Definitie si generalitati

Spondiloza dorsala (dorsartroza sau dorsalgia) reprezinta localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale, atat in sectorul discosomatic cat si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestari de osteofitoza difuza.

Se manifesta sub forma de episoade evolutive, ca durere difuza sau localizata, inalta sau joasa, discala sau interapofizara, iritanta sau nu, reflectand tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei dorsale.

Este cea mai rara dintre toate formele de spondiloza dar, ca si celelalte forme, predomina la sexul feminin, intre 40 si 60 de ani.

Etiopatogenie

Cauza principala a durerii rezida in modificarile degenerative ale articulatiilor si discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorsal (ligamente, periost, musculatura, vase sanguine, ra-dacini nervoase, sinoviala articulatiilor interapofizare posterioare).

0 pondere mai mare in etiologie o au:

Ø     tulburarile de statica rahidiana (pozitii gresite in munca profesionala)

Ø     traumatisme vertebrale majore sau minore (microtraumatismele)

Ø     solicitarile sportive de performanta

Ø     boala Scheuermann (spondiloza juvenila, la copii sub 10 ani si care evolueaza spre cifoza)

Ø     anomalii congenitale (sindromul Forestier - Rotes, caracterizat printr-o osteofitoza giganta si formarea de punti osoase, realizind un adevarat "bloc vertebral")

Ø     virsta inaintata

Ø     obezitatea

Leziunile degenerative afecteaza frecvent coloana dorsala, dar expresia lor clinica este mai rar intalnita, asa incat in fata unor dureri ce par a avea suport artrozic trebuie eliminate cauzele de ordin visceral, neurologic sau inflamator.

Anatomie patologica

Odata cu varsta se sintetizeaza in exces fibrele de colagen de tip I, in structura inelului fibros, cu rol in geneza spondilozei si discopatiei. Examenele biochimice indica prezenta de enzime proteolitice in interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ. Masurandu-se presiunea in nucleu si inelul fibros, s-a constatat ca ea creste in posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice si cu gradul de degenerare, fiind responsabila de durerea coloanei vertebrale; nervii care inconjura inelul fibros se gasesc adiacent de ligamentul longitudinal posterior, putand fi o sursa algica in prolapsul si degenerescenta discala.

Procesul de senescenta discala evolueaza in felul urmator: nucleul pulpos isi pierde turgescenta, omogenitatea, se deshidrateaza devenind fibros si ulterior se retracta. Deteriorarea inelului fibros lamelar incepe prin aparitia de mici focare de hialinizare amorfe care conflueaza ducand la fisuri, la inceput circulare, apoi radiare, predominand in partea posterioara si straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pot avea loc mici hemieri ale nucleului, care raman intradiscale sau, in urma unui efort fizic intens, fragmentul hemiat poate ajunge subligamentar, fiind blocat. Secundar ia nastere o reactie inflamatorie cu proliferare conjuncti-vovasculara, care poate resorbi un fragment de nucleu si produce un tesut cicatriceal. Fisurile vechi ale inelului fibros sufera un proces de metaplazie cartilaginoasa.

Pensarea discala, condensarea si osteofitoza se dezvolta mai ales in zonele de presiune maximala, adica in partea anterioara a discului si a platourilor vertebrale si in concavitatea curburii dorsale (cifozei). Artroza dorsala este o artroza de origine statica, complicind o cifoza dorsala fiziologica. Dezvoltarea osteofitelor limiteaza miscarile coloanei.

La subiectii tineri artroza dorsala survine pe o cifoza consecutiva epifizitei vertebrale (boala Scheuermainn), la femeia dupa menopauza complica cifoza cu hiperlordoza lombara (sindrom trofostatic), iar la varstnici se intalneste cifoza senila, prin osteoporoza difuza a coloanei.

Tablou clinic

Se remarca prin saracia semnelor subiective si obiective. Manifestarile se concretizeaza in sindroame locale si radiculare.

Simptomatologia este cronica, elementul dominant fiind durerea care se repercuteaza negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului. Pe fondul de dorsalgie cronica apar acutizari ce se insotesc de contractura reflexa si limitare functionala; accesele sunt generate de asemenea de factori mecanici si expuneri la frig.

Mai rar apar simptome de tip radicular intercostal, traduse prin algii ale peretelui toracic si abdominal, mai intense pe traiectul unei radacini.

