Transferul inter-spitalicesc al pacientilor internati cu afectiuni acute

Cuprins

Rezumat

Definitii

Transferul inter-spitalicesc al pacientilor internati cu afectiuni acute

Transferurile in sus, incrucisate si in jos

De ce sunt importante episoadele de transfer

Principii privind finantarea furnizorului pentru pacientii transferati

Exemple practice de erori

Modele des intalnite in sisteme de sanatate bine gestionate

Optiunea 1: plati integrale DRG pentru toate spitalele

Optiunea 2: tarife distincte pentru transferuri

Optiunea 3: tratarea episoadelor partiale ca non DRG

O a patra posibilitate: abordarea germana

Concluzii si recomandari

Concluzii

Recomandari

Bibliografie

Rezumat

Am decis sa tratam acest subiect deoarece mai multe persoane au mentionat ca reprezinta o problema la momentul actual in Romania.

In Sectiunea 1, sunt prezentate principalele definitii - transferul inter-spitalicesc al pacientilor internati cu afectiuni acute, transferul in sus, transferul in jos, s.a.m.d.

Incepem prin a descrie principalele tipuri de transferuri inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute. Apoi, sunt precizate cateva din potentialele riscuri in cazul in care modelul de finantare nu este creat in mod corespunzator si se vor descrie o serie de abordari optionale pentru a gestiona aceste riscuri.

Definitii

Au fost deja definiti multi termeni relevanti in cadrul altor Rapoarte ale Proiectului si exista o lista completa a acestora in cadrul Raportului Preliminar. De aceea, vom defini doar acei termeni care sunt esentiali pentru intelegerea raportului de fata.

Transferul inter-spitalicesc al pacientilor internati cu afectiuni acute

Un transfer inter-spitalicesc al pacientilor internati cu afectiuni acute reflecta un pacient care este internat intr-un spital pentru ingrijiri acute si apoi este transferat intr-un alt spital pentru continuarea aceluiasi episod de ingrijire. Ingrijirile ar fi putut fi furnizate in continuare la un singur spital (daca spitalul ar dispune de facilitatile corespunzatoare), dar episodul a fost de fapt impartit in doua sau mai multe parti din diverse motive.

Retineti ca nu ar fi nicio problema daca ar exista o Schimbare a Categoriei - cu alte cuvinte, daca pacientul este internat pentru ingrijiri acute si apoi transferat intr-un alt spital pentru un tip diferit de ingrijiri cum ar fi recuperarea sau ingrijirile paliative. Noi am promovat ideea de "Schimbare a Categoriei" intr-un alt Raport al Proiectului. Astfel, un pacient internat, care (sa spunem) primeste ingrijiri pentru afectiuni acute urmate de recuperare, va beneficia de doua episoade de ingrijire care vor fi cuantificate si platite separat. Acest lucru este valabil fie ca pacientul este transferat la alt spital pentru recuperare fie ca ramane in acelasi spital.

Transferurile in sus, incrucisate si in jos

Transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute pot interveni in multe situatii, dar urmatoarele patru sunt cel mai des intalnite.

Transferul in sus intervine dupa stabilizarea si evaluarea de urgenta.

Un transfer in sus intervine atunci cand pacientul este mutat intr-un spital de categorie superioara pentru ca necesita interventii sofisticate si personal specializat. 

In acest caz, pacientul este internat in spital pentru ingrijiri de urgenta. Dupa o perioada scurta de ingrijiri (cum ar fi stabilizarea si evaluarea), se determina daca un alt spital ar fi mai potrivit pentru a furniza ingrijirile necesare.

Transferul incrucisat intervine atunci cand doua tipuri de ingrijiri nu sunt disponibile la un singur spital.

Un transfer inter-spitalicesc incrucisat este acela unde un pacient este mutat la un spital cu nivel aproximativ egal de servicii medicale disponibile.

Transferul incrucisat este cel mai des intalnit atunci cand un pacient necesita doua sau mai multe tipuri de ingrijiri, dar acestea nu sunt disponibile la un singur spital. Fiecare spital trebuie sa fie potrivit pentru tipul de ingrijiri necesare pacientului.

Transferul in jos in functie de preferinta pacientului (motive sociale).

Un transfer in jos este acela in care un pacient este mutat de la un spital la un altul care este de categorie inferioara din punct de vedere al complexitatii serviciilor furnizate, situatie specifica dupa ce etapa de risc sau complicata a episodului de ingrijire a fost rezolvata.

In acest caz, principalul motiv al transferului este unul social. Dupa componenta principala a procesului de ingrijire, pacientul este transferat la un alt spital pentru recuperare si convalescenta pentru motive non clinice (sociale sau economice) care reflecta preferintele pacientului sau ale familiei acestuia. De exemplu, al doilea spital poate fi mai apropiat de domiciliul familiei pacientului.

