ALCOOLISMUL CRONIC SI IMUNOLOGIA

Eczema discoida si infectiile superficiale sunt mai frecvente la marii bautori. In alcoolismul cronic sunt alterate rezistenta specifica si nespecifica a organismului.

Infectiile bacteriene superficiale si generale

Intoxicatia alcoolica perturba profund mecanismele de aparare antibacteriana, inducand o neutropenie, o alterare functionala a polimorfonuclearelor si macrofagelor, scaderea activitatii complementului, scaderea activitatii antibacteriene a serului, o perturbare a imunitatii celulare si umorale (McGregor R.R.,1986).

Poate exista un grad de granulocitopenie cronica, dar frecvent acesta se releva in conditiile aparitiei unei infectii acute (L.Bieder, 1985).

Scaderea precursorilor seriei albe si granulocitopenia ar fi dependente de o alterare a functiei sistemului reticuloendotelial si de scaderea acidului folic (alti autori); dispar in abstinenta.

Un defect de aderenta a polinuclearelor la celulele endoteliale si de mobilizare conduce la o scadere a fluxului lor si a disponibilitatii la sediul infectiei. In schimb, mobilitatea intrinseca, chemotactismul, fagocitoza, capacitatea de liza bacteriana intracelulara a polimorfonuclearelor sunt putin influentate (M.Strobel, Ph.-Ertlen,1993). Dupa alti autori scade capacitatea leucocitelor de a migra spre focarul inflamator.

In hepatita alcoolica acuta, subacuta si in ciroza hepatica alcoolica bolnavul prezinta frecvent leucocitoza, dar datorita alterarii diapedezei, susceptibilitatea la infectii este de asemenea crescuta (V.Belis,1988). in hepatita alcoolica subacuta poate exista leucopenie prin alterari medulare.

Productia de TNF de catre macrofagele alveolare ale splinei intoxicate, ca raspuns la o stimulare prin lipopolizaharidele peretului bacterian, creste (Nelson S.,1989).

Limfocitele sensibilizate la hialinul alcoolic in hepatopatia alcoolica, elaboreaza factori de inhibitie ai migrarii (V.Banciu,1991):

Factor de inhibitie a migrarii macrofagului (MIF)

Factor de inhibitie a migarii macrofagului (antigen-specific)-(SMIF)

Factor de inhibitie a migrarii granulocitelor neutrofice (LIF).

Aparitia piodermitelor depinde atat de numarul, virulenta si toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaza la un moment dat tegumentul cat si de rezistenta gazdei. Raportul dintre germenele infectat si organism poate fi modificat de o serie de conditii de ordin general (alcoolism, tulburari de nutritie, carente vitaminice) sau de factori locali (hipersudoratia, igiena deficitara), care sunt frecvente la marele alcoolic (Dermatovenerologie, 1993).

Alcoolismul favorizeaza aparitia furunculelor , iar seboreea (vezi dermatita seboreica) la alcoolici are rol predispozant.

Erizipelul este mai des intainit in malnutritie, alcoolism. El se poate complica cu o limfangita acuta streptococica la pacienti cu o reactivitate imunologica deficitara (alcoolici).

In avitaminozele PP (pot aparea la alcoolici), se poate exacerba flora cavitatii bucale, cu inducerea unor manifestari severe de stomatita acuta infectioasa, chiar cu aspect de stomatita gangrenoasa.

O discutie aparte merita asocierea de purpura fulminans cu pneumococie si alcoolism cronic. Alcoolismul are un rol important in morbiditatea si mortalitatea in infectiile severe cu pneumococ.

M. Strobel gaseste ca 33% din pacientii cu infectii cu pneumococ sunt alcoolici (2003). Alcoolismul este factorul de risc cel mai important in etiologia pneumocociilor si este pe primul loc in meningitele cu pneumococ ale adultului, daca excludem meningita posttraumatica (Coquin Y.,1982).

Infectiile cu pneumococ sunt una din primele cauze de moarte prematura la alcoolici (mortalitatea este 30% in pneumonie, 60-90% in bacteriemie sau meningita). Mortalitatea in pneumonie este peste 50% cand exista criterii de gravitate: sex feminin, neutropenie, soc, insuficienta renala.

Asocierea alcoolism - neutropenie - bacteriemie cu pneumococ creste mortalitatea la 84% (Ricome M.JL.,1999).

Mortalitatea prin sepsis pneumococic a ramas constanta in ultimii 20 de ani si nu se expIica prin dezvoltarea de suse rezistente la penicilina (doar 11 % din suse, rezistente, in Franta 2000). Nivelul mortalitatii nu a fost influentat de tehnicile de ingrijire intensiva.

