SANGERARI DE PRIM TRIMESTRU DE SARCINA

SANGERARI DE PRIM TRIMESTRU DE SARCINA

I) AVORTUL

= intreruperea intempestiva a sarcinii spontan sau provocat,inaintea pragului de viabilitate( 28 sapt-1000g- 35 cm).

Aprecierea varstei gestationale se face functie de: G ,cronologie, lungime produs de conceptie.

Clasificare:

a)      spontan: survine de la sine , in afara oricarei tendinte voluntare

- precoce: 10-12 sapt

- tardiv

b) provocat:

- terapeutic

- la cerere

- delictual ( > 12-14 sapt prin manevre empirice sau inadecvate medical)

Conditii de evolutie normala a sarcinii

celule sexuale normale genetic, histologic

mucoasa uterina si uter optim in vederea nidatiei

adaptarea biologica si mecanica a uterului in vederea nidatiei

procesele neurohormonale sa nu fie dereglate

a)      Av. Spontan

Etiopatogenie:

Genetice:- anomalii cromozomiale numerice sau structurale

Exista factori de risc:

varsta↑ sau ↓ a mamei

varsta ↑ a tatalui

iradiere accidentala sau profesionala sau terapeutica

agenti virali

anomalii spermatice

antecedente familiale

anticorpi antitiroidieni

accidente genetice chiar cu parteneri normali genetic, ce survin in momentul formarii gametilor,nidatiei, date de mediul extern sau mediul intern sub infl mediului extern

Anexiale (anexe fetale)

insertia joasa a oului

patologie de cordon ombilical

hidramnios precoce

Materne :generale sau locale

a)      generale: - boli infectioase: febra tifoida

- boli parazitare: toxoplasmoza

- alte infectii: sifilis ,listerioza,riketsioza( Nu! Prov Ab TBC)

- boli cronica: IRC,anemii grave, boli consumptive, avitaminoze severe(B,C,E,D), lipsa ac. folic,etc

- boli endocrine: hipo/hipertiroidia,

- izoimunizare

- toxice: tutun, alcool, droguri

- intox cu metale grele: Pb, Arsen

- intox cu : formaldehida, benzen ,etilenoxid.

- asistenti med care amnipuleaza ciclofosfamida,doxorubicina,vincristin ,risc > 20 % sa aiba av spontan.

- traumatisme,trepidatii, electrocutie

- factori psihogeni

b) locale: - anomalii uterine(uter infantil)

- sinekii uterine

- uter fibromatos

- retroversii uterine

-anomalii de col ( incompetenta cervico-istmica→ avort tardiv → rupere precoce a membranelor)

- laparatomii pt apendicectomii asu alte interv. chir in zona ginecologica

- varsta gameti

- incapacit ovarului / placentei de a secreta hormoni(insuf de corp galben)

4) Imunologice

-anticorpii din lupus, trombofilie,sdr antifosfolipidic combinat cu LES sunt implic in av spontan → merg pe vase de sange→tromboza, ischemie→infarctizare produs conc→ expulzie

Mecanismul avortului (clinica av

a) in toto(total) : caract varstei mici de sarcina si specific anomaliilor genetice( ou clar- ou afectat genetic ,lipsit de elem embrionare)→ expulzie totala, nu necesita neap chiuretaj.

b)av in doi timpi:-expulzie prod conc, dar ramane muc uterina(caduca) ce trebuie curatata

c) in trei timpi → internare obligatorie, curatare cavitate uterina

Semne av spontan: - durere

- sangerare , sunt caracteristice av simplu

- av. complicat asociaza si febra

Etape clinice:

a)      amenintare de avort

b)      iminenta de avort

c)      avortul propriu-zis:

- avortul incipient

- avortul in curs de efectuare

- avortul efectuat , cu 2 entitati: complet si incomplet

d) exista si avortul retinut: nu se intampla avortul, dar sarcina este oprita in evolutie

Conduita:

a) amenintare de avort: dureri, sangerare,→ repaus, tratament progestativ si uneori antispastic; 

- ecografie sonda tranvaginala

b) iminenta de avort: dureri, metroragie, modificari col, agitatie, tahicardie→ internare pacienta si administrare de antispastice, progestative, control cu sonda vaginala,administrare de Fe,in sarcina mai mare de 15 sapt : administrare tocolitice(beta 2 simpatomimetice)

c) avortul propriu-zis

- internare

- linie venoasa pt reechilibrare HE

- chiuretaj uterin

In avortul incomplet: in cavitate sunt resturi→internare→analize→ Ab cu spectru combinat(beta lactamine + aminogicozide +/- metronidazod daca miroase= anaerobi)→chiuretaj uterin evacuator si hemostatic.

