata, voma, diaree), hematologice - trombocitopenie si neutropenie, neurologice - sedare, confuzie, oboseala, ameteala, cefalee, tremor.

Carbamazepina

Compus triciclic, asemanator cu imipramina, introdus de la inceputul anilor '60 in tratamentul epilepsiei, mai ales cea temporala. Ulterior, a fost mult utilizata pentru tratamentul nevralgiei de trigemen. Utilizarea in tulburarea bipolara a inceput in anii '70. Se indica drept stabilizator de dispozitie in tulburarea bipolara, fara a da dovada unei actiuni mai rapide decat litiul sau neurolepticele in mania acuta. Carbamazepina actioneaza mai bine la pacienti cu manie mai severa, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate decat in cea euforica, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alta indicatie este tulburarea bipolara circulara, unde nu apar perioade de eutimie intre episoadele bipolare. Trebuie avut in vedere posibilitatea inductiei enzimatice atunci cand se utilizeaza combinatia carbamazepina plus neuroleptic, sau carbamazepina si un AD triciclic, etc. Sunt aplicate in ultimul timp tratamente cu CBZ in cazul unor pacienti violenti nonpsihotici cat si in sevrajele dupa alcool si benzodiazepine. Si-a dovedit astfel utilitatea in cazul unor pacienti borderline si in alte tulburari caracterizate prin impulsivitate, explozii agresive si instabilitate afectiva, o alta situatie fiind tulburarea de stres posttraumatica.

Efecte adverse. Includ efecte cardiace (scaderea vitezei de conducere atrioventriculare precum si automatismul ventricular la pacientii cu tulburari de conducere preexistente - contraindicat la pacientii cu bloc de ramura, la fel ca AD triciclice), efecte dermatologice (rash, eruptie maculopapuloasa). Se descriu efecte endocrino-metabolice; fiind agonist de vasopresina, poate da hiponatremie si intoxicatie cu apa (datorita hiponatremiei poate precipita intoxicatia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice), apoi efecte gastrointestinale (greata si voma, mai rar - diaree, crampe), efecte hematologice - mai ales leucopenie, hepatotoxicitate. Alte efecte secundare includ pe cele neurologice - sedare, ataxie, vertij, somnolenta, neurotoxicitate (fasciculatii musculare, nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) si psihiatrice - delirium, halucinatii, insomnii, agitatie, iritabilitate, labilitate emotionala (probabil prin actiune anticolinergica).