Rezulta ca pneumopatiile, chiar aparent banale, si mai ales sepsisurile la alcoolici reprezinta o urgenta absoluta. Pe pneumococul rezistent la penicilina trebuie administrate fara intarziere antibiotice intravenoase: Imipemen, Ceftriaxona, Cefotaxim (bune pentru ca actioneaza si pe germenii Gram negativi). Macrolidele si fluorquinolonele nu isi au locul in aceasta terapie.

In aceasta urgenta, orice semn care sugereaza diagnosticul de pneumococie sau atrage atentia asupra unui alcoolism subiacent este important. Un astfel de semn este purpura fulminanta, ce poate avea aspect necrotic.

Purpura fulminans se asociaza de obicei cu meningococemia. Cca asociata cu pneuniococemia este descrisa la doua categorii de bolnavi:

'asplenici' (splenectomie, asplenie congenitala sau functionala)

cu splina normala, in trei situatii:

a.       mari alcoolici cu sau fara ciroza hepatica (Strobel M.,2003)

b.      insuficienta respiratorie cronica

c.       imunodeprimati

In plus, ultimele doua situatii pot aparea la alcoolici. Bronsita cronica este o complicatie tardiva dar frecventa la alcoolici, mai ales daca sunt si mari fumatori (Bieder,1999).

Deoarece infectiile cu pneumococ recidiveaza (datorita raspunsului imun slab si alterarii mecanismelor de aparare pulmonara), unii autori sustin vaccinarea antipneumococica la alcoolicii cronici.

Eczema in alcoolismul cronic

Eczema discoidala este mai frecventa la marii bautori (Higgins E.M.,2002) si se coreleaza cu modificarile imunitatii.

Snyder studiaza hipersensibilitatea cutanata intarziata si testul transformarii limfoblastice (TTL) la concavalina A si la fitohemaglutinina. Rezultatele pledeaza pentru o deprimare a imunitatii celulare constatate in hepatopatia alcoolica.

In hepatita etanolica scad semnificativ in singe limfocitele T. Testul rozetei eritrocitare e modificat in hepatita alcoolica si in ciroza activa. Dupa unii autori mecanismul scaderii limfocitelor T serice ar fi efectul toxic direct al alcoolului. Alti autori (Grossman, 2001) au demonstrat experimental ca scaderea raspunsului imun se datoreaza actiunii etanolului asupra timusului.

Dupa Kawanishi exista un deficit reversibil de limfocite T supresoare in sangele periferic datorat actiunii directe a alcoolului, a metabolitilor sai sau datorita malnutritiei.

In hepatita alcoolica se constata pozitivarea testelor de alergie cutanata si exista o crestere a TNF-seric.

Limfocitele B sunt hiperreactivate si elaboreaza factori blastogenici, de inhibitie a migrarii, citotoxici, fibrogenici, de transfer, anticorpi antihialin alcoolic hepatic, anti-membrana hepatocitara, antifibra musculara neteda.

Exista o hiperglobulinemie policlonala, cu predominanta IgA, datorita hiperstimularii sistemului imun, secundara cresterii permeabilitatii digestive intestinale pentru antigenele digestive si pierderii functiei de filtru a ficatului (disfunctia celulelor Kupffer, anastomoze portocave).

In hepatita alcoolica si in ciroza, Gauci a relevat complexe imune circulante, corelate cantitativ cu severitatea bolii hepatice: 5 mg/1 (martori), 15 mg/1 (steatoza), 60 mg/1 (ciroza). Mecanismele cresterii complexelor imune circulante ar fi:

a.       mecanisme nespecifice: scade epurarea si/sau creste permeabilitatea intestinala pentru antigene, eliberarea de ADN nativ prin necroza hepatica determina formarea de Anticorpi antiADN.

b.      mecanisme specifice: alterarea antigenitatii membranelor hepatocitare de catre alcool.

c.       in ciroza: defect de eliminare hepatica a antigenilor alimentari.

Complexele imune circulante contin IgA sau IgG.

Actiunea favorabila a sevrajului se exercita la nivel imunologic celular si umoral: scad limfocitele T, cresc limfocitele B, se redreseaza configuratia subpopulatiilor (cresc limfocitele T₁, scad limfocitele T₂).

Chiar in absenta hepatopatiei alcoolice, mecanismele imune pot fi alterate datorita carentei de Zn in organism. Prin efectele sale pe timus (V.Banciu, l991), Zn-ul intervine in reglarea statusului imun celular.

Cancerul de piele si mucoase si alcoolismul cronic

Datele din litaratura sunt reduse, contradictorii, si constau predominant in enumerarea unor observatii, mai putin in aprecieri si concluzii.

Lista anuala a principalelor 15 cauze de deces la marii bautori, publicata de National Center for Health Statistics (2003), contine si tumorile maligne de buze, cavitate bucala si melanoamele maligne de piele.