Transferul in jos din dorinta spitalului

Un transfer in jos este acela in care pacientul este mutat la un spital de categorie inferioara, situatie specifica dupa ce etapa de risc sau complicata a episodului de ingrijire a fost rezolvata.

In acest caz, motivul principal este preocuparea spitalului de propriile avantaje. Dupa componenta principala a ingrijirii, pacientul este transferat catre un alt spital pentru recuperare si convalescenta deoarece primul spital in care s-au acordat ingrijirile considera acest lucru in avantajul sau. De exemplu, spitalul ar putea avea probleme in ceea ce priveste capacitatea sau costurile pentru ingrijiri ar putea fi mai scazute la al doilea spital.

De ce sunt importante episoadele de transfer

Trimiterile la spital se fac atunci cand sunt cost-eficiente. Acest lucru nu se intampla intotdeauna, iar motivul principal de ingrijorare este evident in Figura 1. 

Figura 1 prezinta doi pacienti care necesita ingrijiri identice dar sunt internati in doua spitale diferite. In cazul pacientului #1, acesta primeste o parte din ingrijiri la un spital apoi este transferat la un altul. In cazul pacientului #2, acesta primeste toate ingrijirile intr-un singur spital.

Care metoda este mai buna? Este imposibil de stabilit. Poate pacientul a avut nevoie de ingrijiri la spitalul B deoarece spitalul A nu avea facilitatile necesare si astfel ar fi fost periculos sau ineficient ca ingrijirile sa fie furnizate integral in spitalul A.

Alternativ, poate medicii de la spitalele A si B lucreaza impreuna pentru a obtine un venit mai mare pentru acelasi volum total de munca. Poate ei pun pacientul la risc si risipesc resurse din motive egoiste personale. 

Am discutat in detaliu despre riscurile erorilor in raportul Proiectului nostru legat de audit si am sugerat modalitati de reducere a riscurilor. Pe scurt, exista cinci erori obisnuite, dupa cum urmeaza.

Trimitere la spital atunci cand nu este necesara (eroare clinica)

In multe sisteme de sanatate, personalul nu este bine instruit in ceea ce priveste evaluarea nevoilor de ingrijiri. Studiile au aratat ca, de exemplu, rata transferurilor este mai ridicata la sfarsitul saptamanii cand, cel mai probabil, responsabili sunt medicii juniori (rezidenti). In unele tari, transferurile cazurilor acute au crescut din cauza cresterii riscului de litigii medicale.

Esuarea in a face o trimitere atunci cand aceasta este necesara (eroare clinica)

Si aceasta este o eroare obisnuita. Cel mai probabil, medicii juniori realizeaza transferuri atunci cand acestea nu sunt necesare (ei sunt precauti din cauza lipsei cunostintelor sau a experientei), dar ei mai fac erori si atunci cand esueaza in a face un transfer, cand de fapt acesta este necesar. In opozitie, medicii seniori au tendinta de a nu fi asa precauti - cel mai probabil ei vor esua in a face un transfer cand este necesar.

Trimitere pentru motive financiare necorespunzatoare

In unele tari unde se practica plata pe baza rezultatelor, exista ingrijorari cu privire la spitalele care trimit pacienti complicati care au nevoie de servicii scumpe catre alte unitati pentru a evita presiunea financiara. In SUA si Australia, au fost realizate studii care au aratat ca in unele spitale au fost inchise pe durata sfarsitului de saptamana anumite sectii (cum ar fi cele de imagistica si patologie) pentru a reduce costurile operationale.

Alte stimulente financiare sunt cele reprezentate de obtinerea a doua plati (una la spitalul sursa iar cea de a doua la spitalul destinatar) in loc de o plata care ar fi facuta daca pacientul ar fi tratat la un singur spital. Din nou, in unele tari au existat abuzuri - cum ar fi doua spitale care au cazut de acord sa schimbe pacienti prin intermediul transferurilor de cazuri acute pentru a putea fi platite de doua ori.

Trimitere la spitalul nepotrivit

Mai multe studii au aratat ca personalul medical (in special personalul medical junior) poate fi dezinformat in ceea ce priveste facilitatile altor spitale. Problemele sunt exacerbate daca nu exista o comunicare eficienta cu alte spitale.

O astfel de problema este aceea unde medicii decid sa transfere pacienti altor medici pe care ii cunosc personal: judecata le este influentata in mod nepotrivit de relatiile personale.

Trimitere la momentul nepotrivit

Exista dovezi ca acest lucru se intampla, insa nu in mod obisnuit. De exemplu, au fost raportate trimiteri care au avut loc prea devreme (pacientul nu era stabilizat in mod corespunzator). Mai des intalnit este transferul care intervine mai tarziu decat ar trebui (de multe ori cauzat de motive logistice cum ar fi o comunicare slaba intre spitale sau lipsa mijloacelor de transport).

