ARTERIOPATIA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE

ARTERIOPATIA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE.

Am avut de examinat bolnavul B. N. de sex masculin, in varsta de 54 ani, pensionar, din mediul urban, care s-a internat in serviciul nostru la data de 8 ianuarie 1993, prin transfer din Clinica Medicala 1, pentru : dureri la nivelul piciorului si gambei stangi, accentuate la mers, aparitia unei plagi la nivelul varfului halucelui stang fara tendinta de vindecare, senzatie de amorteala la nivelul piciorului si gambei stangi.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date importante pentru boala actuala.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice retinem: hernie inghinala dreapta operata in 1980, amputatia posttraumatica a falangei distale a degetelor 2 si 3 mana dreapta (1981), HTA stadiul 2 diagnosticata cu 8 ani in urma si tratata cu Nifedipin, Furnatril, Aspacardin ; arteriopatie cronica obliteranta diagnosticata in 1990.

Conditiile de viata, de munca si de mediu ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un vechi fumator (20 tigari pe zi timp de 35 ani), consuma alcool (100-200g pe zi, tarie) si 2-3 cafele pe zi. . Actualmente este pensionar dar a lucrat 15 ani in mina ca miner. Este cooperant.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de aproximativ 2 ani, cand debuteaza lent prin dureri de scurta durata, intermitente, la nivelul gambei stangi, sub forma de crampe musculare, aparute in ortostatism prelungit si accentuate la mers, in special pe plan inclinat si apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus. Treptat aceste dureri se insotesc de parestezii, membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punand aceste acuze pe seama conditiilor precare de munca din mina (umezeala, temperatura scazuta, purtarea cizmelor de cauciuc) . Se prezinta la medicul de intreprindere fiind diagnosticat in 1990 cu arteriopatie cronica obliteranta a membrului inferior stang si i se prescrie tratament ambulator cu vasodilatatoare si antalgice, pe care bolnavul nu-l urmeaza cu regularitate.

La aceste acuze se asociaza insa, tulburari de perceptie tactila a membrului interesat, durerile cu caracter de claudicatie intermitenta devin mai frecvente si aparand dupa aproximativ 100 m de mers, calmandu-se in repaus si reaparand la mers. De aproximativ 6 luni, durerea capata un caracter continuu, silind bolnavul la repaus dupa circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 luna aceste dureri persista si in repaus, fiind accentuate cu membrul inferior in pozitie orizontala, fiind calmate in pozitie decliva, iar de aproximativ 2 saptamani pozitia piciorului nu mai influenteaza intensitatea durerii. Concomitent, la nivelul halucelui stang, bolnavul constata aparitia unei pete rosii de aproximativ 1 cm. diametru pe care acesta o leaga de purtarea incaltamintei neadecvate. In decurs de 7-10 zile, la acest nivel apare o ulceratie, insotita de dureri intense, fara tendinte de vindecare, bolnavul aplicand local comprese cu ceaiuri de plante. Dimpotriva, apare coloratie rosie violacee a intregului deget, secretie purulenta la acest nivel.

Se prezinta in Serviciul policlinic al Clinicii Chirurgie 1, fiind internat la data de 4. 01. 1993 cu dg. arteriopatie obliteranta a membrului inferior stg. In vederea investigatiilor suplimentare bolnavul este transferat in Clinica Medicala 1 la data de 6. 01. 1993, unde urmeaza tratament vasodilatator si antialgic si dupa efectuarea arteriografiei se retransfera la data de 8. 01. 1993 in serviciul Clinicii Chirurgie 1 cu dg. arteriopatie obliteranta a membrului inferior stg, HTA esentiala stadiul 2 in vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul este in stare generala buna, afebril, apetit pastrat, tranzit intestinal prezent, mictiuni spontane, fiziologice, fara modificari ponderale in ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturna, TA=160/90 mmHg. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme voi arata doar datele cu semnificatie patologica si anume :

-xantoame si xantelesme prezente bilateral

-amputatia posttraumatica a falangelor distale a degetelor 2 si 3 drepte

- raluri bronsice diseminate pe ambele campuri pulmonare

-cicatrice postherniotomie dreapta in regiunea inghinala vindecata per primam.