Dupa V.Belis, rolul alcoolismului in mortalitatea generala se datoreaza si asocierii cu neoplasmele orofaringiene, de limba (alcoolul asocial cu tutunul) sau cu cancerul pielii, in special bazocelular (alcoolul asociat cu hipovitaminoza A). in conditile asocierii etilismului cu ciroza hepaiica se dezvolta in peste 45 % din cazuri un cancer al limbii sau cancere multiple ale cavitatii bucale (Forsea, Coltoiu, 1993).

Toti autorii sunt de acord ca alcoolul nu induce cancer per se, dar are rol permisiv pentru carcinogenii pe care ii contine (nitrozamine, benzopireni, fuseloil) sau din alte surse (fumat).

Alcoolul creste actiunea dimetil-benzantracenului (implicat in tumorile orale), creste permeabilitatea mucoasei si faciliteaza astfel contactul cu carcinogenii (de ex. din tutun), creste activitatea enzimeior microzomiale cu activitatea locala a procarcinogenilor in carcinogeni, iar prin afectarea hepatica interfera biotransformarea substantelor toxice.

Deprimarea imunitatii celulare este un posibil mecanism (V.Belis).

In studiile experimental, alcoolul stimuleaza proliferarea celulara.

Totusi mai importanta pare asocierea alcoolismului cronic cu diete dezechilibrate, ce nu aduc substance protectoare impotriva cancerului: caroten, vitamina A, riboflavina, acid folic, Fe, Zn. Nivelurile sangvine scazute de caroten si vitamina A se asociaza semnificativ cu cancerul nonmelanocitic de piele.

In alcoolismul cronic exista o productie crescuta de radicali liberi care pot induce peroxidarea lipidelor membranare (J.C.Trinchet, 2002), iar dieta este scazuta in antioxidanti (seleniu, α-tocoferol).

Fumatul, infectia cu herpes-virus, activitatea sexuala cu parteneri multipli (toate probabil in cadrul alcolismului cronic excesiv) sunt factori de risc ai cancerului penian (Maden C.,2003).

Alcoolismul cronic si dermatita seboreica

Dermatita seboreica apare la persoane cu teren predispozant (diateza seboreica). In aparitia bolii sunt implicati factori genetici, nutritionali si neuropsihologici. Puseele de dermatita sunt favorizate de oboseala, infectie, factori emotionali, alimentari (aport insuficient de Zn), de alcoolism (Dermatovenerologie, 1993) si de factori locali (igiena deficitara).

Responsabilitatea factorilor imunologici a fost recent ilustrata prin prevalenta dermatitei seboreice in SIDA. Guillaume J.C. (2001) gaseste o frecventa mare a bolii la pacientii sub tratament pentru carcinoame de cai respiratorii superioare si de tract digestiv gi observa ca cei mai multi pacienti cu astfel de carcinoame sunt mari bautori si fumatori.

Alcoolismul cronic si acneea rozacee

Alcoolismul cronic are rol in etiopatogenia acneei rozacee. El produce:

a.       tulburari gastrointestinale: gastrita, anaclorhidrie, modificari de tranzit intestinal, dezechilibrul florei microbiene intestinale.

b.      factori endocrini, de ex. insuficienta ovariana. Alcoolul are rol toxic direct pe troficitatea ovariana si altereaza receptorii estrogenici (O.Carrara ,2003).

c.       tulburari imunoiogice

d.      carenta de vitamina B2 (dieta dezechilibrata)

e.       factori emotionali. Sunt predispuse la acnee rozacee persoanele cu mare instabilitate psihica, impulsive si anxioase, cu tulburari neurovegetative. Acesti factori sunt mai importanti in agravarea leziunilor.

f.        reactivitate vasomotorie cutanata modificata, ce duce la vasodilatatie pasiva permanenta a plexului venos subpapilar. Modificarile inflamatorii apar ulterior. in alcoolismul cronic, vasodilatatia cu flush este o complicatie precoce si frecventa (Bieder, 1999), acelasi autor punand rozaceea pe lista complicatiilor alcoolismului cronic.

Alcoolismul cronic si granulomul actinic (sindromul O'Brien)

Granulomul actinic este o boala rara. Se caractenzeaza prin leziuni ce asociaza un granulom anular pe zone expuse la soare ale pielii cu leziuni actinice ale fibrelor elastice.

Mc. Grae (2002) considera ca fenomenul este un raspuns mediat prin imunitate celulara la determinantii antigenici slabi ai fibrelor elastice alterate. Reactia granulomatoasa imuna prin macrofage este direct indreptata impotriva tesutului elastic afectat de radiatiile solare si conduce la eliminarea lui.

Racz (2003) considera ca la o persoana tanara, abuzul cronic de alcool si afectarea ficatului ar fi responsabile de aparitia degenerescentei elastice si a reactiei granulomatoase sarcoid-like.