BIOETICA - O DISCIPLINA NECESARA

BIOETICA - O DISCIPLINA NECESARA

Secolul XX a insemnat pentru medicina un progres imens, prin vindecarea unor boli incurabile in trecut, descoperindu-se noi tehnici de investigatie si diagnostic, si dezvoltindu-se noi domenii de cercetare cu impact deosebit. Cu toate tehnicile ultramoderne folosite, inca nu s-au gasit raspunsuri in tratamentul cancerului, maladiei SIDA, existind in medicina actuala multe interogatii referitoare la cercetarile pe embrioni, transplante, schimbarea sexului, confidenta in SIDA, dreptul la sinucidere, toate acestea ridicind o serie de probleme medicale si judiciare.

Modernizarea tehnicilor folosite in medicina, incepind de la investigatii si pina la tratament, au dus la o scurtare a timpului de contact dintre medic si bolnav, si deci, inevitabil, la indepartarea medicului de sufletul si intelegerea bolnavului.

Aceste fapte au condus la aparitia unor multitudini de organizatii publice si institutii sociale de aparare a bolnavului sau medicului, fiecare cu punctele lor de vedere, conflict care s-a acentuat pe masura progresului tehnic.

In cursul activitatii sale profesionale, medicul indiferent de specializare ( generalist,stomatolog, etc.), este pus in fata multor dileme si conflicte de constiinta, astfel incit in cadrul relatiei sale cu omul bolnav, conduita sa trebuie sa decurga dupa valoarea respectului absolut al fiintei umane. Inca de la nastere, omul are niste drepturi care sunt ideale pentru umanitate si o adevarata legislatie trebuie sa se impuna, ca o concordanta a faptelor stiintifice cu normele si principiile dreptului, pentru a se evita incalcarea lor prin explorari abuzive, circumstante aleatorii, publicizare inadecvata si altele.

Deci relatiile dintre medic si omul bolnav trebuie privite din doua puncte de vedere fundamentale: medical si juridic.

Chiar daca pentru o vreme i-a revenit medicinii legale meritul de a reusi sa medieze acest conflict intre medicina si drept, ca urmare a supertehnologizarii medicinii, acest conflict a crescut in intensitate si a impus aparitia si dezvoltarea unei noi stiinte: BIOETICA .

Astfel, actualmente, relatiile medic-pacient sunt controlate de trei ramuri stiintifice: medicina legala, dreptul si bioetica.

Bioetica se deosebeste de deontologia, morala si etica medicala, ea reprezentind intr-o definitie succinta, ramura stiintifica ce studiaza modalitatile de conciliere a conflictlui dintre medicina moderna tehnologica si etica medicinii clasice.Bioetica apare ca o necesitate in viata medicala prin faptul ca stiinta evolueaza mai repede ca omul si va trebui sa reprezinte un minim de morala.Bioetica vizeaza totalitatea problemelor medicale si mai ales problemele dificile ce intereseaza constiinta medicului; incepind de la nastere si pina la moarte toate probleme sunt legate de medicina si bioetica. Este singura in masura sa sustina conditia profesionala medicala prin: situarea medicului deasupra limitelor sale proprii, prin a fi un permanent stimul de progres, prin a face permanent cel mai valabil juramint, acela de constiinta proprie.

1.1 Bioetica si relatia medic-pacient

Schimbarea relatiei medic-bolnav, generata tocmai de progresul in practica medicala, a dus la o crestere a reclamatiilor impotriva medicilor, insa ele sunt facute de cele mai multe ori doar din nevoia bolnavului de a sti ce s-a intimplat, deci sunt un rezultat al lipsei de comunicare.

Astazi vorbind de o criza a medicinii sub doua aspecte: o criza a subiectivitatii bolnavului redus la o fisa medicala si o criza data de decalajul dintre medicina clinica in care bolnavul este perceput ca subiect si medicina tehnica unde bolnavul este perceput ca obiect .

