FINANTAREA SI RAMBURSAREA SERVICIILOR DE SANATATE

FINANTAREA SI RAMBURSAREA SERVICIILOR DE SANATATE

1. OBIECTIVE

Conform termenelor de referinta, obiectivele fundamentale ale reformei sunt ameliorarea sanatatii populatiei, utilizarea mai eficienta a resurselor si satisfacerea in grad mai inalt a asteptarilor populatiei si a ofertantilor de servicii medicale.
Pe baza acestor obiective fundamentale, se recomanda o cale de finantare a sistemului sanitar si un mijloc realizabil de implementare. Astfel, se asteapta rezolvarea urmatoarelor puncte
o propunere detaliata privind producerea de venituri
o propunere detaliata privind alocarea resurselor
un mecanism de rambursare.
Totodata, in termenii de referinta, se mentioneaza ca reforma finantarii ar trebui sa includa managementul medicamentelor si stimularea sectorului privat.

2. INTRODUCERE

Un prim aspect al acestui capitol, se refera la procedura colectarii fondurilor precum si metodele alocarii lor in judete.
La inceput, sunt reamintite principiile finantarii inainte de reforma precum si orientarile globale prevazute de Legea Asigurarilor Sociale de Sanatate. Conform legii, s-au decis deja unele reguli si vor fi aplicate. Pe de alta parte, nu sunt fixate inca unele aspecte cu privire la implementarea legii; este cazul finantarii orelor suplimentare si alocatia regionala a resurselor. Si aceste probleme vor fi abordate aici.
Punctele de vedere, sugestiile si observatiile facute aici se sprijina pe exemple si contraexemple din diferite tari.
In particular, este important sa amintim ca
Sistemul de asistenta medicala trebuie vazut ca o parte din contextul general al tarii. Organizarea si dezvoltarea lui trebuie sa fie compatibila cu obiectivele social-politice ale tarii; daca nu, ne putem astepta la tensiuni intre 'actori' si astfel, la aparitia unor disfunctionalitati.
Nivelul total al resurselor afectate sistemului de asistenta medicala determina intr-o mare masura atat calitatea lui prezenta cat si dezvoltarea lui viitoare; este totusi posibil sa se orienteze aceasta dezvoltare in directia dorita, prin stimulente legate de metodele de colectare si alocare a fondurilor necesare sistemului sanitar.
Informatiile statistice despre parametrii care descriu 'actorii' din sistemul sanitar si interrelatiile dintre ei, constituie elemente de orientare pentru responsabilii cu planificarea; astfel informatiile statistice trebuie sa fie de calitate, pentru a evita deciziile eronate si pentru a permite masurarea si evaluarea schimbarilor produse de deciziile politice.
Privindu-le dintr-o perspectiva mai larga, optiunile si recomandarile prezentate nu se concentreaza numai asupra remuneratiei, ci iau in considerare pe de o parte costurile si reducerea cheltuielilor, iar pe de alta parte gasirea resurselor financiare.

In ideea conform careia co-platile vor fi necesare in continuare chiar si dupa implementarea asigurarii de sanatate, se prezinta un set de criterii pentru stabilirea cuantumului diferitelor co-plati.
Diferitele forme de stimulare nu au fost introduse in lege, dar totusi noi le recomandam a fi utilizate.
Pe baza optiunilor recomandate se poate dezvolta si aplica o strategie logica de politica sanitara. Ministerul Sanatatii va juca un rol nou, acela de organ national politic impreuna cu autoritatile autonome si neguvernamentale de asigurari de sanatate proaspat infiintate si cu organizatiile ofertantilor de servicii de sanatate. Cea mai mare amenintare pentru implementarea cu succes a reformei ar fi intazierea pregatirii (inscriere, instruire, adunarea contributiilor, incheierea contractelor, autoadministrare, etc.) pe plan national si judetean.

3. FINANTAREA SANATATII IN LEGEA ASIGURARILOR DE SANATATE

Conform raportului OMS, principalul sistem de finantare si acoperire al asistentei medicale in Romania a fost urmatorul:
'Sistemul roman de sanatate este finantat centralizat din veniturile statului. Pana in 1991, bugetul de stat a fost singura sursa de finantare. De atunci, s-a cautat rezolvarea subfinantarii sistemului sanitar prin diversificarea surselor de finantare. Bugetul de stat e constituit direct din taxe (pe profit, pe venit), indirect din venituri nefiscale si venituri din investitii de capital. La bugetul MS se adauga fonduri de la bugetele locale si fondul special pentru sanatate.'
Acelasi raport arata ca cheltuielile cu sanatatea reprezinta 8-9% din totalul cheltuielilor guvernamentale iar contributia statului la cheltuielile de sanatate a scazut de la 2 % la 2% din PIB in 1995.
Politele de asigurari de sanatate aduc schimbari majore in regulile finantarii asistentei medicale; in acelasi timp, acestea introduc o schema universala si obligatorie a asigurarilor de sanatate
Obiectivele majore ale reformei sunt:
Accesul la ingrijire trebuie sa fie independent de contributia financiara;
Echitate privind accesul la ingrijire si calitatea ingrijirilor;
Imbunatatirea indicatorilor de sanatate;
Libera alegere a furnizorului de ingrijiri de catre pacient;
Cresterea productivitatii muncii si a echipamentelor, eficienta sporita;
Degrevarea asistentei medicale spitalicesti si atragerea spre asistenta medicala ambulatorie;
Dezvoltarea asistentei medicale preventive.
Finantarea totala a sistemului sanitar se face din fondurile asigurarilor, de la bugetul de stat si din platile pacientilor.
Bugetul de stat va finanta in principal investitiile in spitale (constructii, echipamente sofisticate) si unele ingrijiri de reabilitare; fondurile asigurarilor de sanatate vor finanta diferite tipuri de ingrijiri (primara, ambulatorie, spitaliceasca, de urgenta, stomatologica, reabilitare, lista produselor farmaceutice). Legea prevede ca fondurile asigurarilor de sanatate sa fie directionate catre acele sevicii medicale si farmaceutice la care populatia trebuie sa aiba acces; cheltuielile ar trebui tinute la un nivel cat mai scazut posibil.
In cateva cazuri pacientul trebuie sa contribuie din buzunar pentru plata unei coplati pentru unele servicii ambulatorii si spitalicesti, sau pentru plata integrala a unor medicamente neincluse in lista. Valoarea acestor plati nu s-a fixat inca.
Fondurile asigurarilor de sanatate, vor fi colectate la nivel local de catre CJA. Cea mai mare parte a acestor fonduri (93%) vor ramane in judet pentru finantarea furnizorilor de servicii medicale in timp ce 7% vor fi transferate la nivel national (CNA); acestea vor constitui fondul de redistribuire care va fi alocat mai tarziu de autoritatile nationale catre judetele cu dezechilibre intre nevoi si resurse.
Conform legii, aproape toata populatia(cu unele exceptii) si patronatul contribuie la finantarea fondului asigurarilor proportional cu veniturile lor. Rata contributiei este fixata la 5% din venitul brut (pentru persoane fizice) si 5% din fondul de salarii pentru angajatori.
Bugetul de stat si bugetul asigurarilor sociale aloca bugetului asigurarilor de sanatate 7% din doua salarii minime pentru fiecare persoana exceptata.
De asemenea legea prevede o implicare financiara a asiguratilor pentru plata produselor farmaceutice care nu se afla pe lista medicamentelor compensate si alte cateva servicii care vor fi definite mai tarziu de CNA.
Pentru 1998, bugetul asigurarilor de sanatate este estimat la suma de 8172 milioane lei, contributia patronatului va reprezenta 44%, iar a persoanelor fizice 55%.