Examenul local :

Examinam bolnavul in orto- si clinostatism, in repaus si la mers. La inspectie constatam : membrele inferioare simetrice, fara modificari de circumferinta, mers schiopatat, cu impotenta functionala la nivelul piciorului stang, I. D. =50 m la nivelul membrului inferior dr. fara modificari vizibile. Tegumentele gambei stangi sunt palide, intinse, cu lipsa pilozitatii. La nivelul piciorului stang constatam o leziune cutanata ulcerativa de aproximativ 2 cm. diametru, localizata la varful halucelui ovalara fara secretie acoperita de o crusta. Tegumentele din jur sunt usor edematiate, hiperemice, cu tenta cianotica, zona ce se intinde pana la jumatatea distala a fetei dorsale a piciorului . Se constata de asemenea tulburari trofice la nivelul halucelui stang.

Palparea : denota o sensibilitate dureroasa la nivelul halucelui stg., accentuata la miscari pasive si active. Pulsul luat bilateral simetric arata o diminuare la nivelul arterei femurale stangi si absenta sa in aval (artera poplitee, artera tibiala posterioara si artera dorsala a piciorului) iar la nivelul membrului inferior dr. absenta pulsului la artera pedioasa.

Auscultatia : evidentiaza un suflu protomezosistolic de grad la nivelul atrerei femurale stangi.

Efectuand testele clinice am constatat urmatoarele :

1. testul tolerantei de efort "timp de claudicatie" imi arata un indice disbazic de 50 m (2 pasi/sec =120 pasi/min)

2. testul scaritei MASTER (two steps test), testul cu cicloergometrul si al covorului rulant le-am considerat a fi inutile (bolnavul acuzind dureri si in repaus, respectiv si in lipsa aparaturii)

testul de postura pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS) tradeaza o obstructie la nivelul arterei femurale stangi (K. ALEXANDER) , paliditatea talpii. Dupa exercitiul cu picioarele aparand rapid, la atarnare aparand tulburari de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactiva intarziata dupa 25 secunde, cu umplere venoasa dupa 45 secunde.

Similar cu testul ALLEN am detectat o obstructie arteriala la nivelul femural stg.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am orientat catre o suferinta de tip vascular-arterial, catre un diagnostic de probabilitate de arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare stadiul 4, gangrena uscata incipienta a halucelui stg, HTA esentiala stadiul 1 care mi se pare bine sustinut de durerile de tip claudicatie intermitenta la nivelul gambei si piciorului stang fara tendinta de vindecare, senzatia de picior rece, parestezii, accentuate in pozitie orizontala si procliva a membrului inferior stg., aparute la un vechi fumator si consumator de alcool ; precum si de examenul arteriografic efectuat in serviciul Clinicii Medicale 1.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita, reprezentata de :

1. Examenul pentru economia generala a organismului : hemoleucograma) L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec. ) ; Thowell= 137 sec.

As mai fi avut nevoie de : grupul sanguin, testul la iod si la xilina, examenul sumar al urinii, radiografie toraco-abdominala pe gol. TR nu deceleaza modificari patologice.

2. Examenul pentru stabilirea dg. pozitiv si a diagnosticului diferential :

-lipemia, lipidograma cu dozarea TG si LDH

-colesterolemia -acestea avind valori crescute in cadrul bolii arteriosclerotice.

-proteinograma - fractiile beta si gamaglobulinelor crescute.

-VSH - cresterea lui insa poate sugera o colagenoza si ar impune electroforeza proteinelor plasmatice, imunelectroforeza, complementul seric, cautarea celulelor lupice, reactia Waller-Rose, proba latex, anticorpii antinucleari.

-fibrinogenemia - cresterea fibrinogenului seric si scaderea activitatii fibrinolitice a serului este prezenta in trombangita obliteranta (CRAVEN, COTTON)

-cercetarea reactiilor pentru Rikettsii (aglutinare pe lama si mai ales aglutinarea cantitativa in tuburi) stiindu-se rolul acestora in aparitia trombangeitei obliterante.

-cautarea crioglobulinelor, a hemaglutinarii la rece - crioglobulinemie

-probele de disproteinemie - coafectarea ficatului

-creatinina, clearence la creatinina si eventual urografia iv -starea rinichilor

-examenul fundului de ochi mi-ar putea evidentia modificari carecteristice AT si HTA (placi ateromatoase, desen vascular arterial accentuat)

-radiografie simpla de bazin si a membrelor inferioare care imi poate evidentia leziuni ortopedice cu rasunet vascular si mai ales, leziuni tipice cu calcificari arteriale ca placi ateromatoase solitare, multiple, diseminate sau cu aspect tubular regulat pe toata intinderea (medioscleroza MONKEBERG), cu lipsa acestora in trombangeita obliteranta. De asemenea pot apare alterari osteoarticulare, osteoporoza, anomalii osoase responsabile de obliterari prin compresie extrinseca, osoase consecutive unor traumatisme, dehiscenta chistica arteriala.

