BOALA VARICOASA

BOALA VARICOASA

Boala varicoasa sau varicele este o venopatie cronica caracterizata prin dilatatia permanenta si sinuoasa a venelor membrului inferior, in care se constata staza sangvina si alterarea peretilor venosi. Leziunile parietale sunt rezultatul modificarilor degenerative ale tesutului conjunctiv care determina o pierdere a elasticitatii vasului. Pentru aceste motive, o putem include in categoria colagenozelor. Boala varicoasa este, frecvent, asociata cu alte boli, socotite colagenoze: herniile directe, varicocel, hemoroizi, hernie hiatala, picior plat, genunchi valg, ptoze viscerale s. a.

Leziunile intimei venoase favorizeaza formarea trobosului prin aglutinarea si conglutinarea trombocitelor, la acest nivel. Asemenea leziuni ale endoteliului venos pot aparea in procesele infectioase, neoplazice, iritatiile chimice dupa infectii, perfuzii, catetere si in conditiile hipoxiei datorate stazei venoase. Insuficienta congenitala a valvulelor venelor superficiale sau profunde, a venelor comunicante, insuficienta valvulei ostiale de la nivelul crosei safenei si de la nivelul comunicantelor profunde permite refluxul venos, staza si duce la dilatatia progresiva a peretelui venos.

Staza venoasa reprezinta un factor determinant al leziunilor parietale prin hipoxia, si chiar, anoxia secundara. Cresterea viscozitatii sangelui, prezinta in afectiuni sangvine (poliglobulii, hiperleucocitoze, hipertrombocitoze), in care se manifesta fenomene de hipercoagulabilitate, deshidratarile persistente, s. a. Alte boli, produc staza venoasa: insuficienta cardiaca, valvulopatiile, malhipertensiva, neoplasmele, infectiile, obezitatea, nefropatiile, precum oricare boala care obliga la imobilizare prelungita. Sarcina determina cresterea presiunii venoase, in membrele inferioare si o tendeinta spre hipercoagulabilitate. Aceasta explica frecventa crescuta a bolii varicoase, la femei. Imobilizarea prelungita, in aparate gipsate, factorii meteorologici (frigul si umezeala), favorizeaza staza si tromboza venoasa.

Circulatia de intoarcere venoasa este favorizata de aspiratia toracica, aspiratia cardiaca, contractiile musculare, jocul valvulelor venoase si presiunea capilara. Prezenta aparatului valvular venos, alaturi de ceilalti factori enuntati, confera sensul circulatiei venoase de la periferie catre centru. Factorii care ingreuneaza intoarcerea venoasa, la nivelul membrelor inferioare sunt: forta gravitationala a coloanei de sange care are extremitatea superioara la nivelul atriului drept, presiunea abdominala si rezistenta sangelui (viscozitatea).

Sistemul venos, de la membrele inferioare, are o componenta superficiala care asigura un debit de 20% si una profunda. Venele superficiale sunt suprafasciale, au caracteristica lipsa de corespondenta a arterelor de insotire si sunt confluente, cu sistemul profund. Ele sunt reprezentate de vena safena interna (safena magna sau safena lunga) si de safena mica (externa sau scurta).

Vena safena inerna are un teritoriu, pe fata laterointerna a gambei si coapsei si se varsa, in vena femurala, la nivelul fasciei cribiforme pe care o perforeaza.

Vena saferna externa are un traiect ascendent, pe fata posterioara a gambei si se varsa, in vena popliteee. Intere cele doua vene safene, exista anastomoze, dispune transversal, la nivelul gambei. S- a descris si o vena safena accesorie, la 35% din bolnavi, la nivelul coapsei, vena lui Giacomini. Intre venele superficiale si cele profunde exista anastomoze prin venele perforate si venele comunicante. Pentru asigurarea sensului circulatiei si contracararea fortei gravitationale, ambele sisteme venoase sunt prevazute cu un aparat valvular.

