RECUPERAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Recuperarea. poate fi considerata a treia dimensiune a medicinii, primele doua fiind profilaxia si tratamentul clasic al bolilor prin metode medicale sau chirugicale.

Medicina contemporana considera ca, pe langa preocuparile de profilaxie si tratament in perioada acuta a maladiilor, are obligatia de a se ocupa si de bolnavii sechelari.

Desigur ca recuperarea tinde in primul rand la o marire a potentialului functional restant : reducerea unei paralizii, ameliorarea unor tulburari de vorbire. Dar in acelasi timp, recuperarea cauta sa ajute pe cel suferind sa faca cat mai bine fata vieti, avand o invaliditate stabilizata.

Deci, medicina orientata catre boala trebuie sa fie completata cu medicina orientata catre incapacitate, caci obiectivele ei nu sunt numai prevenirea si vindecarea suferintei, ci si reinserarea pacientului, pe cat posibil,
la o viata socioprofesionala normala.

Conceptul modern de recuperare include doua aspecte fundamental diferite, dar intercorelate : recuperarea medicala si cea socioprofesionala.

Primul aspect revine in exclusivitate in competenta retelei medicale ; cel de al doilea ridica aspecte psihologice de orientare profesionala si de asistenta sociala.

Exista, in diferite tari, unele aspecte neclare de terminologie, dar la noi termenul de recuperare este asimilat cu cel de reabilitare. Unii intrebuinteaza denumirea de recuperare numai pentru revenirea functionala (recuperarea motorie, a limbajului etc.), preferand termenul de readaptare sau reinsertie pentru aspectele profesionale si sociale. In sfarsit, pentru primul aspect se poate utiliza denumirea de "reeducare functionala', iar pentru cel de al doilea "readaptare socio-profesionala'.

Recuperarea impune munca in echipa, in care alaturi de medici de diferite specialitati lucreaza si asistente medicale, asistente sociale, psihologi, logopezi, profesori de cultura fizica medicala etc. Activitatea de recuperare presupune cunostiinte intinse in domeniul patologiei medicale specifice fiecarui bolnav in parte, precum si o temeinica pregatire in domeniul
medicinii fizice. In afara de aceasta, mai este necesara si o anumiaa capacitate de intelegere si de daruire pentru ajutorarea acestor persoane care au o incapacitate pe diferite planuri. Fara o puternica motivatie, fara capacitatea de apropiere de universul personal particular si fragil al persoanelor cu incapacitate, activitatea de reabilitare nu poate fi conceputa. Bolnavul
care in urma unor procese patologice variate a ramas cu o invaliditate
trebuie ajutat, antrenat sa duca o viata cat mai apropiata (in limita capacitatilor sale restante) de viata normala.

Cu cateva exceptii, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a putea merge merge, spre a putea sa-si rezolve necesitatile curente si activitatile zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.

Este impresionant numarul persoanelor care traiesc cu o infirmitate sau cu o anumita limitare functionala, fara a avea insa si o incapacitate de munca, daca sunt plasate intr-o activitate corespunzatoare.

Studiile statistice au aratat ca 30% din victimele unui accident cerebro-vascular devin dependente de o alta persoana, 10% solicita ingrijirea intr-un camin-spital, iar 40% prezinta invaliditate functionala care impiedica mobilitatea, practicarea indeletnicirilor socio-profesionale sau a activitatilor cotidiene.

In plus, datorita invaliditatii fizice, acesti pacienti sunt aproape toti deprimati psihic. Restul de 20% sunt recuperabili.

Se cunoaste faptul ca unii bolnavi care au suferit un atac vascular cerebral, in special de mecanism ischemic, au tendinta de ameliorare a functiilor neurologice inca din timpul spitalizarii. Cu toate importantele imbunatatirii ca urmare a resorbtiei edemului perifocal, a ameliorarii vascularizatiei din zona afectata, a restabilirii autoreglarii fluxului sanguin cerebral si a restaurarii functionale a neuronilor interesati dar inca viabili, cel mai adesea persista diverse grade de afectare cerebrala reziduala, cu invaliditati care necesita mult timp aplicarea unor proceduri de reabilitare.

Majoritatea autorilor admit ca un eficient program de recuperare
trebuie sa inceapa inca din primele zile de la debut, desigur in raport cu
starea generala a pacientului.

In evaluarea parametrilor potentialului de reabilitare trebuie sa se ia in considerare diversele manifestari patologice : deficitul motor, spasticitatea, ataxia, algiile, fenomene afazice si apracto-agnozice, deficitele vizuale, auditive, tulburarile sfincteriene, deficitele de schema corporala si de orientare spatiala, instabilitatea emotiva, tulburari psihice si altele.