-RBW si WDRL pentru excluderea mezaortitei luetice.

-ECG - ax deviat la stanga cu semne de HVS si tulburari de nepolarizare

-Oscilometria - cu scaderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stang comparativ cu membrul inferior dr. si absenta oscilatiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stg., cu disparitia completa a undelor dicrote (caracteristic pentru AT) .

-angiografia transfemurala stanga releva un stop complet de 4 cm. de la emergenta arterei femurale superficiale stangi cu reinjectare in colaterale in treimea inferioara a coapsei. La nivelul gambei se vizualizeaza doar artera tibiala posterioara si peroniera, cu absenta de la emergenta arterei tibiale anterioare.

-Examenul Doppler imi permite stabilirea scaderii debitului prin vasele examinate

-biopsia musculo-cutanata mi-ar fi utila pentru diagnosticul diferential, cu alte arteriopatii in special cu trombangeita obliteranta, in cazul de fata putandu-se constata placi ateromatoase la nivelul vaselor, cu scleroza, fara coafectarea venelor.

-oscilografia mecano-electrica si retrograda transversala alaturi de flebotermografia cu lumina reflectata, detalii privind starea arterelor si a circulatiei colaterale.

In cele din urma, datele de anamneza (bolnav de 54 ani, vechi fumator, care acuza dureri cu caracter de claudicatie intermitenta la nivelul gambei stangi, insotite de parestezii, dureri marcate la nivelul halucelui stang cu impotenta functionala si aparitia unei uleratii la acest nivel fara tendinta de vindecare), a examenului obiectiv (leziuni trofice cutanate ale fanerelor la nivelul membrului inferior stg, cu ulceratie acromiala a halucelui stg de aproximativ 2 cm. diametru, acoperita de o crusta galbuie si lipsa pulsatiilor la artera poplitee stanga si in aval, cu diminuarea la nivelul arterei femurale stangi si suflu protomezosistolic de gradul I la acest nivel, TA=160/90) si paraclinice (ex. Doppler si arteriografia) ne permit conturarea unui dg. pozitiv de ARTERIOPATIE OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL 4 CU GANGRENA USCATA INCIPIENTA A HALUCELUI STANG, HTA ESENTIALA STADIUL 2.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut, este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:

1. Boli arteriale organice cronice obliterante :

a.   Trombangeita obliteranta (boala WINEWARTWER, boala BUERGER) care are ca elemente particulare varsta intre 15-40 ani, sexul (apare mai frecvent la barbati) in majoritatea fumatori, intereseaza vasele medii si mici, apar tromboze nervoase superficiale migratorii pe vene nevaricoase, ocluzia arteriala pe artera femurala este foarte rara (4%), nu se asociaza cu HTA, Dimpotriva cu HTA, fundul de ochi este normal auscultzatoric, fara sufluri, dislipidemia si xantomatoza sunt absente iar durerile sunt mai intense.

b.       Panarterita nodoasa (boala KUSMAUL-MAZER) este caracterizata printr-un polimorfism clinic cu manifestari cutanate, generale, renale, abdominale, caracterizate de triada : albuminurie cu nefrita, tulburari gastro-intestinale, transpiratii profuze, manifestari alergice (urticarie, eozinofilie) . Biopsia, FO, si examenul hematologic (VSH crescut, eozinofilie crescuta, leucocitoza) precizeaza diagnosticul.

c.   arterita din LED - se caracterizeaza prin VSH ridicat, eruptii cutanate, leucopenie, (5000/mm cub, prezenta focarului lupic LE in ser, anticorpi antinucleari ; clinic apar artralgii, tumefieri articulare, serozite, albuminurie, modificari retiniene, febra mai mare de 37 grade celsius.

d.       Arteritele reumatismale - apar rar, afectind preponderent arterele periferice ale musculaturii si articulatiilor, arterele de la baza creierului, arterele coronare, pulmonare, clinic evoluand in pusee acute.

