Mana este cel mai complicat segment de membru din organism, avand o mare complexitate anatomo-fiziologica. Atat structura, cat si functia sa sunt adaptate activitatii umane. Mana nu este doar "organul" prehensiunii si al celei mai importante sensibilitati discriminative, dar, in acelasi timp este si un "organ" al personalitatii umane si profesionalitatii. De aceea, componentele sale (tegument, tendoane, nervi, oase, articulatii) necesita o integritate completa; lipsa sau deficitul oricarui component pot compromite total functiile mainii.

Prin termenul "mana rigida" se intelege redoarea majoritatii articulatiilor mainii, care nu permite nici miscarile simple, de inchidere si deschidere a mainii

Asadar, anchiloza articulatiei mainii reprezinta o afectare a acesteia, datorata unor cauze diverse, unele ajungand intr-un stadiu avansat de evolutie si manifestare (poliartrita reumatoida, boala artrozica etc.), altele afectand-o prin violenta aparitiei lor (afectiunile posttraumatice si arsurile), care, pe langa anchiloza, determina aparitia durerii, edemelor, a cicatricelor tegumentare (arsurile si schelerodermia), scaderea fortei musculare, conduc la limitarea mobilitatii si stabilitatii mainii, insotita de durere articulara, si ca urmare a acestora, limitarea miscarilor de prindere si apucare si a celorlalte miscari.

SDR. VOLKMANN reprezinta retractia muschilor flexori ai degetelor si pumnului, insotita de contracturi si paralizia muschilor mainii, a interososilor si ai eminentei tenare. Anatomo-patologic se constata alterarea fibrelor musculare, aparitia unor insule de necroza, precum si leziuni nervoase ireversibile (cel mai frecvent nerv afectat este medianul) si leziuni vasculare (spasm) care agraveaza degenerarea musculara.

SIMPTOMATOLOGIA

Evolueaza in trei faze:

Faza premonitorie (de alarma) in care bolnavul se plange de dureri insuportabile la nivelul antebratului si mainii, exacerbate de miscarile de extensie ale degetelor.

Faza de atitudine vicioasa (de "gheara") se caracterizeaza prin atingerea muschilor degetelor, ceea ce provoaca:

Ø      Hiperextensia articulatiilor MTF

Ø      Flexia articulatiilor IF

Ø      Paralizia interososilor ce duce la imposibilitatea de extensie a ultimelor doua degete.

Impotenta functionala este considerabila, orice tentativa de reducere a "ghearei este inutila si dureroasa. Ea nu se poate corecta nici chiar sub anestezie.

Faza sechelelor in care atitudinea vicioasa devine definitiva, datorita retractiilor musculare si capsulare. Atrofia musculara va fi globala.

Examenul obiectiv:

Articulatia radiocubitocarpiana

Examinarea este facuta cel mai bine in usoara flexie palmara, prinzand articulatia intre degetul mare si index al examinatorului. Poate arata tumefiere, sensibilitate localizata si deformare articulara.

Tumefierea articulatiei este sesizata in special pe fata dorsala a mainii si mai putin pe fata palmara, datorita structurii retinocolului flexorilor, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefiere in "dubla cocoasa" pe ulna distala care este in special bilaterala, acest fapt fiind sugestiv pentru P.R.

Articulatia metacarpofalangiana

Examinarea ei este facuta cu degetul mare al examinatorului pe fata dorsala a articulatiei, in timp ce celelalte degete ale examinatorului sprijina articulatia pe fata palmara, arata tumefierea si sensibilitatea localizata a articulatiei respective, roseata, limitarea miscarilor si deformarea articulara. Aceasta articulatie este cel mai frecvent afectata in sinoviala reumatoida in P.R., unde ea apare tumefiata cu stergerea reliefului anatomic si normal, reducerea miscarii de flexie. Ulterior, prin distrugerea cartilajului articular si instabilitatea articulara, se dezvolta subluxatia palmara a degetelor, deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forta de-a lungul acestor articulatii. Subluxatia palmara a degetelor este responsabila de proeminenta capetelor metacarpienelor care caracterizeaza boala.

Articulatiile interfalangiene proximale si interfalangiene distale

Examinarea lor este facuta cel mai indicat prin prinderea articulatiei respective intre degetul mare si aratatorul mainii examinatorului cu compresia lui, atat in plan dorso - palmar, cat si lateral. Arata tumefierea localizata, reducerea mobilitatii si deformare articulara. Tumefierea articulatiilor interfalangiene prin sinoviala este sugerata de aspectul sinectic si absenta pliurilor de pe fata distala a articulatiilor respective, spre deosebire de afectarea structurilor poliarticulare (tenosinoviale), care in mod obisnuit este asimetrica. Sensibilitatea localizata este constant prezenta, cand sunt afectate articulatiile interfalangiene, fiind mai intensa in bolile inflamatorii fata de bolile degenerative.

