CHESTIONAR MEDICAL - asigurari de viata

1. A avut cineva dintre rudele dvs. de gradul I una dintre urmatoarele afectiuni: Hipertensiune arteriala, probleme cardiace sau circulatorii pana la varsta de 65 ani, diabet zaharat sau alte boli ereditare?

Da Nu

Indicati persoana si afectiunea:

2. a) Aveti in mod curent probleme de sanatate?

Da Nu

Descrieti:

b) Capacitatea dvs. de munca este redusa?

Da Nu

De ce? De cat timp?

c) In ultimii 5 ani v-ati intrerupt activitatea pentru mai mult de 4 saptamani?

Da Nu

Cand? Cat timp? De ce?

3. Suferiti sau ati suferit de o afectiune legata de :

a) Afectiuni ale aparatului respirator: astm bronsic, bronsite cronice sau acutizari, pneumonii, TBC, altele?

Da Nu

Care? Cand? Durata? Vindecata?

Tratament?

b) Afectiuni ale aparatului cardiovascular:hipertensiune arteriala, infarct miocardic,malformatii congenitale cardiace, insuficienta cardiaca, palpitatii, apoplexie, flobite, varice, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

c) Afectiuni ale sistemului nervos central si afectiuni psihice: epilepsie, meteli, paralizii, nevrite, depresii, altele? Ati incercat sa va sinucideti?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

Cand? De ce?

d) Afectiuni ale aparatului digestiv: hernie hiatala, ulcer gastric sau duodenal, hemoragii, hemoroizi, icter, afectiuni ale ficatului, pancreasului, ale vezicii biliare, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

e) Afectiuni ale aparatului urogenital: rinichi, uretere, vezica urinara, prostata, calculi renali sau vezicali, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

f) Afectiuni metabolice: diabet zaharat, guta, hipercolesterolemia, afectiuni tiroidiene, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

g) Afectiuni ale sistemului circulator: anemii, coagulopatii, leucemii, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

h) Afectiuni ale sistemului imunitar sau boli infectioase: SIDA, infectia cu HIV, boli cu transmitere sexuala, hepatite, boli parazitare sau tropicale, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

i) Afectiuni ale pielii: eczeme, alergii, psoriazis, micoze, cancere ale pielii, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

j) Afectiuni ale aparatului locomotor (oase, articulatii, coloana, discuri intervertebrale, muschi, ligamente, tendoane), afectiuni ale coloanei, gatului, umerilor, artrite, reumatism, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

k) Afectiuni oftalmologice: scaderea acuitatii vizuale sau a puterii de refractie, afectiuni ale retinei, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

l) Afectiuni ale urechii: scaderea acuitatii auditive, inflamatii, tumori, altele?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

m) Alte afectiuni medicale nementionate cum ar fi: malformatiile congenitale, deformatiile, tumorile benigne sau maligne, alteel?

Da Nu

Care? De cand? Tratament?

4. Pentru femei:

a) Sunteti gravida in prezent?

Daca da, sarcina a decurs normal? Complicatii? Tratament?

Da Nu

Data aproximativa a nasterii?

b) Ati avut / aveti o afectiune ginecologica sau a sanului?

Da Nu

Care? De cand? Tratament? Vindecata?

5. Ati avut avut vreodata vreun accident, rana sau intoxicatie care sa necesite spitalizare sau interventie chirurgicala?

Da Nu

Sechele?

6. a) Ati fost vreodata examinat, ati primit tratament sau ati fost operat intr-un spital sau o institutie similara?

DaNu

De ce? Care institutie?

b) Vi s-au prescris: odihna, dieta, pensionarea sau orice alta cura sau aveti programata una dintre acestea?

Da Nu

Cauza acestora?

c) Aveti planificata o internare sau o interventie chirurgicala?

Da Nu

Cand? De ce?

d) In ultimii 5 ani ati fost consultat sau tratat de catre un: psiholog, psihiatru, fizioterapeut sau bioenergetician?

Da Nu

Cand? De ce?

e) Ati urmat sau vi s-a prescris un tratament medicamentos pentru mai mult de 4 saptamani?

Da Nu

Care? De ce?

f) Ati urmat un tratament radioionizant (raze X, substante radioactive, etc.)?

DaNu

Care? De ce?

7. In ultimii 5 ani ati fost supus unor investigatii medicale complexe cum ar fi: radiografii, CT, RMN, ecografii, endoscopii, EKG, EEG, altele?

Da Nu

Care? De ce? Rezultate?

8. Aveti SIDA, sunteti seropozitiv sau asteptati un asemenea rezultat?

Da Nu

9. a) Faceti sport?

Da Nu

Care? De cat timp?

b) Fumati?

Da Nu

Cate? De cat timp?

c) Consumati alcool?

Da Nu

Ce cantitate / zi? De cand?

d) Obisnuiti sa folositi tranchilizante, somnifere, analgezice sau alte medicamente?

Da Nu

Ce? De cate ori pe saptamana? De cat timp?

10.a) Ce medic v-a consultat ultima data?

Da Nu

Cand? De ce?

b) In ultimii 5 ani ati fost consultat de catre medic (altul decat de cei mentionati mai sus)?

Da Nu

Care? De ce?

Prin prezenta, declar ca am raspuns in mod cinstit la intrebarile de mai sus, de asemenea autorizez orice institutie medicala, cadru medical sau imputernicit desemnat de catre BCR ASIGURARI DE VIATA S.A., sa obtina informatiile necesare incheierii poltei (cele statuate prin clauuze contractuale).