e.   Arteritele specifice - infectioase acute si rikettsiene sunt insotite de fenimene septice, evoluind in cadrul unei boli infectioase, cu evolutie de obicei spre gangrena umeda.

f.   Arterita malarica evolueaza spre gangrena umeda cu sindrom Raynaud grav, antecedentele malarice, exacerbarea orara a durerilor accesele simultane la toate cele 4 extremitati, mai grave la extremitatile superioare, rezultatul tratamentului antimalaric pun diagnosticul.

g. Arterita luetica se exclude prin efectuarea RBW-ului, clinic putin prinde arterele de orice calibru; prezinta gomuri sifilitice si starea treponemei pallidum pune diagnosticul.

h.       Arterita TBC se manifesta sub forma edemului indurat Bazin, iar dg. de certitudine se face pe baza semnelor de impregnare bacilara IDR la tuberculina pozitiva si evidentierea bacililor Koch in granulomul tuberculos.

i.   Arteritele virale de multe ori trec neobservate si pe fondul lor evolueaza tardiv o artertiopatie obliteranta.

j.   Sindromul Leriche - bilateral, durere intensa in micul bazin, cu tulburari minore, genitale, arteriografia punand diagnosticul  de certitudine al afectiunii.

2. Boli arteriale functionale :

a. Boala Raynaud si fenomenul Raynaud se caracterizeaza prin crize bilaterale de spasm intermitent ale arterelor mici si digitalice. Evolutia lor in 3 faze : sincopa locala, asfixie locala si faza de revenire, fiind cauzate de frig, emotii intense, fumat si lipsa claudicatiei intermitente punand dg.

b. Boala livedo (reticular si racemos) in care tegumentele sunt marmorate, cianotice accentuate la expunere la rece, pulsul fiind perceptibil.

3. Boli nevasculare :

a. Parestezia senila a picioarelor - este un sindrom numai senzorial, cu absenta semnelor de obstructie vasculara

b. Claudicatia cozii de cal - are o simptomatologie putin stereotipizata, insotita de tulburari sfincteriene, proba Romberg find pozitiva.

c. Claudicatia intermitenta DEJERINE - bolnavii nu au dureri ci numai senzatie de slabiciune a extremitatilor prin deficit motor, care poate duce pana la cadere daca bolnavul insista sa mearga.

f. Tumorile osoase compresive - sunt excluse de examenul radiologic

g. Gangrena umeda - lipsa secretiilor si a fenomenelor septice si toxice o exclud.

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv este de ARTERIOPATIE OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STD. 4 . Gangrena incipienta a halucelui stg, HTA esentiala stadiul 2.

Evolutia cazului

Fara tratament afectiunea poate evolua catre agravare prin accentuarea tulburarilor trofice la nivelul halucelui, suprainfectie cu aparitia gangrenei umede, stare toxico-septica urmata de deces.

Cu tratament consideram cazul cu indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie si anume vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice si local al leziunilor cutanate.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorare.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut, in conditii de urgenta amanata.

Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav tratat, operatie mare) .

Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic si hemodinamic.

Interventia chirurgicala presupune o pregatire preoperatorie generala tratament antibiotic cu spectru larg, antihipertensiv mentinand totu;i perfuzia arteriala vasodilatator si anticoagulant, precum si pregatirea psihica a bolnavului in situatia in care amputatia este singura solutie operatorie) . Pregatirea locala presupune tratamentul leziunii cutanate prin pansamente locale, oxigenoterapie si barbierirea membrului inferior stang pana deasupra liniei Malgaigne.

Anestezia - prefer anestezia generala prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care imi confera cel mai bun confort operator si care este (Fentanyl+Droperidol) cel mai putin toxica pentru bolnav.

Riscurile anesteziei (imposibilitatea intubarii, leziuni ale limbii, ruptura dintilor si antrenarea acestora in arborele respirator, stopul cardiorespirator) impun cunoasterea tehnicii intubatiei si instituirea urgenta a resuscitarii cardiorespiratorii.

Instrumentarul - truse speciale pentru chirurgie vasculara, care trebuie neaparat sa contina pense Satinski, pense Buldog, snururi (lasouri) pentru suspendarea vaselor , foarfeci COOper, ace atraumatice si fire neresorbabile.

