TRAUMATISMELE DESCHISE

TRAUMATISMELE DESCHISE

Traumatismele in care se produc intreruperi ale continuitatii tegumentelor se numesc traumatisme deschise, plagi sau rani.

Aceste intreruperi ale continuitatii tegumentelor se mai numesc si " solutii de continuitate". Dupa caracterul agentului vulnerat, plagile se impart in:

- plagi intepate, prin agenti vulneranti cu suprafata micade actiune, de genul unor cuie, tepi, sarme s. a;

- plagi taiate, prin agenti vulneranti cu margini ascutite ca: lame, cutite, cioburi de stucle s. a;

- plagi contuze sau zdrobite, prin agenti care actioneaza pe o suprafata larga numiti si corpi contondenti, ca: pumn, maciuca, autovehicole, s. a.

In functie de profunzimea plagilor se pot imparti in:

- plagi superficiale care interesiaza tegumentul si hipodermul;

- plagi profunde care depasesc fascia de invelis si pot sa intereseze muschi, tendoane, vase, nervi, s. a.

Clasificarea in functie de timpul scurs de la accident le impert in:

- plagi recente, in primele 6 ore de la accident, considerate aseptice;

- plagi vechi, dupa 6 ore, considerate infectate.

Plagile intepate

Sunt mai frecvente la mana, degete si talpa. Au un risc crescut de suprainfectare, mai ales cu germeni anaerobi care patrund prin canalul format, in profunzimea tesuturilor. Pielea se inchide repede, orificiul plagii fiind mic, iar germenii gasesc conditii bune de inmultire, mai ales anaerobii. Piococii si bacilul tetanic sunt cei mai periculosi.

Intepaturile de insecte pot fi surse de infectii generale (paludism, tifos exantematic s. a.) Aspectul benign al plagii prin intepare predispune la neglijarea masurilor de asepsie, prcum si la explorarea lor amanuntita. Retentiile de corpi straini pun probleme in legatura cu constituirea granulomului (spanuri, ace, spini, aschii).

O forma particulara o reprezinta " boala ghearei de pisica ", in care prin plaga minima se inoculeaza un virus care determina o limfadelinita. Este, de fapt, o limforeticuloza benigna care se localizeaza mai frecvent la membrul superior, unde constituie adenopatia ganglionului supraepitroclean.

Cand poarta de intrare este la membrele inferioare, virusul prinde ganglionul inghinal. Adenopatia este mare si dureroasa si se insoteste de febra, curbatura, cefalee si astenie.

Tratamentul plagiilor intepate consta in spalarea cu apa si sapun, asepsia regiunii si, in cazul infectiei locale, se practica incizia cu excizia orificiului de intrare, realizand o rondea de piele si extirparea tesutului sub cutant in trunchi de con. Spalarea abundenta a plagii se poate realiza prin jetul dat de seringa. Se cauta si se extrag corpii straini. Plaga se lasa nesuturata pentru a supravegea cicatrizarea care trebuie sa se faca din profunzime spre exterior.

In plagile apreciate cu potential tetanigen se face vaccinarea antitetanica cu anatoxina purificata dupa metoda expusa la capitolul respectiv. Pentru favorizarea cicarizarii, nu se calca pe picior 3- 5 zile, evident in localizare plantara a plagii.

Plagi prin intepare sunt si cele provocate de punctii, injectii, gaurirea urechiilor lo fetite s. a. Daca nu se respecta riguros masurile de asepsie, aceste plagi iatrogene po fi surse de inocuare de microbi.

Plagile prin intepaturi de insecte se manifesta pin prurit si senzatie de arsura. Tumefierea carecteristica fiecarui tip de insecta se datoreaza veninului inoculat. Aceasta pune in circulatie histamina, apitoxina (de la viespe si albina) cu actiune vasoplegica, hemolizanta si neurotoxica, ce se poate propaga, pe cale limfatica provocand reactii anafilactice care la bolnavii alergici pot duce chiar la soc anafilactic. In aceste cazuri se face tratament anafilactic cu antihistaminice, cortizon si asistarea respiratiei si circulatiei.

