Psihopatologia comunicarii

Psihopatologia comunicarii

Limbajul este activitatea de comunicare intre oameni si de realizare a gindirii verbale, notionale, specific umane.

El trebuie distins de limba care este un sistem de mijloace lingvistice (fonetice, lexice si gramaticale) constituite de-a lungul dezvoltarii istorico-sociale cu ajutorul carora se realizeaza comunicarea reciproca intre oameni. Produs al evolutiei social-istorice, limba pastreaza in plus cristalizate in notiuni si concepte, rezultatele cunoasterii si experientei umane.

Spre deosebire de limba, fenomen supraindividual (a carui existenta, depinde de un grup social, o natiune si nu de un ins), limbajul are un caracter individual, fiind aplicarea concreta a limbii de catre fiecare om ; el este "limba in actiune' (S. L. Rubinstein - 1962).

Prin functia sa cognitiva, limbajul se apropie si fuzioneaza cu gindirea, iar prin functia sa comunicativa, el transmite informatii si stimuleaza actiuni.

in unitatea dialectica cu gindirea, limbajul ramine mereu in urma acesteia, ideile fiind intotdeauna mai dinamice decit semnul lor verbal.

Consideram ca acest fapt nu constituie totusi un contraargument al unitatii indistructibile dintre gindire si limbaj, fenomenul putind fi interpretat in sensul contradictiei -dialectice dintre forma si continut, contradictie in care forma ramine intotdeauna in urma fata de dezvoltarea continutului.

Limbajul se caracterizeaza prin trei aspecte distincte, putind fi deci cercetat din trei puncte de vedere :

fonetic - este primul aspect care se constituie inca de la anteprescolar
si consta in insusirea particularitatilor sonore ale limbajului. De mentionat ca structura fonetica a limbajului este si ea purtatoare a unui sens, avind un rol important in comunicare ;

lexical - aspect realizat treptat prin insusirea cuvintelor in cursul dez
voltarii ontogenetice ; gramatical.

Exista trei forme de limbaj : oral, scris si intern.

Limbajul oral. Este forma de baza a limbajului, in care se exprima caracterele sonore si corelatiile auditiv-motorii (prin cele doua laturi ale sale : ascultarea si vorbirea).

Sub forma monologata sau dialogata limbajul oral are un caracter situativ (depinzind de situatia in care se manifesta), un caracter adresativ, o tema de sustinere si uneori un subtext alcatuit din implicatii intelese de interlocutor.

Mentionam aceste caracteristici intrucit toate pot fi modificate in psihopatologie. Exemplu : in stari de mare tensiune afectiva, de raptus si in momente de catharsis afectiv ca si in schizofrenii, caracterul situativ este ignorat, bolnavul manifestindu-se sub imperiul tendintelor sale sau ca si cum ar fi singur.

De asemenea caracterul adresati v poate sa fie total ignorat in situatiile in care insul vorbeste singur (solilocveaza) sau in situatii de hiperactivitate simpla a limbajului, cunoscuta sub denumirea de bavardaj.

Sustinerea limbajului este deseori perturbata in psihopatologie (schizofrenii, demente etc), bolnavii neavind posibilitatea sa urmareasca cu consecventa si sa dezvolte tema in discutie.

Subtextul poate fi interpretat in maniera deliranta sau apreciat simbolic in
special de cei cu delir de interpretare, de catre paranoici in general si uneori de obsesivi.

Limbajul intern. Punctul de intersectie si fuziune a gindirii cu limbajul, are loc aici, pe terenul limbajului intern. Prin caracteristicile sale, limbajul intern se aipropie in cea mai mare masura, uneori eonfundindu-se cu gindirea. De asemenea, nu exista limbaj intern fara o formulare verbala, dupa cum invers, formularea verbala este legata de gindire prin limbajul intern.

Iesirea din gindire a limbajului intern este ilustrata prin aceea ca el este acompaniat de semne semantice minime ale articularii verbale, fenomen care poate fi ilustrat prin inregistrarea curentilor de actiune ai aparatului fonator in timpul desfasurarii limbajului intern. De asemenea A. N. Sokolov (1956) s inregistrat micromiscarile limbii in timpul unor procese intelectuale, ilustrihd ca acestea se traduc prin dezvoltarea concomitenta a unor microchinezii.

Consideram insa ca aceste date nu trebuie sa ne duca la concluzia conform careia, limbajul intern este un limbaj minuscul, intrucit el are particularitati proprii. Astfel, desi deriva din limbajul oral, limbajul intern il depaseste pe acesta sub raport functional, prin el pregatindu-se, de cele mai multe ori interventia orala si scrisa. Pentru F. Moch (1962) limbajul intern precede prin Jeneza lui limbajul oral, el luind nastere in momentul in care impulsurile creierului pot fi evocate deliberat si in special atunci cind s-a organizat un sistem de asociers a acestor evocari. Limbajul se realizeaza cind se reuseste stabilirea^ unei corespondente intre aceste evocari si anumite acte.

Limbajul intern este mai operativ, scurtcircuitind si realizind concomitente ale unor elemente pe care limbajul oral sau scris nu le poate reda decit in succesiune.

in al treilea rind, spre deosebire de limbajul oral si scris, care au un rol
predominant comunicativ, limbajul intern se distinge prin caracterul sau pregnant cognitiv.

Tulburarile de limbaj cunosc o clasica sistematizare in trei mari categorii :

Dislogii sau tulburari mentale ale limbajului sunt consecutive modificarilor de forma si continut ale gindirii si evolueaza fara modificari ale functiei limbajului si ale aparatului logomotor.

Disfazii, sinonime afaziilor, constau in ansamblul tulburarilor comprehensiunii si exprimarii limbajului oral si scris, provocat de o leziune cerebrala circumscrisa si unilaterala ; se datoresc deci tulburarilor functiei limbajului.