Dispozitiv operator

n   operatorul de partea dreapta

n   ajutorul I - in fata acestuia

n   ajutorul II - in dreapta operatorului

Interventia chirurgicala propusa este o operatie de reconstructie arteriala si anume by-pass femuropopliteu cu vena safena autologa si comporta urmatorii timpi operatori:

n   incizie in triunghiul Scarpa pentru descoperirea arterei femurale comune, superficiale si profunde cu ocolirea pachetelor ganglionare, adica o incizie arcuata spre incizie in regiunea poplitee si voi patrunde in fosa poplitee prin abord medial, cu identificarea arterei poplitee, care este situata cel mai profund. Dupa descoperirea acesteia voi prepara si voi palpa lumenul sau. In continuare voi proceda la descoperirea venei safene interne, voi ligatura colateralele acesteia intre pense si le voi sectiona preparand astfel grefonul autolog pentru by-passare. Clampez artera femurala comuna profunda si superficiala cu arteriotomie consecutiva. Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal si profund cu prepararea tesutului arterial pentru sutura. Voi continua cu anastomoza capatului distal venos cu artera femurala intr-un unghi de 30-40 grade . Declamparea femurala cu verificarea circuitului in grefonul venos. In continuare voi proceda la prepararea tunelului subfascial si introducerea grefonului venos, dupa declampare si ligatura crosei saphenei interne in tunelul astfel creeat. Clamparea arterei poplitee urmata de arteriotomie si anastomozarea capatului venos saphen cu artera poplitee cu fir de 6.0. Declampare. Controlul riguros al hemostazei. Sutura plagilor cutanate cu drenaj subcutanat va incheia interventia. A doua varianta pentru care as fi putut opta este utilizarea venei safene in sine dupa devalvulare. In cazul in care nu este accesibila se poate practica bypass cu grefon de goretex.

Incidente si accidente intraoperatorii :

1. hemoragia (cel mai frecvent) impune hemostaza

2. neetanseitatea anastomozei care presupune corectia acesteia

3. imposibilitatea prepararii venei safene sau imposibilitatea realizarii procedeului ales datorita procesului arteriopat extins, friabilitatii venoase, impune luarea unei decizii intraoperatorii cu schimbarea tehnicii (patch venos)

4. Stopul cardiorespirator si embolia - masuri de resuscitare cardiorespiratorie

Complicatii postoperatorii :

-imediate : locale - hemoragia, lipsa pulsului distal - reinterventie

generale - stop cardiorespirator, IMA, embolie pulmonara - tratamentul acestora, resuscitare cardiorespiratorie.

-precoce : locale -tromboza anastomozei-tratament anticoagulant, trombembolectomie, dezunire de anastomoza - reinterventie

generale - bronhopneumonie, tromboflebita, supuratia plagilor - tratament cu antibiotice

pentru evitarea bronhopenumoniei se face mobilizare precoce

-tardive : extinderea procesului arteriopat cu obstructia anastomozei

: Evolutia procesului ischemic - necrectomie

: infectia, gangrena umeda

: aparitia leziunilor similare la nivelul piciorului drept

: granuloame de fir, cicatrici vicioase cheloide

POSTOPERATOR SE VOR ADMINISTRA :

-heparina pe cale generala iv (perfuzie continua sau discontinuu la 3 ore 25 000 UI )

-tratament antispastic (tolazolin, papaverina) la 12 ore

-antiagregante plachetare ( aspirina 2x1/2)

-hipervolemizante ( dextran 40 flacoane 1 iv) cu rol si reologic.

-antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infectiei

-analgetice

-antiinflamatorii

tratament local (pansamente, oxigenoterapie) la nivelel halucelui

-control de laborator la 12 ore cu urmarirea hemogramei si a T Howell care trebuie mentinut la dublu sau triplu (300 secunde)

-Dupa 3 zile se pot scoate tuburile de dren ( daca nu mai conduc ) si se va incepe in paralel tratamentul anticoagulant cu preparate dicumarinice (trombostop) pentru un IP=20-30 secunde prin tatonare incepand cu 4, 6 mg

-tratament anti AT - acid nicotinic

-mobilizarea bolnavului la 3-4 zile

-schimbarea pansamantelor zilnic

-interzicerea fumatului, consumului de alcool

PROGNOSTICUL CAZULUI

-bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem

-bolnavul pensionat

-dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an in an

PARTICULARITATEA CAZULUI

-bolnav tarat, timp indelungat si-a neglijat afectiunea ajungind la interventie intr-un stadiu tardiv.