Plagile taiate

Sunt produse de cutite, lame, bisturie s. a. au marginile regulate, lineare, mai mult sau mai putin perpendiculare pe tegument. Tesutul taiat se vindeca mai repede daca sectiunea s- a facut dintr- o singura miscare. Este cazul plagilor chirurgicale. Prin plaga se pot vedea formatiunile profunde. Plagile taiate pot fi superficiale sau profunde. Cele profunde capata gravitatea in functie de farmatiuniile anatomice lezate (vase, nervi, muschi, etc).

Plagile penetrante patrund in cavitati in care pot interesa viscere. Acestea se numesc plagi perfarante. Plagile taiate se vindeca cel mai repede, cu conditia de a se evita suprainfectare lor.

Plagile contuze

Au marginile neregulate zdrentuite, anfranctuase si devitalizate. Sunt cele mai frecvente plagi. Un aspect deosebit il prezinta plagile contuze prin armade foc si prin muscatura. Efectul ranirii prin arma de foc este diferit, dupa tipul de proiectil si distanta. Solutia de continuitate de la nivelul tegumentului este produsa de conul de aer, care precede proiectilul. Preluarea energiei cinetice de catre substratul biologic al tesuturilor determina o crestere a volumului distrugerilor. Se formeaza cavitatea pulsativa. In sens centrifug, de la locul impactului spre periferie, leziunile se disting in trei zone:

- tunelul provocat de proiectil sau zona de distrugere care cuprinde tesuturile deteriorate, sange, resturi vestimentare, praf, etc. ;

- zona de contuzie care cuprinde tesuturile devitalizate de actiunea undei de soc ce a produs ischemie si tromboze vasculare;

- zona de comotie periferica, in care undele alternante sau laterale ale socului au determinat comotia moleculara intracelulara urmata de vasodilatatie, staza si hiperpemeabilitate capilara. Plagile prin impuscare se considera masiv contaminate datorita" aspiratiei " produse de undele alternante si patrunderii de corpi straini, la care se adauga tulburarile celulare din jurul triectului lasat de proiectil.

In plagile bipolare, orificiul de intrare este mai mic de cat orificiul de iesire. Acest fapt permite stabilirea traiectului plagii si formatiunile anatomice lezate pe parcurs

Plagile muscate au aspectul caracteristic lasat de urma dintilor (de om sau animal). Sunt plagi contuze, cu tesuturi devitalizate ce reprezinta un mediu favorabil pentru flora microbiana bogata a cavitatii bucale. In plus, exista pericolul transmiterii unor boli grave, cum sunt spirochetoza ictero- hemoragica (muscatura de sobolan), turbarea (rabia) transmisa de caine si de pisica, SIDA, transmisa de muscatura de om.

Muscatura de sarpe, produsa de vipere, inoculeaza un venin otravitor cu efecte grave hemolitice si hemoragice. La locul muscaturii, se vede urma dintilor prin 2- 4 intepaturi. Durerea intensa are un caracter de arsura si apare imediat. In jurul intepaturilor apare, la scurt timp inrosirea tegumentului cu tendinta de innegrire si un edem cere se extinde. In centru, musteste un lichid sangvinolent iar dupa 12- 24 ore apare flictena hemoragica inconjurata de petesii. Limfagita de insotire are tendinta necrozanta.

Semnele generale sunt severe: ameteli, slabiciune si chiar lesin, greturi, varsaturi sangvinolete. Dupa 24- 48 ore, apar hemoragiile cu mnifestari diverse: epistaxis (scurgere de sange din nas), hematemeze, melene, hematurie, gingivoragii. Tulburarile de vedere se insotesc de midriaza si produc panica accidentatului.

Daca nu se intervine la timp, moartea survine dupa 3- 4 zile obnubilarea anuntand starea comatoasa.