Desigur, mai trebuie sa se tina cont de starea functionala dinainte
de ictus (starea mintala, activitatea profesionala, abilitatile fizice, diversele
aptitudini), de situatia social-profesionala, social-economica si familiara,
precum si de diversele alte boli asociate.

Studii recente au precizat parametrii care influenteaza pozitiv sau negativ rezultatul unui program de reabilitare la cei cu suferinta vasculara cerebrala. Rezultatul functional bun : etatea tanara, absenta unor boli asociate, spasticitatea moderata, absenta fenomenelor sfincteriene, tulburari de limbaj absente sau discrete de tip expresiv. Rezutatul functional nefavorabil: etatea inaintata, hemiplegie flasca care dateaza de mai multe luni, tulburari mintale, afazie globala sau predominant receptiva, fenomene sfincteriene, deficit al campului vizual, tulburari ale imaginii corporale etc.

Stigmatul de irecuperabil nu trebuie atribuit decat acelor pacienti care dupa o evolutie indelungata (luni de zile) demonstreaza fie o absenta totala a reinstalarii motilitatii, fie o stare psihica profund alterata, ce face ca bolnavul sa fie incapabil sa se asocieze in mod activ si constient terapeutului.

Recuperarea motorie reprezinta primul obiectiv. Ea este cu atat mai eficienta cu cat incepe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obtin in primele saptamani si chiar in primele luni; potentialul de recuperare este redus dupa 6 luni si practic nul dupa un an. Severitatea deficitului motor nu este totdeauna in relatie directa cu prognosticul recuperarii motorii, deoarece un deficit motor intens se poate recupera destul de bine. Mai importanta este evolutia sa in timp. Cand paralizia are tendinta sa regreseze in primele doua saptamani, rezultatele sunt de obicei favorabile. Evolutia regresiva a paraliziei trebuie urmarita periodic utilizand procedura de cuantificare a deficitului motor. S-au imaginat numeroase sisteme de testare care se bazeaza nu atat pe aprecierea miscarilor izolate efectuate de bolnav, cat pe posibilitatea sa de a rezolva o serie de gesturi utile, care reprezinta grade din ce in ce mai mari de autonomie motorie.

Examinarile cuantifica performantele motorii crescande in diferite activitati uzuale corelate cu rezultatele testarilor psihologice. Recuperarea neuromotorie se bazeaza pe miscarea conceputa ca un complex de fenomene psiho-neuromotorii si in care exista o participare activa si constienta a bolnavului.

Cel suferind, fiind stimulat cu pricepere si perseverenta poate ajunge principalul artizan al recuperarii sale.

Initial, tratamentul vizeaza supravietuirea si bolnavul trece etapa de la patologic la functional. Recuperarea neuromotorie tinde mai departe, de la functional la profesional, aceasta insemnand eliminarea dependentei sociale a pacientului, precum si asigurarea premiselor pentru eventuala lui reinsertie sociala.

Obiectivele imediate ale reabilitarii constau in obtinerea unei autoserviri din partea bolnavului si a posibilitatii de a merge neasistat.

Ca tehnici si metode, reabilitarea motorie se bazeaza in special pe kinetoterapie si pe terapia ocupationala.

Kirkmayer a descris o recuperare motorie progresiva care comporta 5 stadii, mergand de la decubit dorsal la sedere activa, ortostatism, mers si terapie ocupationala. Pentru fiecare din aceste 5 stadii exista o gama de exercitii specifice cu miscari pasive si miscari active folosind o serie de dispozitive.

Cand deficitul este mare si exista si contractura, realizarea miscarilor este mult facilitata daca pacientul este plasat in apa calda. Astfel, greutatea corpului este redusa, iar forta musculara

pentru deplasarea segmentelor corporale diminua; totodata se reduce si spasticitatea. in general, bolnavul nu trebuie pus sa faca miscari izolate cu diferitele segmente, ci trebuie reinvatat sa indeplineasca gesturi utile legate de activitatea practica, gesturi pe care le-a mai facut inainte de a se imbolnavi si care sunt mai usor redobandite prin caracterul lor semiautomat.

Incapacitatea de a se hrani, spala, imbraca este acut resimtita de pacient s de familia sa. In masura posibilitatilor, bolnavul trebuie antrenat cat mai repede posibil la indeplinirea actului hranirii cu mana indemnat la fel pentru unele activitati igienice.