De asemenea, se manifesta tendinta comercializarii medicinii, bolnavul fiind privit ca un client si nu ca un detinator al dreptului la sanatate. Astfel s-a ajuns la neglijarea personalitatii bolnavului, care are si suflet nu numai tesuturi.

In cadrul relatiei medic-bolnav, un rol important il detine secretul medical, pe care codul international de etica medicala il considera absolut pentru anumite circumstante medicale. Medicul este obligat a garanta confidenta bolnavului, acest drept al bolnavului fiind si un drept judiciar. Secretul medical nu este un privilegiu al medicului, ci un drept al bolnavului si sta la baza relatiei medic-bolnav.

De asemenea, medicul trebuia sa tina seama de capacitatea psihica a bolnavului de a suporta aflarea unui diagnostic grav , aceasta ducind la gesturi disperate. In aceste conditii medicul este depozitar al secretului si el hotaraste ce poate fi divulgat, daca bolnavul consimte la destainuire si daca este prevenit de consecinte. Medicul are datoria de a respecta dreptul unui bolnav la discretie, iar in cazuri particulare, de confidenta (exemplu: rezultatele cercetarii medicale) se cere avizul unui comitet de etica medicala.

Noile tehnologii dezvoltate, desi au garantat un coeficient de adevar mai mare si au permis un progres deosebit, au violat dreptul la intimitate si viata privata si nu au avut intotdeauna consimtamintul societatii si opiniei publice. Aceste lucruri au dus la o reactualizare a drepturilor bolnavului si a principiilor cercetarilor pe om, legate de informare, consimtamint, secret, scop uman, drept de a muri demn, etc.

De aceea bioetica va cuprinde relatia medic-bolnav, atit sub aspect intrinsec (confidenta-consimtamint), cit si sub aspect extrinsec (drept la sanatate).

Medicul are fata de bolnav anumite datorii, ce trebuie respectate in orice conditii. Aceste datorii ale medicilor au fost cuprinse in Codul International de Etica Medicala al AMM (Londra 1960,modificat 1983). Putem stipula citeva din datoriile medicilor:

a) datorii generale

medicul trebuie sa aiba o atitudine profesionala exemplara

medicul nu trebuie sa lase ca interesul sa-i influenteze judecata sa profesionala libera si indepedenta, aceasta judecata fiind in beneficiul maxim al pacientului sau

medicul trebuie indiferent ca sunt conditiile de activitate sa se consacre, in deplina independenta tehnica si morala, prestatiei ingrijirilor de calitate, cu compasiune si respect pentru demnitatea umana.

medicul sa fie cinstit fata de pacientii si colegii sai

medicul sa respecte drepturile pacientilor, colegilor si ale altor profesiuni legate de sanatate si sa pastreze confidentele pacientului sau.

b) datoriile medicilor fata de bolnavi

medicul va fi intotdeauna preocupat de grija de a conserva viata umana

medicul va acorda pacientilor sai cea mai completa loialitate si toate resursele stiintei sale

medicul trebuie sa pastreze secretul absolut asupra a tot ce stie despre pacientul sau si aceasta chiar si dupa moartea acestuia

In ceea ce priveste drepturile bolnavilor, acestia au dreptul:

sa-si aleaga singuri medicii

dupa ce au fost informati asupra tratamentului propus sa-l acepte sau sa-l refuze

ca medicul sa respecte natura confidentiala a tuturor datelor medicale si personale ce-i privesc

Rolul bioeticii in respectarea drepturilor omului

Odata cu dezvoltarea tehnico-stiintifica contemporana, provocarile stiintei se situeaza de multe ori in afara legilor morale si juridice. La acestea raspunsul poate fi dat de bioetica, promovarea drepturilor omului fiind o bariera importriva violentei si a abuzurilor.