Dislalii sunt tulburari de pronuntare (articulare a cuvintelor), determinate de modificari de intensitate patologica ale functiilor aparatului logomotor.

Dislogiile. in scop didactic, in cadrul dislogiilor putem distinge :

tulburari de forma (ale activitatii verbale) ;

tulburari de continut (ale functiei lingvistice si semantice a limbajului).

a) Tulburarile de forma sau ale activitatii verbale. Tulburarile de intensitate, inaltime si timbru ale activitatii verbale se intilnesc in anumite stari patologice, nevrotice, psihopatice sau psihotice. Astfel, vocea bolnavului poate sa fie de intensitate crescuta, de o tonalitate inalta, ca in starile de excitatie psihomotorie, in momente de catarsis afectiv sau uneori in discursul maniacal.

Invers, vocea poate sa fie de intensitate scazuta, slaba, soptita, ca in depresii, melancolie, psihastenie si schizofrenii, uneori.

Pe linga aceste insusiri de tonalitate afectiva, vocea mai poate exprima nelinistea, anxietatea sau dezorientarea, cind ea apare ca ezitanta, limbajul pierzindu-si in acelasi timp din coerenta sa.

Starile delirante expansive redau sentimentul de forta, bogatie, incredere sau putere, printr-o voce declamatoare, patetica. Bolnavii cu schizofrenie paranoida sau cu paranoia isi exprima deseori supraesti-marea si pretiozitatea, printr-o voce manierata, emfatica.

Hiperactivitatea verbala simpla, vorbaria, care nu este sustinuta ferm tematic, este cunoscuta in psihopatologie sub denumirea de bavardaj si se intilneste in situatii normale in special la femei, caracterizata printr-o puternica nota de extraversie. In situatii patologice, bavardajul poate fi intilnit uneori in isterie, cind persoana vorbeste pentru a atrage atentia celor din jur fara sa tina seama de impresia realizata asupra acestora sau de opiniile interlocutorilor precum si in stari anxioase, cind persoanele vorbesc intr-o tendinta compensatorie si disimu-latorie a unei insecuritati profunde.

Spre deosebire de bavardaj, care ilustreaza in special aspectul cantitativ al limbajului prin cresterea debitului, psihopatologia cunoaste o accelerare propriu-zisa a ritmului verbal, descrisa sub numele de tahifemie.

O accentuare a hiperactivitatii verbale, in sensul cresterii patologice a ritmului si a debitului verbal, consecutiv accelerarii ritmului ideativ,. poarta numele de logoree ; se intilneste in usoare intoxicatii, stari hipomaniacale si manie.

Aceeasi accelerare a ritmului ideativ, marcata de repetarea stereotipa sau anarhica a unor cuvinte sau fraze ininteligibile care duce la pierderea coerentei ideative, poarta denumirea de verbigeratie.

Hipoactivitatea verbala. Poate fi vorba de o hipoactivitate verbala simpla, datorita unei stari de inhibitie, la oameni timizi sau o hipoactivitate consecutiva unei stari afectiv-negative care le limiteaza comunicarea, aceasta fiind eliptica, ezitanta, monotona, cum se intilneste in .depresii si psihastenii. Ea este cunoscuta in psihopatologie sub denumirea de bradifemie.

Scaderea pina la disparitie a activitatii verbale, este cunoscuta sub denumirea de mutism. Expresie a unor leziuni neurologice sau a unor tulburari psihice, mutismul este intilnit in clinica neurologica si cea psihiatrica. Se cunoaste astfel : mutismul akinetic, care este un sindrom caracterizat printr-o tulburare a starii de constiinta, prin pierderea vorbirii si a motricitatii. Bolnavul' este inert, reactioneaza greu si tardiv la stimulii psihosenzoriali, dar cu privirea urmareste actele celor din jur, oferind astfel impresia de prezenta in mediu. Se considera ca ar fi consecutiv unor leziuni ale corpului calos si in general, ale sistemului reticulat activator ascendent.

Cind etiologia mutismului este legata de o boala psihica, acesta se caracterizeaza prin absenta comunicarii, fara abolirea concomitenta a motricitatii.

Desi adevarata acceptiune a notiunii de mutism implica absenta comunicarii sub aspectul intensitatii, psihopatologia il descrie sub diverse .grade : mutism absolut : de aspectul celui descris, intilnit prin excelenta in neurologie sau in schizofrenia catatonica ; mutism relativ : situatie in care bolnavii comunica prin mimica, pantomimica, scris sau prin expresii verbale reduse sub forma unor foneme, interjectii etc. ; mutism discontinuu (semimutism) : intilnit in special la bolnavii cu confuzie mentala si la deliranti ; mutism electiv : in care bolnavii nu se -adreseaza decit anumitor persoane sau evita sa relateze anumite situatii de obicei stressante.

Psihopatologia studiaza de asemenea starile care prin aspectul lor clinic, se aseamana cu mutismul si anume : mutitatea, se caracterizeaza prin imposibilitatea vorbirii si este datorita unei leziuni in zona corticala a limbajului, asociata cu leziuni ale aparatului auditiv ; musitatia este caracterizata prin vorbirea in soapta, inteligibila si se intilneste in special la schizofrenici ; mutacismul este un mutism deliberat si voluntar care poate fi intilnit la simulanti, la unele persoane normaie ca o reactie de protest (in special la tineri). El imbraca insa forme particulare la oligofreni, dementi si psihopati, ca expresie a aceleiasi opozitii.

Afemia (anartria) care se datoreste unei leziuni neurologice, corticale (afazice) si se caracterizeaza printr-un mutism intrerupt uneori de foneme care exprima multumirea, nerabdarea sau negarea.