Recuperarea functionala a mersului este poate cel mai important lucru pentru hemiplegic, trasand o adevarata granita intre pacientul imobilizat la pat, predispus la complicatii variate si bolnavul care o data ce a reusit sa umble isi recapata optimismul, efectuand in continuare eforturile necesare reabilitarii sale motorii.

Exercitiile de mers trebuie sa aiba o progresivitate; initial bolnavul
este sustinut, apoi va merge intre doua bare paralele, dupa care se va
servi de baston. .

Recuperarea mersului are drept tel revenirea tuturor automatismelor si stereotipiilor motorii care contribuie la mersul normal. Exercitiile de mers trebuie completate cu exercitii de urcare si coborare a scarilor cu ajutorul unor dispozitive special amenajate.

Recuperarea miscarilor membrului superior incepe prin exercitii
individualizate in functie de posibilitatile pacientului.

Kinetoterapia trebuie sa urmareasca progresiv posibilitatile de miscare ale bratelor, mainii si degetelor, sa reduca edemul local si redorile articulare instalate.

Terapia ocupationala (ergoterapia) are scopul de a crea pacientului posibilitatea efectuarii unor acte uzuale ale vietii, capatand un caracter autonom prin folosirea potentialului functional. Ergoterapia nu numai ca sustrage bolnavul de la preocuparile sale si il incurajeaza, dar si amelioreaza forta, coordonarea si randamentul activitatilor motorii.

Modelarea lutului, montarea unor piese mecanice, tesutul, activitatile menajere permit o continua perfectionare a miscarilor din ce in ce mai fine, precum si redobandirea unei bune coordonari a activitatii bianuale.

Cu ocazia miscarilor membrelor se va urmari prevenirea contracturilor si a anchilozelor articulare, prin asezarea membrelor in pozitii cat
mai fiziologice si prin schimbarea periodica a posturilor.

Se impune intrebuintarea unor mijloace menite sa usureze mobilitatea : sisteme speciale de transfer din pat in carucior, sisteme ortopedice detasabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate mecanice adaptabile membrelor si grupelor musculare, instalatii de electroterapie si altele.

Combaterea spasticitatii. Este cunoscut faptul ca spasticitatea la un hemiparetic reprezinta un parametru oarecum favorabil, de dorit, caci neaparitia ei intr-un termen de 4-6 saptamani este o indicatie nefasta, de sanse reduse de recuperare functionala.

O hemiplegie care ramane flasca are posibilitati recuperatorii minime
sau absente.

Dar, pe de alta parte, o spasticitate intensa constituie o piedica in procesul recuperator.

Spasticitatea este la inceput un avantaj, ea putand favoriza mersul, dar ulterior devine un adversar redutabil al procesului de recuperare,prin faptul ca impiedica desfasurarea miscarilor voluntare.

In combaterea spasticitatii se administreaza miorelaxante, unele cu actiune asupra placutei motorii, deci de tip curarizant, altele cu efect asupra sistemului nervos central (Paraflex, Mydocalm, Clorzoxazona, Lyseen, Col-tamyl, Dorsiflex, Norflex Valimex, Equadil etc.).

Se folosesc si procedee chirurgicale : blocarea nervilor motori si a radacinilor corespunzatoare muschilor in stare de spasticitate cu solutii diluate de fenol, tenotomii, neurotomii, radicotomie posterioara, aparate ortopedice etc.

Mijloacele fizioterapeutice de reducere a spasticitatii se refera la hipotermia locala (efectul crioterapiei s-ar explica prin diminuarea activitatii fibrelor gamma cand temperatura cutanata scade la 25), galvanoterapia usoara, kinetoterapia cu tehnici menite sa reduca reflexele de extensie si metode de "biofeedback', ce utilizeaza o aparatura ce permite constientizarea pacientului asupra parametrilor miscarii pe care o face si asupra relaxarii.

Distrofia simpatica reflexa se refera la un context simptomatic aparut in hemiplegie, constand in dureri la nivelul membrului superior, edeme, cianoza si limitarea extensiei mainii si degetelor.

Tratamentul consta in mobilizarea segmentelor membrului superior, impachetarii cu parafina, acupunctura etc.

Umarul dureros prin periartrita consta intr-o tulburare degenerativa a, structurilor extraarticulare periumerale. Umarul dureros impiedica functiunile active ale membrului superior si ca atare posibilitatile de recuperare. Tratamentul implica infiltratii locale cu xilina, hidrocortizon, Boicil sau acupunctura.

Se mai .practica impachetari calde, diatermie, ultrasonoterapie etc.

Tulburarile sfincteriene de tip retentie sau incontinenta in faza acuta, cand bolnavul este comatos, solicita mentinerea permanenta a sondei urinare, pentru a se evita infectiile urinare sau escarele.