Tratementul are trei obiective:

1. Incetinirea absorbtiei veninului in circulatia generala prin:

- culcarea linistita a victimei si scoaterea inelelor, bratarilor, jartierelor, ceasului de la mana etc. ;

- aplicarea a doua garouri, deasupra si dedesuptul muscatur;

- incizii in X   intre punctele de muscatura care trebuie sa fie superficiale numai la nivelul tegumentului, in nici un caz nu trebuie sa ajunga la fascii;

- aspirarea sangelui si limfei care contin venin cu ajutorulunei seringi, unei pompe de cauciuc sau prin suctiune bucala. Celcare o face, nu trebuie sa aiba rani pe buze sau in gura, existand riscul sa se intoxice;

- excizia tegumentului intepat, pe 5- 6 cm, in jur;

- injectarea unui anestezic local, de preferat xilina cu adrenalina care prin vasocontrictie intarzie resorbtia toxinei;

- aplicarea de comprese reci sau gheata pe zona muscata are efect de diminuarea durerii si de intarziere a absortiei veninului;

- se transporta cat mai rapid, victima, la spital.

2. Inactivarea substantelor otravitoare din venin prin:

- antivenin sau antiviperin injectat sucutant, intravenos, sau in perfuzii;

- administrarea anatoxinei tetanice (ATPA) ;

- antibiotice cu spectrul larg pentru a evita suprainfectarea plagii.

3. Sustinerea organismului prin:

- perfuzii antisoc, transfuzi de sange, corticoizi;

- administrare de oxigen prin sonde endonazale, la nevoie chiar prin intubatie orotraheala;

- in caz de aparitia coagularilor intravasculare disemilate (CID) se administreaza heparina;

efecuarea probelor necesare pentru stabilirea grupului sangvin trebuie sa se faca din primul moment al internarii, deoarece, mai tarziu, pot sa apara tulburari sangvine care sa duca la erori.

Este absolut inerzisa:

mobilizarea sau alergarea victimei, care grabesc absorbtia toxinelor in sange;

nu se da alcool victimei deoarece acesta produce vasodilatatie si favorizeaza patrunderea veninului in circulatia generala;

intarzierea aplicariilor de prim ajutor peste 15- 30 minut

Semiologia plagilor

In afara caracteristicilor descrisa pana acum, plagile mai prezinta si alte aspecte de diagnostic.

Durerea este provocata de lezareaterminatiilor nervoase senzitive, apare imediat si cedeaza dupa mai multe ore si mai ales dupa sutura. Reaparitia durerii cu caracter pulsatil, este un semn de infectie.

Impotenta functionala apare dupa leziunile muschiilor, tendoanelor si articulatiilor.

Hemoragia este cauzata de lezarea venelor si arterelor si se poate manifesta prin hemoragie externa sau prin formarea de hematoame. Socul traumatic si socul hemoragic au intensitati in functie de intensitatea si extinderea leziunii. Febra apare in supuratiile plagilor. Plagile penetrante pot determina scurgeri lichidiene (din pleura, peritoneu, etc.).

Aspectul plagii: taiata, intepata contuza, muscata.

Cicatrizarea plagilor

Procesul de cicatrizare se desfasoara in mai multe faze: faza de inflamatie, faza de proliferare, faza de organizare si faza de epitelizare.

1. Faza de inflamatie incepe indata dupa actiunea agentului vulnerant. Modificarile biologice sunt de tip inflamator acut aseptic, cu producerea hiperemiei si exudatului perilezional. Edemul post- traumatic are un efect favorabil asupra evolutiei plagii. El diminua cavitatea produsa de traumatism si contribuie la aportul celular. Imediat dupa traumatism, se produce o acidoza, ca urmare a glicolizei aerobe intense din celulele lezate si a acumularii de metaboliti acizi, ca acidul lactic si acidul piruvic. Acidoza locala grabeste procesul de degradare a mastocitelor migrate ca urmare a stazei capilare si hiperpermeabilitatii. Acest prim varf   de permeabilitate capilara indus de histamina va fi urmat de un al doilea, produs de mediatori eliberati din trombocite si din mastocite degradate.