De asemenea, ritmul verbal poate sa fie incoerent, traducind pe planul limbajului incoerenta ideativa, dupa cum ritmul poate sa fie brusc intrerupt, fenomen cunoscut sub denumirea de blocaj verbal. Uneori, in timpul discursului sau dialogului, se constata repetarea acelorasi cuvinte sau a aceleiasi fraze, fenomen cunoscut sub denumirea de stereotipie verbala (vezi figura 10, 11) si intilnit in special in schizofrenie. Repetitia obsedanta a unuia sau mai multor cuvinte sau expresii in general grosolane, care se intilneste in special la bolnavi cu stari afectiv-negative, poarta numele de onomatomanie.

Fig, 10 - Bolnava P.M., in virsta de 51 de ani, cu schizofrenie paranoida, in stadiul defectual. Disociatia psihica se reflecta in scris. Se observa repetarea stereotipa : salata de cuvinte, neologisme si paragramatisme. Fiecare cuvint incepe cu litera mare.

Atunci cind are loc repetarea (involuntara) a unor cuvinte si de obicei a ultimelor sau a ultimului cuvint din fraza, se vorbeste de palilalie. Alti autori considera ca palilalia consta in tendinta patologica de repetare a unor cuvinte intr-un ritm din ce in ce mai rapid ; ea se intilneste in leziuni striate si in demente cu caracter atipic, cunoscute sub denumirea de boala Pick si boala Alzheimer.

Alteori, bolnavul (cu schizofrenie, oligofrenie sau dementa) repeta intocmai cuvintele auzite datorita sugestibilitatii sale exagerate, simptom cunoscut sub numele de ecolalie. Acest simptom psihopatologic nu se intilneste izolat, de obicei fiind insotit de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului) si ecopraxie (imitarea gesturilor interlocutorului).

Palilalia, ecolalia, mutismul si amimia au fost reunite de catre Guiraud in sindromul P.E.M.A. intalnit in starile dementiale, si mai ales in boala Pick.

Desigur, culmea incoerentei verbale o realizeaza psitacismul, care departe de a alcatui un limbaj, consta dintr-o sonorizare mecanica a unor foneme lipsite de vreun continut semantic ;. se intilneste in oligofrenie profunda (idiotie) si in demente avansate.

b) Tulburarile de continut (ale functiei lingvistice, semantice) ale limbajului. Aceste tulburari se caracterizeaza prin alterarea sensului cuvintelor, care pot fi modificate, trunchiate, fuzionate, formate printr-o inversiune a fonemelor sau prin aceea ca bolnavul confera o acceptiune proprie, inedita, diferita de acceptiunea comuna in care sint folosite. Aceste modificari se datoresc ruperii unitatii psihismului, deteriorarii cognitive, nedezvoltarii cognitive, sau alunecarii delirante, situatie care exprima tendinta bolnavului de a ermetiza, obscuriza limbajul ori de a-i descifra noi sensuri.

In linii mari, aceste modificari pot fi intilnite atit la nivelul cuvintelor, cit si la nivelul frazei.

La nivelul cuvintelor : relativ frecvent, in special in schizofrenie si psihastenie, bolnavul poate folosi un cuvint obisnuit intr-o acceptiune diferita de aceea in care el este indeobste folosit ; este vorba de paralogism.

Alteori, bolnavii folosesc neologisme (vezi figura 11) ; acestea sint cuvinte imaginate, inventate de ei, in special de schizofreni, in tendinta lor de a exprima cit mai fidel un mesaj, ori o informatie specifica. in afara acestor cuvinte noi, create ca o expresie a unei necesitati de comunicare, si care poarta denumirea de neologisme active, in discursul bolnavului pot apare cuvinte noi, intr-un mod automat, prin procedeul asonantei, contaminarii sau fuzionarii. intrucat ele apar intamplator si nu poarta o semnificatie simbolica sau un mesaj au fost denumite neologisme pasive. Pentru a reda simbolic o arma cu o capacitate de distrugere in masa a tarilor Europei, unul dintre pacientii nostri cu schizofrenie denumea aceasta arma inventata de el "formauletiropean' (for = formidabil ; maul = a lua "maul'). Era vorba de un tun (dupa schema prezentata) care dezvolta energie pe baza de "apa comprimata'.

Uneori discursul bolnavului psihic abunda in folosirea neologismelor, utilizeaza accentul dintr-o limba straina, limbajul fiind deviat de la sensul si functia sa, luind un aspect automat, bizar si incomprehensibil, fenomen ce poarta denumirea de glosolalie. intrucit, datorita numeroaselor neologisme, bolnavul ofera impresia ca se exprima intr-o limba noua, creata de el, ca vorbeste intr-un anumit jargon, fenomenul mai este cunoscut in psihopatologie sub denumirea de jargonofazie.

La nivelul frazei : mai ales in stari de intoxicatie, in confuzii mintale, dar si in stari maniacale si hipomaniacale, bolnavii renunta la conjunctii, prepozitii, articole, reducind limbajul la scheletul sau, format in special din verbe si substantive, realizind un stil telegrafic, cunoscut sub denumirea de agramatism.

Alteori fraza poate cuprinde expresii bizare sau neoformatii verbale care pornesc insa de la radacini corecte, simptom cunoscut sub numele de paragramatism.

Cind insa, pe fondul unui discurs normal, sint inserate in mod repetat unele cuvinte straine de sensul general al acestora, fenomenul este cunoscut sub denumirea de embololalie sau embolofrazie.

In schizofrenie, dupa primele combinari comprehensibile, cuvintele pot fi asociate superficial, sau reunite intamplator, realizind o disociere a limbajului, care se numeste schizofazie.