Reducerea mobilitatii articulare apare frecvent cand articulatiile interfalangiene sunt afectate de procesul inflamator, deformari ce pot lua aspecte variate, astfel deformarea "in butoniera" a degetelor (contractura in flexie a articulatiei interfalangiene proximale - I.F.P. - cu hiperextensia articulatiei interfalangiene distale - I.F.D.) este produsa de ruptura insertiei extensorului comun al degetelor pe falanga medie.

Deformarea "in gat de lebada" a degetelor (hiperextensia articulatiei - I.F.P. - cu contractura in flexia articulatiei -I.F.D.) este opusul deformarii in butoniera.

Un alt tip de deformare a articulatiei interfalangiene este mana in "lorgutte" rezultata din scurgerea telescopala produsa prin resorbtia completa a articulatiei -I.F.D.- si avand ca rezultat final incretirea pielii care devine prea lunga pentru articulatia respectiva.

Cauzele sindromului ischemic

(Contractura Volkmann)

1. Trauma complicata cu leziuni de nervi, vase, muschi, fractura cu deplasarea fragmentelor,

care provoaca leziunile sus aratate.

2. Manevre grosolane la tentativa de repozitie a fragmentelor, ce pot duce la traumatizarea

tesuturilor sus aratate.

3. Aplicarea aparatelor ghipsate circulare la membrul traumatizat.

4. Aplicarea atelei ghipsate, fixate cu tifon moale imediat dupa aplicarea ei.

5. Fixarea fragmentelor cu brose, transcutan, introduse incorect, care presioneaza vasele si

nervii

6. Absenta controlului medical asupra copiilor traumatizati.

7. Absenta cunostintelor elementare la personalul medical despre sindromul ischemic

Semnele de alarma a sindromului ischemic

1. Dureri foarte puternice neadecvate traumei, dureri continue, care nu se supun mijloacelor

analgetice

2. Edem major al segmentului traumatizat si spre periferie.

3. Paliditate sau cianoza a degetelor.

4. Limitarea miscarilor active ale degetelor cu agravare pina la absenta miscarilor.

5. Micsorarea sensibilitatii la degetele minii pina la disparitia completa

6. Micsorarea pulsului cu agravare pina la disparitia lui completa

Profilaxia sindromului ischemic

1. De la bun inceput la examinarea copilului traumatizat de apreciat miscarile active ale degetelor miinii, de apreciat pulsul la a. radialis si in caz de prezenta a dereglarilor mentionate mai sus imediat de expediat copilul la clinica specializata

2. Tentativa de repozitie a fragmentelor poate fi efectuata numai la specialisti in domeniu,sub anestezie generala, cu manevre blinde, o singura data, fara a trauma suplimentar tesuturile.

3. La copii cu traumatism in regiunea cotului in cazuri urgente niciodata nu de aplicat aparat ghipsat circular.

4. Atelele ghipsate vor fi aplicate de catre medicul specialist si asistenta medicala,

respectind strict cerinta de a fixa cu tifon moale numai dupa ce atela este in stadiu de intarire.

5. Fixarea fragmentelor cu brose transcutan se efectueaza de specialist in asa mod ca brosele sa nu preseze vazele si nervii.

6. Copilul cu fractura in regiunea cotului necesita internare si supraveghere medicala

7. Toti specialistii in domeniu si medicii de orice specialitate trebuie sa cunoasca date elementare despre sindromul ischemic.

Deformitati posttraumatice pot fi intilnite in fracturi metafizare vicios consolidate si pot fi

prezentate prin diformitati de varus, de valgus, cu limitari de miscari si dereglare de crestere.Corectia acestor diformitati se obtine prin operatii de reconstructie efectuate in clinica de ortopediepediatrica

Contracturi cu limitare de miscari in regiunea cotului pot fi intilnite dupa toate fracturile,

dar mai frecvent si mai indelungat dupa fracturile epifizare. Spre deosebire de maturi, la copii nueste necesar tratamentul suplimentar fizioterapic si kinetoterapia daca tratamentul a fost efectuat corect si perfect cu respectarea tuturor cerintelor in repozitia fracturilor intraarticulare.Copilul de sine statator cu ajutorul activitatilor elementare, jocuri, bai, inot dobindeste restabilirea functiei.Pseudartrozele, ca si deformatiile posttraumatice necesita operatii de reconstructie necontind la virsta copilului si gradul de dereglare de functie.In toate fracturile in regiunea cotului la copil si consecintele lor niciodata nu trebuie de efectuat inlaturarea careva fragmente, fiindca aceasta provoaca defect si dereglari pe toata viata.

Operatia de reconstructie in deformatii posttraumatice si pseudartroze au caractere curative si de profilaxie, fiind-ca numai cu ajutorul acestor operatii este posibila prevenirea traumatizarii secundare a nervilor.

Examenul clinic obiectiv:

Poate furniza date interesante pentru identificarea exacta a bolii de baza reprezentata in acest caz de un traumatism. Astfel, la inspectie, se poate observa o pozitie vicioasa a mainii (cum este in fractura pumnului, fractura "in gat de lebada", fractura scafoidului, unde intalnim o extensie usoara si o inclinare radiala a mainii), o tumefiere a zonei lezate si o deformare a ei.

