BOALA CROHN (ENTERITA REGIONALA) (E.R.)

Generalitati

E.R. este un sindrom anatomic-clinic caracterizat printr-o inflamatie granulomatoasa, nespecifica, necrozanta si cicatrizanta, cu evolutie subacuta sau cronica. A fost descris pentru prima data de CROHN in 1932, sub denumirea de ileita regionala.

Face parte din familia bolilor inflamatorii intestinale - BII, care determina inflamatia si ulceratia tractului digestiv. Poate afecta orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru partea terminala a intestinul subtire (ileon) si intestinul gros (colon). Boala Crohn afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv, cauzand ulceratii la acest nivel.

Boala Crohn si colita ulcerativa (denumita si colita ulcero-hemoragica, afecteaza colonul si rectul) sunt bolile inflamatorii digestive cel mai frecvent intalnite.

Boala Crohn este deseori intalnita la mai multi membrii ai aceleasi familii (transmitere genetica). Nu se cunoaste exact de ce unele persoane devolta boala, insa exista studii medicale de specialitate care au dovedit existenta anumitor factori declansatori (triggeri), ce pot declansa boala prin diferite mecanisme imune. S-a dovedit faptul ca boala poate fi declansata de aparitia unui raspuns imun anormal impotriva bacteriilor intestinale saprofite (care se gasesc in mod normal la nivelul intestinului gros) sau prin mecanisme imune complexe secundare unor infectii cu diferite bacterii sau virusuri (Mycobacterii tuberculoase, Yersinia enterolitica, E.coli, B. fragilis).

Se stie, de asemenea, ca factorii de mediu au un rol important in aparitia bolii.Fumatorii au un risc crescut de a dezvolta boala.

Elementele importante pentru diagnostic

Orice pacient diagnosticat cu boala Crohn, trebuie sa efectueze un consult medical de specialitate de urgenta, in cazul in care apar urmatoarele simptome:

febra, frisoane

ameteli asociate cu pierderi ale constientei (sincope) sau cu tahicardie accentuata (mai mult de 100 de batai cardiace pe minut)

scaune sanghinolente

deshidratare severa

durere abdominala severa cu sau fara balonare

prezenta secretiei purulente la nivelul leziunilor anale sau inflamatia accentuata la acest nivel

varsaturi repetate

oprirea tranzitului intestinal, cu lipsa scaunului sau a gazelor (suspiciune de ocluzie intestinala).

masa tumorala palpabila;

subfebrilitate;

stare de oboseala;

deficit ponderal;

anemie;

elemente caracteristice relevate de examenul radiologie la nivelul intestinului subtire:

ingrosate parietala; ulceratii;

fistule interne.

Persoanele diagnosticate cu boala Crohn si care prezinta unul sau mai multe din simptomele mentionate mai sus, necesita un consult medical de specialitate de urgenta, deoarece este foarte posibil ca starea initiala sa se fi agravat si sa apara diferite complicatii grave. Unele simptome pot, de asemenea, sa semnifice aparitia megacolonului toxic, o complicatie grava a bolii Crohn, care poate sa provoace decesul pacientului daca nu este tratata urgent.

In timp, pacientii cu boala Crohn incep sa-si cunoasca bine boala astfel incat stiu sa se prezinte la medic atunci cand:

simptomele initiale se agraveaza

apare diareea cu o durata mai mare de 2 saptamani

se evidentiaza o scadere mai mare in greutate.

Etiopatogenie

Pana in prezent, etiologia si patogenia E.R. sunt necunoscute.

Actualmente, ipoteza mai frecvent acceptata este aceea conform careia boala Crohn este consecinta interactiunii unor factori genetici si de mediu.

Predispozitia genetica este sustinuta de istoricul familial de boala inflam8' torie intestinala prezent la aproximativ 20% dintre pacienti. in ultimul timpa" fost raportate numeroase anomalii iraunologice.

Uziuxiea initiala in boala Crohn pare sa fie reprezeniaia de acomufarea focala de cerate inflamatorii inrr-o cripta epitebaia.

cum sunt; activatorii plasmatici, leukotriene, complementul, kinioe, emen> toxine, interleukine. Ca armare a actiunii acestora sunt eliberau reactivi moleculari cum sunt radicalii de oxigen. Acestia propaga raspunsal inflamator si contribuie la distrugerea tesuturOot

Se produc eroziuni, abcese ale criptelor si granuloame i>- tnuloainele sunt prezente in peretele intestinal la peste 50^ dintre cazun. ar in ganglionii limfatici la aproximativ o patrime. Numarul de granuioame este corelat cu durata afectiunii- Se crede ca formarea granuloamelor reflecta eforturile de localizare si eliminare a agentului cauzal.