4. IMPLEMENTAREA REFORMEI: OBSERVATII SI SUGESTII

4.1 Suma globala a finantarii

Pentru a sustine o judecata pe nivele absolute si relative de cheltuieli pentru sanatate in Romania, ar fi foarte important ca acestea sa se compare cu cele ale altor tari, in special cu cele europene. Din nefericire, datele furnizate reflecta incertitudine in apreciere.
Conform raportului OMS in 1996 valoarea cheltuielilor publice pentru sanatate a fost de 2 824,756 milioane lei, aceasta reprezinta in medie 124894 lei per persoana si 4 % din PIB. Aceste date, totusi, nu sunt coroborate cu cele ale Bancii Mondiale care ar corespunde cu 1 % din PIB.
Oricum, Romania este o tara care aloca o parte relativ mica sectorului sanitar. Astfel in 1996, raportul cheltuielilor publice pentru sanatate este mai mic decat in Ungaria (4 %), Grecia si Portugalia (4,9%). In Romania factorul care joaca cu siguranta un rol in aceste diferente este nivelul redus al resurselor financiare. Decalajul in timp furnizeaza alt grad al diferentei dintre tari: cota cheltuielilor cu sanatatea in PIB a fost in 1960 1,5% in Grecia, 4% in Italia si 4,4% in Marea Britanie; in 1970 au avut loc cresteri peste tot si reprezentau: 6% in Portugalia, 4,4% in Austria si 6,1% in Suedia; in 1980, numai Grecia si Turcia au fost sub 4%, in timp ce cheltuielile cu sanatatea reprezentau 6% din PIB in Franta si 8,7% in Suedia. Planurile din lege cu privire la sumele alocate sistemului de sanatate atrag unele observatii.
Sumele finantarii prevazute de lege trebuie comparate cu suma totala cheltuita cu sanatatea in anii anteriori, incluzand platile neoficiale din partea pacientilor. Conform rezultatelor comparatiei (>, =, <) se poate judeca daca imbunatatirile se pot realiza conform obiectivelor legii, aceasta fiind in particular: nivelul platii personalului, calitatea echipamentului din spitale, dezvoltarea serviciilor preventive, diminuarea progresiva a platilor neoficiale pana la disparitia lor.
Este important de avut in vedere ca sumele alocate sistemului sunt destinate remunerarii factorilor de productie (personal si facilitati). Remuneratia medie a furnizorilor (medici, personal de ingrijire ) care este bazata pe valoarea bugetului global si pe suma actuala a factorilor de productie, corespunde cu veniturile legitime (prin comparatie cu alte profesii si cu populatia in general) pentru personalul medical?
Este legea destul de flexibila pentru a permite adaptarea finantarii la schimbarile asteptate ale sectorului sanitar pentru a satisface cresterea cererii de servicii medicale curative si preventive precum si penetrarea si raspandirea progresului tehnic? Aceasta intrebare rezulta din experienta internationala.
Comparatiile internationale arata ca tarile bogate aloca mai multe resurse sectorului sanitar; aceasta inseamna ca exista o relatie puternica si pozitiva intre venitul tarilor (masurata la nivelul valorii PNB pe persoana) pe de o parte si cheltuielile cu sanatatea masurate pe persoana precum si cheltuielile cu sanatatea din PIB.
Mai mult, s-a observat de asemenea, ca in ultimii 40 de ani cheltuielile cu sanatatea au crescut mai rapid decat venitul national in majoritatea tarilor, din cauza efectului combinat al asteptarilor populatiei la o sanatate mai buna si dezvoltarii tehnice, care permite satisfacerea acestor asteptari. Romania se va indrepta in mod indubitabil in aceeasi directie.
Intrucat numai o cota a fondurilor colectate in judete raman la acestea, aceasta ar putea conduce la o reactie negativa a judetelor bogate care pot ezita sa contribuie la fondul de redistribuire. Poate dificultatile redistribuirii ar creste mai putin daca suma fondului de redistribuire ar fi colectata de CNA iar rata colectarii la nivel local ar fi mai mica de 7%.

4.2. Alocarea fondului de redistribuire la judete

In toate tarile inegalitatile accesului la ingrijirile medicale, atat la nivel national cat si la nivel local si conform statutului social si economic al persoanelor constituie un subiect de ingrijorare pentru politiceni.
Asistenta medicala corespunde in principal serviciilor si de aceea necesita prezenta simultana a furnizorului si consumatorului. Distribuirea geografica a furnizorilor este de o importanta deosebita cand se cerceteaza echitatea in acest domeniu. Totusi, desi nu au fost gasite solutii miraculoase care sa adapteze mijloacele medicale la nevoile populatiei, noua lege de asigurari de sanatate abordeaza problema prin constituirea fondului de redistribuire.
Conform legii, sumele totale alocate sistemului sanitar provin in principal din contributii proportionale venitului persoanelor fizice si juridice. Pe de alta parte, tot conform legii, resursele efectiv disponibile la fiecare judet nu ar fi strict egale cu contributia lor financiara: acestea ar putea fi mai mici sau mai mari, intrucat 7% din fondurile colectate vor contribui la fondul de redistribuire si vor fi fi realocate numai la cateva judete.
Este evident ca redistribuirea, al carui obiectiv este reducerea diferentelor dintre judete, ar trebui sa se bazeze atat pe evaluarea nevoilor cat si pe o regula de realocare.
Cu cat sumele disponibile sunt mai mari, cu atat redistribuirea lor este mai usor de realizat. Totusi, daca nu este posibil sa se aloce fiecarui judet o cantitate egala cu nevoile, regulile trebuie sa fie stabilite in mod clar pentru criteriile de alocare.
Alegerea unei reguli de alocare, dintre toate variantele posibile, deriva din definitia adoptata pentru pentru 'reducerea inegalitatilor' si dintr-o evaluare politica si economica a ceea ce este acceptabil de catre populatie.
Prezentam 4 simulari posibile ale alocarii fondului de redistribuire; alegerea lor a urmarit sa fie realista si astfel acestea se bazeaza pe datele actuale disponibile privind suma contributiilor retinute la nivel judetean pentru finantarea asistentei medicale.

4.2.1. Contributia judetelor la finantarea asistentei medicale

S-a realizat o estimare pentru 1995, bazata pe distributia diferitelor categorii de populatie, pe venitul lor mediu si pe procentul prevazut de lege. Acest exercitiu estimeaza contributia fiecarui judet: el arata posibilitatile de finantare ale fiecarui judet, acestea fiind distribuite in mod inegal intre judete.(Tabelul 2)
Conform acestor date, contributia medie pe persoana si pe judet ar fi 67.818 si deviatia standard a contributiei ar fi 15.424 lei. Exista o diferenta de aproape 3 ori, intre minimum (40,447 lei pe persoana pentru judetul Olt) si maximum (107.687 lei pentru judetul Gorj).
Nu exista nici un motiv pentru care aceasta diferenta ar corespunde aceleiasi diferente in cazul nevoilor actuale. Rolul alocarii fondului de redistribuire ar fi sa corecteze diferentele cel putin partial. De aceea, este necesar la inceput sa se incerce o evaluare a nevoilor.

4.2.2. Evaluarea nevoilor in judete

Mai curand decat sa se considere ca nevoile sunt proportionale cu populatia, evaluarea acestora trebuie sa se faca luand in considerare caracteristicile demografice, sanitare si sociale ale populatiei: varsta, sex, ocupatie, standarde de morbiditate si mortalitate. Este imposibil, datorita lipsei informatiilor de statistica medicala, sa se evalueze intr-un mod obiectiv nevoile sanitare ale fiecarui judet si sa se calculeze in mod riguros sumele care ar permite satisfacerea acestor nevoi. Este aceeasi problema si in alte tari si va fi asa cativa ani de acum incolo.
Indicatorii nevoilor pot fi aproximati dupa cateva formule folosind informatiile existente. De exemplu, se construieste un indicator relativ al nevoilor judetului (IRB) in concordanta cu structura pe varste a populatiei diferitelor judete.

Un indicator al nevoilor relative
In multe tari se observa ca morbiditatea si utilizarea serviciilor de asistenta medicala sunt in stransa legatura cu varsta (cei mai mari consumatori de servicii de sanatate sunt copiii mici si persoanele in varsta). De aceea, varsta poate fi considerata, o prima aproximare pentru a construi un indicator relativ al nevoilor (RIN) ale diferitelor judete. Formula utilizata aici, pentru a fi compatibila cu observatiile facute in diferite tari, face asumptia ca populatia in varsta de peste 60 ani are are nevoi 4 ori mai mari decat ale persoanelor care sunt mai tinere.
Proportia medie a persoanelor in varsta (60 ani si peste) in toate judetele este de 17,7%, extremele sunt - 14% (Constanta) si 25% (Teleorman); Indicatorul relativ al nevoilor calculat variaza de la 1,26 la 1,50 (Tabelul 2). Daca se considera ca aceasta suma de finantare disponibila la un judet ar trebui sa fie proportionala cu nevoile lui, egalitatea intre judete ar trebui sa corespunda resurselor pe persoana, inegale in toate judetele, dar proportionala cu indicatorul relativ al nevoilor.
Astfel, resursele disponibile pe persoana in judetul Brasov ar trebui sa fie de exemplu, cu 15% mai scazute decat acelea din Teleorman (1 /1,50).

4.2.3. Metode de alocare a fondului de redistribuire: 4 simulari

Se pot utiliza metode diferite de alocare a fondurilor de redistribuire pe judete in vederea reducerii inegalitatilor geografice. In toate cazurile, este necesar sa se cunoasca totalul sumelor alocate si sa se adopte un obiectiv al echitatii.
Metodele de alocare al fondului de redistribuire pot reflecta optiuni politice diferite referitoare la limitele unei inechitati acceptabile si gradul de acceptare de catre populatie al extinderii si reguli de redistribuire.
Scopul acestui studiu nu este studierea in detaliu a tuturor scenariilor posibile; totusi exemplele (simularile, metodele folosite si rezultatele obtinute) care urmeaza ofera o idee realistica a ceea ce ar putea fi facut in concordanta cu legea asigurarilor de sanatate.
Toate cele 4 simulari se realizeaza pe o baza comuna care include distributia pe judet a populatiei si suma totala de realocare fixata, conform legii, la 7% din totalul fondurilor colectate la nivel de judet de catre asigurarile de sanatate.
Toate cele 4 simulari considera distributia statistica a judetelor conform unui indicator al resurselor medii pe persoana. Obiectivul fiecarei simulari este de a atenua decalajul intre nivelul resurselor disponibile si veniturile pe persoana intre diferite judete.
Pentru cele 4 simulari s-a presupus ca numai surplusurile care provin de la judetele peste medie se redistribuie.

Simularile difera prin 2 aspecte
parametrul de masura adoptat pentru a aprecia gradul de discrepanta intre judete: diminuarea ariei de distributie sau reducerea diferentelor intre nivelul intr-un judet si o valoare centrala (media distributiei, mediana, media la nivel national, alta);
adoptarea unui indicator al nevoilor.

Simularea 1: Pentru aducerea judetelor mai aproape de o valoare centrala
Valoare centrala = media distributiei resurselor colectate pe persoana in fiecare judet, inainte de plata a 7% la Fondul National de Asigurari de Sanatate
Criterii: reducerea diferentelor prin referire la o valoare centrala pentru judetele aflate sub aceasta valoare;
Metoda de alocare a fondului de redistribuire: alocarea proportionala cu diferenta intre sumele care raman la judete (fonduri colectate fara plata la fondul de redistribuire) si la fondul de redistribuire.

