ANESTEZIA LOCOREGIONALA

ANESTEZIA LOCOREGIONALA

Utilitatea acesteia consta in indicatiile largi pe care le are, pentru a fi folosita in scopurile urmatoare:

- obtinere a unei anestezii chirurgicale,

- terapie a durerii acute sau cronice,

- alte contexte terapeutice,

- anestezie pentru "one day surgery".

Avantaje:

- mentinere a starii de constienta;

- stabilitate hemodinamica mai mare decat anestezia generala [AG];

- deprima mai putin functiile vitale, in comparatie cu AG;

- pierderi sanguine diminuate in cazul unor interventii mari, sangerande;

- risc diminuat al complicatiilor tromboembolice;

- analgezie postoperatorie care, in cazul tehnicilor de anestezie continua, pe cateter, se poate prelungi atat cat este necesar;

- favorizare a recuperarii medicale dupa interventii ortopedice mari (anestezie peridurala continua folosita in artroplastiile de sold si de genunchi);

- posibilitate de externare rapida;

- cost diminuat in comparatie cu AG.

Dezavantaje:

- anestezicele folosite prezinta toxicitate cardiaca, neurologica;

- risc de aparitie a reactiilor alergice la drogurile utilizate;

- posibilitatea de aparitie a unor complicatii redutabile ca:

- leziuni neurologice,

- hipotensiune marcata prin simpaticoliza (mai ales in anestezia subarahnoidina si peridurala),

- depresie ventilatorie marcata, pana la producerea stopului respirator,

- hematom la locul de punctie,

- sindrom de artera spinala anterioara,

- pneumotorax,

- cefalee;

- nu trebui neglijata posibilitatea obtinerii unei anestezii incomplete pentru actul chirurgical propus sau chiar ratarea completa a manevrei.

Anestezice folosite in anestezia locoregionala:

Agentii anestezici locali au structura chimica similara, prezentand acelasi mecanism de actiune. Din punct de vedere chimic, se clasifica in esteri si amide.

Mecanismul de actiune este reprezentat de blocarea reversibila a canalelor de sodiu, care permit transmiterea influxurilor nervoase in toate tipurile de fibre nervoase.

Practic, anestezicele locale intereseaza ca potenta, viteza de instalare, durata de actiune si, nu in ultimul rand, ca toxicitate. Potenta este data de solubilitatea in lipide. Durata de actiune este legata de legarea de proteine. Viteza de instalare depinde de disponibilitatea formei neionizate a produsului, deci de pk_a-ul si ph-ul solutiei.

Cele mai folosite anestezice locale sunt xilina (lidocaina), marcaina (bupivacaina) si naropin (ropivacaina).

Toate cele trei substante apartin, din punct de vedere al structurii chimice, clasei amidelor. Metabolizarea lor are loc al nivel hepatic.

In cazul injectarilor repetate ale anestezicelor locale, a fost descris fenomenul de tahifilaxie. Acesta depinde de intervalul de timp la care se produce reinjectarea substantei. Daca doza este repetata inaintea aparitiei durerii (deci la interval mai scurt), riscul de tahifilaxie este diminuat.

Deosebit de importante sunt reactiile toxice, neurologice si cardiace, pe care anestezicele locale le pot genera atunci cand sunt absorbite in circulatia sistemica sau cand se produce injectarea lor, accidentala, intravascular.

Toxicitatea neurologica se manifesta odata cu traversarea barierei hematoencefalice de catre anestezicul folosit. Se considera ca este dependenta de doza. Utilizarea adrenalinei in amestec cu solutia anestezica, a premedicatiei cu benzodiazepine sau/si barbiturice, scad riscul toxic neurologic.

Efectul toxic cardiac este generat de blocarea canalelor de sodiu ale cailor de conducere intracardiaca, dependenta de doza. Anestezicele mai potente pot genera efecte adverse cardiace importante, uneori ireversibile, in ciuda manevrelor de resuscitare aplicate rapid si corect, cum este cazul aritmiilor induse de bupivacaina. Dozele ce produc efecte toxice cardiace sunt mai mari decat cele care genereaza toxicitate neurologica.