Utilizarea in special a neologismelor si indepartarea cuvintelor de continutul lor semantic explica asa-zisa tendinta la simbolizare a g=ndirii, care consta in inlocuirea unei notiuni sau a unei idei prin alte notiuni, idei, semne, cifre cu inteles mijlocit, de obicei indepartat de expresia logica directa si usor inteligibila. Astfel, unul dintre bolnavii nostri, la ceas ii spunea "Ticu', legindu-1 in mod simbolic de numele lui mic "Ticu' si de tic-tacul ceasornicului. in clinica, printre bolnavi devenise aproape proverbiala expresia "lasa-ma cubic', care inlocuia simbolic expresia "nu ma pisa', "nu ma plictisi'.

Toate aceste modificari de continut ale limbajului duc la o disociere semantica si in ultima instanta la o pierdere a legaturii intre semnificat si semnificant. In functie de intensitatea afectiunii, dar mai ales de natura ei, aceasta disociere si detasare a cuvintului de continutul sau semantic are loc in mod progresiv.

Initial, se produce o crestere a sferei semantice, o extindere a sensului cuvintului respectiv, care inglobeaza aspecte contingente sau departate de el. Aceasta extensiune a sferei semantice este cu atit mai mare si mai rapida, cu cit cuvintul respectiv are un caracter mai abstract. Fenomenul se intilneste mai ales in stari de deteriorare cognitiva.

Cind procesul patologic avanseaza, folosirea abundenta a paralogismelor si neologismelor duce la o distorsiune a sensului, fenomen care se dezvolta in detrimentul comprehensibilitatii limbajului.

Cind prin interpunerea a noi cuvinte desprinse de context sau prin eliminarea altora care au rol in sustinerea tematica a discursului, se ajunge la paragramatism si respectiv agramatism, legaturile semnificant-semnificat sint foarte slabe, aparent lichidate sau eliminate, aceasta este de fapt dispersia semantica. Tulburarea apare ca o consecinta a scindarii unitatii ideative si se intilneste cu predilectie in schizofrenie.

In ultimul stadiu al deteriorarii se ajunge la disolutia semantica, in care intre semnificat si semnificant nu mai poate fi perceputa nici o legatura. In acest stadiu, limbajul isi pierde functia sa de comunicare ; insusi conceptul de limbaj pare inadecvat pentru aceste stari de activitate logomotorie, de activitate cu aparenta automatica sau ludica.

Disfaziile. In aprecierea tulburarii comprehensiunii si expresiei limbajului, trebuie avut intotdeauna in vedere eliminarea unei stari psihotice, a unei stari dementiale sau de nedezvoltare cognitiva.

Disfaziile (afaziile) cuprind o serie de tulburari de obicei legate de leziuni cerebrale, printre care mentionam :

Surditatea verbala, de intensitate variabila, consta in incomprehensiunea cuvintului vorbit. Intrebarile interlocutorului ramin fara raspuns sau sint urmate de raspunsuri care nu au legatura ou acestea. in stadii mai usoare, bolnavul poate oferi impresia compreliensibilitatii dialogului intrucit, intr-o tendinta disimulatorie (foarte frecvent prezenta), bolnavul, intelegind un cuvlnt, deduce intreaga idee si numai investigatii speciale psihologice pot evidentia tulburarea de intelegere.

De mentionat ca surditatea verbala la poligloti se manifesta mai pregnant pentru limba cea mai recent invatata si mult mai discret pentru limba materna. Se constata aici ceea ce Delay a descris sub numele de "lege a disolutiei' (v. Memoria), in stari mai avansate insa, conduita afazicului fata de limba proprie este ca aceea a unui om caruia i se vorbeste intr-o limba straina, pe care nu o cunoaste.

Deseori se constata ca, desi bolnavul nu recunoaste cuvintul pronuntat, acesta este recunoscut, daca pronuntarea este insotita de indicarea si prezentarea obiectului pe care-1 semnifica.

Surditatea verbala, in manifestarile sale discrete, este insotita de elemente parafazice si jargonofazice cind, pe fondul conversatiei spontane pot apare cuvinte ininteligibile desprinse de context.

De asemenea, in cadrul surditatii verbale poate sa apara intoxicatia prin gest sau, perseverarea ordinului dat, in sensul ca bolnavul continua sa execute primul ordin si atunci cind i se indica sa execute un alt ordin.

Intoxicatia prin cuv=nt reprezinta o transpozitie a fenomenului din planul praxiei pe acela al limbajului, in care bolnavul repeta raspunsul oferit la prima intrebare si la intrebarile urmatoare.

Amnezia verbala, deseori singurul simptom al afaziei, consta in uitarea unor cuvinte sau a vocabularului in intregime. in prima eventualitate, amnezia intereseaza in primul rind metaforele, adjectivele, numele proprii, apoi numele de familie, substantivele si in final verbele, amintind aceeasi lege a disolutiei precum si legea regresiunii memoriei, descrisa de Th. Ribot, conform careia uitarea se asterne de la prezent spre trecut, de la nesistematizat la sistematizat, de la complex la mai putin complex.

Afazicul se mai recunoaste si prin deformarea cuvintelor folosite prin inlocuirea cuvintului oportun cu altul desprins de context (probabil datorita amneziei verbale), fenomen cunoscut sub denumirea de parafazie.

Afazia este insotita intotdeauna de alexie sau cecitate verbala, care cdnsta in incomprehensibilitatea limbajului scris.

De intensitate variabila, alexia poate sa impiedice : a) recunoasterea arhitecturii generale a unui text (situatie in care bolnavul nu asaza pagina in pozitie lizibila) ; b) recunoasterea literelor (alexie literala) sau c) recunoasterea silabelor, alexie silabica (asilabie). Tot in cadrul afaziei se intilneste, de asemenea, alexia motorie care consta in imposibilitatea de a citi cu voce tare.

Legatura alexie-afazie este ilustrata si prin faptul ca in situatiile in ca're bolnavii reusesc totusi sa citeasca, din cauza tulburarii afazice nu pot reproduce ceea ce au citit.