Aparatul valvular este format din:

• valvule sigmoide, dispuse in lungul peretelui venos;
• valvule axiale si bi- sau tricupsiale, la nivelul de varsare in venele profunde;
• valvule ostiale, la nivelul venelor comunicante.

Inconteninta valvulara a venelor superficiale sui a comunicantelor ocupa, un rol cauzal important, in producerea varicelor. Sistemul profund asigura, aproximativ 80%, din circulatia de intoarcere a membrelor inferioare. Lipsa valvulelor, de la nivelul comunicantelor profunde, face ca o anumita cantitate din sangele venos profund sa reflueze, in sistemul superficial.

Insuficienta valvulei ostiale, de la nivelul crosei safenei interne, permite refluarea sangelui, din vena femurala, in sistemul superficial. Aceasta cantitate de sange, se adauga la cea refluata, de la nivelul comunicantelor. Invazia sistemului superficial, cu sange din profunzime, duce la cresterea presiunii venoase. Sangele devine stagnat si apasa peretii venei care prezinta deficiente de colagen si se dilata. Presiunea din vene creste, in ortostatism, mai ales, in ortostatismul static.

Flebometria evidentiaza diferente importante, la omul normal: 20 cm apa in timpul mersului, 50 cm in decubit dorsal si 80- 120 cam in ortostatism. In conditiile unei vene lipsite de elasticitate normala, asa cum se intampla la bolnavii cu varice, aceste variatii sunt mai mari. La inceput, sistemul profund reuseste sa preia o parte din sangele sistemului superficial, la nivelul unor comunicante profunde, cu sistemul valvular pastrat si continent. Cu timpul, se decompenseaza si apare insuficienta venoasa profunda. In acest moment, se instaleaza insuficienta circulatorie venoasa care va insemna debutul complicatiilor.

Refluxul in sistemul superficial, staza si presiunea crescuta sunt favorizate de: ortostatism, mai ales cel static, caldura, umiditate, carenta de vitamine A, B, C, P si cresterea presiunii abdominale. Sarcina favorizeaza aceste tulburari, prin deschiderea unor sunturi arterio- venoase, cresterea presiunii intraabdominale si modificarile hormonale. Tulbutarile circulatorii din premenopauza sunt cauzate de hipoestrogenie si hiperfoliculinemie. Ele sunt responsabile si de celelalte tulburari, caracterizate prin puseuri congestive, care dau tensiunea dureroasa a sanilor si organelor genitale interne, bufeurile, hipertensiunea arteriala si alte sindroame gonado- viscerale. Raportul frecnetei, de 3/2 al F/B, are si aceste explicatii.

Semne clinice:

Bolnavul se va examina dezbracat, de la brau, in ortostatism, din fata, din spate si din profil si, apoi, culcat.

Anamneza trebuie sa stabileasca conditiunile in care a aparut boala:

Din copilarie - varice congenitale si, probabil, anomalii anatomice;

Dupa traumatisme, mai ales dupa fracturi;

Progresiv, dupa sarcina, dupa pubertate, dupa infectii.

Prezenta, in antecedente, a unei tromboflebite acute profunde, poate sugera idea, ca este vorba de varice superficiale, de supleere si insuficienta circulatorie este profunda. Aceste fapt este esential, pentru alegerea conduitei terapeutice.

In situatiile in care bolnavul se dovedeste necooperant, vom incerca, sa depistam edemele sau senzatia de picior greu, aparute dupa eventuale traumatisme, mai ales fracturi, stari febrile, la nastere sau dupa interventii chirurgicale. Nu vom pierde din vedere, faptul ca, tromboflebitele pot lasa urme clinice neimportante, cand sunt localizate in profunzime, putand evolua, multa vreme, cu simptome minime (senzatie de picioare grele, oboseala nejustificata, edeme trecatoare).

