APRECIEREA STARII DE NUTRITIE

APRECIEREA STARII DE NUTRITIE

Principiile nutritive asigura energia si materiale necesare pentru mentinerea vietii, indeplinirea activitatilor zilnice, procesele de crestere si dezvoltare, reparare tisulara si cicatrizare, mentinerea integritatii si bunei functionalitati a tuturor organelor si sistemelor organismului. (2) Starile de nutritie exprima gradul in care sunt satisfacute nevoile nutritive fiziologice ale organismului.

Aprecierea starii de nutritie reprezinta evaluarea statusului nutritional al unei persoane precum si evaluarea necesarului de nutriti ale acestuia si se bazeaza pe informatiile obtinute prin anamneza, ancheta alimentara, examen clinic, masuratori antropometrice si teste de laborator. Scopurile aprecierii starii de nutritie sunt: evaluarea cu acuratete a statusului nutritional al persoanei, determinarea nivelului suportului nutritional necesitat de acea persoana, monitorizarea schimbarilor survenite in statusul nutritional si efectul interventiilor nutritionale (2).

Anamneza (2)

Trebuie sa cuprinda atat informatii generale cat si informatii care se refera la:

- comportamentul alimentar, atitudinea fata de alimente si preferintele alimentare;

- obiceiurile alimentare traditionale si/sau religioase;

- regimuri alimentare particulare

- utilizarea de suplimente vitaminice sau minerale (cu precizarea tipului si cantitatii);

- numarul si orarul meselor;

- posibilitatile financiare;

- nivelul de activitate fizica si capacitatea de efort;

- modificarile apetitului;

- modificarile recente ale greutatii corporale;

- probleme dentare, tulburari gastrointesinale;

- alergii alimentare;

- intoleranta la lapte(lactoza)

- antecedente personale patologice si eventuala lor legatura cu nevoile nutritionale ale pacientului.

Datele referitoare la modificarile recente ale greutatii corporale sunt foarte importante pentru informatiile pretioase aduse. Astfel o scadere rapida si importanta in greutate poate sugereaza prezenta unei neoplazii, malfunctia glandei tiroide sau infometarea voluntara. Daca exista fluctuatii ale greutatii poate fi vorba despre bulimie. Scaderea masei musculare este un semn important de malnutritie.

Ancheta alimentara

Ancheta alimentara (2) este metoda curenta de determinare a aportului caloric si are ca principal avantaj larga accesibilitate iar ca dezavantaj, relativitatea informatiei furnizate.

Obiective - determinarea ingestiei medii de alimente intr-o zi;

- determinarea continutului energetic si in principii nutritive ale alimentelor consumate;

- aprecierea modului de prelucrare culinara a alimentelor din care vor rezulta eventual si pierderile suferite in procesul de pregatire;

Cel mai frecvent, informatiile privind consumul alimentar sunt culese cu ajutorul chestionarelor care cuprind atat intrebari standard cat si intrebari "cheie" prin care se verifica exactitatea raspunsurilor. Intrebarile trebuie sa fie de asa natura incat sa elimine cat mai mult din subiectivismul aprecierilor individuale.

Exista mai multe metode de realizare a anchetei alimentare:

- pacientul este rugat sa enumere alimentele si lichidele consumate in cursul unei anumite zile, de obicei in cursul ultimelor 24 ore;

- pentru aprecierea consumului alimentar se realizeaza ancheta alimentara pentru mai multe zile diferite incluzand si zilele de la sfarsitul saptamanii sau cele in care, eventual, individul s-a aflat in deplasare, urmarindu-se alcatuirea unui tipar al alimentatiei pe durata unei saptamani;

- pacientul este intrebat despre frecventa cu care consuma diferite alimente intr-o anumita perioada de timp. De obicei pacientului in este pusa la dispozitie o lista de alimente din care sa aleaga. Chestionarul organizeaza alimentele in grupe alimentare caracterizate prin nutrienti comuni.

Daca se considera ca informatiile furnizate prin ancheta alimentara sunt veridice, se trece la calculul caloric si in principii nutritive pe baza tabelelor privind compozitia alimentelor. Aportul astfel estimat se compara apoi cu recomandarile existente. Daca modul de alimentatie a pacientului a suferit recent modificari semnificative, este recomandat sa se investigheze obiceiurile alimentare anterioare acestei modificari. O alta metoda folosita este aceea de a inregistra alimentele ingerate. Se tine evidenta alimentelor consumate fie numai sub aspect calitativ, adica pacientul isi noteaza ce alimente a mancat, sau atat sub aspect calitativ cat si cantitativ, adica pacientul isi noteaza alimentele si cantitatea consumata din fiecare. Cantitatile se vor exprima aproximativ (cu "unitati de masura" ca lingura sau cana ) sau, mai exact, prin cantarirea efectiva a alimentelor in stare preparata. Intr-un mod si mai riguros se pot nota exact toate ingredientele folosite si cantitatile respective. Se intelege ca o astfel de metoda nu poate fi folosita pe o perioada de timp prea indelungata.