1. Dorsalgia cronica. In etapa 30-40 de ani spondiloza difuza apare mai ales la sexul feminin creand o stare de disconfort toracic posterior. Seg-mentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici si terenul trebuie luati in considerare, ei putand conferi o importanta coloratura simptomato-logiei. Dorsalgia cronica mai poate avea si origini musculare (muschii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale. Dorsalgia interscapulara poate fi si de origine cervicala prin leziunile segmentului inferior.

2. Dorsalgia acuta. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea in zona medie, cu un pronuntat caracter mecanic si rasunet nefavorabil asupra capacitatii statokinetice.

3. Nevralgia intercostala. Hiperproductiile discoosteofitice si interapo-fizare pot irita nervii intercostali generand o simptomatologie de tip nevralgic.

Examenul fizic poate evidentia o deviatie in plan frontal sau sagital de amplitudine mica, adesea ireductibila. Palparea remarca zone de sensibilitate, de contractura limitata sau atrofii ale muschilor paravertebrali.

Tot examenul clinico-functional precizeaza la fiecare bolnav modificarile fiziopatologice care determina simptomatologia algica;

Ø     reducerea elasticitatii tesuturilor moi (muschi, fascii, ligamente) prin contracturi-retractii sau procese inflamatorii,

Ø     reducerea fortei si rezistentei unor grupe musculare sau scaderea coordonarii lor, cu disfunctii de transfer si mers,

Ø     reducerea mobilitatii coloanei vertebrale

Examenul fizic, pe langa tulburarea de statica, subliniaza durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 si T9-T10.

Examenele paraclinice.

Explorarea radiologica este principalul argument diagnostic.

Tabloul radiologic este dominat de diminuarea in inaltime a interliniei articulare (pensare globala), de osteocondensare si de osteofitoza marginala. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele degenerative sunt multiple, supraetajate.

a) Diminuarea in inaltime a interliniei articulare (pensare globala sau turtirea discului) indica o distrugere a fibrocartilajului discal, diagnosticul radiologic bazandu-se pe studiul modificarilor asociate: osteocondensarea si osteofitoza.

b) Alterarile structurale ale vertebrei in vecinatatea discului constau intr-un proces de condensare osoasa juxtadiscala (osteoscleroza platourilor vertebrale)

c) Osteofitoza marginala, in special pe segmentul T5-T9, este expresia majora a artrozei si constituie cel mai concludent semn radiologic de artroza.

Alte modificarile radiologice constau in:

q       calcificari ale nucleului,

q       artroza interapofizara.

Diagnostic diferential.

Sindromul dureros dorsal poate apare ca urmare a prezentei la nivelul formatiunilor osteoarticulare, ligamentare si musculare ale rahisului si a unor leziuni (in afara de cele de tip mecanic si degenerativ): inflamatorii, ischemice, infectiose sau tumorale.

De cele mai multe ori, afectiunile viscerale pot fi cauza unor dureri toracice trenante si rebele.

Ø     cancerele de pancreas, stomac sau duoden,

Ø     afectiunile pulmonare,

Ø     bolile cardiace se pot manifesta o perioada prin dureri toracice difuze.

Ø     unele afectiuni vertebrale de tipul osteoporozei, spondilodiscitelor,

Ø     mielomul multiplu si metastazele pot provoca dorsalgii persistente.

Evolutia si prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesita masuri terapeutice care sa contribuie la ameliorarea starii bolnavului si la preintampinarea complexarii lui sub raport psihic.

Evolutia depinde de:

Ø     combaterea factorilor de risc,

Ø     controlul posturii ortostatice,

Ø     evitarea eforturilor fizice,

Ø     conditii meteorologice nefavorabile,

Ø     diagnosticul si tratamentul corect in puseurile de acutizare,

Ø     terapia de intretinere condroprotectoare in perioadele de acalmie,

Ø     profilaxia secundara a recidivelor,

Ø     supraveghere medicala periodica cu respectarea indicatiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai in formele cu deficit neuromotor accentuat si incapacitate temporara de munca crescuta si variaza de la caz la caz.

Profilaxie

Kinetoprofilaxia primara are o larga adresabilitate si consta in utilizarea exercitiului fizic ca mijloc de intretinere a starii de sanatate, a integritatii si functionalitatii normale a organismului. Ea este indicata indiferent de varsta, sex sau pregatire fizica anterioara.