Este interesant sa retinem, in cat timp se vindeca, evetualele raniri ale membrelor inferioare. Nu trebuie sa facem eroarea sa atribuim, in exclusivitate, manifestarile locale de varice, trecand neobservat bolile mai serioase care au produs dilatatia venoasa, ca: tumori abdominale, mai ales genitale, rupturi vechi de perineu, picior plat, sifilis, colagenoze s. a. care au determinat aparitia varicelor. In aceste cazuri, varicele se numesc varice simptomatice.

Tratamentul corect trebuie sa se adreseze, in primul rand, afectiunilor cauzale. Spre esxemplu, piciorul plat se manifsta prin dureri si oboseala ale membrelor inferioare care vor persista si dupa cura chirurgicala a vaticelor. Bolile arteriale dau tulburari ischemice, asa dupa cum, varicele si insuficienta circulatorie venoasa se pot manifesta prin claudicatie intermitenta.

Topografia varicelor arata o preponderenta a teritoriului safenei interne si numai 30%, in teritoriul safenei externe. Un numar apreciabil, (20- 40%), prezinta varice bilaterale. Traiectul venelor este rectiliniu sau sinuos dar volumul dilatatiei poate fi impresionant, formand adevarate golfuri sau matanii care se evidentiaza, in ortostatism si la efort. Crosa safenei dilatate se poate palpa sub arcada inghinala, luand ca reper pulsatiile arterei femurale, care se afla la exterior. Prin percutia safenei, deasupra genunchiului, se pot percepe vibratiile, in crosa sau distal. Este semnul descris de Schwartz. Acelasi semn, se evidentiaza si la safena externa, sub genunchiul asezat in flexie, bolnavul fiind in decubit- ventral.

In fazele avensate, ale bolii, se constata dilatarea mare, sinuoasa, neregulata cu aspect ampular sau sacciform, ca un sirag de matanii, care poarta numele de "pachete varicoase".

Semnul lui Sicard pune in evidenta umflarea pachetelor venose in timpul tusei, datorita cresterii presiunii, prin efortul de tuse.

Pielea este subtiata si lipsita de elsticitate, lasand sa se vada amulele varicoase proeminente si cordoane dure de tromboflebita, cu procese de fibroza. Adesea, in jurul lor, se constata procese inflamatorii difuze, prin periflebita.

Edemul anunta aparitia insuficientei venoase. Insuficienta venoasa se caracterizeaza prin durere, senzatie de picior greu, edeme si oboseala la efort si in ortostatism, care cedeaza, la repaus. O serie de manevre clinice ne permite sa apreciem, gradul de interesare, a sistemului profund.

Proba Brodie- Trendelenburg- Troianov: bolnavul, culcat, in decubit dorsal, se ridica piciorul la verticala pentru a- l goli de sange. Se aplica un garou sau se apasa cu degetul, pe crosa safenei. Se ridica bolnavul in picioare, dupa care, se ridica degetul sau garoul. Se constata ca vena se umple, de sus in jos, adica invers decat normalul. Aceasta, dovedeste ca este un reflux venos, din vena femurala, datorat insuficientei valvulare, adica exista o circulatie retrogradata. Manevra de ridicare alternativa, a trunchiului bolnavului, evidentiaya, de asemenea, refluxul venos, dupa scoaterea garoului sau ridicarea degetului de pe crosa safenei.

Proba lui Delbet: bolnavul in picioare cu varicele pline. Se pune un garou care comprima, numai venele superficiale, deasupra genunchiului. Se pune, bolnavul, sa mearga cativa pasi. Daca varicele se golesc, sangele plecand in sistemul profund, se face dovada permeabilitatii acestuia si indicatiei de tratament chirurgical.

Proba Pethes are o valoare deosebita, pentru aprecierea indicatiei operatorii. Se aplica o fesa elastica, de jos in sus, pe membrul bolnav, in asa fel, incat sa se comprime numai venele din sistemul superficial. Se lasa bolnavul sa umble. Daca circulatia profunda este buna, bolnavul se simte bine, deoarece bandajul favorizeaza circulatia de intoarcere. Cand este o tromboza profunda si dilatatiile venoase superficiale reprezinta o deviatie, bolnavul care, dupa 10- 15 minute, sa i se ridice bandajul. In acest caz, operatia ar constitui, o eroere grava.

