Semiologia chirurgicala a infarctului enteromezenteric

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A INFARCTULUI ENTEROMEZENTERIC

DEFINITIE

Este sindromul abdominal acut datorat obliterarii prin embolie sau tromboza a circulatiei din teritoriul vascular mezenteric superior. Se produce o infiltrare masiva, difuza a peretelui intestinal cu elemente celulare sanguine, transcapilar. In functie de calibrul vasului obstruat, infarctul intestinal poate fi limitat sau extins la intreg jejunoileonul si cecoascendentul (segmentar sau total).

Boala a mai fost denumita 'apoplexie viscerala' datorita brutalitatii cu care se instaleaza si cu care se manifesta.

Obstructia vasculara poate fi arteriala sau venoasa.

Manifestarile clinice apar in etape, datorate initial ischemiei anselor, apoi a mezenterului si in final din partea intregii cavitati peritoneale. In majoritatea cazurilor viabilitatea ansei intestinale interesate este compromisa.

EXAMENUL CLINIC

Anamneza

debut brusc prin dureri vii periombilical;

de cele mai multe ori dupa ingestia de alimente;

fara particularitati de sex;

varsta peste 50 de ani;

afectiuni cardio-vasculare in antecedente:

o cardiopatie emboligena (fibrilatie arteriala, stenoza mitola, stenoza aortica),

o tromboflebita repetata;

o  ateroscleroza generalizata;

o hipotensiune arteriala prelungita.

tulburari ale tranzitului intestinal cu distensie abdominala de tip ocluziv, varsaturi, scaune diareice, uneori sanghinolente; stare de soc hipovolemic instalat rapid.

Semne subiective

durere abdominala de intensitate mare localizata sau difuza (in functie de teritoriul

de intestin afectat ischemic);

senzatie de balonare, greata, sete;

stare de vertij, cu tendinta la lipotimie la mobilizare.

Semne obiective

Inspectia

abdomenul participa limitat la respiratie;

meteorism periombilical moderat;
tegumentele abdominale pot fi marmorate.

Palparea

discreta aparare musculara generalizata;

parenchimatoase, dar se pot produce si rupturi netraumatice sau spontane. Astfel, in 90% dintre sarcinile extrauterine cu localizare tubara se produce ruptura trompei uterine, cu hemoragie interna in unu sau doi timpi.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A HEMOPERITONEULUI

Hemoperitoneul se poate constitui intr-un singur timp, atunci cand sursa vasculara este mare (arteriala sau venoasa) si apar semnele de anemie acuta de la debut, sau se constituie 'in doi timpi', in cazul leziunilor cu sangerare mai mica (fisuri viscerale). Simptomatologia acuta este estompata, nespecifica o perioada de timp (o zi, la cateva saptamani) timp in care se constituie un hematom (hemoragie interna delimitata), la nivelul splinei, ficatului sau rinichiului. Aceste hematoame se pot rupe spontan sau la cel mai mic efort (tuse, stranut, defecatie) declansand hemoperitoneul 'in doi timpi', cu semnele anemiei acute grave.

EXAMENUL CLINIC

Anamneza

debutul brusc sau insidios al afectiunii;

existenta unui traumatism abdominal sau politraumatism in antecedentele recente;

afectiuni hepatice, splenice, renale, preexistente;

afectiuni hematologice;

interventii chirurgicale pe abdomen;

in tratament cu anticoagulante.

Semnele subiective

Apar rapid sau treptat in corelatie directa cu debitul pierderilor si sunt semnele anemiei acute si ale durerii provocate de visceral lezat.

dureri abdominale difuze sau localizate fie in hipocondrul drept, fie in hipocondrul

stang cu iradiere in umarul stang (Kehr), fie in pelvis. -  astenie marcata, neliniste, agitatie, sete intensa, senzatie de frig, cascat frecvent

(semn al hipoxiei cerebrale).

vertij, lipotimie la tendinta de mobilizare.

Semnele obiective

tegumente si mucoase mai mult sau mai putin palide (in functie de volumul de

sange pierdut);

transpiratii profuze;

TA cu tendinta la scadere in dinamica;

puls accelarat cu amplitudine din ce in ce mai mica, greu perceptibil in periferie;

colabarea venelor;

stare de coma prin soc hipovolemic (in hemoragia interna cataclismica). Inspectia

abdomenul moderat destins de volum, cu tegumente palide, alteori cu leziuni

parietale posttraumatice (marca traumatismului), mobil cu miscarile respiratorii,

dar limitat;

cicatrice abdominale postoperatorii. :

Palparea

durere abdominala localizata sau generalizata intotdeauna exacerbata de palparea

profunda ;

distensie abdominala moderata (datorata parezei intestinale in prezenta sangelui);

schita de aparare musculara generalizata sau numai in hipocondrul drept sau numai

in hipocondrul stang, unde se percepe o impastare profunda perisplenica

(Ballance);

; Riscul de a dezvolta o sarcina extrauterina creste in caz de patologie tubara sau avorturi provocate preexistente. De asemenea, la femeile care poarta sterilete intrauterin, in caz de aparitie a unei sarcini exista o mare probabilitate ca aceasta sa se localizeze extrauterin.