Declaratiile si conventiile Consiliului Europei includ recomandari cu privire al identificarea de noi amenintari la existenta acestor drepturi si la sensibilizarea opiniei publice asupra importantei lor, precum si la cautarea de noi solutii juridice si etice in ce priveste evolutia stiintelor actuale, mai ales cand umplerea golului juridic fata de consecintele lor se impune a fi facuta prin norme de bioetica.

In aceste conditii, cunoasterea stiintifica nu trebuie utilizata decit pentru a servi demnitatea, integritatea si devenirea omului, tehnologiile biomedicale nu vor transforma omul intr-un obiect, nu vor estompa dreptul la viata si nu se vor dezvolta dupra criterii de profit.

Bioetica face deci legatura dintre stiinta si drepturile omului si include doua aspecte:

respectul omului ca intreg (astazi fragmentat in gameti, embrion, organe pentru transplant)

al evitarii oricaror abuzuri asupra libertatii de exprimare a omului

Numai bioetica va putea amortiza conflictele intre indepartarea de la natura si nevoia de urmasi la cuplurile sterile, prin reproducerea medicala asistata,clonare sau intre patrimoniul genetic ce apartine individului si intre patrimoniul genetic colectiv prin justificarea datorata fata de descendenti.

Se pune intrebarea care va fi comportamentul medicului in fata grevei foamei, bioetica recomandind respectul absolut al drepturilor persoanei asupra corpului sau, in timp ce Codul Penal condamna medicul pentru neasistarea unei persoane in pericol.

In aceste conditii, Conventia de Bioetica a Consililui Europei (Comitetul director pentru bioetica, Strasbourg,18 noiembrie 1993) sintetizeaza problemele bioeticii ca probleme de consens (cercetarea este libera respectind fiinta umana), probleme de compromis (interventii pe genomul uman,- deocamdata sub moratoriu), probleme controversate (statul embrionului) si probleme de reflectie (extinderea competentei Curtii Drepturilor Omului si la bioetica).

Bioetica si responsabilitatea medicala

Responsabilitatea reprezinta onoarea profesiunii medicale, mai ales in actualitate cind puterile medicinii asupra omului s-au multiplicat, ea fiind o garantie a calitatii actului profesional.

In tarile cu medicina dezvoltata se considera ca unui medic din doi risca sa-i fie pusa in discutie responsabilitatea cel putin o data in decursul activitatii sale profesionale.

Aceasta tendinta se explica prin:

"agresiunea" asupra omului prin investigatii mai sofisticate si chiar mai periculoase

indepartarea medicului de sufletul bolnavului si estomparea empatiei umane

mediatizarea realizarilor medicale, astfel ca oamenii care asista la reusita transplantelor de organe unice nu mai accepta sa mai moara de ex.dupa o apendicectomie

dificultarea cunoasterii unor cauze de deces si nevoia de informare cerute de anturaj de a fi cit mai precise

In situatia de incalcarea a drepturilor omului activitatea medicala penala este prea larga pentru evaluarea responsabilitatii, aceste goluri fiind umplute de criterii bioetice.

Ideea centrala a responsabilitatii medicale complexe, ce include indatoririle profesionale, este de a actiona in interesul bolnavului. Aceasta presupune statuarea relatiilor medic-bolnav pe baze psihologic-afective, in scopul realizarii dialogului dintre "increderea bolnavului pe de o parte si constiinta medicui pe de alta parte". Sub acest aspect, responsabilitatea medicala implica, in acelasi timp, o libertate totala de actiune si de alegere in interesul bolnavului, in contextul careia, unele drepturi medicale apar ca universal valabile, permanente:

drepturl si obligatia de a se adresa demnitatii umane

necesitatea de a respecta integral drepturile bolnavului

necesitatea de a respecta drepturile bolnavului la intimitate si chiar "suferinta", in sensul recunoasterii si sustinerii sperantei

independenta bazata pe responsabilitate personala

Aceste drepturi sunt permanent valabile in medicina, desi astazi se discuta intens problema declinului responsabilitatii prin teama de raspundere, specializarea excesiva, munca de echipa, acoperirea cu investigatii etc. De aceea, reducerea practicii medicale la relatii pur tehnice poate fi, in conditiile neglijarii specificului medicinii, un fel de dezumanizare a ei. Pentru aceasta, etica medicala nu trebuie sa fie numai o sursa permanenta de aspiratii, dar si un corectiv permanent al dificultatilor de decizie a medicului in vederea unei profilaxii a unei incriminari juridice.