Locul si data Semnatura asiguratului

Nota pentru medicul examinator: va rugam sa luati la cunostiinta de examinarile necesare din paginile 3 si 4 ale prezentului document. Investigatiile suplimentare se vor face numai la cererea expresa a BCR ASIGURARI DE VIATA S.A., separat sau impreuna cu examinarile standard.

EXAMENUL CLINIC

Va rugam sa mentionati orice semn patologic!

11.a) Data examinarii

b) Ati mai consultat sau tratat Asiguratul de fata?

Da Nu

Cand? De ce?

c) Sunteti ruda cu Asiguratul de fata?

Da Nu

12.a) Inaltime si greutate

Cm: Kg:

b) Asiguratul este sanatos in corelatie cu varsta declarata?

Da Nu

13. Pielea:

a) Exista semne care sa sugereze probleme dermatologice (pete pigmentare, ulceratii, umflaturi)?

Da Nu

b) Exista cicatrici sau negi suspecti?

Da Nu

14. Aparat respirator:

a) Exista respiratie zgomotoasa sau tuse?

Da Nu

De cand? De ce?

b) Exista anomalii ale cutiei toracice?

Da Nu

Daca da, care?

c) Percutia si ascultatia sunt normale?

Da Nu

d) Exista semne ale unei afectiuni respiratorii?

Da Nu

Daca da, care?

15. Sistemul cardiovascular:

a) Socul apexian este deplasat?

Da Nu

b) Zgomotele cardiace sunt normale ca durata si intensitate?

Da Nu

c) Se percepe un suflu cardiac?

Da Nu

d) Presiunea arteriala si pulsul, daca rezultatul este mai mare de 140/90 mm Hg, va rugam sa repetati masurarea!

Batai/minut:

Presiunea arteriala:

e) Pulsul este regulat?

Da Nu

f) Pulsul la artera pedioasa este diminuat sau absent?

Da Nu

Bilateral? Unilateral?

g) Este prezent vreun suflu vascular?

Da Nu

h) Exista vreun semn care sa indice existenta unei insuficiente sau decompensari cardiace (bradipnee, cianoza, edeme, alte semne)?

Da Nu

i) Sunt prezente varice?

Da Nu

Daca da, unde?

16. Aparat digestiv si abdomen:

a) Exista anomalii ale cavitatii bucale, limbii, amigdalelor sau mucoaselor orafaringelui?

Da Nu

Daca da, care?

b) Exista semne sau anomalii la examinarea, palparea sau percutia abdomenului (stomac, ficat, vezica biliara, aorta abdominala, splina, pancreas, intestine)?

Da Nu

Daca da, care?

c) Exista semne si simptome care sa indice afectarea aparatului digestiv?

Da Nu

Daca da, care?

d) Este prezent vreun tip de hernie?

Da Nu

Daca da, care?

17. Sistemul uro-genital

a) Sumarul de urina indica:

Prezenta albuminei? Prezenta glucozei? Sedimentul urinar modificat ?

Da Nu

b) Pentru barbati: exista semne care sa denote afectiuni ale organelor genitale: testicule, epididim, prostata?

Da Nu

Daca da, care?

c) Pentru femei: exista semne de afectare a organelor urogenitale sau sanilor?

Da Nu

Daca da, care?

18. Sistemul nervos central si organele de simt:

a) Exista semne de afectare ale organelor de simt ale auzului sau vazului?

Da Nu

Daca da, care?

b) Se constata raspunsuri reflexe anormale (pupilar, abdominal, rotulian, ahilean, Babinschi)?

Da Nu

c) Sunt prezente semne care sa sugereze o afectiune psihica?

Da Nu

Daca da, care?

19. Sistemul musculo-scheletal:

a) Sunt prezente anomalii?

Da Nu

Daca da, care?

b) Sunt prezente semne care sa indice afectari ale coloanei?

Da Nu

Daca da, care?

c) Exista afectiuni ale oaselor, muschilor sau articulatiilor?

Da Nu

Daca da, care?

20. Diverse:

a) Ganglionii mariti de volum sau durerosi?

Da Nu

Care?

b) Tiroida este anormala ca marime sau consistenta?

Da Nu

Daca da, care sunt aceste modificari?

c) Sunt semne care sa sugereze tulburari hormonale?

Da Nu

Daca da, care?

d) Sunt prezente alte semne si simptome anormale?

Da Nu

Daca da, care?

21. a) Sunt prezente semne care indica un abuz de alcool, tutun, medicamente sau droguri?

Da Nu

Daca da, care?

b) Ocupatia sau stilul de viata al asiguratului au efecte negative asupra acestuia?

Da Nu

Daca da, care?

c) Aveti cunostinte de orice alt factor de risc?

Da Nu

Daca da, care?

d) Considerati ca este utila o reexaminare, o schimbare a stilului de viata sau instituirea unei terapii?

Da Nu

Daca da, care?

22. Evaluare finala:

Comentarii:

Important: medicul examinator nu va da Asiguratului nici un fel de informatii care pot afecta decizi afinala a Asiguratorului

Certific prin prezenta ca am investigat Asiguratul cat mai bine posibil, raspunzand la intrebarile de mai sus cu buna credinta.

Locul si data

Semnatura si parafa medicului examinator