Antrenamentul vezical trebuie inceput cit se poate de repede dupa ce pacientul devine vigil si cu posibilitatea de cooperare. Initial se leaga cateterul, iar vezica se goleste la intervale de o ora, iar dupa cateva zile, perioada se mareste la 2-3 ore.

Dupa reluarea activitatii urinare spontane trebuie sa se asigure golirea vezicii tot la 2-3 ore,in special dupa mese, inainte si dupa activitatea fizica, inainte de culcare si la trezirea din somn.

Daca incontinenta urinara persista mai mult de 8 saptamani, se apreciaza un prognostic nefavorabil, atunci cand nu exista o cauza urologica care sa motiveze incontinenta.

Reabilitarea afaziei. Cauza cea mai frecventa a tulburarilor de tip afazic o constituie patologia cerebro-vasculara. Desi terapia tulburarilor de limbaj reprezinta un aspect teoretic si practic de larg interes, exista inca multiple aspecte contradictorii, ceea ce 1-a determinat pe Bau (1983) sa afirme-ca pe plan stiintific tratamentul afaziei ii lipseste o baza teoretica, iar practic lipseste un sistem de lucru, existand atatea metode cat si terapeuti.

In procesul de recuperare a tulburarilor de limbaj se intrebuinteaza: tratamentul medicamentos de tip :

a)  Imipramina (Antideprin) in doze de 25 mg pana la 100 mg zilnic. Ar reduce starea de depresie a afazicului si l-ar stimula sa vorbeasca mai bine. Pe de alta parte, ar avea si o actiune dezinhibitorie asupra unor resurse latente de limbaj, pe care afazicul nu este capabil sa le foloseasca spontan.

b) Substante psihotone de reglare metabolica (Meclofenoxat, Lucidrii, Helfergin, Glutaminol, Cleregile etc.).

c) Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramem, Normabrain).
Tratamentul de reabilitare propriu-zisa este foarte complex si tine cont de o serie de principii:

- nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul si ca atare se are in vedere forma clinica a tulburarilor de limbaj, nivelul anterior al instructiei, etatea, prezenta sau absenta deficitului motor sau a altor tulburari neurologice, conditiile de mediu ;

- se tine seama de faptul ca afazicul isi modifica personalitatea, deoarece prin alterarea limbajului interior se produce o importanta tulburare in gandirea conceptuala verbala si in limbajul de cunostinte teoretice si practice.

Evaluarea obiectiva a fenomenelor afazice se face prin codificare pe forme clinice (expresiva, receptiva, globala, amnestica). Pe baza testelor se va tine cont de dinamica reabilitarii spontane si a reeducarii intentionale in functie de tipul de afazie, de varsta si de durata scurta de la debut si pana la momentul examinarilor succesive.

Reeducarea la afazicii receptivi (senzoriali) incumba serioase dificultati.

Reabilitarea limbajului are maximum de eficienta in perioada cuprinsa intre luna a doua pana la luna a sasea de la debut. Primele eforturi ale reeducatorului se vor directiona spre constientizarea pacientului cu scopul de a redobandi intentia sa de comunicare verbala.

Dupa ce se stabileste tipul de afazie si intensitatea tulburarii limbajului, se utilizeaza multiple canale de comunicare (auditive, vizuale etc.).

In raport cu preferintele si cu posibilitatile existente se aleg scheme de examinare si teste, baterii de teste diferentiale. Problema majora consta in a ajuta afazicul sa utilizeze simbolurile verbale grafice si fonice, precum si recunoasterea si corectarea diferitelor greseli.

Permanenta recunoastere si corectare a greselilor reprezinta metoda cea mai importanta de reabilitare a afazicului. Aici intervin metodologii specifice care tin de apanajul logopedului. Dar fiecare persoana din anturaj, in special membrii familiei pot contribui activ la acest proces. Sedintele colective de reeducare verbala sunt utile; ele se fac zilnic in prima luna, iar ulterior de

2-3 ori pe saptamana, cu durata de maximum o ora pentru fiecare sedinta.

Rezultatele reabilitarii limbajului sunt variabile putandu-se uneori obtine doar o posibilitate liminara de comunicare sau, rar, o vindecare a tulburarilor.

Oricum, reabilitarea in afazie reprezinta un drept inalienabil al bolnavului, rezultatele obtinute justifica necesitatea intrebuintarii acestor metode pe o scara larga, caci redand acestor suferinzi posibilitatea de comunicare, inseamna a-i insera in societate total sau partial, in functie de rezultatele obtinute.