Obiectivele urmarite sunt:

Ø     mentinerea mobilitatii articulare, fortei si rezistentei musculare,

Ø     posturii corecte,

Ø     capacitatii de efort

Ø     coordonarea si abilitatea miscarilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispozitia unor persoane pentru afectarea patologica a coloanei vertebrale in general (obezi, femei gravide, persoane cu munca fizica grea, insuficiente musculo-ligamentare, deficiente fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc.).

Cateva indicatii in acest sens sunt:

Ø     scaderea greutatii corporale,

Ø     tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale,

Ø     corectarea unor modificari ale coloanei vertebrale prin insusirea de posturi corecte si aliniament al corpului.

Tratamentul este adaptat formelor clinice si se realizeaza prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice si kinetice.

Tratamentul igienic consta in repaus la pat in puseurile de acutizare. In stadiile de remisiune se recomanda evitarea unor miscari contraindicate.

Educatia bolnavului este o componenta esentiala a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte in ortostatism si in pozitia asezat pentru mentinerea lordozei si protectia structurilor lezate, modalitatile concrete de ridicare din clino- in ortostatism, ca si posturile corecte in diferite activitati uzuale.

Tratamentul medicamentos vizeaza:

Ø     combaterea durerii,

Ø     combaterea inflamatiei periradiculare,

Ø     combaterea contracturii musculare,

Ø     sedarea pacientilor.

Se administreaza:

Ø     AINS in posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)

Ø     medicatie antalgica la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal).

Ø     Glucocorticoizii se aplica in infiltratii paravertebrale sub forma de hidrocordzon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon acetonid - Volon, Kenalog, Kenacort etc. cu xilina 1%.

Ø     Medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociata cu folos.

Ø     Terapia sedativa cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utila.

Medicatia condroprotectoare constituie o terapie modema de fond in procesul degenerativ cartilaginos; ea se aplica intramuscular la doua zile, in serii de 15-20 de fiole, cu preparate ca Arumalon, Rumalon, Dona Este indicata in stadiile initiale.

Tratamentul ortopedic - chirurgical este indicat foate rar. Se pot practica osteotomii, artroplastii, artrodeze.

Tratamentul fizical

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluzind bineinteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.

Tratamentul functional are ca scop promovarea exercitiilor de asu-plizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice si de tonifiere a musculaturii paravertebrale.

Crearea unui comportament igienic si ergonomic va proteja coloana, preintampinand progresia proceselor degeneradve si aparitia puseurilor acute.

Obiectivele recuperarii in spondiloze sunt:

Ø     Combaterea durerilor

Ø     Combaterea redorilor si retractiilor

Ø     Stabilizarea procesului de artroza

Ø     Recistigarea mobilitatii coloanei vertebrale

Electroterapia este folosita sub diferite forme:

Ø     curenti de joasa frecventa - galvanizari,

Ø     ionizari cu novocaina, clorura de calciu, histamina;

Ø     curenti cu impulsuri (TENS),

Ø     curenti diadinamici,

Ø     curenti interferentiali de medie frecventa.

Ultrasunetele au efecte deosebite in artroze, datorate proprietatii ce o au de a polimeriza complexele macromoleculare cu efect deosebit asupra fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei si sclerozei capsulei articulare.

Termoterapia

Curentii de inalta frecventa (unde scurte, microunde) au efect de termoterapie de conversie in profunzime. Caldura superficiala (radiatii infrarosii) sau termoterapie prin impachetari cu parafina sau namol exercita efecte sedative locale asupra receptorilor cutanati si profunzi, producand:

Ø     vasodilatatie arteriala cu cresterea fluxului capilar,

Ø     cresterea aportului energetic

Ø     eliminarea de acid lactic din muschi

Astfel se produce decontracturarea musculara.

Masajul este indicat in zonele dureroase, la inceput superficial, devenind gradat profund.

In artroza interapofizara posterioara ca si in "deranjamentele intervertebrale minore' un rol deosebit il au manipularile, care implica o mobilizare pasiva fortata, ducand elementele unei articulatii sau ansamblul ei pana la limita anatomica posibila prin miscari de rotatie, lateroflexie, flexie sau extensie, izolata sau combinata asupra unui segment vertebral ales. Ea se poate efectua direct din decubit ventral cu talonul mainii executorului asezat la nivelul apofizei transverse si spinoase (vezi figura 1 din anexa) sau indirect prin presiune progresiva asupra bazinului si umarului din decubit lateral, cand se realizeaza o miscare de torsiune a coloanei lombosacrate (vezi figura 2 din anexa).