Examenul clinic (2)

Examenul clinic trebuie sa fie complet si sa insiste pentru a detecta eventualele scaderi ale tesutului adipos subcutanat sau ale masei musculare sau prezenta edemelor pretibiale, sacrate sau a ascitei. O atentie deosebita trebuie acordata inspectiei tegumentelor (paloare, descuamare, ulceratii superficiale, calitatea vindecarii leziunilor), starii de hidratare, precum si inspectiei parului, dintilor si gingiilor, limbii ti buzelor.

Tabel 6 : Semne clinice cu implicatii nutritionale si semnificatia lor (2)

Masuratori antropometrice (2)

Masuratorile antropometrice dau informatii despre starea actuala de nutritie si despre compozitia organismului. Interpretarea statusului nutritional prin aceste masuratori implica compararea datelor pacientului cu date de referinta care sunt de obicei bazate pe studiul unui numar mare de indivizi din populatia generala. Interpretarea acestor masuratori variaza in functie de varsta pacientului si necesita metode standardizate. Cea mai folosita metoda de investigare a starii de nutritie este determinarea greutatii corporale si de obicei se utilizeaza impreuna cu masurarea inaltimii, pentru a stabili daca o persoana este normo-, sub- sau supraponderala.

G relativa = G actuala / G ideala x 100

O greutate relativ mai mare de 120% este considerata obezitate.

Masurarea greutatii corporale are o reala valoare daca se face periodic.

Calculul indicelui de masa corporala (IMC) este util din punct de vedere clinic pentru diagnosticul obezitatii pentru ca are mai multa acuratete in masurarea tesutului adipos decat greutatea corporala. IMC reprezinta cel mai rapid si mai acceptabil mod de apreciere a obezitatii. Totusi exista cateva limite: IMC supraestimeaza tesutul adipos la persoane cu o masa musculara foarte dezvoltata (sportivi de performanta) si subestimeaza tesutul adipos la persoane subponderale care au pierdut in greutate din alte tesuturi decat cel adipos, asa cum se intampla la varstnici. Procentul de modificare a greutatii se foloseste daca anamneza a decelat o pierdere ponderala recenta.

Procentul de modificare a greutatii = (G uzuala - G actuala) / G uzuala x 100

Tabel 7: Interpretarea procentului de modificare a greutatii

Masurarea grosimii pliului cutanat este de obicei greu de realizat si supusa erorilor atunci cand este folosita la pacientii obezi. Aceasta evalueaza grosimea totala a organismului intrucat mai mult de 50% din aceasta este situata subcutanat. Desi grosimea pliului cutanat se poate masura la nivel bicipital, tricipital, subscapular si suprailiac, cea mai folosita in practica este masurarea pliului cutanat tricipital.

Masurarea circumferintelor bratului, taliei si soldului aduce date mai obiective decat masurarea grosimii pliului cutanat. Zona musculara a jumatatii superioare a bratului este folosita pentru estimarea masei musculare slabe a corpului. Este derivata din grosimea pliului cutanat la nivel tricipital (TSF) si din circumferinta bratului masurat in acelasi loc ca si TSF. Media circumferintei bratului este de 32 5 la barbati si 28 6 la femei.

Aria musculaturii din ½ superioara a bratului (cm²)=[circumferinta1/2brat(cm)-(πTSF(cm)]²/4π-10 - pentru barbati      =[circumferinta1/2brat(cm)- πTSF(cm)]²/4π-6,5 - pentru femei

Aceasta forma corecteaza aria bratului superior la grasime si continutul osos. Valorile medii sunt de 54 11 cm² pentru barbati si 30 7 cm² pentru femei. Valoarea cu 35% sub aceste standarde indica o depletie a masei slabe. Pentru evaluarea compartimentului proteic somatic, alcatuit in principal de tesutul muscular striat se foloseste circumferinta bratului. Prin utilizarea atat pliului tricipital cat si a circumferintei bratului se estimeaza destul de bine masa musculara si cantitatea de tesut adipos.

Un alt indice util de calcul este raportul talie/sold, care este indicatorul obezitatii de tip abdominal (android). Valorile normale ale raportului talie / sold sunt mai mici de 0,8 la femei si mai mici de 0,9 la barbati. In general, obezitatea abdominala este considerata la raport talie/sold mai mare de 0,9 la femei si mai mare de 1 la barbati.

Alte metode prin care se evalueaza tesutul adipos al organismului sunt: densitometria prin cantarire sub apa, impedanta bioelectrica si, dintre cele mai moderne, tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara. Evident ca aceste ultime doua investigatii nu sunt utilizate in mod curent datorita costurilor foarte mari, dar aduc importante informatii despre proportia de grasimi situata intra-abdominal si, respectiv, subcutanat.

Teste de laborator

Testele de laborator includ determinari care vizeaza compozitia organismului (indicele creatinina - inaltime, excretia 3 metilhistidinei, azotul si potasiul total, apa din organism); nivelul diferitelor proteine (albumina, prealbumina, transferina, proteina care leaga tiroxina, proteina care leaga retinolul), teste imunologice (hipersensibilitatea cutanata intarziata) si numarul total al limfocitelor.