Dintre acestia, mentionam serotonina si kininele plasmatice vasoactive (kalicreina, leucokinina, prostaglandinele). Ele au un efect in mentinerea vasodilatatiei pasive. In primele ore de la producerea plagii, incepe procesul de autoliza a tesutului lezat si separarea lui de tesutul sanatos, sub actiunea enzimelor proteolitice eliberate de distrugerile lizozomale, ca: hidrolaze, fosfataze, nucleaze s. a.

2. Faza de proliferare se caracterizeaza prin formarea de fibroblaste care populeaza coagulul si umple spatiul dintre buzele plagii. Coagulul este un gel amorf. Fibroblastii sintetizeaza colagen, cu structura spirala complexa care da rezistenta tesutului de neoformatie. Mucopolizaharidele din coagul, sintetizate de fibroblasti, formeaza matricea fazei colagenice.

Concomitent cu cresterea productiei de colagen, creste rezistenta la rupere a plagii, cam din a 6- a zi, atingand un maxim in ziua a 14- a dupa care scade lent catre ziua a 21- a. Faza de proliferare incepe cam din a doua zi de la producerea plagii.

3. Faza de organizare, de maturatie sau de diferentiere a plagii reprezinta un proces lent care poate sa dureze saptamani, luni sau ani. Acest proces de remodelare variaza de la individ la individ. Este un proces inflamator cronic care urmeaza procesului inflamator acut initial. In acest proces lent, arhitectonica fibrelor de colagen se orienteaza pe directiile mecanice care actioneaza asupra cicatricei. Cele trei faze ale cicatrizarii nu se succed exact, ele se intrica sau se suprapun.

4. Epitelizarea reprezinta ultima faza a cicatrizarii. In plagile in care este pastrata integritatea stratului bazal, celulele epiteliale formate migreaza catre marginile plagii. In momentul in care o celula epiteliala intalneste o alta, isi schimba directia si inceteaza migrare cand este inconjurata de alte celule epiteliale. In plagile in care dermul este afectat si discontinuitatea este mare, priocesul de epitelizare incepe numai dupa aparitia tesutului de granulatie, pe care il acopera.

Varietati de vindecare a plagilor

Vindecarea plagii se poate face in trei feluri:

1. Vindecarea primara sau "per primam " sau "per primam intentionem "este modalitatea obisnuita a plagilor chirurgicale si ideala pentru plagiile taiate, necomplicate. Conditiile necesare pentru o astfel de vindecare sunt: reducerea la minimum a spatiului dintre buzele plagii, devitalizare minima si evitarea infectiei.

2. Vindecarea secundara sau "per secundam intentionem "este mai de durata. Aparitia infectiei si distanta dintre buzele plagii determina un proces de vindecare mai complex, cu mai multe faze:

- faza de eliminare a tesuturilor devitalizate, sub influenta enzimelor si microbilor are o durata variabila pentru fiecare tip de tesut. Pentru derm, tendoane si aponevroze dureaza mai multe saptamani, sfacelul din tegument si grasime se elimina mai repede, in 1- 3 saptamani, in functie si de natura infectiei, ca si de vascularizatia regiunii interesat;

- faza de reparare se caracterizeaza prin procesul de contractie, de stangere concentrica a plagii, concomitent cu procesul de granulatie. In plagile suprainfectate apare un tesut de granulare patologic, cu aspect edematos, friabil, sangerand usor la atingere, exuberant, care depaseste marginile plagii si care poarta numele de granulom inflamator;

- faza epitelizarii incepe si se continua sub crusta plagii, in lipsa infectiei si dupa constituirea platoului de inmugurire. Epiteliul marginal prolifereaza si acopera tesutul de granulatie. In acest moment, clinic se constata ca cicatricea se detumefiaza, devine palida si supla.