Macroscopic se constata aspecte caracteristice-

in stadiul acut: segmentul intestinal patologic apare marit de volum, edematiat, de culoare rosie vie. La palpare, peretele intestinal este ingrosat si friabil- De regula, limitele procesului patologic sunt bine individualizate feta de segmentele intestinale vecine, sanatoase. Mai rar, se constata pe acelasi segment intestinal alternanta unor zone sanatoase si a altora patologice. Sectorul mezenteric satelit este sediul unui proces inflamator caracterizat prin edem si hipertrofie ganglionara.

Leziunile mucoasei apar ca mici spoturi hemoragice sau ulcere cu fundul de culoare alba si margini ridicate.

Urmatorul stadiu este reprezentat de constituirea unor fisuri care se propaga profund in peretele intestinal. In stadiul cronic, boala Crohn devine un proces inflamator transmural. peretele intestinal devenind hipertrofiat, rigid, cartonat si invadat de un proces sclerolipomatos. Lumenul intestinal este oartial sau total stenozat Ansa intestinala patologica si raezenterul satelit au un aspect pseudoiumoral se pot fixa la viscerele abdominale sau pelvine. Intre organele aglutinate se pot dezvolta abcese cornice.Procesul patologic are tendinta ta fistulizare, fie direct, fie pnn mtermediul abceselor. Fistulele se deschid in intestin, colon, rect, vez.ca unnara, vagin sau peretele abdominal anterior.

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Boala Crohn este o afectiune cronica, cu acutizari si remisiuni care poate dura toata viata. Gravitatea afectiunii difera de la un pacient la altul, unele persoane relateaza simptome usoare, pe cand altele prezinta simptome si complicatii grave. In unele cazuri rare, simptomele pot evolua si pot determina decesul persoanei (de obicei prin complicatii locale-fistule, ocluzii intestinale, necroze intestinale).

Boala Crohn poate fi usoara, moderat-severa, severa sau inactiva (in remisiune clinica). Afectiunea poate fi de asemenea definita si dupa sediul afectarii intestinale si anume, boala perianala (in cazul in care este interesat ultimul segment al tubului digestiv) sau boala ileocecala (cand este afectat ileonul si portinunea care il leaga pe acesta de colon). Unii pacienti pot prezenta elemente comune intre boala Crohn si colita ulcerativa sau alte tipuri de boli inflamatorii intestinale (BII).

Boala Crohn poate cauza simptome si inafara tubului digestiv:

artralgii (dureri ale articulatiilor), artrite migratorii (umflarea, inflamatia articulatiilor), uneori independent de boala initiala, putand aparea poliartrita reumatoida

irita, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care pot cauza tulburari vizuale grave

rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos, afte, ulcere la nivelul cavitatii bucale

boli hepatice, precum colangita si pericolangita (inflamatia cailor biliare)

tromboze (formarea de cheaguri), vasculite (inflamatia vaselor sanghine).

Trebuie sa mentionam ca toate aceste simptome au o etiologie (cauza) de natura imuna.

Deoarece in boala Crohn este afectata absorbtia normala a nutrientilor alimentari, in timp pot aparea diferite deficiente nutritionale (vitamine liposolubile, vitamina B12, acidul folic), anemia (prin pierdere de sange de la nivelul ulceratiilor intestinale, prin deficit de vitamina B12, acid folic si prin inflamatie). De asemenea, persoanele cu boala Crohn, au o predispozitie crescuta pentru aparitia litiazei biliare si renale (pietre la nivelul colecistului, respectiv a rinichiului).

In boala Crohn cu o evolutie trenanta, indelungata, poate aparea inlocuirea tesutului inflamat sau ulcerat cu un tesut de granulatie (cicatrice), favorizand astfel aparitia obstructiei intestinale (blocaje intestinale). Aceasta complicatie este destul de des intalnita in aceasta afectiune si stopeaza tranzitia fiziologica (normala) a alimentelor. Ocluziile intestinale pot fi determinate si de inflamatia accentuata a intestinului, care insa poate fi ameliorata prin administrarea medicatiei antiinflamatorii. Majoritatea cazurilor de ocluzie intestinala necesita insa tratament chirurgical.

In cazul in care boala se complica prin aparitia fistulelor, exista un risc mare de infectie la acest nivel (peritonite, infectia peretelui abdominal, etc).