Proba lui Chevrier permite explorarea sistemului comunicantelor. Se aplica un garou, pe membrul golit de sange, la nivelul crosei safenei interne. Se ridica bolnavul in picioare, cu garoul pe loc. Cand umplerea venelor se face, in numai 30 de secunde, se considera ca venele comunicante sunt eficiente. Daca exista o insuficienta a venelor comunicante, varicele se va umple, in cateva secunde, cu sange venit din profunzime.

Proba celor trei garouri este o modernizare a probei lui Trendelemburg, aplicand acelasi principiu dar la mai multe nivele. Se ridica memebrul bolnav la verticala, pentru a- l goli de sange. Se aplica trei garouri: sub crosa safenei, deasupra deasupra genunchiului si sub genunchi.

Se ridica bolnavul si se constata:

1. Umplerea rapida a varicelor gambei, cand toate garourile sunt pe loc, semn de existenta refluxuluib, din profunzime.
2. Ridicarea garoului de sub genunchi, permite refluxul, prin safena externa, daca exista o insuficienta valvulara a acesteia.
3. Ridicarea garoului de deasupra genunchiului, duce la umplerea rapida a venelor, semn de insuficienta a comunicantei profunde.
4. Ridicarea garoului de la nivelul crosei permite refluxul, daca este un deficit al valvulei ostiale. pentru descoperirea unor eventuale comunicante si in alte locuri, se muta garourile prin repetarea probelor.

Aceasta proba cere o explicatie, fiind nevoie, de numai 30 de secunde, pentru efectuarea ei. Daca se trece peste acest interval, varicele se umple cu sange, de la periferie si proba nu mai este concludenta.

Flebografia a fost imaginata de Sicard si orestier, in 1992. la noi, Al. Pop face pimele flebografii, in 1925, cu slabe rezultate datorita calitatii proaste a substantelor. Din 1938, metoda intra si la noi in uz. Substanta de contrast se injecteaza intr- o vena tribulara safenei interne, la nivelul maleolei, pentru evidentierea sistemului superficial. Pentru sistemul profund, se injecteaza in safena externa. Pentru evidentierea circulatiei retrograde profunde se face flebografia retrograda prin injectare in vena femurala, la bolnavul in ortostatism.

Flebomanometria evidentiaza modificarile de presiune, in functie de pozitia membrului bolnav. Manevra Mller se face sub manometru. Se pune bolnavul sa faca un efort de respiratie cu glota inchisa sau sa tuseasca. Se masoara presiunea venoasa care este mai crescuta, la bolnavii cu varice, datorita refluxului venos.

Diagnosticul diferential

Dilatatia crosei safenei interne se deosebeste de hernia femurala care are semne de impulsiune si expansiune de la efort si se reduce, in cavitatea peritoneala.

Adenita inghinala este o tumora persistenta si nu se reduce, la ridicarea membrului, la verticala.

Edemele din varice se deosebesc de: edemul renal, edemul cardiac, hipoproteic, tumoral, prin evidentierea altor semne clinice si de laborator specifice acestora si care se descriu, la capitolele repective.

Forme clinice

Boala este predominanta la gambe, in teritoriul safenei interne; in teritoriul safenei externe, numai la 10- 30% din bolnavi; la 20% din bolnavi, vena safena externa nu se varsa in vena poplitee. In aceste cazuri, safena externa este colectata intr- o vena mare, in esarfa, pe fata anterioara a coapsei, care se varsa in crosa safenei interne. Cand chirurgul omite acest amanunt, operatia sa poate sa ramana incompleta.

Varicele (boala varicoasa) trunchiului sau trunchiurilor venoase profunde au fost semnalate, inca din 1855, de catre Verneuil. Suspiciunea clinica impune precizarea prin flebografie.

Varicele hidrostatice sau primitive reprezinta boala varicoasa pe care am descris- o, pe larg, in acest capitol.