Simularea 2: Pentru aducerea judetelor mai aproape de o valoare centrala tinand cont de nevoile lor
Valoare centrala = media distribuirii resurselor colectate pe persoana in fiecare judet (inainte de plata a 7% la Fondul National de Asigurari de Sanatate) ajustat tinand cont de ponderea persoanelor in varsta.
Criterii: Reducerea diferentelor spre valoarea centrala
Metoda de alocare a fondului de redistribuire: alocarea proportionala cu diferenta intre sumele care raman la judete ajustate in functie de varsta (fonduri colectate fara plata fondului de redistribuire) si la fondul de redistribuire.

Simularea 3: Pentru reducerea diferentelor intre judetele aflate la extreme
Criterii: reducerea diferentelor maxime intre judete; diferenta este calculata pentru resursele medii pe persoana (contributia fara plata la fondul national de redistribuire si plus suma alocata pentru fondul de redistribuire)
Metoda de alocare a fondului de redistribuire: alocarile repetate la primul, al doilea, al treilea cel mai slab judet in asa fel incat resursele lor per capita sa devina egale cu cele ale judetelor de deasupra. Repetarea continua pana cand toate fondurile disponibile ale fondului de redistribuire sunt distribuite.

Simularea 4: Pentru descresterea diferentelor intre judetele extreme avand in vedere nevoile lor
Resursele pe persoana sunt ajustate luand in considerare ponderea populatiei varstnice. Se procedeaza ca in simularea 3.

Tabelul 2


Nr. crt.   Judetul         Populatie      % pers     Contributia      Indexul       
                            > 60 ani    /asigurat    relativ al nevoilor
      Total              22656145     
1            Alba               405201      18%        75,882         1.36
2            Arad              479485       20%        73,114         1.4
3            Arges             678515      17%         84,734         1.34
4            Bacau            745567       16%        60,398         1.32
5            Bihor             629922       18%        80,584         1.36
6            Bistrita-Nasaud     327776      16%         51,578         1.32
7            Botosani        463019       20%        46,364         1.4
8            Brasov          638646       14%        86,600         1.36
9            Braila            390768       18%        71,295         1.28
10          Buzau            513010       21%        54,576         1.42
11          Caras-Severin       364181      18%         49,236         1.4
12          Calarasi         335350       20%        58,172         1.36
13          Cluj               728870       18%        79,986         1.36
14          Constanta      746679       13%        90,956         1.26
15          Covasna        232111       16%        59,328         1.32
16          Dambovita             556789       18%        67,781         1.36
17          Dolj               753925       20%        57,681         1.4
18          Galati             643083      15%        62,151         1.3
19          Giurgiu           301974      24%        65,679         1.48
20          Gorj               397524      16%        107,687       1.32
21          Harghita         345322      16%        74,724         1.32
22          Hunedoara             544492      15%        80,582         1.3
23          Ialomita         305848       19%        59,677         1.38
24          Iasi                822720       15%        64,134         1.3
25          Maramures            535909       14%        63,187         1.28
26          Mehedinti      328436       20%        51,744         1.4
27          Mures           604967       18%        65,868         1.36
28          Neamt          585385       17%        60,390         1.34
29          Olt                519093       19%        40,347         1.38
30          Prahova         870308      18%        86,850         1.36
31          Satu Mare             395014       15%        53,147         1.38
32          Salaj              262143      19%        60,569         1.3
33          Sibiu              445796      15%        87,290         1.3
34          Suceava        710332       17%        71,871         1.34
35          Teleorman             472720       25%        61,421         1.5
36          Timis             694030      17%        76,938         1.34
37          Tulcea           267379      15%        50,499         1.3
38          Vaslui           463463       18%        51,493         1.38
39          Valcea          436188       19%        73,089         1.36
40          Vrancea       393281        19%        57,934         1.38
41          Mun. Bucuresti     2320924     18%         105,011      1.36

Rezultate3n

In toate simularile diferentele dintre judete descresc in mod considerabil. La fel si deviatia standard a distributiei. Coeficientul de variatie a fost de 0 inainte ca redistribuirea sa ia valori cuprinse intre 0,12 si 0,14.
Parerea noastra este aceea ca metodele bazate pe evaluarea nevoilor la nivelul judetelor (indicatorul propus sau pe altul daca exista) sunt mai justificate decat acelea care se bazeaza numai pe numarul populatiei. Totusi, construirea unui indicator de necesitati care este departe de perfectiune ar putea fi dificil de explicat persoanelor din judete.

4.2.4. Observatii asupra egalizarii

Procentajul de 7% fixat de lege pentru contributia judetelor la fondul de redistribuire permite o reducere apreciabila a inegalitatilor regionale mai repede de primul an de implementare a legii asigurarilor sociale de sanatate.
Plata furnizorilor in fiecare judet este legata de resursele disponibile; metodele de egalizare bazate pe nevoile populatiei ar putea conduce la unele inegalitati ale venitului pentru personalul sanitar si pentru bugetul spitalelor, din moment ce densitatea lor nu este aceeasi in fiecare judet. Acest aspect care departe de a fi neutru fata de calitatea serviciilor de sanatate acordate ar trebui sa fie verificat inainte de luarea unei decizii finale.
Regulile de alocare a fondurilor de redistribuire intre judete se bazeaza pe numarul populatiei care traieste in judet. Totusi unii pacienti ar putea solicita servicii acordate in judete diferite fata de cel in care traiesc. De aceea este important sa se reflecte caile de compensare a serviciilor furnizate in acest caz.
O metoda posibila este ca pacientul sa ceara o trimitere de la fondul de asigurare din judetul sau si acest fond sa compenseze judetul cu o suma corespunzatoare serviciilor acordate. Acest procedeu necesita stabilirea unei scheme de tarife (cel putin a uneia simplificate).

4.3. Nevoia unui sistem informational

Politicienii au toate motivele sa doreasca sa fie mai bine informati asupra diferitelor aspecte ale sistemului de asistenta medicala. Este clar totusi ca ei nu pot astepta un sistem informational ideal inainte de face reforma, fapt care pare necesar din motive politice si sociale.
Un plan de imbunatatire a cunostintelor tuturor participantilor ar trebui sa insoteasca schimbarile asteptate in furnizarea, finantarea si rezultatele serviciilor de sanatate. Desi nu se incadreaza in scopul acestui raport realizarea unui astfel de proiect statistic, se prezinta unele observatii preliminare:
Din momentul in care Romania a optat pentru asigurarile de sanatate, ar putea fi util sa se aiba in vedere tipul de informatii care sunt colectate in alte tari cu un sistem similar in cadrul compensarii serviciilor si furnizorilor. Colectarea informatiilor va fi un proces lung si costisitor daca nu a fost planificat atunci cand s-a implementat noua organizare.
Un sistem informational ar trebui sa includa date atat despre furnizori cat si despre utilizatori, pentru a raspunde unor intrebari generale: Care sunt serviciile care se acorda? de catre cine? cui? la ce cost? cu care venituri? datele pot fi colectate la nivel macro si micro. Periodicitatea colectarii trebuie de asemenea sa fie decisa dinainte.
Datele pot fi exprimate in unitati fizice (numar de medici, numar de vizite in ambulator, numar de zile de spitalizare) sau in unitati monetare. La inceput, unitatile fizice trebuie sa fie alese conform actualei organizari a sistemului de sanatate din Romania; totusi ar putea fi interesanta referirea la unitati definite de organizatiile internationale pentru comparatii internationale.
Referitor la costul asistentei medicale poate fi recomandat pentru referinta activitatea OECD in cadrul careia s-a dezvoltat cel mai cuprinzator concept de contabilitate medicala. Este utila nu numai seria cronologica a costurilor masurata in preturi curente, pentru a intelege si a analiza cresterea cheltuielilor de sanatate, ci si schimbarile factorilor de descrestere a preturilor.
Este foarte important sa se aleaga un set de indicatori care ar putea fi actualizati pe o baza riguroasa pentru a informa Guvernul, administratorii organizatiilor de asigurari de sanatate, furnizorii si populatia despre schimbarile (imbunatatiri sau alte consecinte) intervenite dupa reforma. Aceste informatii ar putea fi suportul pentru adaptarea reformei la contextul schimbarilor.
Fara a intra prea mult in delatii, se pare ca unele date ar trebui sa existe in setul de date de baza existente sau care trebuie sa fie colectate:
* Date demografice ale populatiei (varsta, sex, rata natalitatii, rata mortalitatii pe varste si cauze)
* Date sociale (educatie, ocupatie, somaj)
* Numarul si tipul furnizorilor (personal, facilitati)
* Servicii acordate (pe categorii de pacienti, pe diferiti furnizori)
* Costuri pentru diferiti platitori
* Preturi pe unitati de servicii
* Venituri ale furnizorilor
* Valoarea investitiilor

5.1. Asistenta medicala primara

5.1.1. Situatia in prezent

In prezent 12112 medici de medicina generala (MG) lucreaza in asistenta medicala primara, acest numar reprezentand circa 30% din medicii din Romania. In judetele pilot oamenii au trebuit sa se inscrie la un medic de MG la alegerea lor libera. Ei au acces la toate serviciile medicale pe gratis, iar co-plati nu exista, cu exceptia unor co-plati limitate pentru produse farmaceutice.
Rambursarea servicilor medicilor (MG) se bazeaza pe capitatie (60%) si pe onorarii pentru o grupa anume de servicii preventive si profilactice (40%). Suma totala a platii per capita este rezultatul unui sistem special de punctaje, care ia in considerare grupele de varsta ale pacientilor.