In incompetenta cervico-istmica(dg cu ajutorul sondei eco vaginale)→cerclaj uterin

Avortul delictual ( nu mai sunt asa frecvente)- empiric

Complicatii:

- infectat (av febril simplu)→ septicemie

- av infectat cu stadialitate depasita→infectia se transmite in jur (miometrita , abces uterin, pelviperitonita, salpinx)

- av complicat cu soc septic: reversibil sau ireversibil

- complicat cu IRA,I hepato-renala,MOF (multiple organefailure)= insuf multipla de organe

-complicat cu CID, necroza uterina, peritonita generalizata

Complicatiile: imediate/ tardive

a) imediate:

- moartea prin inhibitie

- embolie

- decolare prematura de placenta

- leziuni somatice

- infarct uterin

- complicatii infectioase(av.febril simplu sau complicat cu pertonita gener si soc septic)

- intoxicatiile abortive( decoct de patrunjel, chinina, metale grele-Pb,parasimpatomometice)

b) tardive:

organice(MOF), pot fi sechelare(ramane cu IR,I hepatica,insuf hipofizara)

neuropsihice

endocrine generale(sechelare): insuf hipofizara,ins tiroidiana,corticosuprarenala)

- ginecologice: sterilitate, sechele menstruale,leziuni inflamatorii

-generale: av toxicoseptic→castrare(extragere uter si anexe)

- sexuale

- obstetricale pe termen lung: - frecv ↑ a sarcinii extrauterine

- avortul habitual

- nastere prematura

- tulburari de placentatie

- mortalitatea fatului

- izoimunizare

II ) BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

= categorie de tumori ce provin de la placenta sau de la celulele germinale ale pacientei.

= anomalie a placentei cu substrat distrofic si proliferativ, cu repercursiuni majore asupra fatului si organismului matern.

Clasificare

a)      Mola hidatiforma

b)      Corio .

c)      Coriocarcinom

a) Mola hidatiforma  - descrisa de Hipocrate,e o cauza de avort, ramane o curiozitate.

= vezicule cu aspect de boaba de strugure, translucide.

= afectare a vilozitatii coriale ce se transforma intr-o masa de ciorchini de strugure(vezicule) ,afectand placenta parcelat sau complet.

Mola partiala=avem partial embrion→ 5 luni sacina + vezicule

Mola totala= toata placenta e afectata, nu avem fat ,doar vezicule.

Etiologie:

frecventa variaza cu aria geografica(Europa,America Nord -incidenta scazuta;SE Asiei, Africa Est,Mexic ,incidenta↑)

varsta ↑ sau ↓ a femeii

conditii socioeconomice precare

sarcini biviteline

mama gr sanvin A II si tata O I

consangvinitate

infectii virale, parazitare

mola completa apare in 70 din cazuri

General : mola= ou gol(ovocit) fara aparat genetic ce vine sa fie fecundat de 1 sau 2 spermatozoizi → diviziune aberanta .

Clinic:

sangerare I trim sarcina, cu sange brun-negricios,cantitate mica initial ↑ progresiv

dureri de tip spastic, colicativ,in hipogastru

semne interne: - uter > decat VG ( sangele se cantoneaza in uter) ,peretele uterului e mai subtire ,ulterior datorita sangerarii uterul e mai mic decit VG si avem uter in armonica

- uter moale, consistenta scazuta fata de asrcina normala

exista chisturi de ovar si patologie de chist ovarian ( placenta secreta HCG→inflam ovarul si transforma chistic)

putem sa avem si patologie tiroidiana( vilozitatea secreta trop-like HCT→stim hipofiza→fenom de hipertiroidism)

Diagnostic paraclinic:

-ex ecografic: cu sonda sau abdominala→ imagine sugestiva

- pune in evidenta chist de ovar, prezenta / absenta fatului

dozari hormonale (beta-HCG, dozare grosiera de HCG arata nivel >> ca in sarc normala)

dozare estriol,estradiol, progesteron ↓ ca in sarcina normala

dupa chiuretaj uterin→ examen anatomopatologic = dg de certitudine)

Tratament

evacuarea cavitatii uterine se face prin chiuretaj bland aspirativ   ,molele pot fi agresive si eroda peretele uterin→ tumori ce metastazeaza, colonizeaza→emboli → metastaze pulmonare, cerebrale, uterine , vulvare, vaginale.