Cea mai frecventa implantare ectopica a unei sarcini este la nivelul trompei uterine de obicei in portiunea ampulara a acesteia. Mult mai rar sarcina extrauterina poate fi cervicala, in cornul uterin, ovariana sau abdominala.

Dezvoltarea sarcinii intr-un spatiu inadecvat produce inevitabil ruptura ei, sarcina extrauterina rupta reprezentand cea mai frecventa cauza de hemoragie intraperitoneala de cauza netraumatica.

Fig. 1.

1. Pavilionara, 2. Ampulara; 3. Istmica; 4. Interstitiala, 5. Ovariana; 6.

Cervicala, 7. in cornul uterului; 8. Abdominala (secundara); 9. in foitele

ligamentului larg (secundara); 10. Abdominala (primara)

(dupa B. Marinescu)

Se intalnesc doua forme clinice:

A) Hemoragia progresiva, cu debut insidios, forma cea mai frecventa, cu evolutie subacuta, in ore sau chiar zile, cu scaderea TA la 70-80 mmhg, AV rapida, tendinte la lipotimie, astenie.

EXAMENUL CLINIC ne poate orienta catre:

O forma pseudoapendiculara: durere in fosa iliaca dreapta cu iradiere in pelvis. O forma pseudoocluziva: cheagurile vechi determina o iritatie peritoneala ce se insoteste de pareza intestinala.

O forma pseudosalpingiana - la tuseul vaginal se percepe o tumora laterouterina foarte sensibila, mobila si colul uterin prezinta semne de ramolire (inmuiere), in toate aceste cazuri prin punctionarea fundului de sac Douglas se extrage sange negricios si microcheaguri.

TORSIUNEA DE ORGAN

DEFINITIE

Torsiunea de organ se defineste ca fiind rasucirea in jurul axului vascular cu obliterarea incompleta sau completa a circulatiei (in cazul organelor parenchimatoase) si a tranzitului in cazul organelor cavitare (malpozitionate^sau in contextul altor afectiuni abdominale).

Torsiunea organelor cavitare poarta numele de volvulus si se poate intalni la viscerele mobile: stomac, intestin subtire, colon sigmoid, si intotdeauna tabloul clinic este acela de ocluzie intestinala. Exemplul clasic de torsiune de organ este torsiunea ovarului tumoral, frecvent chistul de ovar. Prin torsiune incompleta intoarcerea venoasa este oprita iar sangele arterial determina cu fiecare sistola, cresterea volumului ovarului tumoral.

Tabloul clinic este acela de abdomen acut chirurgical si este determinat de leziunile ischemice (infactizari, necroze) la care se adauga semne de iritatie peritoneala prin perforarea si ruptura tumorii si in secundar de anemie.

SEMIOLOGIA TORSIUNII DE OVAR EXAMENUL CLINIC

Anamneza

Ciclu menstrual modificat; Afectiuni genitale in antecedente.

Semne subiective

Durere abdominopelvina socogena (pentru chistele de ovar voluminoase), astenie, senzatie de voma.

Examenul obiectiv

Inspectia - tegumente palide, transpirate, pozitie antalgica (decubit lateral de partea
chistului torsionat).

Palparea tegumente reci, cu transpiratii profuze, puls accelerat, abdomenul destins de volum in hipogastru, ce poate creste in dimensiuni in timp scurt, tumora intens dureroasa la tendinta de mobilizare, de consistenta ferma, elastica, in tensiune cu mobilitate limitata.

Percutia - accentuaeaza durerile abdominale la nivelul tumorii, se percepe matitate pe aria de proiectie tumorala.

Auscultatia - nerelevanta.

Tuseul vaginal bimanual orienteaza diagnosticul.

INVESTIGA TII PARACLINICE

Biologice - modificari ale Hb si Ht de tip anemie, numar crescut de leucocite.

Imagistice - radiografia abdominala simpla, opacitate lichidiana circumscrisa in abdomenul inferior, ecografia abdominala - colectie lichidiana de tip tumora chistica (se evidentiaza membrana chistului si eventualele septuri intrachistice).