Boala Crohn cu o evolutie mai indelungata de 8-10 ani, creste riscul aparitiei neoplasmului intestinal. Riscul de aparitie al cancerului intestinal este mai mare in randul pacientilor cu rectocolita ulcerohemoragica decat in cazul celor cu boala Crohn. Este foarte important screeningul (detectarea precoce) a cancerului intestinal, deoarece in stadiile incipiente acesta poate fi tratat cu succes.

Dintre complicatiile mai rare, dar grave a bolii Crohn, amintim, pancreatita si pericardita (inflamatia foitei care inveleste inima).

Majoritatea femeilor cu boala Crohn, pot ramane insarcinate si nasc copii sanatosi, insa simptomele bolii se pot agrava in primele 3 luni de sarcina (primul trimestru). De asemenea, majoritatea medicamentelor folosite in tratamentul bolii Crohn, pot fi utilizate si pe parcursul sarcinii.

FACTORI DE RISC

Factorii de risc in aparitia bolii Crohn sunt urmatorii:

istoric familial de boala Crohn. Rudele de gardul I, ale bolnavilor cu boala Crohn (copii, frati, surori) au un risc crescut de a dezvolta si ei boala

fumatul

populatiile de evrei Ashkenazi.

Factorii care pot agrava simptomele bolii Crohn si pot duce la complicatii sunt urmatorii:

administrarea anumitor medicamente

infectii

tulburari hormonale (este mai frecventa in randul femeilor)

stresul accentuat

fumatul

Diagnosticul clinic

Boala Crohn se prezinta clinic sub o multitudine de aspecte. Simptomatologia variata si inselatoare, indiferent de forma clinica sub care se prezinta, explica de ce in mod frecvent afectiunea este confundata si diagnosticul real se stabileste cu intarziere.

Principalele semne clinice sunt:

Diareea este prezenta la aproximativ 90r din cazuri si are urmatoarele caractere:

poate fi continua sau episodica;

materiile fecale: sunt lichide sau semisolide;

nu contin sange cand este afectat numai intestinul subtire;

contin sange la aproximativ 13 dintre pacientii cu interesare colonica. Uneori se constata diaree cu sange asemanator cu cea intalnita in colita ulcerativa.

b) Durerea abdominala este consecinta obstructiei partiale a intestinului subtire, colonului sau a ambelor si are urmatoarele caractere:

este colicativa;

are intensitate medie;

localizarea in abdomenul inferior,

este: declansata de mese;

calmata de scaune;

este recurenta.

c) Semne clinice generale:

stare generala alterata; oboseala;

scadere ponderala;

febra;

paloare (datorata anemiei).

d) Semne obiective abdominale:

Uneori la nivelul fosei iliace drepte sau in pelvis se percepe o masa tumorala care are caractere inflamatorii (plastron). Constituirea plastronului este precedata de o perioada manifestata prin dureri, fenomene subocluzive si diaree. Plastronul reprezinta expresia supuratiei focarului de enterita Crohn. Evolutia se face lent, dar cu potential mare de abcedare si fistulizare. Se pot forma * mare varietate de fistule piostercorale:

externe: la peretele abdominal anterior;

interne: ileo-ileale, ileo-rectale, ileo-vezicale etc.Tablou clinic de ocluzie intestinala:

Ocluzia intestinala apare in formele cu stenoza foarte stransa a lumenulu1 intestinal. Pacientii prezinta dureri colicative intense, varsaturi si distensie abdominala.

f) Malnutritia este consecinta:

enteropatiei (malabsorbtie proteica);

steatoreei;

reducerii treptate a dietei din cauza fricii de aparitie a diareei. Pacientii prezinta deficiente electrolitice si vitaminice importante.

g) Leziunile anorectale sunt reprezentate de:

fisuri anale; ulcere anale;

fistule complexe; abcese pararectale.

Elementele histologice specifice bolii Crohn, inclusiv granulomul pot fi identificate pnn biopsierea acestor leziuni.

h) Atacul acut apare mai ales in copilarie. Debutul este brusc, cu semne de apendicita acuta.

Diagnosticul paraclinic

a)  Semne de laborator

in general semnele de laborator nu sunt specifice. Pot aparea:

VSH crescuta

anemia poate fi:feripriva

macrocitara prin deficit de vitamina Br, sau acid folie;

hipoalbuminemia

b)  Studiile imagistice

Examenul cu bariu al intestinului subtire releva:

ingrosarea peretelui intestinal asociata cu stenoza lumenului;

stenoza filiforma a unei anse ileale;

lipsa de omogenitate a lumenului, cu aspect polilacunar;

ulceratii longitudinale;

fisuri transverse profunde, asemanatoare spiculilor;

imagine de "pietre de pavaj". b") Irigografia poate arata:

deformarea cecului;

fistule;

modificari la nivelul ileonului terminal (ex.: stenoza segmentara) Cfig.8;fig.9). .