Tabel.

In medie, un medic de MG are 1000-1200 pacienti si 10.000-12.000 puncte. Daca are 1500-2000 de pacienti, coeficientul punctelor sale se va reduce.
Deficientele si necesitatile asistentei medicale primare sunt:
a) nevoia de pregatire (de ex. privind serviciile de urgenta, de reabilitare, cele preventive in intreprinderi)
b) lipsa de medici de medicina generala in satele din zone izolate
c) numarul insuficient de personal pentru ingrijire la domiciliu, educatie sanitara, etc.

5.1.2. Perioada de tranzitie

1. pregatirea medicilor de medicina generala in teme medicale (de ex. urgenta) si in practica manageriala (de ex. practica bugetara) in cadrul unor cursuri de sfarsit de saptamana
2. pregatirea asistentelor in
ingrijire la domiciliu
preventie
educatie sanitara (scoli, gradinite)
nutritie
teme in legatura cu mama si copilul
planificare familiala
servicii sociale
locuinte
3. pregatirea unor programe la nivel national si judetean pentru a atrage medicii de medicina generala in zone izolate.
Acest program poate fi structurat ca un Sistem Bonus/Malus. Dat fiind structura de plata per capita deja pusa in practica, un medic de medicina generala/medic de familie ar trebui sa aiba 1000-1200 pacienti inscrisi, de 10.000-12.000 puncte. Daca are mai multi pacienti decat 1200, se va practica un sistem de malus:
-cu 100 pacienti mai mult: rambursare de numai 75%
-cu 200 pacienti mai mult: rambursare de numai 50%
-cu 250 pacienti mai mult: rambursare 0%
Scopul acestui sistem de rambursare este de a obtine o acoperire totala cu asistenta medicala primara, de a asigura calitatea serviciilor si de a genera concurenta. Acest sistem ar trebui pus in practica atat in zonele rurale, cat si in orase. In zonele izolate si in cele cu o structura demografica negativa este nevoie de un alt sistem de rambursare: de ex. a nu se practica malus in cazul medicilor de medicina generala/medicilor de familie cu un numar de pana la 1500 pacienti inscrisi sau 15.000 de Puncte. CJA ar putea chiar sa aplice un sistem de bonificatie pentru pastrarea sau atragerea medicilor de familie intr-o anumita zona speciala.
4. Incepand deja in perioada de tranzitie, medicii de MG si medicii de familie nu vor avea contracte doar cu CJA, ci si cu Autoritatea Judeteana de Sanatate Publica (AJSP) respectiva si cu intreprinderi sau societati comerciale.
a) Datorita contractelor cu AJSP (DJSP) medicii de familie vor raspunde de o anumita grupa de servicii de sanatate publica, pentru care ei vor primi rambursare in plus din bugetul statului. Acesta va constitui un alt pas important catre responsabilizarea globala a medicilor de MG pentru sanatatea populatiei intr-o anumita comunitate.
b) Aceeasi strategie se va urma in ceea ce priveste al treilea contract al medicilor de MG, cel incheiat cu intreprinzatori, privind serviciile preventive pentru angajatii inntreprinderii. Conform Legii de Protectia Muncii din 1996, fiecare intreprindere cu mai mult decat 5 angajati trebuie sa asigure servicii preventive bine definite in intreprindere si servicii de urgenta in cazul unor accidente de munca. Pentru ambele tipuri de servicii, medicul de MG va avea raspunderea pe baza de contract, primind o rambursare speciala pentru aceste servicii si, inainte de toate, va primi o pregatire speciala pentru aceste servicii. Deci, medicul de MG va raspunde nu numai de sanatatea familiei, ci si de sanatatea comunitatii si de un loc de munca sanatos.

5.1.3. Dupa aplicarea asigurarii de sanatate

1. Pregatirea in continuare a medicilor de medicina generala
2. Atragerea medicilor de medicina generala in zone izolate
a) autoritatile locale: ar trebui sa-si asume raspunderea pentru casa si masa, sali de tratament, instrumente, masina (cand este necesar
b) Casa de Asigurari de Sanatate: va avea raspunderea de a oferi o salarizare atractiva
- rate mai mari per capita
-plata mai mare pentru servicii
3. Integrarea asistentelor in asistenta sanitara primara
Doua optiuni: asistenta comunitara si asistenta de medicina generala
a) asistenta comunitara
- angajata si platita de autoritatile locale
- dezavanataj: fara indrumare si monitorizare medicala
b) asistenta de medicina generala
- angajata, indrumata si monitorizata de catre medicul de medicina generala
- medicul de medicina generala este raspunzator pentru activitatea ei
- criterii de integrare a asistentelor
- nevoile populatiei respective
- numarul pacientilor inscrisi la un medic de MG
    ex.    1500 pacienti:1 asistenta
     2500 pacienti:2 asistente
c) Optiunea recomandata:
    - medicul de medicina generala angajeaza asistenta si ii plateste un salariu in functie de performanta
    - resursele financiare fiind scazute din rambursarea medicului de MG, acestea ar trebui ajustate prin
    - plata mai mare per capita
    - onorarii mai mari pentru servicii bazate pe un fond marit
    - in plus, autoritatile locale ar putea sa participe financiar sau cu alte forme de cointeresare
    - integrarea asistentelor ar trebui sa aiba la baza contracte intre medicii de MG si asistente, aprobate de CJA si autoritatea locala respectiva, daca acestea contribuie cu resurse financiare
4. Monitorizarea de catre CJA a calitatii serviciilor efectuate de medicii de MG (oficiul de servicii medicale si inspectie) si revizia de catre reprezentantii Comisiilor Unite ale CJA si ale Colegiului Medicilor.
5. O alta tema va fi educatia postuniversitara a medicilor de MG si a medicilor de familie, cu scopul de a deveni medici specialisti de medicina generala, sau intr-una din cele 50 de specialitati. In timpul activitatii lor ca medici de medicina generala, ei ar trebui sa primeasca Puncte de bonificatie stimulatoare pentru educatia postuniversitara, in asa fel, incat ei sa-si poata lua si examenul final dupa 3 ani sau perioada de rezidentiat prevazute de actele normative in vigoare. Unul dintre avantajele acestei proceduri ar fi ca unii dintre acesti medici specialisti ar putea sa-si inceapa practica medicala in zone unde este nevoie de ei si unde sunt deja obisnuiti - au lucrat anterior ca medici de MG.

Alocarea resurselor financiare pentru serviciile de ingrijire a sanatatii

Tipuri de ingrijiri de sanatate    acum    in viitor
1. Spitalicesti             50%     35%
2. Ingrijire secundara         30%     30%
3. Primara                 20%     35%

5.2. Asistenta medicala secundara

5.2.1. Situatia actuala

In prezent, cea mai mare parte a serviciilor de asistenta secundara se asigura in policlinici. Numai cativa specialisti (de ex. ginecologi, oftalmologi) lucreaza in cabinete individuale.
Policlinicile sunt de obicei foarte aproape de un spital si medicii specialisti din policlinica lucreaza si in spitalul respectiv. Salarizarea medicilor specialisti din polilinica se bazeaza pe salariile ce le primesc de la spital.
Pentru pacientii, care platesc asigurarea sociala de 2%, toate serviciile din policlinica sunt gratuite, cel putin in principiu, ceilalti contribuie prin co-plati. Platile 'pe sub masa' sunt practicate foarte des. Medicamentele se asigura prin retete si pacientii trebuie sa le cumpere in farmacii private.

5.2.2. Perioada de tranzitie si dupa aplicarea asigurarii de sanatate

1. Optiunea 1

Din data de 01.01.1998 toate policlinicile ar trebui integrate in spitalele respective ca departamente ambulatorii, pentru toate serviciile ambulatorii ale unui spital. Fiecare medic de spital ar putea participa la serviciile ambulatorii, inclusiv chirurgie ambulatorie.
Deoarece exista in jur de 50 de specialitati de servicii medicale, pentru fiecare dintre acestea trebuie elaborat pe plan national un cataloag cu cate 15-20 de grupe de servicii definite si cuantificate la nivel national. Pentru aceste cataloage isi va asuma raspunderea Colegiul Medicilor si CNA. Astfel, sturctura tuturor grupelor de servicii va fi aceeasi pentru toate cele 41 de judete.
Datorita diferentelor dintre veniturile bugetare ale diferitelor judete, coeficientul (valoarea punctului) trebuie negociat anual intre CJA si spitale la nivel judetean.
Avantajul acestui sistem de rambursare poate fi scaderea spitalizarilor in favoarea cresterii serviciilor medicale ambulatorii care in principiu sunt mai ieftine. Dezavantajul poate fi extinderea si a unor servicii ambulatorii care nu sunt necesare, pentru compensarea valorii punctului mica prin multitudinea serviciilor asigurate. Astfel, acest sistem de rambursare a serviciilor de asistenta secundara, se impune ca trimiterea la examen de specialitate in ambulatoriu sa se faca numai de catre medicul de familie, precum si o monitorizare si revizuire severa. In plus, CJA ar putea incerca limitarea cheltuielilor pentru asistenta secundara prin asigurarea unui buget fix fiecarui spital pentru serviciile sale ambulatorii.