Varicele posttrombotice difera de la cele hidrostatice. Ele fac parte din sindromul postrombotic.

Varicele si sarcina au o relatie certa, dovedita de faptul ca, din patru sarcini, trei fac varice. Este important, sa stabilim daca varicele au fost anterioare si s- au agravat in timpul sarcinii sau daca sunt o consecinta. Varicele apar, de obicei, in luna a 3- 5- a de sarcina, evolueaza in pusee si intereseaza abdomenul inferior si vulva. In functie de modificarile neurohormonale postgravidice si de existenta comunicantilor arteriovenoase, varicele pot regresa sau se pot accentua, dupa nastere.

Boala varicoasa si boala arterelor (arteriopatia) pot sa se intrice. Asocierea trombemboliei venoase cu tromboza arteriala este mai rara dar intricarea insuficienteivenoase cu cea arteriala este mai frecventa.

Phlegmasia coeruleadolens este destul de frecventa. Aceaste asocieri sunt, mai frecvente, la bolnavii trecuti de 50 de ani. Tratamentul devine ineficient, in momentul in care, nu se observa existenta dublei patogenii.

Varicele simptomatice constituie un simptom, in cadrul unui sindrom de compresiune a venelor mari, ale bazinului si venei cave. Compresiunea poate sa fie produsa de tumorile genitale, mai ales fibromatoza uterina. Tumorile cu evolutie posterioara comprima cava inferioara. Ciroza cu ascita in tensiune poate creste presiunea venoasa in membrele inferioare. Tratamentul local al varicelor este contraindicat, in varicele simptomatice care pot retroceda, numai dupa suprimarea cuzelor.

Varicele simptomatice pot avea originea si in malformatii venoase, prin defecte de embriogenoza. Dintre ele, mentionam: angioamele, fistulele arteriovenoase, tronculare, agenezia trunchiului iliofemural, persistenta unui sistem venos superficial, de tip embrionar. Mai frecvente, dintre aceste anomalii sunt varicele cu sediul atipic, pe fata externa si posterioara a coapsei si gambei. Sindromul Klippel si Trenaunay, descris in 1990 este caracterizat prin triada: varice congenitale+ nervi+ alungirea hipertrofica a membrului. Varicele apar, pe fata externa a coapsei si suprapubian, datorita varsarii safenei, in vena iliaca, de partea opusa dat fiind agenezia trunchiului ileofemural, la membrul bolnav. Nervii sunt de fapt, angioame plane dispuse metameric, pe membru si pe fesa. Memrul bolnav este mai lung. Flebografia evidentiaza defectul genetic venos. Este contraindicata cura chirurgicala a varicelor.

Varicele secundare fistulelor arterio- venoase congenitale au fost denumite de catre Verneuil (1857), varice arteriale. Ele pot fi unice sau multiple. Fistulele intraosoase sunt foarte grave. Particularitatea acestor varice este dezvoltarea brusca, la adolescenta si evolutia lor in pusee. Ridicarea membrului bolnav, la verticala, duce la turtirea si stergerea retelei venoase. Temperatura locala este mai ridicata cu cateva grade. Se pot asculta sufluri sau triluri. Pentru precizarea diagnosticului este nevoie de arteriografie.

Angiomatoza varicoasa sucutanata este localizata pe fata dorsala a piciorului, fata externa a gambei sau coapsei, la mana, antebrat sau in regiunea delto- pectorala. Au culoarea albastruie. Angioamele sunt bogat alimentate cu sange, prin multiple perforante. De aici, pericolul intraoperator, in timpul extirparii, hemoragia impunnd amputatia de urgenta.