Exercitiul profesiunii medicale, este reglementat de norme variate: etice, juridice, profesional-tehnice, care conditioneaza responsabilitatea multipla a medicului. Aceasta responsabilitate decurge din particularitatile profesiunii medicale prin care omul bolnav are incredere nestramutata in deciziile, deseori suverane, ale medicului; de asemenea decurge din posibilitatea desfasurarii actului medical intr-un sens uneori imprevizibil sau ireversibil.

Responsabilitatea medicala, necesitate obiectiva, apare astfel ca o rezerva a educatiei profesionale in scopul formarii contiinte etice privind relatiile cu bolnavul (care trebuie sa se bazeze pe incredere, probitate, tact, afectiune, caldura umana), relatiile dintre medici (care presupun cooperare si nu defaimare) si relatiile cu cadrele auxiliare (care presupun indrumare si nu delegare de atributii).

In decursul timpului, au fost multiple discutii daca fata de caracterul profund uman al medicinii, este sau nu necesara responsabilitatea juridica a celor ce o exercita. Unii au invocat in acest scop faptul ca timorarea medicului ar duce la fuga de raspundere, la transformarea sa intr-un functionar care sa se acopere de documente, consimtaminte, justificari, intr-un cuvint la dezumanizarea medicinii. Altii, au retinut faptul ca o justa apreciere a responsabilitatii duce, dinpotriva, la cresterea calitatii asistentei medicale, deoarece, medicul slab, neconstiincios, neatent, priveaza omul de avantajele medicinii, dupa cum, omul fricos, ce nu ia initiative pozitive si atitudini active, in scopul asigurarii intereselor bolnavului antreneaza consecinte similare.

Deoarece elementele de culpa medicala sunt deseori la limita dintre raspunderea etica si juridica, particularitatile de exercitare a practicii medicale ce multiplica responsabilitatea, duc la "pericolul de dezumanizare" a profesiunii medicale explicat de invazia tehnicii intr-un domeniu caracterizat prin excelenta de relatii interumane directe, cit si de pericolul indeplinirii obligatiilor medicale in spiritul unor "obligatii functionaresti".

Medicina nu este o meserie, ci o profesiune. Ea nu implica indeplinirea seaca a unor norme tehnice, ci implica deosebita constiinta etica. In conditiile progresului tehnic medical, constiinta datoriei profesionale si promovarea principiilor etico-profesionale ale raspunderii medicului apar ca o solutie in masura sa redea semnificatia mesajelor profund umane ale profesiunii medicale si sa faca, prin aceasta, profilaxia unor incriminari judiciare. Rezulta, deci, ca particularitatile actului profesional medical pledeaza pentru incriminarea unor fapte certe, dovedite in afara disputelor stiintifice, orice exces de incriminare ducind la fuga de raspundere si, prin aceasta, la prejudicierea intereselor bolnavului si societatii. Orice exces poate avea drept rezultat abtinerea de la unele initiative utile bolnavului, prin urmare, poate prejudicia intereselor bolnavului, consecutiv unei intelegeri gresite a raspunderii,respectiv a fugii de raspundere.

