CURA CHIRURGICALA A EVISCERATIILOR

CURA CHIRURGICALA A EVISCERATIILOR

I. DEFINITIE

Evisceratia este definita ca protruzia viscerelor abdominale, fara sac peritoneal, prin plaga operatorie necicatrizata, cu sau fara interesarea pielii. (4). Evisceratiile apar precoce postoperator si se caracterizeaza prin dehiscenta tuturor straturilor parietale. Pot sa apara si dupa plagile abdominale penetrante. Pot fi complete (peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanate) sau incomplete (peritoneo-musculo-aponevrotice). Cura chirurgicala a evisceratiilor reprezinta totalitatea procedeelor de reparare a defectului parietal.

II. ISTORIC

Evisceratiile, mai ales cele posttraumatice, sunt cunoscute de foarte multa vreme. Evisceratiile postoperatorii au fost mai bine studiate in ultimul secol, odata cu dezvoltarea chirurgiei abdominale (5).

III. ANATOMIE

Evisceratiile constau in exteriorizarea precoce postoperator a viscerelor abdominale printr-o solutie de continuitate integrala a peretelui abdominal, consecutiva unui defect de cicatrizare, cu aparitia unei dezuniri cutaneo-musculo-aponevrotice.

Din punct de vedere anatomo-clinic se disting:

evisceratia incompleta (subcutanata), apare in prima saptamana postoperator si se manifesta prin aparitia printre firele de sutura a unei secretii sero-sangvinolente, urmata de aparitia protruziei viscerelor pana la nivelul pielii; clinic, se manifesta prin ileus dinamic, varsaturi, meteorism abdominal, aparitia unei tumori subcutanate formate din viscerele exteriorizate;

evisceratia completa, libera, suprategumentara, care consta in dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea totala sau partiala a viscerelor in plaga, in functie de interesarea integrala sau partiala a plagii operatorii; tabloul clinic este zgomotos cu sughit, ileus dinamic, pansament infiltrat serosangvinolent si exteriorizarea printre firele de sutura a epiploonului si a anselor intestinale care nu mai pot fi mentinute de pansament; este cauzata de cresterea brusca a presiunii abdominale si un defect de tehnica operatorie;

evisceratia blocata sau fixata, aparuta dupa prima saptamana, in care continutul visceral se exteriorizeaza, dar ramane fixat printr-un proces de peritonita plastica; formatiunea pseudotumorala, acoperita de fibrina, poate fi mentinuta de pansament; in circa 3 saptamani ansele se fixeaza la marginile defectului parietal, iar plaga isi reduce diametrul prin epidermizare marginala; este cauzata de infectia profunda a plagii.

In aparitia evisceratiilor sunt incriminati mai multi factori, care tin de chirurg (defecte de tehnica) si, mai ales, de terenul bolnavilor.

Factorii determinanti sunt reprezentati de presiunea intraabdominala crescuta si cicatrizarea deficitara (1).

Factorii favorizanti sunt reprezentati de afectiuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce.

Terenul bolnavului este cel mai important; varsta inaintata, denutritia, hipoproteinemia, neoplaziile, anemia severa, obezitatea, icterul, diabetul zaharat, insuficienta renala, insuficienta respiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive predispun la aparitia evisceratiilor.

Factorii locali sunt reprezentati de:

inciziile neanatomice verticale paramediane sau chiar medianer;

sutura in mai multe straturi, cu fire dese care necrozeaza tesutul;

sutura in tensiune la persoanele obeze are rol favorizant;

material si tehnica de sutura inadecvate;

traumatism tisular parietal important;

infectii ale plagii.

Clinic, evisceratiile se manifesta prin tulburari respiratorii sau cardiovasculare, uneori cu stare de soc datorita durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor eviscerate, tractiunii pe mezouri; tranzitul poate fi pastrat sau absent (3).