Evolutie

Boala varicoasa este o boala cronica, cu evolutie continua spre insuficienta venoasa. Refluxul sangvin, din profunzime catre sistemul superficial, devine treptat, un contracurent circulator care inverseaza sensul circulatiei venoase. Apare circulatia retrograda sau paradoxala care face ca intregul sistem venos superficial sa fie invadat de o cantitate sporita de sange..

dilatarea lor si decompensarea lor. Aceste modificari hemodinamice se petrec pe un perete venos deficitar in structura si insuficient sustinut, de tesuturile din jur, prin deficitul de colagen. Dilatarea lumenului, va agrava deficitul valvular initial, prin departarea lor. Se va crea un cerc vicios format din: staza - insuficienta valvulara- reflux venos- staza- hipertensiune. Dilatarea peretelui venos, in fiecare veriga atrage amplificarea deficitului celeilalte.

Hipertensiunea venoasa creste, in ortostatism si la efort. In aceste conditii, de efort si ortostatism, apar, si primele simptome ale bolii.

Clinica bolii varicoase este, direct legata, de substrazul lezional al peretelui venos. Se descriu patru faze evolutive:

Faza I, in care dilatatia venei este uniforma, peretele este ingrosat. Si rigid, valvulele relativ continente. Clinic, senzatia de picior greu, senzatie de tensiune neplacuta, in gambe dupa ortostatismul prelungit, la efort, frig si umezeala. Adesea aceste manifestarie sunt puse, pe seama altor afectiuni, reumatismale sau neurologice.

Faza II, in care dilatatia venei principale cuprinde si venele vecine luand un aspect serpuitor. Clinic, apare jena dureroasa, senzatia de greutate in molet, prurit, inexplicabil, al tegumentelor din zona.

Faza III, in care apar semnele de descompunere hemodinamica. Dilatatiile venoase capata aspect neregulat, sinuos, sacciform pe fondul atrofierii peretelui venos. Valvulele devin ineficiente. Clinic, debuteaza semnele de insuficienta venoasa: edemul, celululita subcutanata, dermita.

Faza IV, caracterizata prin aparitia complicatiilor, produse de procesele de scleroza periflebitica, miozita, nevrite, dermatite, ulcere. Clinic, insuficienta venoasa determina pe bolnav sa evite ortostatismul, semnele sunt dominante de complicatii, dermita si ulcerul aton, la care se adauga interesarea sistemului limfatic, cu aparitia limfedemului.

Complicatiile bolii varicoase

Troboza sau tromboflebita superficiala este frecventa, fiind favorizata de staza si de leziunile parietale venoase. Este mai benigna dacat tromboza venelor din sistemul profund. Fenomenele inflamatorii si suprainfectiile determina extinderea procesului din jur, realizand periflebita. Cheagul fiind aderent, pericolul de emboli este redus.

Tromboza venelor comunicante este mai grava, acestea putand evolua, prin extindere in sistemul profund. Ele necesita un tratament cu anticoagulante pentru evitarea extinderii cheagului. Simptomatologia este mai accentuata si a fost descrisa, la capitolul respectiv.

Traumatismele varicelor se pot solda cu hemoragii externe venoase impresionate dat fiind friabilitatea peretelui. Simpla fasa circulara, opreste sangerarea. Contuziile se pot solda cu plagi atone, usor suprainfectabile, precum si de hematoame sau eschimoze care au o rezolutie mai lenta.

Insuficienta venoasa cronica este evolutia fireasca, finala a varicelor neglijate. Este un stadiu de decompensare comparabil cu insuficienta cardiaca, in patologia cardiaca. In varicele hidrostatice, leziunile distrofice au o evolutie lunga. In varicele posttrombotice, insuficienta venoasa se instaleaza, din contra, rapid. Elementele clinice care anunta insuficienta venoasa sunt: edemul, durerile in repaus, dermita si ulcerele atone. La inceput, edemul este trecator, disparand in repaus. El apare, spre sfarsitul zilei sau dupa un ortostatism prelungit. Este un simptom de avertisment, ca si durerea si senzatia de picior sau gamba grea.

Dermita urmeaza edemul. De cele mai multe ori, prurigenoasa, ia aspecte ecszematiforme, rebele la tratament, leziunile de grataj fiind porti de intrare pentru infectii. Gratajul si traumatismele minore dau ulceratii care, in loc sa vindece, au tendinta la cronicizare.