Exista multe cai de a reduce numarul deciziilor privind transferurile necorespunzatoare - cum ar fi imbunatatirea nivelului de pregatire. In orice caz, nicio metoda nu va functiona daca stimulentele financiare nu sunt bine puse la punct. Pe acest aspect ne vom concentra pe parcursul Raportului nostru.

Principii privind finantarea furnizorului pentru pacientii transferati

Cheia pentru realizarea regulilor de transfer si stabilirea tarifelor corespunzatoare de plata este asigurarea faptului ca nu exista stimulente financiare vicioase. Acest principiu fundamental poate fi exemplificat in felul urmator:

Este necesar sa se asigure ca nici un spital nu poate castiga sau pierde financiar pe baza unei decizii legate de transfer si de aceea clinicienii responsabili vor lua decizii avand in vedere strict bunastarea pacientului.

Scopul acestei reguli este pur si simplu de a se asigura ca stimulentele locale (evitarea costurilor catre medic, departament sau spital) nu domina obiectivele sistemului. Acest lucru inseamna evitarea situatiilor in care o decizie locala care ar imbunatati starea financiara locala este in neconcordanta cu obiectivele sistemului. Exista multe situatii in care obiectivele locale si cele ale sistemului sunt in conflict, inclusiv aceste situatii:

o     Spitalul A esueaza sa transfere pacientul pentru ca venitul ar fi mai mare decat costurile presupuse de transfer. Insa, costurile efective pentru ingrijiri in spitalul B ar fi mai mici.

o     Spitalul A transfera un pacient deoarece costurile vor fi mai mari decat venitul. Insa, costul efectiv al ingrijirii ar fi mai mic la spitalul A.

o     Spitalul A esueaza sa transfere pacientul deoarece venitul va fi mai mare decat costurile. Insa, acest lucru conduce la eforturi crescute din punct de vedere social si economic pentru pacient si familia acestuia pentru ca spitalul A este foarte departe de domiciliul pacientului.

o     Spitalul A transfera un pacient la spitalul B pentru a reduce costurile spitalului. Insa, acest lucru conduce la eforturi crescute din punct de vedere social si economic pentru pacient si familia acestuia pentru ca spitalul B este foarte departe de domiciliul pacientului.

Riscurile pot fi reduse in mod eficient numai daca decizia cu privire la transfer nu are consecinte financiare semnificative pentru spitalele implicate. Cu alte cuvinte, niciun spital nu trebuie sa piarda bani (sa aiba pierderi) si in acelasi timp niciun spital nu trebuie sa castige bani (sa aiba profit).

Exemple practice de erori

Exista multe exemple practice in sisteme de finantare unde aceasta regula de baza a fost ignorata sau prost aplicata. Aici sunt prezentate doar cateva dintre acestea din tari unde exista plata pe caz DRG.

o     Plata integrala pentru fiecare spital cu control slab asupra transferurilor

In unele sisteme de finantare (inclusiv mai multe state din SUA), sumele totale DRG au fost platite ambelor spitale. Astfel, acestea pot avea profit de pe urma transferurilor, iar unele spitale au inceput sa faca mai multe transferuri decat era cazul atat din punct de vedere clinic cat si economic sau social.

o     Numai o singura plata care este impartita intre spitale

In unele state australiene, a fost facuta numai o singura plata DRG - iar acea suma a trebuit impartita intre doua spitale. Aceasta a insemnat ca primul spital a gasit deseori pretexte pentru familia pacientului (care dorea un transfer in jos-din motive sociale) pentru a evita situatia in care ar trebui sa imparta o singura plata cu al doilea spital.

Si mai rau, unele spitale au transferat pacientul numai cand acesta avea nevoie de multe ingrijiri scumpe. Aceasta a condus la competitie - cum ar fi cazul in care al doilea spital a refuzat transferurile, sustinand ca nu aveau suficient spatiu sau medici calificati. In Statul din Australia de Sud, a existat un interes crescut din partea mijloacelor media cand un pacient a decedat dupa ce a fost transferat de spitalul A, i s-a refuzat internarea la spitalul B si a fost trimis inapoi la spitalul A.

Modele des intalnite in sisteme de sanatate bine gestionate

Din fericire, exista multe exemple legate de sistemele de finantare care unde s-a reusit evitarea problemelor prin intermediul unor reguli bine stabilite. In Figura 2 sunt ilustrate trei dintre modele cele mai obisnuite.

Optiunea 1: plati integrale DRG pentru toate spitalele

Aceasta inseamna tratarea fiecarei perioade de ingrijiri pentru pacientul internat cu afectiuni acute ca un episod separat, iar plata sa fie facuta fara a lua in considerare faptul ca a existat un transfer. Asa cum este precizat mai sus, aceasta abordare poate conduce la abuzuri. De aceea, transferurile sunt controlate in alte moduri.