Dintre cele trei tipuri de evisceratii, cea completa survine precoce, celelalte doua tipuri aparand mai tarziu, la 7-10 zile postoperator; sunt precedate de o serie de semne (neliniste, durere la nivelul plagii operatorii, senzatie de plenitudine, varsaturi, secretie la nivelul plagii). Cu ocazia unui efort, bolnavul percepe o durere vie, cu senzatie de ruptura la nivelul plagii. La examenul local se constata fie dehiscenta tuturor straturilor parietale, cu anse exteriorizate sub pansament, fie dehiscenta peretelui cu respectarea tegumentului, cu deformarea plagii prin migrarea intestinului subcutanat. In evisceratia blocata, buzele plagii operatorii sunt atone, cu fire de sutura relaxate, care taie peretele si cu secretie purulenta la nivelul plagii.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceratiilor libere este reducerea rapida, in urgenta, a anselor in cavitatea peritoneala si refacerea peretelui abdominal.

Pentru evisceratiile blocate, interventia chirurgicala se poate amana, acestea transformandu-se, de fapt, in eventratii. Daca apar fenomene ocluzive sau subocluzive, interventia chirurgicala devine necesara si in aceste cazuri.

Ca principiu, dupa reducerea anselor in cavitatea peritoneala se recomanda inchiderea peretelui in plan total, cu fire armate.

Cea mai importanta este profilaxia evisceratiei care trebuie realizata:

preoperator (corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentatie per os sau parenterala);

intraoperator (tehnica ingrijita, hemostaza minutioasa, sutura corecta, drenaj la distanta prin contraincizie);

postoperator (bandaje stranse, calmarea tusei, vacuitate vezicala continua prin sonda Foley, stimularea peristalticii intestinale).

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Evisceratiile libere si cele subcutatnate care apar imediat postoperator au indicatie chirurgicala absoluta. Evisceratiile blocate au indicatie chirurgicala relativa sau, in cazurile in care starea generala a bolnavului este foarte grava, interventia chirurgicala este contraindicata, numai daca nu exista fenomene ocluzive sau subocluzive.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie este de scurta durata si consta in reechilibrare volemica si hidro-electrolitica.

VII. ANESTEZIE

Se prefera anestezia generala, care asigura o buna relaxare musculara, atat de necesara inchiderii peretelui abdominal. La nevoie, se poate apela la rahianestezie sau anestezie locala.

Alegerea anesteziei se face in functie de starea generala a bolnavului, de comun acord cu medicul anestezist.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, in usor Trendelenburg. Chirurgul sta de partea dreapta a pacientului sau de partea evisceratiei, cu un ajutor in fata sa.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia cu instrumente pentru operatii abdominale mijlocii sau mari si fire metalice sau fire armate pentru inchiderea peretelui.

X. TEHNICA OPERATORIE

In cazul evisceratiilor blocate, tratamentul este conservator si consta in toaleta locala, antibioterapie locala si sistemica, apropierea buzelor plagii, drenaj aspirativ. Pentru evisceratiile blocate cu supuratia peretelui se poate utiliza, pana la asanarea plagii, un sistem de irigare cu solutie de cloramina (2)

In celelalte cazuri, tratamentul chirurgical are caracter de urgenta absoluta si consta in toaleta plagii si a peritoneului si refacerea peretelui abdominal.

Primul timp este toaleta plagii si a peritoneului:

se desface plaga in totalitate;

se rezolva abcesele parietale, se lizeaza cu blandete aderentele viscero-viscerale si viscero-parietale;

se spala ansele si cavitatea peritoneala cu ser fiziologic cald, solutie antiseptica si solutie cu antibiotice;

se reintegreaza ansele in cavitatea peritoneala.

Al doilea timp consta in refacerea peretelui abdominal (Fig. 1):

Fig. 1. Refacerea peretelui in plan total, cu fire armate

se indeparteaza sfacelurile si zonele necrotice parietale excizand tesuturile moarte pana in tesut sanatos;

se sutureaza peretele in plan total, cu fire armate (fire speciale sau fir metalic trecut printr-un tub subtire de plastic de la perfuzor), caree prind si planul muscular.

Se mai poate folosi tehnica "abdomenului deschis", in care se aseaza o folie de poliuretan sau sepraphil si un bandaj elastic care mentin contentia abdominala, urmand ca sutura bresei musculo-aponevrotice sa se efectueze dupa cateva saptamani

XI. VARIANTE TEHNICE

Pentru evisceratiile libere suprategumentare s-au imaginat diverse artificii tehnice.