Putem considera ca succesul activitatii medicale depinde de citiva factori, si anume:

pregatirea profesionala si aplicarea progresului medical la nevoile permanente ale ocrotirii sanatatii

constiinta etico-sociala si profesionala in indeplinirea obligatiilor, precum si caracterul personal, de arta, a actului medical

organizarea corespunzatoare a unitatilor medicale si functionarea corespunzatoare a lor

Se sustine ideea ca n-ar fi posibil progresul unei stiinte fara esecuri sau fara asumarea unor riscuri, iar dificultatile in stabilirea limitelor dintre eroarea scuzabila si nescuzabila ar pleda pentru o anumita atitudine mai "ingaduitoare" fata de erorile profesionale. S-a spus ca fara ideea de risc in unele specialitati (chirurgie de exemplu), acestea nu s-ar putea exercita si desfasura. Constient de riscurile activitatilor sale legitime in interesul bolnavului (ce nu depaseste insa riscurile legate de boala), medicul ar putea fi acuzat de imprudenta. Problema aduce in discutie faptul daca o greseala medicala este o eroare tehnica, morala sau juridica. Se pare ca un medic activ are mai multe sanse de a comite erori ce rezida in bolnav care poate simula, uita sau relata neveridic suferintele sale, in boala, care poate fi atipica, asociata cu alte manifestari ,sau care depind de medic cind face examene incomplete, rationamente ineficiente sau nu este suficient informat .Astazi, responsabilitatea juridica a medicului urmareste:

protejarea intereselor bolnavului si societatii

neamputarea initiativei medicului in interesul bolnavului, si mai mult, stimularea ei, plecind de la adevarul ca orice exces de incriminare altereaza liberul arbitru al medicului si duce la alegerea procedeelor mai putin riscante, de eficacitate mai putin reala pentru bolnav

delimitarea incriminarii erorii si riscului medical, atit timp cit diagnosticul va depinde nu numai de cunostinte ci si de spirit critic, intuitie si grad de inteligenta

In problema urgentelor medicale, responsabilitatea este absoluta, fara dificultati de stabilire, pericolul confundindu-se cu insasi prezenta si afirmarea sa, iar raspunsul fiind consecinta directa si obligatorie a solicitarii. Orice absentionism, in situatia unei persoane in pericol, devine imputabil. Astfel medicul in garda este obligat a raspunde, iar cel cheamat la doua urgente deodata este obligat a evalua gravitattile si raspunde la cea mai apropiata sau cea mai grava.

Un aspect important in relatia bioetica si responsabilitate medicala se refera la nevoia incriminarii abuzurilor medicale. Patentarea genelor umane poate fi socotita o noua tentativa de separare sociala mai ales pentru ca fisa genetica, stabilirea genomului persoanelor cu risc sau a bolilor ereditare sunt discriminate de societatile de asigurare. Astfel nu mai este decit un pas pina la justificarea bazelor teoriilor rasiale sau a aplicarii euthanasiei. Astazi ,ca un rezultat al acestei probleme,se falsifica certificate medicale, fise medicale, se fac experimente medicale ilegale, dictate de "necesitati civile sau militare", etc.

In ceea ce priveste incercarile terapeutice pe om, acestea nu sunt intotdeauna legitimate de scopuri stiitifice si desi ajuta progresul medical, ele sunt uneori legitimate numai de scopuri terapeutice si de salvare a vietii. In chirurgia estetica, deoarece interventia are ca scop vindecarea, medicul este obligat la un rezultat. Daca interventiile estetice dupa desfigurari au o necesitate psihologica pentru bolnav, cele pentru infrumusetare se fac numai cu consimtamintul persoanei.

Discutarea erorii in practica profesionala medicala duce la abordarea notiunii de risc profesional. Este in afara oricarei discutii faptul ca nu exista imputabilitate medicala pentru nereusita unor actiuni profesionale. Responsabilitatea cadrelor medico-sanitare se poate intilni in orice domeniu de activitate. Ea este mai pregnanta in unele specialitati care datorita conditiilor particulare de lucru obliga la maxima previziune. Asa de exemplu, in chirurgie, stabilirea indicatiilor si contraindicatiilor unei interventii, tehnica ei, supravegherea bolnavului se impun ca elemente deosebite fata de alte specialitati in realizarea raspunderii profesionale. In acest domeniu, munca de echipa nu dilueaza raspunderea ci din contra, ii da noi dimensiuni, obligand la o apreciere globala si individuala a ei.