2. Optiunea 2
O alta optiune ar fi ca fiecare specialist sa lucreze independent pe baza a doua contracte: unul incheiat cu CJA, iar celalalt cu spitalul. Astfel medicul specialist si-ar primi rambursarea serviciilor sale de la CJA, conform catalogului de servicii in domeniul specialitatii sale si conform valorii punctului in judetul sau. 15-20% din valoarea aceastei rambursari, el trebuie sa o plateasca spitalului pentru folosirea echipamentului tehnic, personal, etc. Deci va exista un interes comun in cooperare, dar specialistul nu este interesat in trimiterea pacientilor catre spital, si daca spitalul poate admite numai pacienti trimisi de catre medici de medicina generala sau specialisti, nu se vor mai admite internari la cerere. Specialistul de asemenea va depinde in totalitate de medicii de medicina generala, dar poate incerca sa extinda individual serviciile sale catre pacientii trimisi. In acest caz CJA se confrunta cu problema deja discutata la cealalta optiune.
Se poate presupune, ca la ambele optiuni va fi nevoie de co-plati pentru acoperirea cheltuielilor de asistenta medicala secundara. In functie de costurile relativ ridicate ale serviciilor de asistenta medicala secundara, co-platile si ele pot fi mari. Ca in general toate co-platile, acestea trebuie bine definite si cuantificate intr-o structura transparenta de tarife, tinand cont de puterea de plata a pacientului. Co-platile trebuie sa fie facute pe baza de chitanta fiscala eliberata de prestatorul de serviciu (pacientul va plati direct medicului). Aceste chitante se vor pastra de catre pacient si vor fi prezentate Casei de Asigurari, cand se ajunge la plafonul stabilit pentru un pacient pe perioada de un an, pe baza carora va putea fi scutit de co-plata in continuare.

5.3. Servicii de sanatate in spitale

5.3.1. Situatia in prezent

Numarul de spitale din Romania este de 412, in scadere fata de anii precedenti (587 in anul 1970), clasificate conform tabelului urmator

Spitale in Romania
Tipul de spital    Numar
Judetean      40
Municipal            85
Orasenesc          160
Comunal     54
Clinic           27
Alte             46
Total          412

In tara noastra, numarul de paturi de spital la 10.000 locuitori este de 75, similar mediei Uniunii Europene. Durata medie de spitalizare este de aproximativ 10 zile, mai mica decat media tarilor din sudul si estul Europei si asemanatoare mediei Uniunii Europene. Numarul total al medicilor este de 40371.
Ministerul Sanatatii cunoaste problematica suprautilizarii ingrijirilor medicale din spitale, cauzata in special de numarul relativ mare al internarilor in spitale (22 internari la 100 locuitori pe an, comparativ cu media Uniunii Europene de 17 internari la 100 locuitori pe an).
Acutii, cronicii si urgentele sunt tratati in aceleasi sectii din cadrul spitalului. Situatia este identica pentru 'cazurile sociale' (aproximativ 20% din totalul celor internati necesita doar ingrijire la domiciliu sau servicii sociale).
Conform datelor statistice disponibile la nivelul Ministerului Sanatatii, exista unele disproportii structurale in sectorul spitalicesc: diferente intre ratele de ocupare ale paturilor intre judete, spitale, sectii din spitale, precum si dificultatea accesului pacientilor in unele sectii.
Planificarea bugetara realizata actualmente de guvern se bazeaza numai pe datele istorice ale anului precedent, avandu-se in vedere numarul de cazuri si gradul de ocupare a paturilor in spital. Bugetul este inflexibil: managerilor din spitale nu li se permite realocarea sumelor primite intre destinatiile specificate prin buget (de exemplu, insuficienta fondurilor alocate tratamentelor ambulatorii in favoarea celor efectuate in spital, incarcand in mod artificial costurile per pat si per zi de spitalizare). Pe de alta parte, realocarea nu este posibila nici pentru procurarea de echipamente tehnice noi sau pentru intretinerea corespunzatoare a celor existente.
La inceputul fiecarui an, spitalele primesc doar o (prima) transa din bugetul anual alocat, resursele financiare primite devenind insuficiente in cursul trimestrului al III-lea si rezulta, implicit, instabilitatea financiara pana la sfarsitul anului. Urmatoarele alocatii bugetare neprimindu-se la intervale de timp bine determinate, conduc inevitabil la o gestionare ineficienta a acestora. Conform legislatiei in vigoare, pana la incheierea exercitiului financiar (anului calendaristic), fondurile primite trebuie cheltuite in mod obligatoriu pe destinatiile precizate, chiar daca acestea nu concorda cu nevoile reale ale spitalului.
Pentru alocarea bugetara si evitarea reducerilor de buget, rata de ocupare a paturilor trebuie sa fie de minimum 75%, ceea ce induce un numar mare de internari. Rezulta ca, in prezent, alocarea resurselor financiare nu se face potrivit nevoilor reale specifice.
Medicii sunt nemultumiti de nivelul scazut al bugetului alocat spitalelor, precum si de nivelul salariilor pe care le primesc. Renumerarea medicilor din spital se bazeaza pe salarii fixe. Criterile de stabilire a salariului lunar al medicului sunt in principal urmatoarele:
tipul specialitatii
gradul de specializare
vechimea in activitate
gradul de raspundere profesionala.
In functie de aceste criterii, salariul lunar variaza intre 40 USD si 80 USD. Se pot castiga venituri aditionale limitate pentru orele suplimentare efectuate (peste cele 7 ore normate pe zi) si pentru serviciile de garda.
In plus, medicii din spitale obtin direct de la pacienti plati neoficiale, acestea constituind principala lor sursa de venituri. Nu exista tarife sau incercari de limitare a acestei modalitati de 'plata pe sub masa'. Nu sunt disponibile inregistrari sau evaluari ale acestei surse de venit, de aici imposibilitatea impozitarii lor.
Conform responsabilitatilor financiare, guvernul trebuie sa furnizeze resurse pentru investitii si dotari cu echipament tehnic. Lipsa fondurilor a impiedicat, insa, guvernul, in ultimii ani, sa onoreze aceste obligatii.

5.3.2. Perioada de tranzitie
Pentru perioada de tranzitie ar trebui avute in vedere si puse in practica 3 abordari ale reformei sectorului spitalicesc din Romania
1. reducerea costurilor
2. bugete globale flexibile
3. remunerarea personalului in functie de performante.
In spitale exista o serie de resurse financiare 'ascunse' care, daca sunt descoperite, pot fi utilizate pentru:
a stabili si operationaliza un sistem contabil (contabilitatea manageriala)viabil si demn de incredere;
a dezvolta si introduce un sistem mai simplu de inregistrare si calculare a costurilor;
a pune in practica benchmarkingul pentru comparatii utile (intre spitale);
a utiliza transparenta conferita de noul sistem, pentru calcularea costurilor serviciilor si ale restructurarii interne.
Aceste instrumente, gestionate cu pricepere, aplicate in mod consecvent in organizarea si functionarea spitalului, vor conduce la reducerea costurilor intr-un timp relativ scurt.
Pentru obtinerea acestor rezultate pozitive sunt necesare abilitati si cunostinte corespunzatoare de managment pentru conducatorul spitalului si de asemenea, pentru expertii sai din compartimentul de management. Pentru dobandirea acestor abilitati de conducere si gestionare este necesara organizarea la nivel national (pe centre regionale), cat mai curand posibil, a unui curs de pregatire in domeniu.
1. O alta abordare eficienta pentru reducerea costurilor in spitale ar putea fi privatizarea unor servicii clinice si hoteliere furnizate in spital.
Servicii clinice: de exemplu serviciile de laborator, serviciile farmaceutice din spital, servicii de functionare si intretinere, etc.
Servicii hoteliere: de exemplu spalatoria, bucataria, curatenia, intretinerea parcului auto.
Privatizarea acestor servicii va fi stabilita printr-un contract cadru incheiat intre spital si respectivii furnizori privati de servicii.Sunt recomandabile in acest sens contractele pe termen scurt.
2. Bugetele globale flexibile pentru spitale ar putea constitui un instrument pentru eficientizarea activitatii, rezultand o relativa independenta bazata pe principiile economiei de piata.
3. In acest sens, Ministerul Sanatatii ar trebui sa modifice sistemul de remunerare a medicilor din spitale. Se impune si o revizuire a grilei de salarizare existente pentru administratie. Aceasta abordare presupune stabilirea unei proportii intre salariul fix si plata in functie de performantele realizate (de exemplu proportia de 30 sau 80 : 20). Criteriile pentru plata in functie de performantele realizate ar putea fi
- cresterea calitatii serviciilor medicale din spital;
- reducerea numarului de internari in favoarea tratarii la domiciliu;
- reducerea duratei de spitalizare;
- cresterea eficientei si a eficacitatii;
- gradul de satisfactie a pacientilor (de exemplu: nu exista plangeri; mai putine reinternari).
Avand in vedere ca multe spitale nu sunt pregatite sa implementeze aceste prevederi (progres), noul sistem de remunerare ar putea fi testat mai intai in cateva spitale pilot.