Palparea ne arata aparitia durerii la atingerea suprafetei afectate. Mai putem observa gradul de suplete al pielii si a tesuturilor subadiacente, uscaciunea pielii, sau, dimpotriva, depistarea diverselor modificari de consistenta a tesuturilor moi, hipolenie musculara, retractie tendinoasa, duritatea cicatricei cheloide.

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul clinic se pune relativ usor, pe baza inspectiei si palparii mainii, precum si pe baza semnelor clinice. Semnele caracteristice sunt:

q       Redoare articulara

q       Scaderea fortei musculare

q       Pierderea abilitatii miscarilor

q       Impotenta functionala severa

q       Pozitii vicioase ale degetelor.

Diagnosticul radiologic:

q       Cicatrici ale tegumentului

q       Eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul carpului si a articulatiei I.F.D. cu colapsul carpului

q       Dezaxari ale oaselor mainii si in final anchiloza acesteia

q       Ingustarea spatiului articular, prezenta de chisturi osoase subponderale

q       Osteofiptoza marginala

q       Osteoporoza periarticulara sau eroziuni marginale in cazul I.F.P. - I.F.D.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

Sdr. Volkmann poate evolua catre ameliorare la un numar mare de pacienti. Gheara se asupleaza progresiv, in timp ce muschii isi reiau forta. La alti bolnavi, din contra, se asista la o agravare progresiva, catre impotenta definitiva

TRATAMENT

Prin concursul de metode si factori terapeutici utilizati combinat in mod eficient si armonios, intr-un program optim de recuperare, are menirea de a reda intr-o cat mai mare masura capacitatea functionala a mainii.

Principalele obiective terapeutice urmate in aplicarea oricarei componente a tratamentului sunt urmatoarele:

q       Reducerea durerii

q       Castigarea mobilitatii articulare

q       Obtinerea stabilitatii articulare

q       Cresterea fortei musculare

q       Combaterea procesului inflamator.

Tratament profilactic

Mana rigida creeaza un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie evitate imobilizarile prelungite, care determina rapid redori articulare. De asemenea, in timpul imobilizarii trebuie evitata formarea edemului, care creste mult pericolul aparitiei mainii rigide prin coalescenta planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va mentine antideclivitatea, se vor executa imobilizari active ale degetelor (de obicei lasate in afara aparatului de contentie), ale cotului, umarului - toate acestea reprezentand masuri profilactice in cazul mainii posttraumatice.

In cazul sechelelor posttraumatice care ar putea sta la baza mainii rigide, tratamentul profilactic s-ar putea referi la prevenirea complicatiilor acestora.

In sfarsit, tot in metodologia profilaxiei mainii rigide intra mentinerea supletei tesuturilor moi ale mainii prin masaj cu unguente si mobilizari libere ale intregii maini

Tratamentul curativ

a) Tratamentul igieno - dietetic

Atat inaintea unei afectiuni, dar si dupa instalare, este necesara impunerea unui regim de viata adecvat afectiunii respective, menit prin actiunea sa sa completeze si mai ales sa nu impiedice aplicarea celorlalte elemente terapeutice.

El poate actiona atat la nivel local (in cazul nostru printr-o intretinere corespunzatoare a unei igiene regulate a mainii, prin protejarea ei de actiuni neperiodice) si utilizarea de manevre care ajuta la progresarea aplicarii tratamentului terapeutic, dar si la nivel general, printr-un regim de viata adecvat.

b) Corectia starii psihice a pacientului

Ca de altfel in abordarea tratamentului oricarei afectiuni, aceasta are o deosebita importanta si in cazul aparitiei mainii rigide. Bolnavul trebuie convins ca programul recuperator are o deosebita importanta in recastigarea capacitatii functionale a mainii.

El trebuie castigat ca prieten, in intreaga perioada recuperatorie trebuind doar sa-si insuseasca elementele din aceasta etapa pentru intervalul de timp in care va parasi centrul recuperator.

c) Medicatie antiinflamatorie, antalgica

In sdr. Volkmann se practica: aponevrotomii, medicatie antispastica (novocaina). Pentru tratarea defectelor se face:

v     alungirea progresiva a tendoanelor flexorilor prin aparate ortopedice sau pe cale chirurgicala,

v     dezinsertia flexorilor

v     rezectia primului rand al oaselor carpului.

d) Tratamentul ortopedic

Este adaptat in remedierea sechelelor postfractura si luxatie, care au dus la mana rigida asa cum s-a aratat in unele cercetari in fracturile falangelor si in fracturile metacarpienelor.

