ANESTEZIA SI ANALGEZIA INTRAUMA TORACICA

ANESTEZIA SI ANALGEZIA INTRAUMA TORACICA

INTRODUCERE

La nivelul Americii de Nord unul din patru decese post-traumatice are ca principala cauza a mortii trauma toracica. Traumatismul toracic inchis este mai frecvent intalnit decat cel penetrant, in ambele cazuri putand aparea degradarea functiei respiratorii fie prin interesarea peretelui toracic, respectiv a cailor aeriene, fie prin contuzii ale parenchimului pulmonar, fracturi, ruptura/penetrare, sau prin leziuni inhalatorii termice sau chimice. Exploziile, leziunile termice sau chimice produc leziuni intrapulmonare ce pot progresa rapid catre Leziune Pulmonara Acuta (ALI - Acute Lung Injury) sau catre Sindromul de Detresa Respiratorie (ARDS). Contuzia pulmonara poate sa apara si in urma unor explozii, sau traumatisme toracice nepenetrante, ca urmare a unor leziuni compresive. In cazurile citate mai sus, energia traumatismului toracic este transmisa si la nivelul parenchimului pulmonar ducand la aparitia edemului interstitial localizat si hemoragiei. Distributia lezuilor nu respecta anatomia pulmonara ( nu respecta lobi, segmentele pulmonare), ci este in stransa corelare cu marca traumatica toracica. Traumatismul toracic este relativ des intalnit, respectiv la 17% din pacientii politraumatizati ( la cei cu Scorul de Severitate a Leziunilor- Injury Severity Score >15). Hemoragia intraalveolara si distructia parenchimului sunt maxime in primele 24 de ore post-traumatism, hipoxemia si hipercapnia ating nivelul de varf la aproximativ 72 de ore.

Desi trauma toracica este relativ des intalnita, incidenta leziunilor toracice izolate ce neceita toracotomie este mica. Aproximativ 18% din pacienti au nevoie de plasarea unui tub de dren intercostal si aproximativ 2,5% au nevoie de toracotomie. Mortalitatea este in jurul vaorii de 9% iar un scor Glasgow scazut, respectiv varsta inaintata, prezenta leziunilor toracice penetrante, fractura oaselor lungi, fracurarea a mai mult de 5 coaste, lezarea splinei sau a ficatului reprezinta factori independenti de predictie a mortii.

MANAGEMENTUL/CONDUITA PREANESTEZICA

Managementul imediat al traumatismului toracic trebuie sa respecte ghidul de Suport Vital Avansat al Pacientului cu Trauma ( Advanced Trauma Life Support) si are ca tinta identificarea leziunilor si casificarea lor in functie de gradul in carepun in pericol viata pacientului.   Toate victimele cu traumatism toracic trebuie sa primeasca O₂ in c% ridicata. Daca persista hipoxemia Presiunea Pozitiva Continua la nivelul Cailor Aeriene (CPAP) poate fi utila. Daca exista insa o discontinuitate la nivelul cailor aeriene , CPAP poate produce emfizem chirurgical.

LEZIUILE CE POT FI IDENTIFICATE PREOPERATOR

Exista 12 leziuni toracice cu potential letal

*obstructia cailor aeriene

*pneumotoraxul in tensiune - pneumotoraxul cu supapa

*pneumotoraxul deschis

*hemotoraxul masiv

*voletul costal

*tamponada cardiaca

*ruptura traumatica a aortei

*ruptura traheobronhica

*contuzia miocardica

*ruptura diafragmatica

*ruptura esofagului

*contuzia pulmonara

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Lezarea larigelui sau a traheei produsa de traumatismul toracic inchis sau deschis, poate duce la decesul victimei la locul accidentului. Daca avem o leziune cu discontinuitate la nivelul cailor aeriene, este necesara protezarea definitiva a caii aeriene inainte de initierea anesteziei generale. In aceasta situatie se practica intubarea cu fibra optica si mai putin laringoscopia directa sub anestezie locala.

PNEUMOTORAXUL CU SUPAPA

Diagnosticul pneumotoraxului cu supapa se face mai degraba clinic decat prin examen radiologic.

*abesnta murmurului vezicular

*hipersonoritate la percutie

*absenta miscarilor toracice

*devierea traheei catre partea lezata

*distensia venelor jugulare ( in hipovolemie pot sa nu fie vizibile)