Datorita riscului de producere a acestor efecte adverse redutabile, utilizarea anestezicelor locale trebuie sa fie realizata de catre personal medical antrenat, avand la indemana echipamentul si drogurile necesare unor masuri terapeutice de resuscitare ce se impun in aceste de situatii.

De asemenea, trebuie luata in consideratie posibilitatea aparitiei unor reactii alergice, mai ales atunci cand sunt utilizate anestezicele locale cu structura esterica.

Medicamente folosite ca adjuvanti in anestezia loco-regionala:

Adrenalina

- doza: 1/200000 (5 mcg/ml);

- actioneaza la nivel local producand vasoconstrictie, incetinind absorbtia anestezicului; se presupune ca are si efect analgetic prin actiunea sa asupra receptorilor α₂ din SNC;

- efectele sale constau in prelungirea duratei de actiune a anestezicului local si scaderea toxicitatii sistemice;

- reactii adverse: aritmii, cresterea a tensiunii arteriale atunci cand s-a produs injectare intravasculara; hipotensiune, ca urmare a efectului β₂, cand injectarea este corecta;

- indicatii: toate blocurile periferice, mai putin cele care se efectueaza la nivelul zonelor ce prezinta circulatie terminala, anestezia subarahnoidiana, anestezia peridurala.

Clonidina

- doza: 5 mcg/kgc;

- actioneaza atat la nivel local cat si lanivel central, prin efectul sau de stimulare a receptorilor α₂;

- efecte: prelungire a duratei anesteziei si/sau a analgeziei;

- reactii adverse: sedare, hipotensiune, bradicardie;

- indicatii: orice forma de anestezie loco-regionala.

Opioide

- doze:  fentanyl: 0,05 - 0,1 mg

morfina: 3 - 5 mg

mialgin: 20 - 30 mg;

- actiune: la nivel local si central;

- efect: scurtarea intervalului de timp necesar pentru instituirea anesteziei; prelungirea duretei de anestezie si/ sau analgezie;

- efecte adverse: greata, voma, depresie ventilatorie;

- indicatii: anestezia subaranhoidiana, aneatezia peridurala, bloc al plexului brahial.

Bicarbonat de sodiu

- doze: 20- 30 mEq;

- actiune: la nivel local, prin cresterea pH-ului solutiei anestezice locale, ceea ce duce la o modificare a pk_a-ului, respectiv scaderea raportului dintre forma ionizata si cea neionizata;

- efect: diminuarea intervalului de timp necesar instalarii anesteziei, cresterea extensiei blocului obtinut, prelungirea duratei anesteziei si/ sau analgeziei;

- indicatii: anestezia peridurala, toate blocurile periferice.

Hialuronidaza

- doze: 50-100 unitati;

- actiune: locala, favorizand o raspandire mai ampla a substantei anestezice prin tesuturile adiacente;

- efect: scaderea timpului de instalare a anesteziei;

- efecte adverse: reactii alergice;

- indicatii: anestezia loco-regionala in chirurgia oftalmica.

Scurta prezentare a principalelelor anestezice loco-regionale:

Xilina (lidocaina)

Anestezic local de tip amidic.

Viteza de instalare rapida, indiferent de concentratia folosita sau de modul de administrare.

Toxicitate:   neurologica - crescuta,

cardiovasculara - medie.

Modalitati de administrare:

- 1% pentru infiltratii locale; durata de actiune: 3-7 ore;

- 0,5% in blocul Bier; durata de actiune: 1-1,5 ore;

- 1,5% in blocurile de nervi periferici; durata de actiune: 2-4 ore;

- 2% pentru anestezia peridurala; durata de actiune: 2-3 ore;

- 2% in anestezia subarahnoidiana; interval de actiune: 1,5 ore; doza: 1-1,5 mg/kgc, maximum 100 mg;

- 4% pentru aplicatii topice; durata: 1 ora.

Dozele maxime admise, peste care riscul de aparitie a toxicitatii neurologice si/ sau cardiovasculare este mare, sunt:

- 300 mg, in cazurile in care nu se foloseste adrenalina;

- 500 mg, atunci cand se adauga adrenalina.

Marcaina (bupivacaina)

Anestezic local de tip amidic.

Viteza de instalare medie sau scazuta.