Manipularea este o metoda nedureroasa, efectuata printr-o miscare contrara, in scopul restaurarii unei amplitudini normale.

Hidrokinetoterapia mobilizarea activa si pasiva in apa la temperatura de indiferenta 35C, cel mult 36C - antreneaza o descarcare de greutate si presiune la nivelul articulatiilor artrozice.

Kinetoterapia

Este absolut indispensabila in tratamentul artrozelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutate si cu rezistenta.

Mobilizanle pasive se aplica in artroza dureroasa atunci cand miscarea activa este imposibila sau insuficienta, avand drept scop com-baterea stazei, edemului si retractiilor musculoligamentare.

Mobilizarile active sunt indispensabile in reeducare, evitand atrofia musculara si crescand forta si volumul muschiului normal sau atrofiat.

Kinetoterapia precoce si reluarea activitatii de mers, eventual hidrokine-toterapia si inotul au ca obiective mentinerea tonusului muscular si a capacitatii aerobice, a mobilitatii coloanei si a articulatiilor periferice, precum si a unei circulatii sanguine adecvate in segmentul afectat. Exercitiile initiale in plan sagital (flexie-extensie) se aplica in limitele durerilor pe care le produc.

Exercitiile de extensie sunt incepute din pozitie ventrala, in decubit ventral, cu perna sub epigastru. Se progreseaza accentuand extensia, respectiv mutand pema sub piept apoi in sprijin pe coate. Se executa miscari de extensie ale coloanei, precedate de inclinari laterale. Se continua programul de exercitii de extensie in ortostatism.

Prin exercitiile de extensie se urmareste:

Ø     reducerea durerilor prin scaderea tensiunii in fibrele inelare posterioare,

Ø     reducerea tensiunii asupra radacinii nervului,

Ø     modificarea presiunii intradiscale

Ø     retragerea anterioara a nucleului pulpos.

Exercitiile de extensie sunt contraindicate in situatii clinice cu:

. hemii mari sau nefixate;

. hipermobilitate sau instabilitate segmentara;

. tulburari motorii si senzoriale bilaterale;

. accentuarea semnificativa a durerilor lombare si a tulburarilor sen-zoriale radiculare, fara reducerea durerilor radiculare.

Exercitiile de flexie (exercitiile Williams) reduc sarcinile compresive in partea superioara a discului si deschid gaura foraminala. Sunt bine tolerate de majoritatea bolnavilor.

Tractiunile vertebrale manuale sau mecanice pot fi eficace in sindroamele dureroase discogene, prin reducerea presiunii intradiscale cu 20-30%, intinderile musculaie, scaderea foitelor compresive asupra radacinilor nervoase prin distantarea corpilor vertebrali si prin largirea gaurii foraminale.

Se mai foloseste tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat in formele acute sau aceeasi tehnica cu exercitii din programul Williams in formele subacute de dorsalgii prin discopatie.

In formele recurente sau cronice se indica masuri de profilaxie secundara a coloanei vertebrale, sistematizate in asa - numita "scoala a spatelui' (school back).

Terapia ocupationala

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele si starea de sanatate.

La bolnavul cu afectiuni la sistemul locomotor, terapia ocupationala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate

Urmareste prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe, atractive sau care capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile, dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: pedalaj pe bicicleta, pedalaj prin apasare verticala de sus in jos, alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund, miscare laterala (abductie - adductie), urcatul scarilor si genoflexiuni.

Cura balneara

Asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si, impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor.

In tara noastra exista o serie de statiuni cu profil antireumatic:

Ø     Felix - bai oligometalice, slab mineralizate si radonice

Ø     Herculane, Pucioasa - bai termale si sulfuroase

Ø     Govora - bai sulfuroase, iodate si sarate

Ø     Bazna - bai iodate si sarate

Ø     Sovata, Amara, Eforie, Terchirghiol - bai sarate si cu namoluri.

Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) si chimic.

Ø     Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

Ø     Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);

Ø     Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Ø     Govora (namol silicos si iodat);

Ø     Geoagiu (namoluri feruginoase)