3. Vindecare tertiara sau "per tetiam intentionem " reprezinta vindecarea unei plagi cu evolutie secundara care a fost ulterior suturata. Sutura aceasta are drept scop scurtarea timpului de vindecare.

Factorii care pot influenta vindecarea plagilor

Mecanismele biologiceale cicatrizarii plagilor pot fi influentate de o serie de factori biologici interni sau din mediul extern.

Dintre factorii biologici (interni) mentionam:

Varsta influentiaza prin cantitatea si calitatea fibroblastilor care este mai proasta la varstnici. Sugarii si varstnici au un sistem imunitar mai slab, rezistenta lor la infectii fiind mai mica.

Deficitele metabolice care determina o carenta de proteine, Intarzie si chiar pot sa compromita cicatrizarea. Dintre acestea mentionam: aportul alimentar deficitar (subalimentatia), pierderile exagerate prin catabolism crescut, ca sexia, diabetul zaharat, avitaminozele, anemia. Deficitele metabolice intarzie cicatrizarea prin reducerea numerica a fibroblastilor, diminuarea colagenului si inhibatia fazei de proliferare.

Corticoizii si ACTH- ul au efect inhibitor asupra sintezei proteice si efect antiimflamator, blocheaza sinteza mucopolizaharidelor si diminua multiplicarea celulelor.

Foliculina are un rol inhibitor asupra cicatrizarii.

Starea sistemului circulator din zona: arteriopatiile in faza de insuficienta circulatorie periferica, insuficienta circulatorie venoasa mentin tesuturile intr- un deficit cronic de oxigen care intarzie cicatrizarea.

Hematomul si seromul produc ischemie prin compresiune si favoreaza aparitia infectiilor.

Anemia determina diminuarea aportului de oxigen la tesuturi.

Grasimea subcutanta abundenta se cicatrizeaza mai lent si favorizeaza formarea seromului.

Diabetul este nefavorabil cicatrizarii prin inhibitia reactiei inflamatorii initiale, diminuarea sintezei proteice si favorizarea infectiilor.

Antibioticele in doze mari si prelungite inhiba mecanismele imunologice, inhiba procesele regenerative, camufleaza simptomatologia infectiei si perturba echilibrul florei microbiene selectand tulpini virulente.

Derivatii salicilici si ai fenilbutazonei au actiuni asemanatoare cu corticoizii si intarzie procesele de cicatrizare.

Mobilizarea regiunii (pliuri, articulatii) prelungeste timpul de vindecare si justifica imobilizarea regiunilor mobile.

Terenul patologic (cancerul, sifilisul, tuberculoza, diabetul, aterosceroza, discraziile sangvine s. a), intarzie cicatrizarea plagilor.

Dintre factorii externi, mentionam:

Temperatura mediului influentiaza cicatrizarea, vara se vindeca mai repede de cat iarna.

Iradiatiile ionizante, ultraviolete si roentgen inhiba procesele de cicatrizare.

Anticoagulantele inhiba formarea coagulului.

Vitaminele favirizeaza cicatrizarea: vitamina C este vitamina antiifectioasa, vitamina A este vitamina epitelizarii, vitamina P diminua edemul sipermeabilitatea cpilara.

Infectiile reprezinta inamicul principal al cicatrizarii.

Cicatriciile vicioase

Cicatricele vicioase se produc din mai multe cauze. Infectiile, corpii straini, intarzierile in cicatrizare, inciziile rau plasate, exciziile exagerate si defectele individuale de cicatrizare sunt cauzele cele mai importante. Tipurile cele mai fregventede cicatrice, vicioase sunt: cicatricea in "U", cicatricea deprimata, cicatricea retractila, cicatricea dehiscienta, cicatricea instabila, cicatricea hipertrofica si cicatricea cheroida. Cicatricea normala este supla, indolora, putin vizibila si estetica. Cicatricele vicioase nu au aceste calitati.