Un mod ar fi ca spitalele sa primeasca protocoale clare pe care acestea sa le respecte. Pot exista audituri care sa verifice respectarea acestor protocoale iar spitalele pot fi amenintate cu pierderea contractului daca nu le respecta. Astfel, penalizarile financiare pot fi in prospective si sunt globale (nu au legatura cu pacientii care au fost de fapt transferati in mod necorespunzator).

Precizam in trecere ca cea mai buna metoda este intotdeauna aceea care reflecta cel mai bine perspectiva clinicienilor. Auto-auditul este intotdeauna de preferat celui extern, iar acesta este motivul pentru care am subliniat mereu importanta dezvoltarii unor culturi organizationale si profesionale eficiente. In orice caz, stimulentele financiare sunt cateodata catalizatori importanti in ceea ce priveste imbunatatirea metodelor de auto-gestionare.

O varianta a acestei abordari presupune plata integrala, dar cu o reducere globala in finantarea spitalului in functie de proportia pacientilor considerati a fi beneficiat de un transfer necorespunzator. Penalizarile financiare sunt inca globale (nu au legatura cu pacientii care au fost de fapt transferati in mod necorespunzator). Insa, ele sunt retrospective: penalizarea spitalelor se realizeaza pentru actiuni anterioare.

Optiunea 2: tarife distincte pentru transferuri

Aceasta presupune tratarea transferurilor in sus si in jos in mod diferit. Prima parte a unui transfer in sus este tratata ca un episod separat, dar rezulta intr-o plata pe zi decat intr-o plata pe caz DRG. Al doilea spital primeste plata integrala DRG.

Prima parte a unui transfer in jos rezulta intr-o plata integrala DRG, iar asiguratorul nu face nici o plata pentru cea de a doua plata. Este responsabilitatea primului spital sa-l plateasca pe cel de-al doilea, ca sub-contractor.

Aceasta a doua optiune necesita recunoasterea ambelor transferului, in sus si in jos ca activitati de rutina. Acest lucru poate fi realizat prin includerea variatiilor in setul de date - una care sa indice ca pacientul a fost externat de spitalul A unde a fost internat cu afectiune acuta pentru ingrijiri si trimis la un alt spital B, iar alta va indica ca pacientul a fost internat la spitalul B fiind trimis de catre un alt spital A pentru continuarea episodului de ingrijiri pentru afectiune acuta care a inceput acolo.

Figura 2: trei modele de plata pentru transferuri inter-spitalicesti ale pacientilor cu afectiuni acute

Optiunea #1: plati normale (integrale) DRG pentru ambele spitale

DRG normal

DRG normal

Stabilizare si evaluare inainte de transfer

Transfer in sus

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia stabilizarii si evaluarii initiale)

DRG normal

DRG normal

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia convalescentei la sfarsitul episodului acut)

Transfer in jos

Convalescenta la sfarsitul episodului acut

Optiunea #2: tarife specifice DRG pentru transferuri

Tarif pe zi pentru DRG-ul relevant

DRG normal

Stabilizare si evaluare inainte de transfer

Transfer in sus

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia stabilizarii si evaluarii initiale)

DRG normal

Fara plata (sub-contractat de spitalul A)

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia convalescentei la sfarsitul episodului acut)

Transfer in jos

Convalescenta  la sfarsitul episodului acut

Optiunea #3: definirea episoadelor partiale ca produse majore diferite (non DRG)

Ingrijiri de urgenta (ambulatoriu extins)

DRG normal

Stabilizare si evaluare inainte de transfer

Transfer in sus

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia stabilizarii si evaluarii initiale)

DRG normal

Ingrijiri sub-acute (nursing), plata pe zi

Episod complet pentru pacientul internat cu afectiune acuta (cu exceptia convalescentei la sfarsitul episodului acut)

Transfer in jos

Convalescenta  la sfarsitul episodului acut

Daca exista o baza de date la nivel national care contine date unice de identificare a pacientilor, transferurile pot fi identificate fara a mai fi nevoie de variatii noi. Insa, e putin probabil ca acesta sa fie cazul Romaniei in viitorul apropiat: desi exista date unice de identificare a pacientilor, exista unele constrangeri logice. Poate exista o rezistenta la nivel politic in ceea ce priveste utilizarea acestor date din motive legate de confidentialitatea pacientilor. Precizam ca acesta este un motiv neintemeiat pe care multe tari l-au respins.