Laparoscopia abdominala este utila, iar laparotomia este obligatorie.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza, semnele subiective si obiective, examenul local in care tuseul vaginal este esential, pe imagistica coroborata si cu datele explorarilor biologice.

SEMIOLOGIA GENERALA A AFECTIUNILOR VENOASE

ANAMNEZA

Anamneza in cadrul afectiunilor sistemului venos al membrelor inferioare trebuie sa
scoata in evidenta factorii de risc specifici patologiei venoase precum si caracterele
simptomatologiei (vechimea suferintei, debut, forma de manifestare, evolutie pana in
momentul examinarii). L

Factorii de risc in patologia venoasa pot fi dedusi din analiza antecedentelor heredo-colaterale si personale ale bolnavului, precum si din factori ce sunt cuprinsi in conditiile de viata si munca.

Din antecedentele heredo-colaterale vom retine: Prezenta unor afectiuni genetice;

Prezenta unor afectiuni ale sistemului venos: varice, tromboflebite; Prezenta unor afectiuni ale sistemului arterial sau limfatic. Din antecedentele personale fiziologice vom retine numarul si evolutia sarcinilor. In cadrul antecedentelor personale patologice vor trebui retinute:

Afectiuni ale sistemului venos (varice, tromboflebite, traumatisme venoase, punctii sau catetere endovenoase), arterial sau limfatic;

Afectiuni endocrino-metabolice: obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, excesul estrogenic;

Consumul cronic al unor medicamente: anticonceptionale orale, diuretice, anticoagulante, cortizon, vitamina K;

Factori chirurgicali, obstetricali sau ortopedici: interventii chirurgicale (in special pe micul bazin, splenectomia), fracturi, postpartum sau postabortum; Imobilizarea prelungita;

Prezenta unor neoplazii, tumori pelvine compresive, discrazii sangvine (poiiglobulia, trombocitozele, leucozele);

Afectiuni cardiace (tulburari de ritm, infarct miocardic, insuficienta cardiaca), renale sau hepatice, importante atat pentru ca reprezinta un factor de risc in patologia venoasa cat si pentru diagnosticul diferential al bolilor venoase si conduita terapeutica.

Din conditiile de viata si munca vom retine in special profesiile care impun ortostatism prelungit (cadre didactice, bucatari, frizeri, personal din comert, constructori), efort fizic, in special static (sportivi - halterofili, voleibalisti) sau expunerea prelungita la caldura.

Din istoricul bolii vom sublinia debutul bolii (acut sau insidios), simptomele initiale si evolutia lor, eventuale tratamente urmate si consecintele acestora.

Principalele simptome si semne ce vor trebui analizate in patologia venoasa sunt durerea si edemul si dilatarea venelor superficiale.

Durerea venoasa la nivelul membrelor inferioare este favorizata de ortostatismul prelungit si se remite la mers sau in decubit cu ridicarea membrelor; este resimtita de bolnav sub forma unei senzatii de greutate, oboseala in gambe, jena surda sau parestezii si trebuie diferentiata de durerea de cauza arteriala, durerea articulara sau de cauza vertebrala.

Edemul venos al membrelor inferioare apare in ortostatism prelungit si se reduce in decubit dorsal, fiind mai redus dimineata si mai accentuat seara. Este important de stabilit daca este unilateral (posibila cauza venoasa sau limfatica) sau.bilateral (mai frecvent de cauza cardiaca, hepatica sau renala).

Semnul Sicard. bolnavul in decubit dorsal este rugat sa tuseasca; in caz de
insuficienta valvulara apare o bombare a crosei venei safene, care se propaga ca o
unda pe traiectul venei.

Proba Chevrier se foloseste pentru explorarea perforantelor: dupa ce se aplica un garou pe membrul inferior golit de sange bolnavul se ridica in ortostatism; in insuficienta venelor perforante varicele se umplu rapid cu sange din profunzime; daca umplerea varicelor dureaza mai mult de 30 de secunde perforantele sunt suficiente.

Proba Perthes este utilizata pentru aprecierea afectarii sistemului venos profund. Bolnavului aflat in decubit dorsal, cu varicele golite de sange prin ridicarea membrului pelvin, i se aplica o fasa elastica de la degete pana la crosa safenei interne, stransa moderat pentru a nu jena circulatia profunda; bolnavul este ridicat in ortostatism si va efectua timp de 10-30 de minute miscari obisnuite de mers. Mersul dureros (claudicatia venoasa) insotit de parestezii exprima afectarea sistemului venos profund (proba Perthes pozitiva).