Prin echipa medicala nu trebuie inteles numai grupul de medici ce iau parte la executarea unui act terapeutic, ci si consultul larg al specialistilor in interesul bolnavului in toate cazurile in care este posibil, deoarece, deseori forma clinica a bolii poate depasi competenta si posibilitatile de rezolvare ale unui medic sau ale unui colectiv de medici, in schimb bolnavul ar putea beneficia de ajutorul altor specialisti.

In epoca hiperspecializarii trebuie mentionat ca si aprecierea responsabilitatii devine o problema de echipa.De aceea se discuta tot mai des despre necesitatea unui invatamint bioetic in scopul sensibilizarii medicilor cu problemele bioeticii, care se afla in plina evolutie conditionata de dezvoltarea stiintei.

1.4. Implicatiile bioeticii in cercetarea medicala

In momentul de fata bioetica incearca sa dea raspuns la provocarile stiintei si tehnologiei biomedicale, sau, cu alte cuvinte, sa dea raspuns primelor supozitii si ultimelor consecinte ale cunoasterii stiintifice biomedicale.

Astfel, o serie intreaga de declaratii, incepind cu cea de la Helsinki din 1960 (modificata in 1975,1980,1989), pina la cele mai recente (Hawaii 1983, Madrid 1987, Inuyama 1990, Oslo 1992, Marbella 1992,), prevad adaptarea si unificarea principiilor bioetice in cercetare. S-au creat diverse grupe de studiu printre care grupul MILAZZO privind etica si legea in fata tehnologiei biomedicale, si grupul GRMCQ de reflectare asupra eticii biomedicale cotidiene. De asemenea, in multe tari s-au organzat institute de cercetare si informare in domeniul bioeticii.La baza acestei amplori a interventiei bioeticii in cercetarea medicala stau multiple justificari doctrinare:

justificari de ordin etic ce privesc respectarea drepturilor si libertatilor persoanei

justificari epistemologice ce privesc nevoia respectului absolut pentru adevarul stiintific, atit prin aplicarea unor metode de cercetare apte scopului propus cit si prin argumentare stiintifica adecvata

justificari organizatorice ce privesc libertatea cercetarii ca fiind echivalenta libertatii cuvintului, dar in conditiile avizarii de catre un comitet de etica

justificari pedagogice, ce privesc nevoia formarii sensibilitatii pentru adevar.

Din punctul de vedere al bioeticii, exista citeva cerinte ce se impun a fi respectate in cercetarea biomedicala:

respectul persoanei supuse cercetarii

acordul opiniei publice

efectuarea cercetarii in institute specializate

confidentialitatea si contentia rezultatelor.

Bioetica va trebui sa-si aduca aportul in unele domenii controversate ale cercetarii medicale cum sunt::

cercetarile pe embrion

cercetarile privind sterilizarea voluntara sau nevoluntara

reproducerea medical-asistata

transsexualismul

cercetari legate de SIDA.

Orice cercetare stiintifica medicala trebuie sa ia in considerare citeva principii bioetice:

absenta oricarei contradictii intre constiita morala a societatii si cea a medicilor, intre constiinta morala a subiectului si cea a cercetatorului

starile de risc sa fie realizate prin cauze de constiinta a medicului, dupa care nu trebuie sa se piarda din uman ceea ce se cistiga prin tehnic

mutarea stiintei in uman legind adevarurile stiintifice de semnificatia lor umana, astfel stiinta valorificindu-se integral sub aspect uman.

Cum stiinta medicala evolueaza mai repede ca omul, este evidenta necesitatea promovarii bioeticii pentru a umple orice vid normativ si a devansa normele judiciare in domeniul cercetarii.