Atitudinea trebuie sa fie grijulie: - datorita potentialului tumoral metastazant;

- perforatia uterina e extrem de facila in zona placentatiei

- monitorizarea pacientei se face timp de 2 ani dupa externare(risc tumoral) → poate sa apara un coriocarcinom oricand → metastaze pulmonare → deces.

Monitorizare : - hormonala: Beta-HCG din 2 in 2 sapt. primele 3 luni, daca e negativ ,1 dozare urmatoarele 3 luni apoi 1 dozare la 6 luni →2 ani.Daca la a 2-a dozare e B-HCG >20000/ml→ pacienta incepe tratamentul cu citostatice.

ecografie cu transductor vaginal pt a vedea orice perforare sau modificare la nivelul uterului

Tratamentul citostatic:

mola e sensibila la metotrexat + actinomicina D ( in anii '60 se obtine I vindecare cu citostatice)

c) Coriocarcinomul = tumora trofoblastica maligna.

- apare pana la 2 ani dupa:

- o sarcina normala soldata cu nasterea unui copil viu-normal

- avort

- sarcina ectopica

- mola hidatiforma (75% din cazuri)

- poate evolua de la inceput ca si coriocarcinom.

-are un model oncologic particular: exista o sensibilitate remarcabila la citostatice si se depisteaza prin monitorizare HCG.

- metastazele pulmonare sunt I semn al bolii.

Clinic

metroragie trenanta, neregulata

uter > VG

complicatii locale prin perforatia uterina data de vilozitatile coriale→ sangerare puternica → hemoperitoneu → abdomen acut

Stadii (4)

leziuni limitate la uter

extensie limitata la pelvis, dar in afara uterului

metasatze pulmonare(cele mai frecv), hepatice

metastaze in afara pelvisului si a plamanilor.

Examen paraclinic

dozare HCG - nivel urias

ecografie genitala-imagine sugestiva

Rx pulmonar, CT, RMN, ptr a evidentia tu si metastazele.

Tratament

cu citostatice: metotrexat→limitarea tu si scaderea dimensiunilor metastazelor si scaderea sangerarilor

interventia chirurgicala → ablatie uter→ histerectomie totala cu / fara anexe.

postoperator se continua tratam citostatic ptr ca metastazele sa nu devina un element autonom de sinteza.

III) SARCINA ECTOPICA

-boala cu deces mare

= nidarea oului are loc in oricare alta parte in afara cavitatii uterine(EU).

Localizare:

- cavitatea trompei uterine( sarcina ectopica tubara)

- cavit. canal cervical(istm)

- pe supraf ovarului

- intraabdominal( sarc ectop abdominala)

Cauze: multiple, greu de cuantificat

inflamatii genitale: -boli inflam pelvine

- aderente peritubare

- probleme mecanice (fibrom), nu permit tranportul in cavit uterina

- pb. hormonale ( trat progestativ sau DIU cu hormoni)

- DIU

- tratam cu anumite tipuri de anticonceptionale

Clinic

durere acuta (I semn)

sangerare

Clasificare

a)      Complicate

b)      Necomplicate( nu avem semne distinctive, specifice)

In sarc necomplicate avem:

durere abd joasa in zona hipogastrica sau orice zona iliaca, fixa, lancinata, nu se amelioreaza cu pozitia , cu iradiere specifica spre umar ( se exterioriz sange in abdomen→ irita nervul frenic→ sensib transmisa la distanta→ durere in umar stg) sau cu iradiere specif in anus

metroragie( brun ,negricios,cantitate mica,spotinguri la o pacienta la care menstra a intarziat, sugereaza > un avort decat EU

mucoasa uterina e hiperplazica si incepe sa sangereze cu cheaguri→ elim toata mucoasa = evacuarea mulajului uterin

intarziere menstruala

temperatura rectala matinala↑

ex .clinic : - uter > mare si putin mai moale (datorita HCG)

- tu laterouterina decelata la tuseu vaginal

- durere la mobilizarea uterului

- teste inconstante: lipotimiile alimentate de sangerari necontrolate in abdomen.

- momentul critic : se rupe trompa: durere vie, lancinanta,+/- lipotimie, pacienta cade / moare in somn ; sangerare masiva(hemoperitoneu/ hematosalpinx)→ soc hemoragic(puls filiform, tahicardie,paloare,lividitate extremitati,transpiratii, oligurie,TA↓)→urgenta majora→operatie.

- interventie: salpingectomie

Evolutie:

avort tubar (de citit din carte)

ruptura trompei uterine

hematocel pelvin.

Tratament

medicamentos: metotrexat injectat in ou sau IM pacientei → moare oul

chirurgical : laparoscopic sau clasic in hemoperitoneu.