Cateva principii generale sunt semnificative in acest sens:

Ø   imobilizarea degetelor trebuie sa se faca in flexie (metacarpofalangiana N.C.F.) 15 grade, iar I.E.P. la 60 grade si I.F.D. la 15 grade

Ø   imobilizarea sa fie cat mai scurta

Ø   sa fie suspendata chiar inainte de consolidarea completa si imobilizarile sa inceapa imediat

Ø   combaterea edemului, care este cel mai periculos dusman al mainii trebuie sa fie cat mai precoce.

Mobilizarea articulatiilor mainii se face in diferite grade de flexie in functie de tipul fracturii sau luxatiei avute.

f) Terapia fizica si de recuperare

Acest tip de tratament, asa cum il arata si numele, utilizeaza in actiunea sa terapeutica si factori fizicali, care, folositi intr-un anumit ritm de intensitate, devin beneficiu pentru organismul uman, contribuind mult alaturi de tratamentul medicamentos la remedierea diverselor afectiuni.

Electroterapie

Curentul galvanic

Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prei folosirea ca electrod activ al polului negativ. Ionogalvanizarile se vor folosi ii urmatoarele afectiuni:

in cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (solutie de tiouree in glicerina)

sclerodermia (sare iodata)

artroza (fenilbutazona pusa la polul negativ si silicat de Li)

poliartrita reumatoida (citrat de potasiu si sublimat de Na)

Curentii diadinamici - se fac aplicatii pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi si aplicatii transversale la nivelul articulatiilor cu electrozi polari de diferite marimi.

Se folosesc formele clasice:

monofazat fix: efect puternic excitomotor, creste tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvente de 50 Hz;

difazat fix este cel mai analgezic ridicand pragul de sensibilitate la durere, imbunatateste circulatia; se utilizeaza la frecvente de 100 Hz;

perioada scurta, efect excitomotor, actioneaza ca un masaj profund;

perioada lunga, efect analgezic foarte bun, miorelaxant la frecventa 100 Hz:

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulatii, pe muschi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 minute pentru fiecare faza. Electrodul activ este cel negativ (catod) si se aplica pe locul dureros.

Ultrasunetele

Au efect analgezic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. U.S. este terapie de inalta frecventa (800 Hz) se fac aplicatii segmentare indirecte; formele de U.S. sunt in camp continuu si cu impulsuri. Se utilizeaza substante de contrast ca sa nu reflecte raza ultrasonica cu durata pana la 10 minute si tratamentul se face zilnic sau la doua zile.

Curentul de joasa frecventa

Cu o valoare de pana la 100 Hz este utilizat in procesul analgetic pe care unii bolnavii trebuie sa-l urmeze. Astfel vom folosi in cadrul, curentilor diadinamici urmatoarele forme:

difazat fix - cel mai analgetic dintre diadinamici pe o perioada lunga

curenti trobert - se folosesc in acelasi scop.

Procesul analgetic al acestor curenti este explicat prin teoria controlului de poarta.

Curentii de inalta frecventa

Sunt cei sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 300 si 10000 Hz. Din randul lor se folosesc curenti interferentiali ce au un efect analgetic (80-100 Hz).

Curentii de medie frecventa

Cuprind si curenti interferentiali. Astfel la frecvente mici, sub 10 Hz se produc efecte excitomotorii ale musculaturii striate normal inervate.

Frecventele medii (12-35 Hz) si intensitatea subliminara au un efect decontracturant si vasculotrofic.

In cadrul inaltei frecvente avem undele scurte, care ne ofera un efect hiperemiant, miorelaxant si activeaza metabolismul. Undele decimetrice au un efect hiperemiant cu incalzirea zonei interesate, in schimb energia lor este focalizata, nu se disperseaza si este optima pana la 95 cm, nemodificandu-se.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice, cum ar fi: accelerarea cicatrizarii diverselor plagi, grabirea vindecarii arsurilor prin vindecarea tesutului, prevenirea si reducerea cicatricelor cheloide etc.

Contraindicatii generale

Bolnavii febrili cu neoplasm, indiferent de localizare, insuficienta cardiaca, renala, hepatita tuberculara pulmonara in pusee, solutii de continuitate tegumentara, diferite boli dermatologice, material de osteosinteza.

Contraindicatii locale

Diverse leziuni ale tegumentului mainii P.R. ssau alta boala inflamatorie care duce la rigiditate in perioada unui puseu acut, mai ales cand terapiile au un caracter termic mai pronuntat (unde scurte decimetrice).

Indicatii ale electroterapiei in mana rigida

Se aplica in fazele precoce, dupa leziuni sau interventii chirurgicale asupra tendoanelor pentru mentinerea mobilitatii acestora in tecile lor, prevenindu-se aderenta pentru mentinerea capacitatii de contractie musculara in cazul inhibitiei musculare generate de durere sau in perioada de mobilizare dupa leziuni tendinoase sau osoase pentru ameliorarea circulatiei si indepartarea edemului local.

Hidrotermoterapie

Prin complexul de factori utilizati ce ofera de celelalte parti ale tratamentului o seamade remdii eficiente adecvate in programul de recuperare a mainii rigide.