Toate aceste tulburari de limbaj se intalnesc in leziuni neurologice, in special in hemoragii cerebrale, ramolismente cerebrale, tumori, abcese sau traumatisme cerebrale, ele fiind mai amplu tratate in manualele de neurologie.

Dislaliile. Dificultatea sau imposibilitatea pronuntarii se poate 'manifesta in mod predilect pentru : - anumite sunete (dislalie de sunet): - anumite silabe (dislalie de silaba) sau pentru - anumite cuvinte (dislalie de cuvint).

Mentionam faptul ca sunetul, silaba sau cuvintul respectiv, luat singur poate fi pronuntat, dislalia manifestindu-se numai cind acesta este intalnit intr-un anumit context.

Dislaliile literale sint minutios studiate de logopedie, fapt pentru care aici mentionam numai citeva dintre ele.

Dislalia pentru R (rotacism) se produce prin imposibilitatea obtinerii vibrarii virfului limbii si vibrarea (probabil compensatorie) a valului palatin, atunci cind se incearca pronuntarea literei R.

Dificultatea pronuntiei sunetelor inalte (S, Z, J), precum si a combinatiilor (PS, TS, KS) determina sisiiala (sigmatismul). Aceasta este o dislalie dentala, determinata de implantarea vicioasa a dintilor sau de o deformare congenitala sau cistigata a maxilarelor (prognatism, pro-genism).

Insuficienta contractiei valului palatin (prin pareza sau paralizia acestuia), existenta polipilor nazali, determina vorbirea pe nas (rinolalia), care este o dislalie nazala.

Atunci cind la tulburarile articulatorii se asociaza tonii sau clonii ale musculaturii fonatorii sau respiratorii, se realizeaza bilbiiala (balbismul), care prezinta ca forme clinice de manifestare :

Balbismul clonic se caracterizeaza printr-o vorbire repetata, sa cadata ; el poate interesa de obicei o silaba de la inceputul unui cuvint sau a unei fraze (ba ba ba -balsam, ma ma-mama),

Balbismul tonic se manifesta printr-o rezistenta puternica in pro nuntarea unei silabe sau cuvint, rezistenta care intrerupe discursul si care atunci cind este depasita, cuvintele se revarsa brusc, tumultuos, in cascada (b b b - balsam, m m m - mama).

Aceste distinctii didactice sint mai rar intilnite in forma lor pura. in practica intalnim de obicei balbismul mixt sau

c) balbismul tonico-clonic. Tulburarile musculaturii fonatorii nu constituie principala cauza a balbismului. intotdeauna sint interesati muschii respiratori din al caror asinergism functional, cuvintele pot fi exprimate in inspir (cu insuficienta intensitate), sau in expir (brusc, intempestiv si tumultuos). Patogenia balbismului trebuie privita in mod complex ca un asinergism functional al musculaturii articulatorii, fonatorii si respiratorii, care se incadreaza intr-un complex simptomatic de esenta nevrotica.

Evident, dificultatea in pronuntie se manifesta intr-o mai mare amplitudine in anumite situatii emotionale, dar si cu ocazia folosirii anumitor cuvinte, a caror pronuntie este mai dificila. Datorita acestui fapt. pacientul evita pronuntarea acestor cuvinte, cauta sa le inlocuiasca cu altele, dar care nu sint gasite prompt, iar prin continutul lor semantic nu sint la fel de oportune ; discursul sau devine astfel mai putin inteligibil. Datorita faptului ca nu gaseste intotdeauna in mod prompt " cu-vintul cel mai adecvat, pacientul se incarca tensional .afectiv-negativ t pe de alta parte, dificultatile intilnite in pronuntia cuvintelor dificile ii creeaza o veritabila fobie fata de acestea (cunoscuta in defectologie sub denumirea de logojobie).

Datorita suprimarii numeroaselor silabe sau cuvinte, in situatia unui balbism avansat, insotit de inversiuni, repetitii si eliziuni, limbajul poate deveni total ininteligibil, fenomen cunoscut in psihopatologie sub denumirea de tumultus sermonis.

Tulburarile limbajului scris. Aparut pe baza limbajului oral, limbajul scris nu consta intr-o simpla transpozitie a acestuia in forma grafica, el are caracteristici speciale, iar corecta lui desfasurare impune anumite rigori.

Spre deosebire de limbajul oral, unde intre foneme se impuneau relatii temporare, in situatia limbajului scris, cuvintele sint ordonate intr-o dispozitie spatiala.

Limbajul scris necesita in plus o baza senzoriala mai ampla prin includerea si impunerea pe prim plan a analizatorului vizual; la fondul senzorial audio-motor al limbajului oral, se adauga acum aspectul vizual, limbajul scris fiind vizualo-audio-motor.

Prin desfasurarea sa, limbajul scris se apropie de monolog si implica exigentele limbajului monologat. El devine astfel o forma "inchisa' de comunicare si pentru a fi bine inteles (intrueit este lipsit de sprijinul interlocutorului), trebuie sa fie limpede, riguros, explicit. In acelasi timp limbajul scris isi pastreaza caracterul situativ, adresati v si sistemul de referinta.

Dificultatea limbajului scris sporeste inca fata de limbajul monologat, prin faptul ca nu mai poate beneficia de expresivitatea directa, intr-adevar, limbajul monologat, prin folosirea adecvata si oportuna a intensitatii timbrului, modulatiei etc, adauga la semnificatia semantica a ideii, prin nota de expresivitate, noi semnificatii care prin caracterul lor viu si adecvat sporesc comprehensibilitatea si convingerea ; consideram ca prin forta expresivitatii se poate valorifica, in maniera particulara, semnificatia generala a cuvintului.