5.3.3. De la 1 ianuarie 1999
In primii ani dupa implementarea asigurarilor sociale de sanatate, metodele si mijloacele recomandate pentru perioada de tranzitie vor mai necesita eforturi semnificative si angajarea spitalelor. De asemenea, aceste metode recomandate vor acoperi mare parte din capacitati.
Mai mult, va fi necesara luarea in considerare a unor eforturi suplimentare pentru implementarea reformei, in special pentru
reducerea numarului de internari in spital
restructurea sistemului de rambursare a serviciilor medicale din spitale.
Instituirea rolului bine controlat de ''gate keeper'(bariera) al medicilor generalisti va contribui la reducerea numarului de internari in spitale. Aceasta presupune includerea in setul de documente de decontare cu casa de asigurari a biletului de trimitere a medicului generalist. Verificarea documentului la casa de asigurari va stabili cu certitudine oportunitatea decontarii serviciului furnizat. Dupa implementarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, casa de asigurari nu va plati factura spitalului fara trimiterea atasata. Biroul de servicii medicale din cadrul casei de asigurari, prin inspectorii de specialitate, vor verifica procedura de trimitere, inclusiv argumentele si specificatiile diagnosticului.
In acest sistem pot aparea contradictii intre libera alegere a spitalului si a medicului de spital de catre pacient, pe de o parte si fenomenul invers, al alegerii pacientilor de catre medic. Ar trebui sa se tina seama de ambele aspecte. Chiar daca nu se va schimba nimic in acest sens, medicul de medicina generala trebuie sa faca trimitere pacientului catre spitalul care ofera cele mai bune servicii in concordanta cu nevoia de ingrijire medicala specifica.
O alta problema o constituie medicii specialisti din spitale, care lucreaza si in policlinici. Acestia tind sa-si trimita pacientii consultati in policlinica in propriile sectii din spital, contribuind astfel la cresterea gradului de ocupare a paturilor. Numai o monitorizare stricta a trimiterilor eliberate de medicii generalisti va putea limita afluxul de internari in spital.
Actualul sistem de plata a ingrijirilor din spital trebuie restructurat complet. Noua structura de rambursare a serviciilor medicale furnizate in spitale ar trebui se bazeze pe plata fixa per caz, conform metodologiei DRG (Diagnosis Related Groups) pe sectii. Metodele si procedurile platii per caz nu vor fi dezvoltate in prezentul raport, dar este important ca Romania sa-si aleaga propriul mod de stabilire si punere in practica a platii per caz, care sa acopere: costurile pentru diagnostic si tratament medical, costurile pentru medicamente, costuri hoteliere (pot fi achitate in sistem de coplata) si durata de spitalizare. In acest caz, fiecare spital va avea un numar bine determinat de DRG (pentru inceput, intre 15 si 25). De o importanta esentiala este ca spitalele sa furnizeze serviciile pentru fiecare caz la un pret fix, negociat intre spital si casa de asigurari. De aici rezulta ca structura pentru toate cazurile va fi definita la nivel national, in timp ce preturile sunt fixate la nivel judetean pe baza contractului cadru.
Tinand seama de experienta vestica, este necesara revizuirea structurii cazurilor dupa un timp si ajustarea preturilor per caz in functie de rata inflatiei. Stabilirea si implementarea sistemului de plata per caz in Romania pot fi facilitate prin aceasta oportunitate de imbunatatire si ajustare.
In perioada pregatirii structurii cazurilor, expertii implicati vor observa ca unele servicii medicale foarte specializate (de exemplu chirurgia cardiovasculara sau neurochirurgia) nu pot fi acoperite integral prin sistemul de plata per caz. Acest grup de servicii va fi rambursat prin sume globale (preturi fixe). Preturile recomandate pentru serviciile respective ar putea fi elaborate la nivel national si prezentate caselor de asigurari si spitalelor ca baza de orientare pentru contractele individuale.
Pentru ingrijirile medicale care nu sunt platite per caz prin suma globala, calculatia ar trebui sa se bazeze pe criteriile contractelor bloc (suma globala pentru medici si plati per diem pentru perioada de spitalizare la acei pacienti care pot participa la coplata).
In cazul in care veniturile casei de asigurari sunt insuficiente, va fi nevoie de extinderea sistemului de coplati si dupa perioada de tranzitie.
Dupa clasificarea spitalelor in 4 categorii in functie de costurile hoteliere, pacientul ar trebui sa plateasca o rata relativ inalta din aceste costuri pentru a nu fi interesat intr-o sedere prelungita in spital. Daca se realizeaza acest lucru, ratele de participare la plata pentru medicamente si tratament medical trebuie semnificativ reduse (adica modificarea proportiei in sistemul de participare la plata celor doua categorii de costuri). Aceste rate de coplata vor fi negociate si stabilite intre casa de asigurari si toate spitalele din judet; pentru aceasta trebuie sa se tina cont de capacitatea de plata a pacientului, in functie de nivelul veniturilor. Asadar, nu numai plata contributiilor se va baza pe solidaritate, dar si tarifele structurate pe coplati.
Casele de asigurari, cu sprijinul Casei nationale de asigurari trebuie sa defineasca clasificarea/tarifele pentru coplati si sa gaseasca procedurile pentru stabilirea coplatilor cu costuri administrative asociate reduse. Bineinteles, coplatile pentru serviciile neacoperite prin asigurarile obligatorii pot fi realizate prin asigurari suplimentare private de sanatate, pe baza unor tarife calculate, astfel incat pacientul sa poata alege.
Dupa implementarea sistemului de asigurari de sanatate, biroul responsabil cu serviciile medicale si inspectia si Comisia pentru auditare medicala si clinica vor monitoriza calitatea serviciilor furnizate in spitale. Pentru inceput, acestia vor putea utiliza un set de indicatori stabilit de Colegiul Medicilor si aprobat de Casa nationala de asigurari. Dar aceasta comisie va trebui sa tina cont de faptul ca, imbunatatirea calitatii serviciilor implica o abordare multidimensionala, fara de care nu se pot inregistra rezultate notabile.
Capacitatea furnizorilor de a standardiza calitatea imbunatatita depinde de un complex de factori interni si externi, dupa cum urmeaza
audit medical
audit clinic
auditul managementului
cadrul legislativ (licentiere)
inspectie
acreditare
benchmarking
indicatorii de calitate
cerectare si dezvoltare
promovarea practicii celei mai performante
instruire si dezvoltare
competitie.
Imbunatatirea continua a calitatii constituie o insusire a culturii unei organizatii, sustinuta prin sisteme corespunzatoare corelate.
De asemenea, data fiind autonomia intermediarilor (casele de asigurari) si a furnizorilor (spitalele, de exemplu), ar trebui revizuita problema proprietatii unitatilor de furnizare a ingrijirilor medicale (spitalele).
Dupa implementarea asigurarilor de sanatate, statul va putea detine in continuare proprietatea acestor unitati sanitare, dar pe o perioada limitata.
Pe termen scurt, proprietatea acestor unitati sanitare ar trebui transferata municipalitatilor pentru a deschide noi perspective de investitii si dotari.
Ar trebui sa ramana in proprietatea statului doar un mic grup de spitale importante, cum sunt cele universitare.
Alocarea resurselor financiare catre diferite tipuri de spitale

Tipuri de spitale    % resursele financiare
1. Universitare        22%
2. Judetene            30%
3. Orasenesti          24%
4. Comunale           24%


5.4. Servicii de urgenta

5.4.1. Situatia actuala
In prezent, serviciile de urgenta nu sunt suficiente si nu sunt acordate in mod corespunzator, datorita lipsei de personal pregatit, de ambulante, de resurse financiare si de servicii eficiente si eficace de urgenta in spitale. Datorita ratei mari de accidente mortale din tara, serviciile de urgenta necesita imbunatatiri importante intr-un timp cat mai scurt.

5.4.2. Perioada de tranzitie si viitorul
1. Primul pas catre ameliorarea situatiei ar fi o pregatire cuprinzatoare a medicilor de medicina generala si a medicilor de familie in domeniul serviciilor de urgenta.
2. Toate transporturile de urgenta trebuie sa aiba acelasi nivel de rambursare pe km si caz rezolvat.
3. In spitalele judetene si orasenesti este necesara amplasarea unor statii speciale de spitalizare de urgenta si trebuie sa fie o legatura stransa intre serviciul de ambulanta si medicul de spital, care raspunde de spitalizarea de urgenta.
4. Serviciile medicale de urgenta asigurate in statiile de urgenta (prim ajutor) ar trebuie sa primeasca o rambursare mai mare cu 15-20%, datorita dificultatii acestor servicii. Dupa transferul pacientului in sectia respectiva de spital, nu mai sunt necesare alte diferente de rambursare pentru tratamente medicale in spital.
5. In judetele in care nu se poate asigura o imbunatatire a serviciilor de urgenta in termen scurt din resurse proprii, aceste servicii pot fi asigurate de catre o unitate de urgenta privata printr-un contract cu CJA, pe baza acelorasi prevederi de rambursare ca cele practicate in sectorul public.