Toxicitate:   neurologica - scazuta;

cardiaca - deosebit de importanta: poate genera aritmii ventriculare neresuscitabile.

Modalitati de administrare:

- 0,125% in injectare peridurala, cu scop terapeutic, la pacientii cu arteriopatie;

- 0,25% pentru infiltratie locala si analgezie prin injectare peridurala; durata de actiune: 4-8 ore;

- 0,5% pentru blocuri de nervi periferici; durata de actiune: 6-12 ore;

- 0,5-0,75% in anestezia subarahnoidiana si cea peridurala; durata de actiune: 3-5 ore.

Dozele maxime admise sunt urmatoarele:

- 20 mg pentru injectarea subarahnoidiana;

- 175 mg in celelalte cai de administrare, fara a folosi ca adjuvant epinefrina;

- 225 mg pentru alte moduri de administrare, cand se adauga si adrenalina.

Naropin (ropivacaina)

Anestezic local de tip amidic.

Viteza de instalare medie.

Toxicitate:  neurologica - medie;

cardiaca - scazuta.

Modalitati de administrare:

- 0,2% in infiltratii locale; durata de actiune: 2-5 ore.

- 0,2% ca terapie analgetica in injectare peridurala sau bloc al nervilor periferici sau plexal; durata de actiune: 6-10 ore;

- 0,75-1% in blocuri ale nervilor periferici; durata de actiune: 12-16 ore;

- 1% in anestezia peridurala; durata de actiune: 4-6 ore.

Doze maxime admise:

- 250 mg pentru blocurile nervilor periferici sau ale plexurilor nervoase;

- 200 mg pentru celelalte administrari.

O caracteristica importanta a anestezicelor folosite in anestezia spinala este baricitatea. Baricitatea este rezultanta raportului dintre densitatea solutiei anestezice si densitatea LCR, (1,0003 g/ml in conditii de temperatura interna normala [37 C]).

Solutiile folosite in anestezia subarahnoidiana se clasifica, in functie de baricitate, in:

- isobare,

- hipobare,

- hiperbare.

Baricitatea anestezicului, asociata cu pozitia pacientului in care se practica anestezia spinala si cea in care pacientul sta pana la instalare, au o mare influenta asupra nivelului blocului obtinut.

Anticoagularea si anestezia regionala:

Pacientii care urmeaza tratament anticoagulant sau prezinta tulburari de coagulare semnificative, in cazul in care li se aplica anestezie loco-regionala, au risc crescut de dezvoltare a unor hematoame. Ele devin foarte grave daca sunt localizate in vecinatatea maduvei spinarii, deoarece pot exercita compresiune asupra acesteia, dezvoltand tulburari neurologice temporare sau permanente. De aceea, se impun precautii speciale in fata unor astfel de cazuri.

In acest sens, recomandarile sunt:

- anticoagulantele orale se opresc cu cel putin 48 ore inaintea executarii unei anestezii subarahnoidiene sau peridurale; altfel, ele reprezinta contraindicatie totala pentru aceste manevre si relativa pentru alte tipuri de anestezie loco-regionala;

- in cazul unor doze mici de heparina, trebui sa existe un interval de cel putin 4 ore de la ultima injectare sau INR < 1,5; de asemenea, dupa o punctie efectuata pentru anestezie spinala sau peridurala este necesar sa se astepte, cel putin, o ora pana la reluarea dozelor de heparina;

- in cazul heparinelor cu greutate moleculara mica se recomanda a se pastra un interval de cel putin 12 ore de la ultima injectare pana la efectuarea manevrelor de anestezie subarahnoidiana sau peridurala; aceleasi precautii trebuie luate si in cazul indepartarii unor catetere pentru anestezie spinala sau peridurala continua; reluarea tratamentului se face la cel putin 4 ore postoperator;

- tratamentul fibrinolitic reprezinta contraindicatie majora, pentru cel putin 24 ore; acesta impune urmarire clinica si paraclinica, pana la normalizarea probelor;

- trombocitopenia:

< 100000/mm³ → contraindica amplasarea unui cateter;

< 50000/mm³ → contraindica orice manevra de anestezie subarahnoidiana sau peridurala.