Lipsit de sprijinul si beneficiul expresivitatii, limbajul scris are un caracter predominant contextual ; sensurile, semnificatiile sale decurg in aceasta situatie exclusiv din context, din modul de constructie a frazei. Tocmai de aceea conservarea rigurozitatii logice si gramaticale, folosirea judicioasa a lexicului, grija pentru, stil, primesc o importanta deosebita in situatia limbajului scris. Expresie grafica a vorbirii auzite, limbajul scris urmeaza in eventualitatea sa patologica tulburarile limbajului oral. Astfel : dislogiile, disfaziile si dislaliile pot fi exprimate pe planul expresiei grafice prin tulburari denumite psihografice, disgrafice si respectiv caligrafice.

Tulburarile psihografice (corespunzatoare dislogiilor) pot fi sistematizate in : a) tulburari ale activitatii grafice ; b) tulburari ale morfologiei (grafice) ; tulburari ale semanticei grafice.

a) in cadrul tulburarilor activitatii grafice, pot fi incluse : hipoactivitatea grafica, scaderea activitatii grafice, de intensitate variabila,. merg=d pina la refuzul de a scrie, asociat (fiind probabil consecinta) unei stari de mutism sau de negativism verbal, se intalneste in situatiile in care apar aceste simptome si in special in schizofrenie ; uneori se intilneste o disociere intre negativismul verbal si negativismul pe care il putem denumi grafic, in sensul ca bolnavul refuza sa vorbeasca, dar accepta sa scrie ; hiperactivitatea grafica poate fi de diferite grade, iar in forma sa de maxima manifestare, sub forma unei tendinte patologice si irezistibile de a scrie, poarta numele de graforee, fiind corespunzatoare (sau probabil consecinta) logoreei. Se intilneste mai rar decit aceasta, intrucit bolnavii care prezinta logoree, purtind in subsidiar instabilitatea, nu au rabdarea sa transpuna grafic tumultul expresiei lor verbale. Poate exista o veritabila disociere a logoreei, de expresia sa grafica, intilnita mai ales la schizofreni si paranoici care, redacteaza diverse scrieri, planuri, jurnale intime, pe care nu le termina niciodata. Ilustrativ in acest sens este "opera' unui paranoic cu studii superioare care redactase peste 5 000 de pagini, lucrare intitulata sugestiv "Poveste neterminata'. Un alt pacient cu diagnosticul de schizofrenie, pe o bucata de hirtie de dimensiunile unui ziar redactase delirul sau cosmogonic de asa maniera, incit la prima vedere imitatia unui ziar era izbitoare. Acest al doilea caz exprima atit disocierea intre logoree si expresia grafica (bolnavul era tacut, cufundat in lumea lui autista) cit si aspectul grafomanic.

Grafomania se manifesta nu atit printr-o tendinta impulsiva, patologica, de a scrie, ci in special prin predilectia, manifestata in exces, la exprimarea grafica. Spre deosebire de caracterul intempestiv si deseori eliptic sau incoerent al curgerii grafice, intalnit in graforee, grafomania respecta coerenta si rigorile stilistice ale limbajului scris, de care se distinge doar prin continutul sau si prin cantitate ; ea se inlilneste in special la bolnavii cu delir cronic sistematizat, care isi expun detaliat planurile de reforma, inventie etc., la idealistii pasionali, care intocmesc nenumarate scrisori in care cauta sa-si exprime tumultul ideativo-afectiv, la cverulenti si procesomani, care isi exprima in scris nenumarate plingeri, acuzatii, proteste etc.

In cadrul psihografiilor se intilneste frecvent incoerenta grafica (vezi figura 10, 11, 12, 13), in care cuvintele sau frazele sint lipsite de legatura intre ele. Incoerenta grafica exprima incoerenta verbala si in ultima instanta incoerenta ideativa, intilnindu-se in clinica impreuna cu acestea. De asemenea, stereotipiile grafice care constau in repetarea unei conjunctii, cuvint sau fraze, precum si in intercalarea lor repetitiva in cursul expunerii grafice, sint expresia stereotipiilor verbale. O forma a stereotipiei grafice, consta in scrierea fiecarui cuvint cu litera mare sau inceperea fiecarui rind cu majuscule.

b) Tulburari ale morfologiei grafice (vezi figurile 12, 13).

Starea afectiva a bolnavilor psihici poate fi exprimata in caracterele literelor care pot fi mai mari si dispuse intr-o orientare ascendenta, situatie intilnita in manie, hipomanie si stari de excitatie psihica ; in starile depresive, dimpotriva, literele sint de dimensiuni .mai mici, rin-durile avind o orientare descendenta.

Cele mai multe si mai complexe tulburari de scris se intalnesc la bolnavii schizofreni, al caror text se poate caracteriza prin omisiuni frecvente de litere si silabe, litere inegale, rinduri suprapuse, abundenta de ghilimele si majuscule, scris cu caracter de imprimat, arabescuri, sublinieri etc. Alteori scrisul acestor bolnavi (ca si la debili si dementi) are aspectul de mizgalituri si poarta numele de grifonaj (vezi figura 12, 13).

De asemenea mai poate fi amintit scrisul in oglinda (de la dreapta la stinga) care este expresia unor tulburari de perceptie spatiala sau a manierismului bolnavilor schizofrenici ; scrisul in ghirlanda (vezi fig. 12) intalnit in schizofrenie, manifestari delirante si in demente ; scrisul su~

Fip. 12 - Descompunerea expresiei grafice Ia un schizofren, cu disparitia cuvin telor, plasarea bizara a grupurilor de litere si semne la marginile hirtiei, aglutinate, scris "in ghirlanda'.

prapus (vezi figura 13). care exprima simbolismul gindirii schizofrenice si autismul acestor bolnavi ; scrisul seismic, intilnit mai ales in bolile cu o fenomenologie motorie de tip extrapiramidal, dar si in catatonie

c) Tulburari ale semanticei grafice. in cadrul grafo-patologiei, pe locul intai in ordinea frecventei se situeaza paragramafismele ; contrar opiniei comune, ele nu se refera la desenul grafismului, ci la transpozitii de litere si cuvinte: substitutii, omisiuni etc. si se intilnesc in special in schizofrenie.