Astfel, factorul termic (caldura prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi:

cresterea metabolismului

cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie

scaderea vascozitatii lichidului articular, usurand astfel realizarea miscarilor printr-o crestere a mobilitatii

efect antialgic

cresterea fluxului sanguin la nivelul muschiului.

Baia la temperatura de indiferenta

Temperatura apei este de 34-35 grade C, bolnavul este invitat in baie; durata este de 10-15 minute.

Efecte:

presiunea hidrostatica

usor factor termic

Baia la temperatura de indiferenta arte o actiune calmanta.

Baia calda simpla

se executa intr-o cada obisnuita cu apa calda la 36-37 grade C si cu durata de 15-30 minute.

Moc ce actiune:

factorul termic;

presiunea hidroterapica a apei.

Are o actiune sedativa generala.

Baia kinetica

Este o baie calda, se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple ¾ cu apa la temperatura 35-37-38 grade C.

Bolnavul este asezat in baie si lasat 5 minute linistit, dupa care tehnicianul executa sub apa miscari in articulatiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lasat in repaus, dupa care se invita sa execute singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii 20-30 minute.

Mod de actiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu sare

Mod de preparare: Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generala, unu-doua kg pentru una partiala (in cazul mainii rigide se indica baia partiala). Se dizolva in cativa litrii de apa fierbinte, se strecoara printr-o panza, iar apoi se toarna in cada.

Mod de actiune: Baile sarate provoaca vasodilatatie tegumentara, influentteaza procesele metabolice generale, raportul fosfo-calcic si eliminarea acidului uric au actiune antiinflamatoare si resorbtiva.

Baia cu iod se face cu apa la temperatura 35-37 grade C si durata de 10-20 minute. Se foloseste iodura de K sau sarea de Basna, de la 250 g, o baie partiala, pana la un kg o baie generala, amestecata in parti egale cu sare de bucatarie.

Mod de actiune: I mocsoreaza vascozitatea sangelui, provocand vasodilatatie si scazand tensiunea arteriala, mareste puterea de aparare a organismului, determina reactii locale la nivelul tesuturilor si organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

In apa greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transportor al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapiei. Se folosesc in acest caz baile calde de mana.

Termoterapia prezinta si cateva indicatii:

in leziunile pielii, arsuri, vezicula, plagi incomplet vindecate sau in grefoanele mainii

in cazul infectilor mainii

in cazul unei circulatii articulare deficitare cu tendinta de cangrena

in cazul contracturii musculare eschemice VOLKNANN si in prezenta fenomenului RAYNAUD

in cazul unei zone intinse de anestezie.

Impachetarile cu parafina

Constau in aplicarea pe zona interesata a unei cantitati de parafina la o temperatura mai ridicata. Durata unei sedinte este de 20-30 minute. Pentru maini se utilizeaza de obicei pensularea cu parafina si baile de parafina lichida in care plutesc bucati de parafina uscata. Se scoate apoi mana, asteptandu-se solidificarea parafinei. Manevra se repeta de doua-trei ori. Pentru articulatiile mici se pot aplica fese parafinate. In zona in care s-a aplicat parafini temperatura va ajunge la 38-40 grade, avand loc si o compresie mecanica a vaselor superficiale.

Impachetarea cu namol

Este o procedura care consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 grade pe o anumita regiune. Durata unei sedinte este de 20-40 minute. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute in namol.

Comprese calde

Sunt si ele folosite in tratamentul mainii rigide. Temperatura la care se aplica este de 36-43 grade pentru cele calde si 50 grade pentru cele fierbinti.

Baile de lumina

Cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri, cele partiale in dispozitive adaptate. Durata bailor este intre 5-20 minute si dupa terminarea lor se face o procedura de racire. Caldura radianta produsa de baile de lumina e mai penetranta decat dea de aburi sau aer cald, iar transpiratia incepe mai devreme. Baile de lumina scad tensiunea arteriala prin vasodilatatia produsa treptat.

Baile de soare si nisip

Utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, doua-trei minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creste treptat in zilele urmatoare. Dupa baile de soare se indica o procedura rece.

Cataplasmele

Constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si resorbtiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugasi efectul chimic.

g) Masajul

Anatomia functionala

Mana este o structura unic adaptata functional pentru realizarea miscarilor de prindere si apucare in efectuarea carora, partea radiala a mainii realizeaza strangerea slaba intre degetul mare si aratator, iar partea ulnara a ei realizeaza strangerea puternica intre degete si palma.

Pentru realizarea acestor miscari, mana are o structura anatomica specializata.

Oasele mainii se impart:

intr-o unitate centrala fixa (oasele carpiene), responsabile de stabilitatea miscarilor

trei unitati mobile proiectate pe unitatea fixa, carpo-metacarpo-falangiana (C.M.F.) a degetului mare, articulatia C.F.M. a aratatorului si articulatiile C.F.M. ale mediusului, inelarului si degetului mic, responsabile de dexteritatea si puterea miscarii. Ele se impart in trei grupe: carp, metacarp si falange.

Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe doua randuri: pe randul superior proximal sau antebrahial, incepand de la police spre degetul mic, dinastingem patru oase: safoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul.

In randul distal, in aceeasi ordine se gasesc alte patru oase: trapezul, trapezoidul, osul mare,a si osul cu carlig. Acesta are o forma semicilindrica, fiind mai mult lat decat inalt si prezinta patru fete.

Oasele carpiene au o forma aproximativ cuboida, prezentand sase fete dintre care doua nearticulare si patru articulare.

Metacarpul este al doilea mare masiv al mainii. Constituie scheletul palmei si dosul mainii. Este format din cinci oase lungi numite metacarpiene. Numerotarea lor se face lateral-medial, de la 1 la 5. Se articuleaza superior cu cek de al doilea rand de carpiene, iar inferior cu primele falange ale degetelor.

Falangele sunt cea de a treia componenta a scheletului mainii, fiind reprezentata de oasele degetelor. Numarul lor este de cinci si au urmatoarele denumiri: police sau degetul mare, indice sau aratator, medius sau degetul mijlociu, inelar, auricular sau degetul mic.

Oasele care alcatuiesc un deget se numesc falange. Fiecare deget cu exceptia policelui aucate trei falange: falanga proximala, prima pornind dinspre metacarp spre extremitatea degetelor. Se articuleaza proximal cu unul din oasele metacarpului, iar distal cu falanga a doua, falanga medie. Aceasta se articuleaza proximal cu prima falanga si distal cu cea de a treia. Falanga distala, ultima din sirul care intra in componenta degetului se articuleaza proximal cu cea de a doua falanga, ea este purtatoarea unghiei la capul distal.

Muschii mainii

Mana prezinta un aparat muscular complex cu ajutorul caruia se pot efectua miscari extrem de fine.

Pe fata posterioara a mainii prezinta numai tendoanele muschilor posteriori ai antebratului, portiuni carnoase, musculare existand numai pe fata palmara si pe partile interioare.

Muschii mainii se impart in trei grupe:

o grupa laterala reprezentata de muschiul degetului mare care formeaza eminenta tenara

o grupa mediana care este reprezentata de muschii degetului mic ce formeaza eminenta hipotenara

o grupa mijlocie, formata din tendoanele muschilou ososi, muschii lombricali interososi.

Muschii regiunii tenare sunt dispusi in trei planuri si sunt urmatorii:

in primul plan scurtul abductor al policelui

in planul al doilea opozantul policelui (situat lateral) si scurtul flexor al policelui (scurtul medial)

in planul al treilea avem abductorul policelui.

Muschii regiunii hipotenare sunt centrati pe cel de al cincilea metacarpian si sunt centrati pentru imobilizarea, centrarea si stabilizarea degetului mic. Sunt in numar de patru, dispusi pe trei planuri:

planul I cu muschiul palmar scurt

planul II cu flexorul scurt al degetului si abductorul degetului mic

planul III cu muschiul opozant al degetului mic.

Muschii regiunii palmare mijlocii sunt impartiti in muschi interososi dorsali si muschi interososi palmari.

muschii interososi dorsali sunt scurti, prismatici, triunghiulari. Sunt in numar de patru si ocupa cele patru spatii intermetacarpiene

muschii interososi palmari au aceeasi forma si traiect, dar sunt mai mici decat cei dorsali. Sunt in numar de trei si ocupa portiunea palmara a spatiilor intermetacarpiene.

Masajul mainii

Un factor fizical de mare importanta in recuperarea medicala a mainii rigide il constituie si masajul. Masajul se constituie dintr-o suita de prelucrari mecanice manuale la suprafata organismului, manipulari care se succed intr-o anumita ordine in functie de:

regiunea asupra careia se actioneaza

starea organismului pacientului.

Efectele locale ale masajului ale carui manifestari le putem identifica si in cazul masajului mainii sunt urmatoarele:

actiune sedativa asupra durerii de tip nevralgic, muscular sau articular

indepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie in regiunea masata.

Efectele generale care prin actiunea lor oarecum indirecta imbunatatesc recuperarea la nivelul mainii sunt urmaparele:

stimularea functiilor aparatului respirator si circulator

cresterea metabolismului bazal

efecte favorabile asupra starii generale a organismului, cu imbunatatirea scaunului

indepartarea oboselii articulare.

In cadrul masajului mainii vom include si prezentarea masajului antebratului, care se executa de obicei odata cu mana propriu-zisa pentru a se realiza o eficienta aplicare a principiilor recuperatorii.

Masajul antebratului

Forma antebratului depinde de volumul masei musculare si de dezvoltarea stratuui adipos subcutanat. Pe epitrohlee se insera rotundul pronator, marele palmar, micul palmar si flexorul comun superficial al degetelor. Pe epicondil sunt inserati anconeul, cubitalul posterior, extensorul propriu-zis al degetului mic si extensorul comun al degetelor.