Adaugarea unor variabile noi pentru transferurile pacientilor internati cu afectiuni acute presupune un cost la nivelul administrativ al spitalului. Insa, aceste informatii sunt foarte valoroase. Asiguratorul si spitalele pot studia diferite modele de transfer si tarife foarte usor si astfel le pot gestiona mai eficient. Mai mult, este mai usor sa ajustezi tarifele in asa fel incat decizia cu privire la un transfer sa fie mai mult sau mai putin neutra in ceea ce priveste bugetul spitalelor.

Optiunea 3: tratarea episoadelor partiale ca non DRG

Cea de a treia optiune presupune tratarea fiecarei perioade de ingrijire ca un episod separat din punct de vedere al platii. Insa, prima parte a unui transfer in sus nu este considerata ca episod de ingrijire a pacientului internat cu afectiune acuta. De fapt, este tratat ca un episod special numit "Stabilizare inainte de transfer in sus" si are propriul tarif distinct.

In unele spitale, aceasta optiune este tratata ca o perioada prelungita de ingrijiri de ambulatoriu, fiind clasificata si platita in concordanta. Acest lucru are sens in unele situatii pentru ca exista o diferenta relativ mica intre aceasta etapa de ,stabilizare' si un episod prelungit in ambulatoriu in departamentul de urgenta, unde pacientul de urgenta este tratat si apoi trimit acasa.

In mod similar, a doua parte a unui transfer in jos nu este considerata episod de ingrijiri pentru pacientul internat cu afectiune acuta ci este definita ca un episod sub-acut sau non-acut al pacientului internat, fiind clasificat si platit in concordanta. Din nou, acest lucru are sens in unele cazuri. Din punct de vedere clinic este asemanator tipurilor diferite de ingrijiri pe termen lung, tinand cont de faptul ca sarcinile principale sunt legate de ingrijiri de nursing pentru activitatile de zi cu zi.

Un potential dezavantaj reprezentat de aceasta a treia optiune ar fi ca nu este potrivita pentru unele transferuri ale pacientilor internati cu afectiuni acute. De exemplu, este o modalitate slaba de furnizare a ingrijirilor pentru un pacient internat cu AMI care sta in primul spital doua sau trei zile, apoi starea i se inrautateste si ulterior trebuie trimis la un spital cu personal si echipamente mai performante. Pe scurt, spitalul care primeste un transfer in jos ar putea fi pus in situatia in care tot trebuie sa furnizeze ingrijiri pentru afectiuni acute.

O a patra posibilitate: abordarea germana

Germania a adoptat sistemul de plata pe caz DRG in anul 2004. S-a inceput cu o abordare relativ simpla care avea la baza intr-o anumita masura metodele din SUA si Australia. Insa, ea s-a transformat rapid din multe puncte de vedere devenind mult mai complexa.

Metoda de rezolvare a transferurilor inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute este un bun exemplu in ceea ce priveste complexitatea acestei abordari. Intelegerea tuturor detaliilor ar necesita foarte mult timp, dar cele mai importante aspecte sunt prezentate in Figura x.

Principala diferenta, relativa celor trei modele prezentate mai sus, este reprezentata de faptul ca durata de spitalizare este esentiala in ceea ce priveste regulile de finantare. In cele trei modele prezentate anterior, regulile erau bazate numai pe aspectele clinice.

Exista trei tipuri de masurare a duratei de spitalizare care ar putea fi relevante regulilor de finantare germane, dupa cum urmeaza:

o     Durata medie de spitalizare pentru DRG

o     Valoarea extrema mica pentru DRG

o     24 de ore.

In modelul complet, exista alte cateva metode de masurare a duratei de spitalizare care ar putea afecta finantarea in unele cazuri.

Noi credem ca durata de spitalizare nu ar trebui folosita pentru a determina sumele de plata - si am explicat de ce in cadrul rapoartelor noastre legate de valorile extreme mici.   Motivele principale sunt ca

o     Submineaza stimulentele platii pe caz

o     Incurajeaza 'vanatoarea' pentru ca nu exista cai facile pentru a decide daca o durata de spitalizare a fost sau nu corespunzatoare.

Modelul german ilustreaza aceste probleme. In modelul #1, primul spital este motivat sa retina pacientul pentru mai mult de 24 de ore - daca durata de spitalizare este mai mica de 24 de ore, plata este partiala DRG. In modelul #2, al doilea spital este motivat sa retina pacientul peste durata medie de spitalizare, pentru ca acest lucru ii asigura plata integrala DRG.

Autoritatile germane sustin ca pot controla aceasta vanatoare. Este partial adevarat, insa costurile administrative sunt foarte mari pentru acest control, iar increderea reciproca dintre furnizorii de servicii de sanatate si asiguratorii de sanatate (si agentii lor care fac acest control) este redusa.