Desi considerate corespunzatoare neologismelor, neografismele nu constituie intotdeauna o simpla fonograma a neologismelor corespunza toare (J. Bobon, 1962). Ele se intilnesc in special in schizofrenia para-noida, in parafrenie si uneori in paranoie.

Fig. 13

Descompunerea expresiei grafice la schizofreni, cu dezmembrarea cuvintelor, litere inversate, lipsa de sens a textului respectiv.

Nedezvoltarea gindirii constituie unul din aspectele semiologice ale oligofreniilor. Gravitatea exprimarii clinice a acestei nedezvoltari ofera caracteristica principala a celor trei grade de oligofrenie : idiotie, imbe cilitate si debilitate mentala {vezi Oligofreniile).

Regresiunea gindirii reprezinta una din componentele esentiale ale proceselor dementiale. Dementa, starea de regresiune globala sau lacu nara a personalitatii se caracterizeaza prin pierderea totala sau partiala a capacitatii de gindire, prin scaderea sau pierderea cunostintelor profesionale si a capacitatii de utilizare a experientelor trecute in situatiile prezente ; prin scaderea sau pierderea capacitatii de intelegere si orien tare in prezentul existential ; prin pierderea posibilitatii de apreciere' critica a actelor proprii, a starii de boala si a pozitiei persoanei fata de societate. Deci, daca in oligofrenii are loc o nedezvoltare a gindirii, in demente se produce regresiunea ei.

Metodele de cercetare ale gindirii sint foarte complexe, iar aplicarea lor este in functie de virsta, de gradul de instruire, de tipul formarii profesionale etc. Deoarece examinarea gindirii cuprinde o buna parte din problematica examenului psihic general, o serie din aceste probe vor fi expuse la capitolul de investigatii si la capitolul oligofreniilor

In general bolnavii sint solicitati sa efectueze comparatii intre di ferite obiecte sau notiuni pentru a sesiza in ce masura sint capabili sa. scoata in evidenta asemanarile si deosebirile dintre ele. Pentru cerce-tarea operatiilor de analiza si sinteza se urmareste capacitatea de evi dentiere a partilor esentiale si particulare a notiunilor si respectiv utilizarea acestor elemente in formarea notiunii despre unele obiecte, fe nomene, actiuni.

in ceea ce priveste aprecierea posibilitatilor de generalizare, ea se realizeaza prin evidentierea capacitatii de comparatie, prin sortarea unor imagini, dupa elementele generale si principale ale mai multor obiecte, fiinte, actiuni.

Capacitatea de generalizare, de asemenea ca si cea de abstractizare si concretizare, se deduce pe baza intelegerii definitiilor, a notiunilor matematice, a exemplificarilor. intelegerea proverbelor, zicalelor, a unor texte, a unor probleme serveste drept metoda de apreciere a capacitatii de judecata si rationament ale bolnavilor respectivi.

Psihopatologia conduitei motorii

Omul, in evolutia sa, este obligat sa desfasoare o serie de actiuni automate si voluntare pentru a se adapta conditiilor impuse dinamic de mediul fizic si social. Dezvoltarea vointei, odata cu maturizarea si conturarea personalitatii, face ca subiectul sa nu se multumeasca numai cu simpla cunoastere a fenomenelor care-1 inconjura ci si cu dorinta de a le transforma si adapta nevoilor sale. Pentru a atinge acest scop, omul desfasoara activitati multiple si complexe individuale sau colective. Din acest complex de aspecte caracteristice personalitatii umane, in paragraful de fata ne oprim doar asupra unor aspecte psihopatologice ale conduitei motorii.

Aspectul vestimentar (tinuta) poate sa ofere primele imdicii ale starii psihice, intruc=t ea exprima un aspect al relatiilor insului cu ambianta, adaptarea lui la regulile de convietuire sociala, indeobste respectate, raportarea lui la societate in general.

Dezordinea vestimentara astfel, (in afara cazurilor care constituie o consecinta a adeziunii insului la un anumit curent) poate crea suspiciuni asupra unei stari confuzionale a unei oligofrenii, demente sau a unei psihoze, in special schizofrenice.

Rafinamentul vestimentar exagerat dimpotriva, poate fi expresia unei personalitati psihopatice, isterice sau homosexuale sau al bizareriei schizofrenice.

Bizareriile si excentricitatile vestimentare (ornarea cu decoratii, eventual flori sau fardul exagerat) exprima tendinte de supraestimare, megalomanie, note paranoiace, stari de excitatie maniacala.

Travestitismul reprezinta tendinta spre folosirea obiectelor vestimentare ale sexului opus, ca si imbracarea in maniera sexului opus. Traduce o tulburare de personalitate si este asimilat tulburarilor de sexualitate.

Cisvestitismul reprezinta folosirea vestmintelor sexului respectiv, dar intr-o forma nepotrivita v=rstei si situatiei.

Privirea (ca element al mimicii insului) poate sa redea in mod spontan in conditii normale si patologice continutul afectiv al vietii psihice.

Privirea fixa, imobila, incrucisata, se considera ca constituie expresia urii, agresivitatii si cruzimii.

Privirea larg deschisa, insotita de ridicarea sprancenelor si eventuala incretire a fruntii, este interpretata ca semn de angoasa si anxietate.

O privire hipermobila fugace si necrutatoare, poate aparea `n starile de excitatie, hipomaniacale si maniacale, pe c=nd starile depresive se disting printr-o privire stinsa, hipomobila, eventual fixa sau absenta.

Privirea schizofrenicului exprima caracteristica esentiala a psihicului sau: discordanta ; ea este detasata, rupta de realitate, abstrasa ambiantei.