5.5. Reabilitare
Perioada de tranzitie si ulterioara.
1. Prima etapa a reabilitarii trebuie practicata la nivelul asistentei sanitare primare. Astfel, medicii de medicina generala trebuie instruiti in domeniul reabilitarii, pentru a invata ce fel de servicii pot ei sa asigure. Rambursarea se va realiza pe baza de contract cu CJA, fondul de pensii, etc
2. A doua etapa a reabilitarii va fi furnizata la nivelul serviciilor de specialitate din ambulator, de ex. de catre medici de ortopedie, fizioterapie, gimnastica medicala etc. Rambursarea va avea la baza contracte, iar pacientul va contribui cu co-plati relativ mari.
3. Daca pacientul are nevoie de proteza auditiva, scaun cu rotile sau alte feluri de ajutoare tehnico-medicale, CJA doar le va imprumuta numai pacientilor, in paralel cu co-plati pentru amortizare.
Exceptie fac ochelarii, care vor fi platiti in totalitate de catre pacienti.
4. Pentru servicii de reabilitare stationara din clinicile curative si din statiunile balneoclimaterice, CJA va plati numai serviciile medicale pe baza biletelor de trimitere la recomandarea medicului. In primii ani dupa aplicarea legii asigurarilor de sanatate, costurile hoteliere vor fi suportate numai de catre pacient. Acesta s-ar putea modifica in cazul unor accidente de munca si boli profesionale dupa implementarea asigurarii pentru accidente de munca si boli profesionale.
5. Serviciile de reabilitare pentru sportivi profesionisti nu se vor asigura de catre CJA. Pentru aceste costuri pot raspunde ei insisi, clubul lor sportiv sau asigurari private.
6. In primii ani dupa aplicarea asigurarii de sanatate, pentru servicii de reabilitare vor fi disponibile numai sume mici. Astfel, CNA ar trebuie sa elaboreze o gama de criterii pentru acoperirea costurilor de reabilitare.

5.6. Produse farmaceutice

5.6.1. Situatia actuala
Mai mult de 90% dintre farmacii au fost privatizate
Exista o lista de 420 de medicamente esentiale asigurate de Ministerul Sanatatii, dar nu pe baza unor preturi fixe. Farmacistii sunt liberi sa inlocuiasca medicamentele mai ieftine cu altele mai scumpe, care de obicei sunt importate din tari din vest. Farmacistii profita de aceasta posibilitate deoarece compensatiile statului au la baza preturile actuale si nu preturi fixe.
Consecinta: Suma de la buget pentru plata compensatiilor si pentru asigurarea medicamentelor gratuite (de ex. pentru copii si pentru bolnavii cronici) este tot mai mare, in paralel cu preturile crescande ale medicamentelor. Oricum, aceste sume aditionale nu pot fi asigurate, ceea ce duce la o lipsa mare de bani de la buget pentru compensatii si pentru aprovizionarea cu farmaceutice gratuite a dispensarelor, policlinicilor si spitalelor. Consecinta: medicamentele necesare, in cea mai mare parte trebuie platite de pacienti.

5.6.2. Perioada de tranzitie
Pentru imbunatatirea situatiei prescrierii pretului, rambursarii si aprovizionarii cu medicamente se ofera doua optiuni
1. preturi de referinta
2. preturi fixe negociate

1. Preturile de referinta se negociaza intre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si producatorii de medicamente.
Sistemul functioneaza bine, daca medicul prescrie si farmacistul vinde medicamente cu preturi sub sau exact la pretul de referinta. Daca pacientul primeste medicamente la un pret peste pretul de diferenta, el este cel care trebuie sa acopere diferenta prin co-plata. Dezavantajele evidente ale acestei metode sunt
medicii de obicei nu cunosc structura preturilor la medicamente sau nu le vor folosi corect in prescrierile lor;
farmacistii sunt interesati in vanzarea farmaceuticelor scumpe, acestea fiind baza profitului lor;
pacientii, ultimii in lantul medicamentelor, sunt neprotejati in ceea ce priveste co-plata.
Avantajul preturilor de referinta este ca cheltuielile totale pentru medicamente pot scade in comparatie cu situatia actuala. Dar aceasta scadere a preturilor ar fi semnificativ mai mare, daca s-ar opta pentru preturile fixe negociate.

2. Preturi fixe negociate
Casa Nationala de Asigurari de Sanatate ar trebui sa negocieze un contract cu reprezentantii farmacistilor - incheiat si probabil si semnat de catre fiecare farmacist - pe baza catalogului de 420 de medicamente cu preturi fixe, la care se va face referinta si la compensatii si co-plati. Farmacisti nu ar mai avea dreptul de a inlocui produsele farmaceutice si, conform Art. 48 a Legii Asigurarilor de Sanatate, medicii ar fi obligati pe baza de contract sa prescrie substanta activa si sa mentioneze substituentii posibili cu un pret redus.

5.6.3. Dupa aplicarea asigurarii de sanatate
Dupa un an de experienta (1998), contractele cu farmacistii si medicii vor fi reevaluate, la fel si preturile fixate ale celor 420 de medicamente din catalog. Lista medicamentelor si pretul lor fix pot fi ajustati in contracte anuale.
Spitale mari si grupe de spitale mici ale unui judet ar trebuie sa negocieze cu farmacistii in ceea ce priveste reducerile de preturi pentru aprovizionarea lor in cantitati mari (aprovizionare cu comenzi in grup).
Comisiile unite ale reprezentantilor Casei de Asigurari de Sanatate, medicii si farmacistii vor asigura o monitorizare si sanctionare stricta impotriva oricarei violari de contract, inclusiv co-platile.
O problema foarte importanta este ameliorarea aprovizionarii cu medicamente a pacientilor din zone rurale si mai ales din zone izolate. De obicei sunt distante mari intre domiciliul pacientilor si cea mai apropiata farmacie unde si-ar putea cumpara medicamentele prescrise de medicul lor de MG. A se deplasa acolo de foarte multe ori necesita mult timp si bani, si din aceasta cauza multi pacienti nu-si cumpara si nu folosesc medicamentele prescrise, in ciuda nevoilor sanatatii lor.
Cea mai buna rezolvare a acestei probleme de aprovizionare ar fi distribuirea medicamentelor prin medicii de MG. Ei ar trebuie sa aiba stocuri mici de medicamente necesare in dispensarul lor si ar putea sa obtina celelalte medicamente de la unul dintre cei 300 de angrosisti prin transporturi regulate.
In practica, distribuirea medicamentelor ar putea fi preluata de asistenta medicului de MG, care ar aduna si banii. CJA ar putea sa-i ofere medicului de MG un comision special pentru acest serviciu aditional, iar pacientii ar putea compensa avantajul care li se ofera prin co-plati mai ridicate.
In general, acesta ar fi o ameliorare importanta a asistentei sanitare primare si ar asigura rezultate bune ale tratamentului medical la acest nivel.

5.7. Accidentele de munca si bolile profesionale

5.7.1. Situatia prezenta
Deoarece Art. 14 exclude in mod explicit serviciile de sanatate pentru boli profesionale si accidente de munca, rambursarea acestor servicii poate fi asigurata numai de angajatorii respectivi. Dar se poate prevedea, ca in multe cazuri se vor ivi conflicte serioase intre angajatori, furnizori si pacientii tratati, deoarece va fi greu de obtinut prezentarea unor dovezi in ceea ce priveste obligatia/responsabilitatea angajatorului. Astfel, se poate intampla, ca rambursarea sa revina pacientului.

5.7.2. Perioada de tranzitie si viitorul
Cea mai buna solutie pentru rezolvarea acestei situatii ar fi o 'Lege speciala privind accidentele de munca si bolile profesionale'.
Pentru toata economia si pentru sectorul public vor fi necesare in jur de 10-15 case de asigurari de accidente (in Germania sunt 35), clasificate in functie de sectoarele economice si publice respective. Aceste case de asigurari vor fi administrate de catre organe de autoguvernare alese, cu drept legal de a aduna contributiile necesare pentru acoperirea serviciilor de sanatate necesare pentru pacientii care sufera accidente de munca sau boli profesionale. La inceput ar fi de ajuns o casa de asigurare nationala centrala, bazate pe 10-20 de grupe de risc diferite.
Contributiile vor fi platite numai de catre angajatori iar rata contributiilor se va calcula pe baza unei scale de riscuri ocupationale si tinand cont de numarul angajatilor. Plasarea fiecarui angajator pe o pozitie anume a scalei de riscuri se va revizui in continuu de catre inspectori ai casei de asigurari de accidente, examinand situatia personal la locul de munca. Ori de cate ori un angajator face ameliorari prin investitii pentru reducerea riscurilor de accidente de munca si/sau ale bolilor profesionale, rata lui de contributie se va reduce. Daca aceste investitii nu se fac dupa o perioada limitata de timp, ratele de contributie se vor mari.

Acest mecanism, daca va functiona, va reduce semnificativ accidentele de munca. Angajatii sunt interesati in primul rand in obtinerea acestor beneficii. Din aceasta cauza si ei vor participa in autoadministrarea caselor de asigurari de accidente si vor fi reprezentati de circa o treime in organele de autoadministrare. Beneficiile asigurarii de accidente vor fi
investitii si alte eforturi preventive pentru reducerea accidentelor de munca si bolilor profesionale
acoperirea tuturor tratamentelor medicale;
acoperirea reabilitarii sau reorientarii ocupationale daca este necesar.
Este evident ca realizarea si implementarea unei asigurari independente de accidente de munca si boli profesionale va avea ca rezultat protectia cuprinzatoare a populatiei lucratoare in Romania.
Pana la realizarea unei legi speciale privind accidentele de munca si bolile profesionale, sunt necesare moduri de abordare provizorii:

Un mod de abordare ar putea fi, ca Ministerul Muncii si Protectiei Sociale sa acopere cel putin un pachet minim de servicii medicale si ocupationale pentru refacerea capacitatii de munca a pacientului.
O alta cale de abordare ar putea fi o asigurare privata voluntara pentru accidente de munca si boli profesionale, pentru care toate platile vor fi suportate numai de catre angajatori. 'Asociatia Nationala' a tuturor asociatiilor de angajatori ar putea negocia un contract cadru cu una sau doua societati de asigurare.