Institutul DRG (INeK), care se ocupa de sistemul DRG in numele Ministerului Sanatatii si a asiguratorilor de sanatate, sustine ca in abordarea germana exista numeroase avantaje comparativ cu abordarile utilizate in alte tari. Acestia spun ca se evita complexitatea pentru ca nu exista discriminari intre transferurile in sus, incrucisate sau in jos (care tin de judecati ale caror limite sunt imprecise si discutabile). In schimb, masurarea timpului petrecut in spital este precisa si raportata deja in mod obisnuit.

Exista si critici - mai ales din partea doctorilor din spitalele importante unde se primeste un numar peste medie de transferuri in sus. De exemplu, ei sustin in mod corect ca este necinstit sa accepte o plata partiala (modelele #2 si #4 din Figura x) cand pacientul decedeaza inainte ca durata medie de spitalizare sa se epuizeze. Unii pacienti sunt transferati pentru ca sunt grav bolnavi si primesc ingrijiri foarte complexe inainte sa decedeze.

Este interesant de aflat de ce se iau astfel de decizii slabe in cadrul sistemului de sanatate din Germania. Motivele principale par a fi urmatoarele:

o     O lipsa traditionala de incredere intre asiguratorii de sanatate si furnizorii de servicii

o     O putere neobisnuit de mare exercitata de profesia medicala

o     Dificultatile in luarea deciziilor bune cand exista o competitie intre multele fonduri de asigurari de sanatate

o     Separarea semnificativa a profesiei medicale de industria spitaliceasca.

Exista lucrari care prezinta discutarea acestor aspecte Hindle si Lenz (2001) si Roeder, Rochell si Hindle (2002). De asemenea, este prezentat si faptul ca Germania nu a adoptat in totalitate finantarea prospectiva si ca exista o competitivitate crescuta intre spitale comparativ cu alte tari europene. Din cauza acestor motive, dar si a altora, este dificil a se asigura ca toate partile sunt dispuse sa colaboreze pentru a imbunatati performanta sistemului de sanatate ca si intreg.

Concluzii si recomandari

In cadrul acestei sectiuni, sunt prezentate noua concluzii si sase recomandari. Acestea ar trebui folosite ca si ghid in planificarea schimbarilor din sistemul de finantare. Insa, este important de retinut ca schimbarile bruste impuse de la nivel central sunt de multe ori cele mai bune. Este de preferat a se implica un numar mare de persoane (in special furnizori de servicii de sanatate) in procesul continuu de planificare, implementare si evaluare. Nicio abordare nu este cea mai buna iar cheia succesului consta in imbunatatirea continua a acesteia.

Concluzii

Nu exista nicio metoda simpla de a gasi alternative in prezent pentru ca nu exista date de buna calitate in ceea ce priveste transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute. Insa, se pot trage cateva concluzii privind cea mai buna abordare in urmatorii doi sau trei ani, dupa cum urmeaza.

Concluzia 1.  Abordarea trebuie sa fie simplu de aplicat

Exista multe schimbari importante care ar trebui facute in urmatorii doi sau trei ani iar modul de gestionare a transferurilor inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute reprezinta o prioritate de nivel mediu. Daca abordarea este prea complicata atunci atentia va fi deviata de la schimbari prioritare.

Concluzia 2.  Atentia trebuie sa fie acordata neutralitatii financiare

Am subliniat acest lucru mai devreme: doctorul responsabil si spitalul nu trebuie sa aiba nici un motiv financiar pentru a transfera un pacient. Indiferent ce model se alege, utilizarea lui trebuie sa fie supusa unor verificari periodice. Daca exista motive sa se creada ca deciziile legate de un transfer sunt influentate de motive financiare, atunci modelul trebuie imediat revizuit.

Concluzia 3.  Nu trebuie sa existe prea multe preocupari in ceea ce priveste costurile

Prea des, o abordare este aleasa doar pentru ca agentia cumparatoare crede ca poate economisi bani. Intr-un sistem ca cel din Romania, costurile totale pentru ingrijiri sunt acoperite prospectiv. In cel mai rau caz, platile excesive pentru transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute vor fi echilibrate automat prin reducerea platilor pentru alte servicii spitalicesti.

Banii nu trebuie risipiti, desigur: nu ar fi intelept sa platesti prea mult pentru transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute pentru ca acest lucru ar insemna plati reduse pentru alte servicii mai importante.

In orice caz, trebuie inteles ca doctorii iau de multe ori decizii cu privire la transferuri fara a avea motive intemeiate din punct de vedere clinic sau social. Cheia este precizata mai sus - ei vor castiga sau pierde bani in functie de decizia lor cu privire la transfer.

Concluzia 4.  Nu ar trebui sa existe stimulente pentru a furniza ingrijiri nenecesare

Am dat un exemplu al modelului german, unde exista stimulente financiare pentru a retine un pacient mai mult decat este necesar din punct de vedere clinic sau social.