Proba Delbet: bolnavului in ortostatism i se aplica un garou deasupra genunchiului, dupa care bolnavul este examinat in mers;

o Daca varicele isi micsoreaza dimensiunile inseamna ca sistemul venos

superficial este deficitar; o Daca varicele isi maresc dimensiunile inseamna ca sistemul venos profund

este deficitar; o Daca varicele nu isi modifica dimensiunile inseamna ca atat sistemul venos

superficial cat si cel profund sunt deficitare;

Semnul Homans-Gibbs: durere in molet la dorsoflexia piciorului - tromboza venoasa;

Semnul Loewenberg: compresiunea trioletului cu o manseta pneumatica produce durere la presiuni joase (60-80 mmhg) fata de normal (160-180 mmhg) in cazul trombozei venoase;

Semnul lui Pratt: dilatatia venelor pretibiale in tromboza venoasa profunda;
Semnul Tschmarke: durere la presiune in molet in tromboza venoasa profunda;
Semnul Louvel: durere in molet la tuse, in tromboza venoasa profunda.

EXAMENE PARACLINICE

Probele biologice sunt utile pentru aprecierea riscului trombotic si urmarirea evolutiei bolii si a tratamentului. Sunt utile probele uzuale (hemograma, hematocrit, glicemie, uree, proteinemie) dar si alte probe biologice: timpi de sangerare, de coagulare, timpul de protrombina, timpul Howell, Quick, determinarea factorilor de coagulare, a functiei trombocitare, retractia cheagului, determinarea plasminelor si antiplasminelor.

Explorarile imagistice beneficiaza de:

Ultrasonografia Doppler, continua sau pulsata: evidentiaza morfologia venelor,
curgerea sangelui, prezenta trombilor venosi, prezenta refluxului si a perforantelor
insuficiente.

Flebomanometria: masoara presiunea venoasa prin punctia unei vene de pe fata dorsala a piciorului, permitand decelarea existentei unui obstacol sau a refluxului venos.

Flebografia: permite evidentierea radiologica a venelor superficiale si profunde prin injectarea unei substante de contrast si examinari succesive la angiograf; evidentiaza refluxul venos, diagnosticheaza tromboza (defect de umplere) si stabileste extensia acesteia, localizeaza venele comunicante. Intru-cat afectiunile venelor se insotesc si de modificari ale limfaticelor poate fi utila limfografia sau flebo-limfografia; de asemenea, in fistulele arterio-venoase este utila arteriografia.

Modificarile tegumentare sunt reprezentate de:

Dermatita pigmentara (pigmentatie bruna a tegumentelor in 1/3 inferioara a gambei) si dermatita eczematiforma;

Celulita scleroasa. sau celulita indurativa (leziune definitiva cu tegumentele indurate, aderente si nemobilizabile pe planul aponevrotic)

Ulcerul varicos: ulceratie rotunda sau ovalara, localizata de obicei supramaleolar
intern cu margini regulate, dure, scleroase, ingrosate; fundul ulceratiei este aton,
fara tendinta la vindecare spontana, dar susceptibil la inchidere rapida prin
suprimarea chirurgicala a retelei venoase superficiale. Ulcerul varicos este
nedureros, insotit de prurit, cu evolutie lenta, progresiva.

in functie de prezenta acestor manifestari clinice clasificarea CEAP permite incadrarea bolnavului intr-o clasa cuprinsa intre 0 si 6 si stabileste scoruri prognostice. (tabelul nr. 1)

Tabelul

Caracterizarea semiologica a bolii varicoase trebuie sa includa si determinarea topografica a varicelor si a zonelor de reflux; in acest sens varicele pot fi sistematizate (pe teritoriul tributar unuia din venele safene), nesistematizate (dispozitie anarhica) sau mixte (ambele aspecte la acelasi bolnav). In boala varicoasa varicele sunt de obicei sistematizate, exceptand recidivele postoperatorii. Stabilirea sediului zonelor de reflux, conditie esentiala pentru aplicarea unui tratament corect, se face prin metoda garounlor, expusa anterior.

in evolutia bolii varicoase pot surveni ruptura varicelor, dupa un traumatism, cu sangerare abundenta datorita hiperpresiunii venoase ortostatice sau flebitele varicoase caracterizate semiologic prin durere locala, eritem cutanat, edem de vecinatate, iar la palpare vena trombozata se prezinta ca un cordon dur, nedepresibil, foarte sensibil.

EXPLORARI PARACLINICE

Dintre explorarile paraclinice expuse anterior deosebit de utile in caracterizarea bolii varicoase sunt ultrasonografia Doppler continua, ecodoppler si Dopplerduplex, iar dintre explorarile invazive, in cazuri selectionate poate fi utila flebografia.