Plaga chirurgicala necicatrizata, transformata intr-o bresa mai mult sau mai putin larga, de calitate tisulara indoielnica, ridica probleme de rezistenta biologica la sutura la reinterventii. Firul de sutura va avea un efect ischemiant prin ancorajul lateralizat de necesitate, pe un teren predispus la supuratii. Sutura iterativa se va face monoplan, cu fir de nylon nr. 5 sau fir metalic inert, trecut in bloc prin peritoneu, muschi, aponevroza si piele.

In dehiscentele mari se trec 4-5 fire distantate, care sunt reperate pe pense pentru a fi stranse la sfarsitul interventiei. Pentru a proteja pielea, firele se introduc in tuburi de plastic. Aceste fire lateralizate au traiect oblic in perete, cu foarte scurt traiect intraperitoneal pentru a evita ocluziile. In momentul innodarii firelor, toate sunt tinute in tensiune pentru a evita eventualele bucle ce pot fixa viscerele la perete.

In locul firelor de nylon se pot utiliza brose din material inoxidabil, trecute transcutaneo-musculo-aponevrotic, extraperitoneal, care se strang pe niste rondele din plastic care protejeaza tegumentele si permit modificarea tensiunii firelor la nivelul plagii. Acest montaj metalic se mentine cel putin 3 saptamani. Acest procedeu de contentie reglata presupune afrontarea treptata a marginilor bresei, urmata in final, dupa asanarea infectiei, de sutura cutaneo-musculo-aponevrotica (3).

Utilizarea firului metalic sprijinit pe rondele asigura o soliditate crescuta a peretelui, conservarea vascularizatiei parietale, leziuni cutanate minime, libertatea liniei de sutura, care permite eventuala debridare si prevenirea supuratiei (2). In conditiile in care marginile plagii nu pot fi apropiate sau suturate, se pot folosi materiale de substitutie aponevrotica (piele autologa, plasa de nylon sau resorbabila) care se aseaza subperitoneal depasind bresa aponevrotica, fixata cu fire in U, in strat total, sprijinite pe tuburi de cauciuc.

Intr-o plaga infectata exista riscul respingerii materialului heterolog utilizat. In aceste conditii, se poate apela la metoda abdomenului deschis renuntandu-se la orice sutura parietala imediata. Ansele vor fi acoperite cu o folie de poliuretan care se schimba la doua zile sau o folie de supraphil; se asigura contentia cu un bandaj elastic special.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Reducerea in bloc a intestinului eviscerat in cavitatea peritoneala, fara liza aderentelor, poate predispune la aparitia accidentelor ocluzive.

Toaleta peritoneala poate fi incompleta si sa lase neobservate o fistula digestiva sau un abces cloazonat.

Cele mai frecvente incidente si accidente intalnite la interventii sunt leziunile intestinului produse cu ocazia viscerolizei sau in timpul inchiderii in plan total a peretelui abdominal.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Tratamentul general urmareste imbunatatirea starii generale si starii de nutritie a bolnavului, combaterea infectiei si a dezechilibrelor hidroelectrolitice (2).

Un bandaj elastic mentine contentia viscerala. O contentie farmacologica va completa contentia mecanica, permitand asistarea respiratorie, evitarea tusei si a varsaturilor.

XIV. SECHELE

Daca evolutia este favorabila, evisceratia se transforma intr-o eventratie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Frecventa evisceratiilor ramane, si la ora actuala, o problema importanta prin frecventa sa (0,5-3% din totalul interventiilor) si prin problemele terapeutice pe care le ridica, insotindu-se de o morbiditate si o mortalitate importante.

Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afectiunea pentru care s-a intervenit initial si de complexitatea interventiei primare.

Bibliografie

1. Abrahamson J. - Hernias in "Maingots Abdominal Operations" - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 548-551

2. Caloghera C. - Chirurgie de urgenta. Ed. Antib, Timisoara, 1993, pg. 480-487

3. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 43-60

4. Sabau D., Oprescu S. - Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989, pg. 151-155

5. Scott D. J., Jones D. B. - Hernias and Abdominal Wall Defects in "Surgery - Basic Science and Clinical Evidence" sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 787-813