Exista alte cai pentru a face aceeasi greseala, cum ar fi sa se plateasca mai putin pentru transfer daca se stabileste ca nu este necesara terapia intensiva. Intentia acestei ultimi reguli a fost de a descuraja transferurile atunci cand nu exista un motiv clinic intemeiat, dar a avut efectul de a creste numarul de internari in unitatile de terapie intensiva.

Concluzia 5.  Nu ar trebui sa existe schimbari neplanificate in modul in care se fac trimiterile

Prin schimbari neplanificate, intelegem acele schimbari care nu au fost stabilite in mod deliberat ca si obiective. O schimbare planificata poate fi o decizie de a opri serviciile complicate de chirurgie dintr-un spital mic - caz in care ne-am astepta ca trimiterile pentru anumite cazuri sa creasca.

Insa, daca nu exista motive suficient de puternice pentru o schimbare, ar trebui sa se considere ca actualele modele de transferuri inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute sunt mai mult sau mai putin corespunzatoare. De aceea, orice schimbare brusca sau neasteptata in tiparele existente (numere si tipuri de trimiteri) in urma unei schimbari in metoda de finantare ar trebui investigata imediat.

Concluzia 6.  Transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute ar trebui masurate in mod obisnuit

Asa cum am precizat mai devreme, in ceea ce priveste planificarea si evaluarea, este util sa se cunoasca motivele principale ale transferului. Datele privind transferurile in sus si in jos pot fi obtinute pur si simplu prin inregistrarea de catre spitalul sursa a destinatiei dupa externare: ,Pentru ingrijiri spitalicesti catre alt spital care acorda ingrijiri pentru afectiuni acute'. Este foarte util sa se solicite spitalului destinatar sa inregistreze sursa internarii: ,De la spital care acorda ingrijiri pentru afectiuni acute catre alt spital'.

Ramane de vazut daca inregistrarea transferului de la spitalul sursa si cea de la spitalul destinatar justifica costul. Aceasta activitate ar trebui testata si evaluata. 

Concluzia 7.  Transferurile in sus, incrucisate si in jos ar trebui masurate in mod obisnuit

Asa cum am precizat mai devreme, in ceea ce priveste planificarea si evaluarea, este util sa se cunoasca motivele principale ale transferului. Datele privind transferurile in sus si in jos pot fi obtinute pur si simplu prin inregistrarea de catre spitalul sursa a destinatiei dupa externare: ,Pentru ingrijiri spitalicesti catre alt spital care acorda ingrijiri pentru afectiuni acute'. Este foarte util sa se solicite spitalului destinatar sa inregistreze sursa internarii: ,De la spital care acorda ingrijiri pentru afectiuni acute catre alt spital'.

Ramane de vazut daca inregistrarea transferului de la spitalul sursa si cea de la spitalul destinatar justifica costul. Aceasta activitate ar trebui testata si evaluata.

Concluzia 8.  Cazurile ar trebui clasificate in continuare utilizand DRG-urile

Acesta este un aspect practic pe termen scurt: ar exista mult prea multe probleme care ar trebui gestionate - si din nou subliniem ca transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute nu reprezinta o prioritate.

Concluzia 9.  Pe termen lung este nevoie de DRG-uri noi

Nu are sens sa se adopte DRG-uri fara a avea in vedere anumite schimbari pe termen lung. Un exemplu simplu: pacientul este internat cu AMI si sta o zi sau doua in spitalul A apoi este transferat la un spital mai sofisticat (B) pentru continuarea episodului. Din punct de vedere clinic, nu are prea mult sens ca episoadele partiale de la A si B sa fie tratate la fel sau sa fie tratate la fel ca un pacient cu AMI care a stat pe tot parcursul episodului de ingrijire la spitalul C.

Este necesar a se imbunatati logica DRG pentru a acoperi astfel de cazuri. Este evident ca ar trebui sa existe cel putin cateva DRG-uri rezervate pentru cazurile de urgenta care necesita stabilizare inainte de un transfer in sus si cateva rezervate pentru transferurile in jos pentru convalescenta (cum ar fi transferul social la spitalul B aproape de domiciliu dupa ce cea mai riscanta etapa a episodului a fost rezolvata la spitalul A).

Recomandari

Rafinarea ghidurilor privind trimiterile inter-spitalicesti

Exista trei abordari principale pentru a se asigura faptul ca transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute sunt cost-eficiente, dupa cum urmeaza:

o     Reguli si ghiduri pentru trimiteri

o     Tarife neutre

o     Audit pe un esantion bazat pe analiza tiparului.