In interpretarea rezultatelor analizelor biochimice trebuie avute in vedere variatia acestora in diferite stari patologice sau in legatura cu administrarea unor medicamente. De exemplu, hipoalbuminemia se poate datora atat malnutritiei protein-calorice dar si pierderilor proteice la nivel renal, in tractul gastro-intestinal sau in al treilea spatiu si efectului citokinelor care scad sinteza hepatica de albumine. In cazul anemiei feriprive se investigheaza sideremia, feritina, capacitatea totala de legare a fierului (CTLF), saturatia transferinei; iar in cazul anemiei macrocitare se investigheaza nivelul folatului eritrocitar, nivelul seric al vitaminei B₁₂, testul Schilling.

Deficientele de vitamine sau minerale se pot determina prin masurarea nivelului lor in sange, saliva si alte tesuturi sau prin masurarea reactiilor chimice specifice unui anumit nutrit.

4.1.5. Etapele intocmirii unei diete fiziologice

Intocmirea unui regim alimentar, atat pentru persoanele bolnave dar si pentru persoanele sanatoase, trebuie sa se respecte o serie de etape comune care se bazeaza pe cunoasterea unor date antropometrice, fiziologice (activitate profesionala si extraprofesionala) si fiziopatologice (caracteristicile afectiunii prezente), fara de care calculul pentru intocmirea meniului intr-o zi anume este imposibil.

Prima etapa: Stabilirea necesarului caloric care este exprimat in kcal/kg pe corp. Acest necesar poate varia, in general, intre 5 kcal/kg corp/zi si 45kcal/kg corp/zi. Calculul se face pentru greutatea ideala, adica greutatea pe care persoana respectiva ar trebui sa o aiba si care este fie calculata, fie citita in tabele speciale. Pentru o persoana cu greutatea ideala de 70 kg 5 kcal/kg corp/zi inseamna 350 kcal, in timp ce 54 kcal/kg corp/zi inseamna 3150 kcal/kg corp/zi.

La persoanele normale, numarul de calorii se acorda in functie de varsta, sex si in special de gradul de activitate fizica. Fiecare nivel de activitate fizica presupune o cheltuiala energetica data de travaliul muscular care se adauga la metabolismul bazal in functie de numarul de ore in care se efectueaza acest travaliu.

A doua etapa : Caracterizarea generala a dietei si distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii nutritive: glucide, proteine si lipide La o persoana normala, de exemplu, distributia celor 3 principii energetice pot fi: 60%, 13% si respectiv 27%.

Mentionam ca aceleasi procente de proteine, glucide si lipide pot sa corespunda unor aporturi calorice diferite. In aceasta etapa a intocmirii dietei este obligatorie si caracterizarea generala a dietei in raport de necesarul caloric si de principiile nutritive care rezulta din analiza tuturor elementelor mentionate. De exemplu, dieta poate fi hipocalorica, hipoproteica, normolipidica, hiperglucidica si usor hiposodata, saraca in purine, bogata in fibre etc. Caracterizarea dietei decurge din nevoia corectarii unor tulburari sau afectiuni existente si care urmeaza a fi partial corectate prin dieta.

Intr-un exemplu teoretic, se va acorda unui pacient 30 kcal/kg corp/zi, 64% glucide, 13% proteine si 23% lipide, 6 g NaCl (4 g de sodiu) si 32 g fibre alimentare. Tot in aceasta etapa , in functie de caracteristicile dietei ce decurg din diagnosticul clinic al afectiunilor prezente se vor face si recomandarile privind si provenienta proteinelor si lipidelor, precizand cat la suta vor fi animale si cat la suta vegetale. Se poate, de asemenea, mentiona cate grame de acizi grasi vor fi polinesaturati, mononesaturati sau saturati.

A treia etapa: Precizarea cantitatilor de principii nutritive in grame (pentru proteine, glucide si lipide) sau miligrame (pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau oligominerale)

Din calculul facut pe baza etapelor preliminare va rezulta, de exemplu, ca pacientul va primi 350 g glucide, 82 g lipide (50% animale si 50% vegetale) si 90 g proteine (2/3 animale si 1/3 vegetale), 7 g NaCl si 32 g de fibre alimentare.

A patra etapa: Traducerea cantitatilor de principii nutritive in cantitatile de alimente necesare intocmirii dietei.

Aceasta etapa se realizeaza consultand tabelul 8 , rezultand in final un tabel dupa modelul de mai jos.

A cincea etapa: Realizarea meniului zilnic, pe mese.

Exemplu de dieta:

dimineata, ora 8: lapte 250ml, 30 g paine, 10 g unt, 30 g branza;

gustarea de la ora 11: un mar de 150 g

pranzul de la ora 13: supa crema de legume, peste fiert cu garnitura de cartofi, salata de varza, 100 g paine, 1 mar de 100g;

gustarea de la ora 17: 100 g orez cu lapte, 30 g paine, 20 g parizer;

cina de la ora 21: 4 g budinca de conopida cu branza, un ou fiert, 150 g rosii.

A sasea etapa: Mentionarea elementelor de gastrotehnie

Se va explica modul de realizare a unor preparate alimentare recomandate in dieta, de exemplu modul de realizare a supei-crema de legume.