Pe regiunea anterioara a antebratului pielea este subtire, fina, mobila pe partile subadiacente. Tegumentul este bogat inervat. In profunzimea maselor musculare trece nervul median si cubitsalul, care, in caz de leziune produce paralizie musculara si anestezie definitiva a mainii.

Pe regiunea antebrahiala pielea este mai groasa si mai putin mobila, acoperita cu par.

Masajul antebratului incepe cu netezirea partilor anterioare, care se poate face cu o singura mana, cu policele, celelalte degete alunecand pe partea posterioara, sau cu ambele maini. Dupa netezire, se trece la framantat, la inceput pe grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mana sau cu ambele, dispuse in inel, prin miscari ascendente. Se fac si miscari de intoarcere de jos in sus pe partea radiala, alunecand spre epicondil.

Framantatul regiunii posterioare a antebratului se face prin presiuni ascendente cu o mana pe antebrat. Atunci cand volumul maselor musculare permite se poate aplica masajul cu doua maini. In plus, la antebrsat se poate aplica batere cu partea cubitala a degetelor si vibratii.

Masajul pumnului

Articulatia radiocarpiana cuprinde radiusul cu primul rand al carpului. Capsula articulatiei este un manson fibros care se insereaza imprejurul suprafetei articulare a radiusului si in jos, imprejurul condilului carpian. In partea anterioara a pumnului prezinta o serie de reliefuri longitudinale formate din insertiile tendoanelor subadiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimiteaza doua santuri longitudinale sub care se gasesc doua conducte formate din ligamentul inelar al carpului. Un ligasment extern prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare prin care trece nervul median si toate tendoanele flexorilor cu toate tecile lor sinoviae.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul policelui, care urmeaza relieful tendoanelor de jos in sus, dinafara inauntru. Pe fata anterioara a pumnului, maseurul intalneste urmatoarele formatiuni:

tendonul lung superior

artera si venele radiale

tendoanele micului si marelui palmar

nervul median

tendoanele flexorilor superficiali

arterele si venele cubitale, insotite de nervul cubital

tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se incepe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de frictiunea articulatiei radiocarpiene.

Masajul degetelor si al mainii

Masajul degetelor se face incepand cu netezirea cu doua degete intre police si index, apoi se continua cu presiuni, framantari (eventual sub forma de mangaieri), frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene. Totdeauna masajul se executa in sensul circulatiei venoase.

Masajul regiunii dorsale incepe cu netezirea de la articulatiile metacarpofalangiene si continuand in sus pe pumn si chiar antebrat. Comtnuam apoi framantand musculatura tenara si hipotenara prin stoarcere intre police si index. Se trece apoi la masarea spatiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni in ambele directii.

Pentru masajul mainii se prefera o substanta grasa (untdelemn), care va fi incalzita in prealabil in baia marina.

Intensitatea si formele de masaj sunt determinate de starea locala a pielii.

Pentru un tegument subtire, cicatricele abia inchise sau pentru pielea uscata, distrofica, masajul va fi superficial, bland, fara presiune, doar sub forma de netezire.

In cazul tegumentelor groase, se aplica un masaj profund cu predominenta frictiunilor in sens circular si transversal, in locul uleiului se prefera un amestec de vaselina cu lanolina in care se poate introduce oxid de Zn (ZnO), vitamina A, F, hidrocortizon, fenilbutazona, dupa necesitati.

Indicatiile masajului in mana rigida sunt:

pregatirea mobilizarilor pasive si a intinderilor

indepartarea edemului, cicatrice, aderente, retractiuni

pentru reactivarea circulatie locale

pentru mentinerea troficitatii pielii.

Tehnica recuperatorie a mainii rigide consta pe de o parte in aplicarea unui tratament specific fiecarei cauze in parte, pe de alta parte, in aplicarea principiilor generale de recuperare ale mainii rigide in care chimioterapia ocupa un loc important.

h) Kinetoterapia

1. Confectionarea si utilizarea aparatului de atelare. Exista trei tipuri de orteze pentru mana :

a) atele de repaus, utilizate noaptea sau in plin puseu inlflamator, care se pozitioneaza cu pumnul in pozitie neutra ; MCF si IF sunt usor flectate, degetele rasfirate (abduse), inclusiv policele ;

b) atele de corectie sau postura sunt atele seriate care au rolul sa mentina ceea ce s-a castigat prin kinetoterapie, ca si de a corecta even-tualele deviatii si deformari ;

c) orteze dinamice, care, pozitionand mana in anumite atitudini, permit executarea unor miscari sau a unor exercitii kinetice recuperatorii.

Posturile antideclive de lupta contra edemului. Se recomanda fixarea unei esarfe ("prastia de brat Chesington") care se trece pe dupa umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi ascutit), cu antebratul in fata toracelui si mana "priviiid' spre umarul opus.

De asemenea, se mai recurge la "pastura de drenaj Moberg', care se executa astfel : timp de 10 minute mana se tine pe umarul opus, cu cotul la trunchi ; din 2 in 2 minute membrul superior se ridica complet la zenit si timp de 5 secunde se executa o contractie izometrica intensa a intregului membru.