Tomografia computerizata, ecografia si rezonanta magnetica nucleara pot avea uneori valoare diagnostica.

c)  Explorari izotopice:

Granulocitele marcate cu In111 se acumuleaza dupa trei ore in leziunile specifice bolii Crohn si astfel ele pot fi detectate scintigrafic.

d)  Colonoscopia releva aspecte caracteristice la nivelul:

colonului - cand acesta este afectat;

ileonului - daca acesta a putut fi examinat.

Diagnosticul diferential

Pentru diagnosticul diferential trebuie avute in vedere:

a)      Apendicita acuta.Manifestarea initiala poate fi ileita acuta ,i diferentierea fata acuta nu poate fi Tacuta decat intmoperator. in boala Crohn se intalneste frecvent diareea. Patologia chirurgicala a intestinului subtire

b) Colita ulceroasa

Boala Crohn a colonului este mticil de diferentiat de colita ulceroasa. Diagnosticul poate fi. transat numai histopatologic.

c) Tuberculoza - diagnosticul este precizat numai histopatologic.

d) Limfoamele.Diagnosticul diferential poate fi sustinut de examenul radiologie. Diagnosticul de certitudine se stabileste numai in urma examenului histopatologic.

e)        Alte afectiuni:

carcinoamele;

amoebiaza;

alte afectiuni inflamatorii.

Complicatii

a)  Complicatii intestinale:

ocluzia intestinala;

abcese;

fistule;

leziuni ano-rectale;

hemoragii;

carcinoamele - apar mai ales pe segmentele intestinale excluse din tranzit prin procedee de by-pass.

b)  Complicatii sistemice:

tulburari hepatobiliare;

artrite;

spondilita ankilozanta;

eritem nodos;

amiloidoza;

boala trombo-embolica.

Principii terapeutice:

a)  Tratament igienodietetic:

repaus fizic;

evitarea stresului psihic;

dieta trebuie sa fie:fara reziduuri;

fara lapte;

bogata in proteine;

nutritia parenterala totala sau suplimentara este indicata la pacientii mal-nutriti, care nu tolereaza dieta orala.

Ea prezinta urmatoarele avantaje: e un mijloc important in tratamentul infectiei; reduce numarul complicatiilor, in special al fistulelor;

utilizata pentru o perioada mai lunga, poate determina reducerea lungimii de intestin

b)  Tratamentul medicali in tratamentul bolii Crohn sunt utilizate o multitudine de droguri:

prednisonut administrat in doze de 0,25 - 0,75 mg/kg/zi; in ultimul timp pare sa fie utilizat cu mai mult succes prednisolonul;

Manual de chirurgie generalasulfasalazina este recomandata in doza de l g/zi;

metronidazolul (0,8 g/zi) e mai activ decat sulfasalazina in tratamentul bolii Crohn aflata in puseu acut;

alte droguri folosite sunt: azatioprina

mercaptopurina

Nu este pe deplin elucidat daca tratamentul medical influenteaza evolutia pe termen lung a bolii Crohn. c) Tratamentul chirurgical

c1) Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:

ocluzia intestinala - 50% din cazuri; perforatia^

fistulele interne si externe;

abcesele;

boala perianala;

deficitul de dezvoltare la copii. Tehnicile mai frecvent folosite sunt:

rezectia - trebuie sa fie strict limitata la aria de intestin afectata (in general trebuie sa fie cat mai economica posibil);

interventiile by-pass - sunt recomandate cand masa inflamatorie adera la structuri vitale;

"stricturoplastiile" - interventii indicate in cazurile cu stricturi simptomatice multiple (intestinul este incizat la nivelul stricturii si suturat intr-o maniera care .sa realizeze un lumen convenabil).

Tratamentul chirurgical se adreseaza in special complicatiilor si trebuie privit ca un tratament paliativ si nu radical.

Prognosticul

Rata de recidiva postoperatorie la 15 ani este de circa 50%. Reinterventiile sunt necesare la aproximativ:

10% dintre pacienti in primul an dupa operatie;

30% dintre bolnavi in primii 10 ani;

Riscul de deces pe termen lung este de doua ori mai mare in boala Crohn fata de normal.