Aceste aspecte au fost descrise in Raportul privind auditul. Aici, doar subliniem importanta existentei unor ghiduri corespunzatoare pentru transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute si a faptului ca personalul spitalului ar trebui sa fie constient de necesitatea aplicarii lor. Agentia responsabila de consultanta clinica asupra clasificarii (asa cum este descrisa in Raportul nostru despre Comitetul Roman de Clasificare Clinica) ar trebui sa analizeze situatia si sa sugereze recomandari pentru rafinare.

Nicio schimbare pentru anul 2007, timp in care se vor face pregatirile

Subliniem din nou faptul ca schimbarea finantarii pentru transferurile inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute nu este o urgenta. Primul pas ar trebui facut in sensul actualizarii ghidurilor, asa cum am precizat in recomandarea anterioara.

Analiza tiparelor de transfer

Inainte de a se face schimbari in metoda de plata a transferurilor inter-spitalicesti pentru pacientii internati cu afectiuni acute, trebuie sa se cunoasca care sunt problemele care trebuie adresate. Un prim pas este ca datele existente la nivel de spital sa fie analizate pentru a determina tiparele de transfer dintr-o perioada recenta. Scopul este de a raspunde la urmatoarele intrebari:

o     Care este numarul transferurilor inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute la nivel de spital (de origine si destinatar)?

o     Se modifica numerele in timp  (exista o directie clara)?

o     Cum se compara practica romaneasca cu cea din alte tari in care statisticile privind transferurile sunt disponibile (cum ar fi Australia, SUA si Germania)?

o     Care sunt problemele principale (nivele totale, variatiile intre nivelele spitalelor de acelasi tip, etc.)?

Ar trebui elaborat un raport si distribuit agentiilor centrale si regionale, precum si spitalelor. Reprezentantii acestor agentii ar trebui sa fie intrebati care sunt interpretarile lor asupra statisticilor - si in special daca considera ca acestea ar fi probleme care necesita atentie.

Decizia cu privire la strategia de consultare a partilor implicate

Rezultatele recomandarilor #1 si #3, impreuna cu acest raport, ar trebui utilizate ca baza a discutiilor cu factorii implicati cu scopul de a ajunge la un acord privind strategia de finantare a transferurilor inter-spitalicesti ale pacientilor internati cu afectiuni acute. Rezultatul ar trebui sa fie un raport care sa contina strategia agreata si pasii care trebuie urmati pentru a o implementa.

Realizarea metodei finantare pentru anul 2008

Din optiunile expuse mai sus, cea de a doua este preferata de majoritatea tarilor cu un sistem de sanatate bine gestionat, iar prima noastra impresie este ca ar fi practica si eficienta.

Principala slabiciune a Optiunii #1 este aceea ca presupune stimulente pentru numere excesive de transferuri pentru ca astfel ar exista o plata integrala DRG pentru toate spitalele atat pentru transferuri in sus cat si pentru cele in jos. Stimulentele pot fi controlate intr-o anumita masura (de exemplu, prin acoperirea numarului total de transferuri pentru care se va face plata).

Insa, limita de plata ar putea fi stabilita prea sus sau prea jos. Este mai bine sa se acorde spitalelor bugete neutre pe cat posibil, precum si cunostintele asupra transferurilor prin intermediul ghidurilor actualizate si apoi lasate sa-si determine singure nivelul corespunzator de transferuri.

Optiunea #3 cuprinde doua aspecte clinice ilogice. Utilizarea extinsa a serviciilor de ambulatoriu in prima etapa a unui transfer in sus implica faptul ca stabilizarea dinaintea transferului reprezinta o activitate ampla de ambulatoriu, cand de fapt majoritatea pacientilor va petrece o zi sau doua internata in spital. In mod similar este definita si a doua etapa a unui transfer in jos ca fiind reprezentata de ingrijiri pentru afectiuni sub-acute.

Abordarea germana este nesatisfacatoare din multe motive, unele dintre ele fiind descrie anterior in acest Raport.

Optiunea #2 pare a fi cel mai bun punct de inceput. Va conduce la cresteri minore ale costurilor pentru pacientii transferati in comparatie cu pacientii care nu sunt transferati. Este mult mai probabil ca aceasta optiune sa fie vazuta de catre spitale si doctori ca fiind neutra din punct de vedere al bugetului.

Testarea si pregatirea pentru implementarea schimbarilor

O versiune ajustata a Optiunii #2 ar trebui testata pe un numar mic de spitale de tipuri diferite si apoi finalizata pentru implementare cu prima ocazie ivita. Noi sugeram ca acest lucru sa se intample in anul 2008, dar timpul ar putea fi prea scurt si atunci se va putea intampla cu adevarat in anul 2009.

Bibliografie

Hindle D and Lenz M (2001). Using Australian DRGs in Germany: a commentary. Australian Health Review, vol 24 no 1, pp136-47.

Roeder N, Rochell B, and Hindle D (2002). Per case payment in Germany: all in a mess. Australian Health Review, vol 25 no 6.