*dispneea severa, tahicardie si hipotensiune

Decompresia toracica este imediat necesara, se utilizeaza o branula cu lumen mare ce se insera pe linia medioclaviculara la nivelul spatiului 2 intercostal. Acest lucru duce la decompresia toracelui si permite mediastinului sa revina la pozitia normala. Este necesara si plasarea unui tub de dren intercostal. Cand pneumotoraxul cu supapa survine intraanestezic ventilarea mecanica a pacientului devine dificila prin cresterea presiunii intratoracice. Daca se utilizeaza un mod de VM controlat in presiune se produce o scadere progresiva a volumului tidel (VT) iar curba de EtCO₂ va capata un aspect tipic de obstructie. Daca se utilizeaza un mod de VM controlat in volum se observa o crestere rapida a presiunii de varf si ventilatorul poate sa nu mai reusasca ciclarea. Decompresia cu ac este putin eficienta , in cazul VM cu presiune pozitiva, pentru ca VT este mult mai mare decat volumul de aer ce poate fi evacuat prin lumenul branulei. In aceasta situatie trebuie efectuata toracotomia la nivelul de insertie a tubului de dren. Este de electie amplasarea drenului toracic in cazul pneumotoraxului simplu inainte de inceperea anesteziei generale. Chiar daca a fost inserat un tub de dren trebuie evitat NO si trebuie urmarit drenul cu atentie pentru a nu e infunda sau bloca si a nu permite astfel reacumularea pneumotoraxului. Drenurile toracice se insera in general inte linia medie si anterioara axilara la nivelul spatiului 4-5 intercostal.

PNEUMOTORAXUL DESCHIS

Orice discontinuitate la nivelul peretelui toracic mai mare de 2/3 din diametrul traheei permite aerului sa fie evacuat preferential prin leziune mai degraba decat sa urmeze calea anatomica normala. Acest fapt duce la aparitia respiratiei paradoxale si la colaps pulmonar de partea afectata, pe parcursul inspirului mediastiul are o miscare de balans, asa zisa miscare de pendulare a aerului intre partea lezata si cea nelezata. A cest lucru duce la cresterea suntului intrapulmonar, la scaderea returului venos, la hipoxemie si hipercapnie progresiva. IOT si VM cu presiune pozitiva rezolva rapid aceasta problema. Ajutorul de urgenta presupune administrarea de O2, acoperirea leziunii toracice, insertia unui dren toracic. Toracotomia nu este in general necesara decat daca discontinuitatea toracica este foarte larga.

VOLETUL COSTAL

Apare atunci cand cel putin 2 coaste sunt fracturate in 2 sau mai multe locuri. Cu cat numarul de coaste implicate este mai mare cu atat marimea voletului este mai mare, respectiv acea portiune a peretelui toracic ce nu se mai afla in continuitate anatomica ( osoasa) cu restul cutiei toracice. Voletul are o miscare paradoxala, miscandu-se invers in inspir si expansionandu-se in expir.Energia traumatica ce produce voletul este considerabila si de multe ori produce si o contuzie pulmonara subiacenta. IOT si VM cu presiune pozitiva stabilizeaza voletul si permite corectarea hipoxemiei datorate contuziei si hipercapniei secundare hipoventilatiei. Durerea este severa si pacientii evita sa se miste, sa tuseasca sau sa respire adanc. Masca de CPAP si analgezia peridurala pote precede nevoia de ventilatie la anumiti pacienti. Anumite centre pledeaza pentru fixarea operatorie a voletelor mari. Pneumotoraxul minor poate trece neobservat la examenul Rx si se poate agarava intraoperator. Din acest motiv nu se utilizeaza NO si se insera profilactic un tub de dren toracic, mai ales daca ne afl am in fata unei interventii chirurgicale indelungate si nu exista acces intraoperator la peretele toracic.

HEMOTORAXUL MASIV

In cazul adultilor un hemitorace poate retine 1,5 l de sange, pierderile de sange pot surveni prin lezarea vaselor intercostale, venelor si arterelor pulmonare, vaselor mediastinale, traumatism cardiac penetrant. Un hemotorax masiv poate mima anumite aspecte ale pneumotoraxului cu supapa, dar la percutia toracelui nu avem hipersonoritate. Alegerea si dozele anestezicelor uitlizate in inductie e determinata de severitatea socului si de comorbiditatile preexistente. O sonda IOT cu un singur lumen trebuie sa fie utilizata initial pentru a asigura protezarea sigura si rapida a caii aeriene. In situatii in care exista un mai mare control se poate face toracotomie si VM a unui singur plaman cu ajutorul unei sonde IOT cu dublu lumen. Asigurarea accesului venos cu ajutorul unei branule de calibru mare trebuie sa fie efectuata inaintea insertia tubului de dren toracic. Pe masura ce sangele se dreneaza se poate produce o detamponare a regiunii lezate ( nu se mai face hemostaza prin compresie) si exanginarea pacientului. Daca drenul se umple complet , tubul de dren trebuie reclampat si efectuata toracotomia. Toracotomia este necesara si daca se perd mai mult de 250 de ml de sange pe ora sau starea pacientului continua sa se deterioreze in ciuda unei repletii volemice adecvate. Utilizarea unui sistem inchis de drenaj toracic permie transfuzia autologa. Ranile penetrante anterior medial de linia mamelonara sau posterior medial de scapula sunt foarte periculoase putand interesa inima, vasele mari sau structurile hilare.