Posturile pentru cresterea mobilitatii.

Mobilizarile pasive si autopasive reprezinta o componenta principala a programului kinetologic. Vor fi precedate intotdeauna de aplicarea de caldura (daca nu exista contraindicatii) si de masajul cu ulei sau unguent cu substante troficizante. Legile generale ale mobilizarilor pasive vor fi strict respectate. 0 sedinta de lucru dureaza 10-12 minute si se repeta de 4-5 ori pe zi. Executarea acestor mobilizari in apa calda (hidrokinetoterapie) este de recomandat.

Mobilizariie active analitice urmate de miscari cuplate se fac si in apa calda, cu binecunoscutele efecte. Au fost recomandate de asemenea miscari active in "bai de mercur' - in care mobilizarea este mult facilitata -, mai ales in cazul edemelor.

Miscarile active cu rezistenta in cadrul schemelor Kabat, ca si in cadrul miscarilor analitice pentru police si degete si-au demonstrat eficienta atat in mana rigida posttraumatica, cat si in cea inflamatorie. Tehnicile "hold-rela", "stabilizare ritmica' si "relaxare-contractie" pot fi de un real folos in remobilizarea pumnului si degetelor.

7. Mobilizarile degetelor prin reantrenarea fiecarui tip de pensa, utilizand obiecte dimensionate dupa stadiul de .mobilitate a degetelor. Se incepe cu prizele de forta - de mai mica finete -, trecandu-se treptat spre prizele de finete, cu folosirea unor obiecte tot mai mici.

i) Exerciti C.F.M.

- Pentru exersarea activa flexie pumnului (contractia sinergica a  in supinatia pe planul mesei, mana tinuta in extensie depasind marginea mesei.

Se efectuiaza acelasi exercitiu contrarezistenta, mana kinetoterapeuticului apasand pe palma bolnavului.

Daca urmarim tonifierea electiva a marelui palmar aplicam contrarezistenta la baza metacarpianului doi, incercand sa impingem mana bolnavului in deviatie cubitala si extensie (palmarii fiind flexori si abductori ai pumnului).

Cand urmarim tonifierea electiva a cubitalului anterior aplicam contrarezistenta la baza metacarpianului cinci in sensul deviatiei radiale si extensiei (cubitalul anterilor este flexor si adductor al pumnului).

Pentru exersarea activa a extensiei pumnului se sprijina antebratul pe masa cu mana depasind marginea mesei si pumnul tinut in flexie.

Ulterior se fac exercitii active de extensie pornind de la pozitia cu palma sprijinita de masa.

Contrarezistenta se poate aplica global, pe fata dorsala a metacarpofalangienelor, sau electiv pe fata dorsala a metacarpienelor doi si trei in sensul flexiei si inclinatiei cubitale; sau tentru tonifierea cubitalului posterior aplicam contrarezistenta pe fata dorsala a metacarpianului cinci in sensul flexiei si inclinatiei radiale.

Se continua exercitiile de extensie activa tinand in mana obiecte cu un volum progresiv.

Pentru exersarea activa a adductiei pumnului sau inclinatiei cubitale se sprijina palma si fata anterioara a antebratului pe masa.

Acelasi exercitiu se face ulterior cu contrarezistenta, mana kinetoterapeutului opunandu+se la inclinatia cubitala.

Pentru exersarea activa a abductiei sau a inclinatiei radiale se sprijina palma si fata anterioara a antebratului pe masa.

Ulterior se efectuiaza mobilizari active cu contrarezistenta, mana kinetoterapeutului opunandu-se la inclinatia radiala.

9. TERAPIA OCUPATIONALA (ergoterapia)

Este o metoda obligatorie in programul de recuperare a mainii rigide. Sub o forma sau alta, ea trebuie sa fie prezenta in acest program chiar de la inceputul recuperarii. Activitatile vor fi alese in asa fel, incat sa corespunda restantului functional si sa nu reprezinte vreun pericol de lezare a mainii.

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele si starea de sanatate.

Ea urmareste, de asemeni, prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe, atractive sau care capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp.

In general, aceste activitati se executa cu mainile. In prima etapa, ergoterapia este primara (obisnuieste pacientul sa se self-ajutoreze astfel: sa manance, sa se pieptene, sa se imbrace).ulterior, pe masura posibilitatilor, bolnavii vor fi dirijati catre activitati noi care sa creasca amplitudinea , forta si abilitatea miscarilor (gradinarit, tesatorie, traforaj, impletituri, etc), evitindu-se activitatile grele.

BALNEOTERAPIA

In recuperarea posttraumatica de orice fel se pot folosi si curele balneare, mai ales cele cu namol. Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) si chimic.

Statiunile indicate sunt:

Ø      Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

Ø      Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);

Ø      Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Ø      Govora (namol silicos si iodat);

Ø      Geoagiu (namoluri feruginoase)