Cicatrcea in "U" are un aspect pungit, curb si se datoreaza retractiei la planurile profunde, insuficient cicatrizate.

Cicatricea deprimata este aderenta la planurile profunde si adanca, uneori dureroasa.

Cicatricea retractila este cauzata de o pierdere de substanta mai mare. Este fregventa la plicile de flexiune, mai ales la radacina membrelor si are implicatii functionale.

Cicatricea dehiscenta este cauzata de sutura defectuoasa care nu a apropiat suficient planurile subtegumentare. Ca urmare, plaga a fost supusa unor tensiuni fortate care au dus la ruperea fibrelor elastice.

Cicatrizarea instabila, reprezinta o cicatrizare fragila care se ulcereaza frecvent, dupa minime traumatisme.

Cicatrizarea hipertrofica apare in luna a 2- a este reliefata, vuluminoasa, dura si rosie, adesea pruriginoasa. Are o componenta individuala specifica care tine de reactivitatea bolnavului care formeaza in exces tesutul fibros din cicatrice.

Cicatricea cheloida sau keloidul se deosebeste de cicatricea hipertrofica prin faptul ca dezvoltare fibrozei se face si inafara cicatricei pe care o depaseste infiltrand hipodermul si pielea normala din jur. Keloidul are aspect de tumora intradermica, lunga sau ovulara, reliefata, dura sau ferma acoperita de epiderm subtial, lucios si neted. Suprafata sa poate sa fie brazdata de capilare fine. Marginile tumorii keloide sunt bine transate fata de pielea din jur, dar palparea evidentiaza prelungirile sale fibroase. Keloidul tanar, in crestere, este rosu. Keloidul vechi, stabilizat, este alb sau palid. Nu se cunoaste cauza care determina aparitia sa. S- a observat ca noua din doisprezece bolnavi cu keloid prezinta o hipercalcemie. Gusa si hiperfoliculinemia, sifilisul si tuberculoza ii favorizeaza aparitia. Cele doua sedii de electie sunt regiunea presternala si regiunea mastoidiana. Exista bolnavi care au predilectie spre acest mod de cicatrizare fapt ce permite deductia ca sunt factori individuali necunoscuti. Factorii iritativi, care intarzie procesul cicatrizarii, cresc nevoia de vitamina C si dau ocazie la formarea unui exces de cicatrizare care poate forma un keloid.

Tratamentul preventiv al keloidului consta in corectitudinea inciziilor si suturilor chirurgicale si analiza antecedentelor privitoare la modul de cicatrizare ale bolnavului. Tratamentul keloidului consta in: masaj simplu sau instrumental, cryoterapie, infiltratii locale cu hidrocortizon si hiason, radioterapie.

Tratamentul chirurgical consta in exereza keloidului urmata de sutura sau de grefa libera (autoplastie). Prognosticul este rezervat in vedere recidivele vregvente.

Daca tratamentul keloidului este incert si grevat de recidive, tratamentul celorlalte tipuri de cicatrice vicioase este mai simplu. Operatiile plastice consta in excezia cicatricei si sutura secundara simplasau cu mobilizare de lambou tegumentar. Nu se va pierde din vedere faptul ca acest "calus conjunctiv " pe care- l reprezinta cicatricea are o structura dinamica, cicatrizarea definitiva putand dura luni si ani de zile. Reinterventiile intempestive facute mai inainte ca acest proces sa se definitizerze sau un mare procent de recidive inestetice sau nefunctionale. Desigur, aceste neplaceri se pot evita in general, prin grija initiala in practicarea inciziilor si exciziilor impuse de toaleta chirurgicala a plagii, ca si de atyentia deosebita ce trebuie acordata plagilor in timpul cicatrizarii. Combaterea infectiilor reprezinta baza unei bune cicatrizari a plagilor.