TAMPONADA CARDIACA

Se intalneste cel mai frecvent in cazul leziunilor toracice penetrante.Volumul spatiului pericardial din jurul inimii este mic iar sacul precardial este fibros si relativ inextensibil. Pe masura ce se acumuleaza sangele in pericard , scade intoarcerea venoasa prin compresia atriilor.Diagnosticul este dificil, doua semne clinice din triada lui BECK pot trece neobservate ,respectiv cresterea presiunii la nivelul venelor jugulare si sunetele cardiace infundate, iar al treilea semn hipotensiunea , nu este specific. Pulsul paradoxal poate aparea si in alte conditii, dar semnul lui KUSSMAUL si cresterea presiunii la nivelul venelor jugulare in inspir pe parcursul respiratiei spontane, sunt elemente de diagnostic pozitiv. Deobicei diagnosticul se pune pe baza analizei mecanismului de injurie pozitia leziunii , scadrea debitului cardiac in absenta hipovolemieisi apneumotoraxului cu supapa. Ecocardiografia pune diagnosticul de certitudine. Aspiraea a 15.20 de ml de sange de la nivelul pericardului poate duce la o imbunatasire imediata adebitului cardiac.Cand decizia de pericardotomie chirurgicala este luata se utilizeaza AG si IOT cu un singur lumen. Este obligatorei insertia unui CVC, acesta avand un rol extrem de important in diagnosticul tamponadei postoeratorii recurente.

ANESTEZIA IN TORACOTOMIA DE RESUSCITARE

Leziunea penetranta cardiaca poate duce rapid la insuficienta cardiaca. In anumite cazuri selectionate toracotomia in camera de urgenta permite controlul chirurgical a sangerarii. Intubarea se face cu o sonda IOT cu un singur lumen si ventilatia se face cu FiO₂ de 1.Acesti pacienti in soc traunatic nu vor necesita inductie inainte de IOT si toracotomie. Daca pacientul este hipotensiv dar constient va necesita intubare in secventa rapida. Inductia anestezica poate produce o scadere dramatica a TA , fiind idicat utilizarea de ketamina eventual in asociatie cu opioide.Mntinerea se face cu ajutorul bolusurilor sau prin administrarea anestezicelor in perfuzie venoasa continua. Relaxarea musculara trebuie sa fie profunda. In aceste situatii poate exista pneumotorax cu supapa bilateral in abesnta unui tabloc clinic clasic. Pneumotoraxul cu supapa trebuie presupus si decompresia bilaterala trebuie efectuata in aceste cazuri.

Toractomia bilaterala are avantajul ca inlesneste identificarea hemoragiei. In aceste situatii tratamentul de electie este controlul hemoragiei si nu resuscitarea volemica. Terapia hidrica anterior controlului sursei de hemoragie inrautateste prognosticul in traumatismele penetrante , daca nu exista raspuns la administrarea unei cantitati (500ml) de lichide , resuscitarea hidrica ar trebui sa fie temporata pana dupa realizarii controlului hemoragiei.

Dupa controlul sursei de sangerare este ncesara corectia rapida a hipovolemieipt a restaura perfuzia la nivelul organelor nevitale. Pacientii pot avea tulburari de coagulare. Sange si produsi de sange trebuie administrati dupa controlul sursei de sangerare.Poate fi nevoie si de defibrilare interna si de administrarea de suport inotrop.

RUPTURA DE AORTA

Din totalul pacientilor care ajung supravietuiesc injuriei ajungand la spital, la o mica parte apare o leziune la nivelul ligamentului ,arteriosum' , datorata leziunii de decelerare. Aparitia acestei injurii se poate oberva pe Rx, apare un meiastin largit. CT spiral treuie efectuat mai degraba decat angiografia. Intraanestezic Pune probleme controlul atent al TA, anestezia este asemanatoare celei pentru toracotomie , mediastinotomie, sterno tomie si bypassului cardio-pulmonar.

LEZIUEA TRAHEEOBRONSICA

Energia traumatica necesara pentru a produce leziuni la nivelul traheei, la nivelul bronhiilor , respectiv alveolelor este foare mare, majoritatea victimelor decedind la locul accidentului.Chiar si pacientii ce supravietuiesc initial evenimentului traumatic ajungind la spital, au ulterior o mortalitate ridicata. In traumatismele inchise majoritatea leziunilor sunt localizate la 2-3 cm de carina. Semnele clinice includ hemoptizia, emfizemul subcutanat, pneumotorax persistent sau fistula bronho pleurala secundara insertiei tubului de dren. Ventilatia cu presiuni inspiratorii mari, prelungirea timpului de inspir, niveluri reidicate de PEEP, toate aceste lucruri vor duce la cresterea volumului de aer pierdut la nivelul zonei lezate. Un volum tidal , hipercapnia permisiva sunt strategii de ventilatie ce trebuiesc utilizate pina la rezolvarea chirurgicala. Uneori este necesara insertia mai multor tuburi de dren , ventilatia selectiva a unui singur plamin, precum si izolarea ariei lezate. Dupa realizarea IOT, se practica bronhoscopia cu fibra optica pentru a identifica unde se afla leziunea la nivelul cailor aeriene.