Expresie nonverbala involuntara si reflexa, mimica traduce - ca si privirea - tonalitatea afectiva a insului, emotiile si sentimentele sale.

In functie de structura temperamentala si in special de mobilitatea psihica, mimica poate sa fie exagerata (hipermimie), diminuata p=na la imobilitate (hipomimie) si respectiv amimie, dezadaptata (paramimie).

Mobilitatea si expresivitatea exagerata a mimicii (hipermimia) se pot intilni sub aspect global (hipermimie generalizata), c=nd intreaga motricitate faciala este crescuta in sensul intensitatii, rapiditatii si variatiei miscarilor. Ea este caracteristica starilor maniacale, excitatiei psihomotorii din intoxicatiile usoare.

Sunt descrise de asemenea hipermimii localizate, polarizate, care traduc de obicei o stare extatica (a idealistilor pasionali si mistici) sau exteriorizeaza preocuparile delirante (c=nd poate fi dirza sau dispretuitoare), dialogul imaginar cu vocile halueinatorii sau in sfirsit mirarea si teatralismul isteric.

in cadrul hipermimiilor polarizate pot fi inscrise mimicile compensatorii intilnite la persoane care vor sa afiseze o conduita diferita sau chiar opusa starilor afective ; se cunoaste astfel mimica dezinvolta a timizilor sau mimica pseudoironica a psihastenicilor.

Diminuarea mobilitatii si expresivitatii mimice (hipomimia), care poate evolua p=na la imobilitatea mimica (amimia), poate fi intalnita in melancolie, in aproape toate starile de inhibitie psihomotorie, ca si in sindromul de impregnatie neuroleptica.

O hipomimie accentuata este intalnita in starile confuzionale (stu~ poroase), in deficitele intelectuale profunde (oligofrenii sau demente), precum si in paralizia generala progresiva, unde slabirea tonusului musculaturii faciale ofera mimicii un aspect aplatizat, cunoscut sub numele de jacies laminat sau masca paralitica.

Paramimiile sunt expresii mimice neconcordante cu continutul starii timice. Dintre acestea, asa-zisa mimica de imprumut se compune din expresii dirijate in mod deliberat in scopul atragerii atentiei ambiantei. Ele apartin de fapt patologiei psihice marginale, constituind un semn al supraestimarii, mitomaniei si eventual isteriei.

Paramimiile in general, exprima pervertirea gesturilor mimice, exteriorizind manierismul, bizareria si stereotipiile caracteristice schizofreniei. Ele pot imbraca aspectul hemimiei (persistenta unilaterala a unui gest mimic), neomimiei (mimica bizara similara neologismelor din vorbirea bolnavilor de schizofrenie), jargonomimiei (multitudine de expresii bizare neinteligibile) si psitacismului mimic (hipermobilitate incomprehensibila si inexpresiva a mimieii), ecomimiei const=nd in imitarea mimieii interlocutorului, caracteristica sugestibilitatii crescute din sindroamele catatonice, capatind caracterul extrem de "reflectare in oglinda', in starile profund dementiale.

Parakineziile reprezinta tulburari ale conduitei motorii constind in pervertirea sensului si continutului natural si logic al miscarilor. Gesturile isi pierd naturaletea, apar nemotivate, artificiale, puerile, bizare si ca atare in discordanta cu starea afectiva, cu continutul ideativ, cu situatia obiectiva in care se afla bolnavul. Dintre tulburarile parakinetice fac parte: manierismul, bizareria, stereotipiile de pozitie si miscare.

Manierismul reprezinta pervertirea actiunilor comportamentale si gestuale simple. Mersul devine artificial (sarit, saltat, dansat, in zig-zag, pe virfuri sau pe calciie). Gesturile comportamentale devin si ele puerile, caricaturale (dau mina intr-un mod excesiv de protocolar, ofera un singur deget s.a.).

Bizareria reprezinta un grad accentuat de comportare manierista, caracterizata in fond printr-o pierdere a trasaturilor logice si inteligibile ale gesturilor si miscarilor.

Stereotipiile sunt caracterizate prin tendinta la repetare a uneia si aceleiasi manifestari, de obicei bizare, in planul mimico-pantomimic al atitudinii, limbajului sau scrisului. Ele reprezinta deci fixari intr-o formula identica a diferitelor expresii motorii sau verbale care se succed similar sau care sunt prelungite in mod variabil, inutil si inadecvat cir cumstantei.

Acceptiunea psihopatologica a conceptului de stereotipie este mai larga si mai complexa, in sensul ca el include at=t repetitia in maniera identica a unei miscari, c=t si perseverarea intr-un gest sau act, precum si pastrarea indelungata a unei pozitii.

Stereotipiile se impart in stereotipii de atitudine (akinetice) sau de miscare (kinetice sau parakinetice).

In stereotipiile de atitudine, bolnavii pastreaza timp inde lungat pozitii dintre cele mai bizare si incomode, care obosesc si sunt impasibil de mentinut fara antrenament de catre oamenii normali. Astfel, ei stau timp indelungat intr-un picior, pe virfuri sau pe calciie, de asemenea, culcati in pat, mentin capul ridicat deasupra pernei (perna de aer sau "perna psihica'), ori stau in pat in pozitie de "cocos de pusca' cu capul flectat, trunchiul incovoiat, iar flexiunea membrelor inferioare fixeaza genunchii la nivelul abdomenului (vezi figura. Uneori membrul superior ridicat in mod pasiv, este coborit din cauza flexibilitatii ceroase in trepte, creind ca si in encefalite, semnul "scarii'.

a stereotipie de atitudine, bolnavul isi tine capul cu miinile in mod persistent, dupa care trece intr-o alta atitudine catatonica cu capul flectat si miinile aduse pe linga corp.