In ceea ce priveste postcura, recuperarea profesionala si perspectivele de readaptare sociala, trebuie de mentionat urmatoarele :

Perioada de postcura la pacientii care au obtinut un profit dupa programul de reabilitare, dar care nu prezinta decat o partiala ameliorare a hemiparezei, creeaza adeseori probleme dificile. Este important ca pacientul sa fie orientat in timpul fazei active a programului de reabilitare in asemenea mod incat sa-si substituie deficitul functional si sa-si accepte infirmitatea reziduala.

S-a observat ca terminarea brusca, abrupta a terapiei, fara o prealabila
pregatire, poate sa induca o reactie disforica. Se impune continuarea unei
terapii fizice conform unui program mai redus, pentru o perioada nedefinita de timp.

Reabilitarea hemipareticului si a disfazicului in familie si in societate solicita o cooperare complexa a familiei cu medicul, psihologul si cu serviciul de asistenta sociala.

Recuperarea profesionala se face cu grija, in raport cu intensitatea infirmitatii, cu profesiunea anterioara si cu responsabilitatea activitatii.

Unii bolnavi isi pot relua munca anterioara, altii pot fi reprofilati, iar altii vor fi pensionati, daca vor fi apti de a-si manifesta, in anumite limite, o serie de preocupari in cadrul familiei si al propriei gospodarii.

Desigur ca idealul este ca pacientul sa se reintegreze cat mai bine in viata familiara, sociala si profesionala.

Aspectelor de recuperare medicala (care cad in competenta personalului medical) li se adauga si aspectele de reabilitare pe plan socio-profesional (care revin psihologului, asistentei sociale si anturajului).

Activitatea recuperatorie desfasurata pentru hemiparetic este rezultanta unei munci de echipa cu o esalonare si cu o metodologie adecvata fiecarei etape pe care o strabate cel suferind in drumul sau spre ameliorare sau chiar insanatosire.

Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea in mediul familiar si plasarea sa intr-o activitate ori de cate ori este posibil acest lucru.

Fenomenul de resocializare nu reprezinta un supliment de reeducare fizica, ci un element dinamic al procesului de reabilitare.

Aceasta activitate continua solicita din partea personalului de ingrijire multa rabdare, perseverenta si intelegere. Contactul afectiv cu pacientul este o conditie necesara.

Rezultatele optime se obtin la un procentaj redus de pacienti, dar la majoritatea se realizeaza posibilitatea deplasarii fara ajutor si a autoservirii elementare, ceea ce inseamna destul de mult.

Pe plan psihologic sunt demne de mentionat modificarile survenite in personalitatea suferindului, ca o reactie fata de invaliditatea creata de boala celebro-vasculara. Bolnavul paralizat si uneori cu tulburari ale vorbirii este pus dintr-o data in situatia unei reajustari la mediul social fata de care se gaseste intr-o situatie de inferioritate. La aceasta se mai adauga si teama repetarii ictusului. Trebuie, de asemenea, sa se tina seama de faptul ca organul cu rolul cel mai insemnat in procesul de readaptarea - creierul - este el insusi afectat de maladia fundamentala.

O persoana care a avut un accident cerebrovascular, aproape ca uita o mare suferinta trecuta, dar inevitabil ca sufera profund pentru ca a ramas cu un deficit motor chiar discret, dar permanent.

Este firesc si, in orice caz, unul inteligibil ca un pacient care a fost
comatos, apoi hemiplegic si eventual disfazic sa nu fi suferit intens in
aceste faze, deoarece atunci spera in restitutie, dar sa ajunga la capatul
tolerabilitatii si a echilibrului psihic, fiindca va trebui sa mearga restul
vietii sprijinit in baston, sau va ramane cu moderate tulburari de exprimare verbala.

In astfel de situatii, o pondere decisiva o are psihoterapia. Ea trebuie
aplicata cu mult discernamant in functie de nivelul de cultura si de preocuparile anterioare ale celui suferind.

Noua cale de viata spre care trebuie orientat ii va fi prezentata ca o
alta necesara si nu ca fiind sub nivelul celei anterioare.

Psihoterapia nu trebuie sa se reduca la practicile empirice de amagire cu iluzii, ci trebuie sa orienteze bolnavul in mod realist in statutul sau in cadrul familiei si societatii.

Medicul curant trebuie sa extraga din omul suferind infinitele resurse de forta de care cel in cauza nici nu este constient. Trebuie sa trezeasca seva adormita in om, in special constiinta ca cel in cauza poseda aceasta seva vitala.

In aceasta situatie vointa si increderea bolnavului se coreleaza
cu umanismul si priceperea tuturor acelora care participa la activitatea de
recuperare.