5.8. Servicii stomatologice
5.8.1. Perioada de tranzitie si viitorul
1. Servicii stomatologice profilactice
Pentru servicii stomatologice profilactice stomatologul poate sa aleaga dintre doua posibilitati: una, cand serviciile sunt platite de Casa de Asigurari de Sanatate (CAS) si a doua, cand acestea se platesc din bugetul statului.
a) Daca un stomatolog alege prima optiune, trebuie sa asigure ingrijire stomatologica preventiva pentru copii pana la 16 ani pe baza individuala sau pentru grupe profilactice scolare sau de gradinita. Pentru a garanta o profilaxie globala si continua, trebuie accentuate serviciile profilactice pentru grupe scolare si de gradinita si acestea trebuie sa aiba cea mai mare prioritate. Doar o grupa mica de cazuri grave necesita tratament profilactic individual. Copiii sub 16 ani se vor inscrie la un stomatolog, care primeste de la CJA o anumita suma unica pe persoana pe an, negociata pentru serviciile lui profilactice, pe baza de contract.
Conform contractului, i se va efectua o reducere (Malus) a platilor sale pe persoana, daca serviciile profilactice nu le-a efectuat in mod corespunzator. Pe baza evaluarii continue a serviciilor profilactice, stomatologul poate primi un Bonus pentru serviciile sale efectuate pacientilor pe care le-a avut in grija pana la varsta de 17 ani si care au o stare buna a dintilor.
b) Cealalta optiune ar fi ca stomatologul sa asigure servicii profilactice individuale rambursate din bugetul de stat. El nu asigura profilaxie si nu are contract privind servicii profilactice pentru copii sub 16 ani cu CJA si nu va primi Bonus pentru serviciile stomatologice.

2. Servicii ortodontice
Materialul pentru servicii ortodontice pentru copii sub 16 ani ar trebuie rambursate din bugetul statului prin Directiile Sanitare Judetene (DJSP). Serviciile stomatologice asigurate de stomatolog si tehnicianul dentar (care este platit de stomatolog), sunt rambursate de Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate (CJAS) pe baza de contract. Se pretinde o co-plata mai mare de 40% cand copilul si parintii lui nu urmeaza in mod corespunzator sfaturile stomatologului si daca tratamentul se intrerupe de catre pacient inainte de rezultatul final.

3. Servicii stomatologice (tratamente conservative
Pentru servicii stomatologice (tratamente conservative) rambursarea se va baza pe aproximativ 15 cazuri de plata cu preturi fixe negociate. Rambursarea unor tratamente foarte dificile sau complicate, de ex. probleme dentare ivite dupa chemoterapie sau probleme cauzate de accidente, se vor clarifica intre CJAS si stomatolog.

4. Protetica dentara
Conform Legii, 40-60% din costul protezelor dentare sa va plati de catre CJAS, tinand cont de regularitatea controalelor dentare profilactice pe care le solicita serviciile stomatologice. Baza rambursarii serviciilor de proteze dentare va fi un catalog cuantificat al tuturor serviciilor, inclusiv serviciile si materialele tehnicianului dentar. Inainte de a incepe un tratament, stomatologul trebuie sa elaboreze in fiecare caz un plan cuantificat al costurilor serviciilor sale si sa-l inainteze CJAS-ului. De asemenea, acest plan trebuie sa includa si co-plata pacientului. Stomatologul poate incepe tratamentul numai dupa aprobarea acestui plan de catre CJAS.

5.9. Probleme speciale

5.9.1. Co-plati
Din pacate, datorita lipsei resurselor financiare atat la bugetul statului, cat si la asigurarea de sanatate, co-platile vor fi necesare in continuare, chiar si dupa aplicarea legii asigurarilor de sanatate. Dar acestea ar trebuie sa aiba la baza principiul de a lucra corect si de a proteja pacientul.
1. Co-platile intotdeauna ar trebuie platite la sursa de provenienta a serviciilor sau materialelor medicale: la specialist, stomatolog, spital, unitate de reabilitare, farmacie.
2. Co-platile trebuiesc definite clar si cuantificate intr-o structura transparenta de tarife, tinand cont si de puterea de plata a pacientului.
3. CJA va fi responsabila pentru tipurile, structurile si managementul co-platilor. Aceasta responsabilitate include informatii suficiente in legatura cu co-platile catre asigurat si ofertant.
4. CJA va fi responsabila si de protejarea pacientului in toate problemele de co-plata. Ori de cate ori co-platile sunt combinate cu rambursarile CJA, CJA trebuie informat in scris despre scopul si suma co-platii.
5. Pentru fiecare co-plata pacientul va primi si o chitanta. Deoarece CJA a definit limita superioara a co-platilor in functie de puterea de plata a pacientului, pacientii isi vor aduna chiatantele si retetele si le vor prezenta la CJA pentru rambursare (intr-o oarecare masura) la sfarsitul anului.
Practicand sistemul de chitante a co-platilor, se asigura o transparenta atat pentru CJA, cat si pentru pacienti. In consecinta, aceasta practica nu numai ca va asigura o protectie larga a pacientilor, dar va contribui si la scaderea semnificativa a platilor de 'sub masa'.

5.9.2. Asigurare de raspundere civila

CJA va fi de asemenea raspunzatoare pentru calitatea serviciilor prestate pentru ei. Din aceasta cauza CJA impreuna cu reprezentantii medicilor trebuie sa participe la monitorizarea si controlul serviciilor medicale.
In cazuri de culpe medicale se pot ivi probleme serioase de raspundere civila, mai ales in cazul chirurgilor si ginecologilor. Unele dintre aceste cazuri vor fi duse in fata instantelor judecatoresti, medicul respectiv putand fi condamnat sa plateasca a suma mare de compensare pacientului. Pana cand medicul nu este protejat impotriva acestor riscuri profesionale, doar o singura hotarare judecatoreasca il poate ruina financiar. De aceea, se recomanda o asigurare de raspundere civila la o societate de asigurari autorizata in acest sens. In cazul medicilor de spital ratele pentru aceasta asigurare se vor plati de catre spitalul respectiv, iar specialistii si medicii de medicina generala vor plati aceste rate din veniturile lor proprii.

5.9.3. Asigurat necontribuabil
Conform Art. 6 al Legii Asigurarii de Sanatate unele grupe de oameni sunt scutiti de plata contributiei, dar au dreptul la asigurare de sanatate necontribuabil. Li se vor asigura serviciile medicale prevazute in pachetele de servicii in mod gratuit in cadrul contractului incheiat cu CJA. Dar intrebarea este: cine va plati contributia lor CJA-ului?
Deoarece scutirea lor de a plati contributii se bazeaza pe o decizie politica, se poate presupune, ca contributia lor ar putea fi platita din bugetul statului.

6. Concluzii rezumative
La nivelul asistentei sanitare primare se va sustine structura de rambursare prezentata, dar dupa integrarea asistentelor in sistemul de asistenta sanitara primara se vor gasi noi resurse financiare (comunitare) sau plata directa cu contract de angajare din partea medicului.
In asistenta sanitara secundara, policlinicile pot fi integrate in spitale ca servicii de ambulatoriu, sau specialistii pot lucra independent pe baza de contract.
In asistenta sanitara in spitale, se recomanda pentru perioada de tranzitie eforturi de reducere a cheltuielilor, buget global flexibil si o remuneratie in raport cu activitatea prestata. De asemenea se recomanda privatizarea unor servicii clinice si hoteliere (in spital). Dupa aplicarea reformei de asigurare sanitara, va fi necesara depunerea unor eforturi speciale pentru reducerea numarului de spitalizari si pentru restructurarea sistemului de rambursare a serviciilor (stationare) de asistenta sanitara in spitale, in cea mai mare parte bazat pe cazuri cu plati fixe.
Pentru ameliorarea serviciilor de urgenta, se accentueaza rolul medicilor de medicina generala, spitalelor judetene si orasene. De asemenea, se ia in considerare posibilitatea integrarii unitatilor de urgenta dupa nevoie in sistemul de servicii de spitalizare, unitati de servicii de urgenta prespitalicesti, centre de sanatate, etc.
Serviciile de reabilitare trebuie asigurate deja la nivelul asistentei sanitare primare si a ingrijirii specializate ambulatorii. Pentru reabilitare stationara, CAS poate plati numai serviciile medicale. Sportivii profesionisti trebuie sa-si plateasca serviciile de reabilitare prin intermediul clubului lor sportiv sau asigurarii private.
Pentru ameliorarea situatiei prescrierilor, preturilor, rambursarii si aprovizionarii cu medicamente, se ofera doua optiuni pe baza de preturi de referinta si preturi fixe negociate. Celelalte recomandari se refera la ameliorarea aprovizionarii cu medicamente ale pacientilor din zone izolate.
Pentru rambursarea serviciilor privind accidentele de munca si boli profesionale se acorda prioritate unei Legi speciale a accidentelor de munca si bolilor profesionale.
Pentru perioada interima se prezinta doua cai de abordare, dintre care una este cea a asigurarii private.
In domeniul asistentei stomatologice se accentueaza prioritatea serviciilor profilactice pentru copiii sub 16 ani. Rambursarea serviciilor stomatologice va avea la baza platile pe caz cu preturi fixe negociate. De asemenea, se discuta posibilitatea de protejare a pacientului impotriva platilor suplimentare pentru serviciile de proteza dentara in privinta unor co-plati ridicate.
Printre problemele speciale discutate la sfarsitul raportului, se prezinta un set de criterii pentru planificarea si structurarea co-platilor, impreuna cu recomandarile privind modul de protejare a medicilor specialisti impotriva consecintelor financiare in caz de culpa medicala.