Ulcerul aton al gambei apare in zonele in care tulburarile trofice sunt mai importante, mai frecvent, in vecinatatea maleolei interne. Pierderea de substanta are un aspect eliptic, cu conturul regulat si marginile care coboara, in panta, catre

Tegumentele, din jur, au leziuni de dermita. Examenul bacteriologic pune in evidenta un polimorfism microbian, prezenta streptococului hmolitic este caracteristica pentru formele de derimta erizipleoida.

Ulcerele varicoase au o evolutie cronica fiind rebele la tratament.

Tratamentul bolii varicoase

Tratamentul profilactic se adreseaza persoanelor, cu risc crescut de boala varicoasa: antecedente familiare, obezitate, tulburari endocrine, colagenoze, gravide. Dintre masurile, cu caracter profilactic:

evitarea ortostatismului static si prelungit;

pPurtarea de ciorapi elastici sau de bandaje compresive;

sedinte de repaus, cu membrele inferioare ridicate,

reorientarea profesionala, cu evitarea profesiilor care impun un ortostatism prelungit, mai ales static (ospatari, bucatari, vanzatori, dentisti, frizeri, chirurgi s. a.) si indrumarea catre munci de birou;

combaterea afectiunilor care duc la cresterea presiunii intraabdominale: constipatie, tuse, tulburari mictionale, cronice;

combaterea obezitatii si sedentarismului:

ingrijiri deosebite, eventual purtare de bandaje elastice, la gravide;

extirparea tumorilor compresive pe cava inferioara;

evitarea unor sporturi care cresc presiunea intraabdominala si in vana cava: haltere, lupte, scrima, baschet, fotbal, rugby s. a. ;

sunt recomandabile sporturile, nu de performanta, ca: inotul, ciclismul.

Aceste masuri sunt valabile si pentru profilaxia complicatiilor la bolnavii cu varice diagnosticate.

Tratamentul curativ este chirurgical. Indicatia operatorie se stabileste, prin metode expuse la diagnosticul clinic si care ne permit sa stabilim, percis, forma de varice primare sau esentiale, in care este interesat numai sistemul venos superficial. Varicele secundare, cu obstruarea sistemului venos profund, nu se opereaza prin metodele clasice, expuse mai jos.

Procedelul lui Babcock consta, in smulgerea (stripping) subcutanata a venei safene, rezectia crosei safenei interne si ligatura colateralelor.

Procedeul Algave- Terrier rezeca trunchiul safenei, prin incizie unica, longitudinala.

Procedeul Narath rezeca safena, prin incizii etajate, mai estetice.

Ligatura transcutanata a venei si colateralelor, pe "fluturas" consta in trecerea unui fir, prin piele si pe dedesubtul venei, legat pe un fragment de compresa. Se realizeaza o tromboza segmetara, a venei.

Indiferent de procedeeul folosit, principiul consta in: rezectia crosei safenei (interne sau externe), cu ligatura acestora la varsare, in scopul stoparii refluxului venos, din profunzime. In acelasi scop, se leaga si colateralele profunde (comunicantele). Sunt si metode in care, dupa rezectia venelor comunicante si colateralelor se injecteaza substante sclerozante.

Procedeul este riscant.

Terapia sclerozanta consta in, injectarea de substante iritante, care induc scleroza tronculara sau fragmentara, a venelor. Metoda este grevata de incidente si accidente ca: tromboze, embolii si reactii alergice si inflamatorii.

Ulcerul varicos se trateaza chirurgical, prin extirparea varicelor care l- au provocat si ligatura comunicantei de reflux, care il cauzeaza.

Flebita varicoasa spre deosebire de tromboflebita profunda, nu necesita tratament cu anticoagulante. Medicatia antiinflamatorie, locala si generala este in functie de intensitatea procesului si de periflebita. Fenibutazona, indometacinul si derivatii lor, unguente cu heparina (lasonil), comprese cu antiseptice slabe (rivanol, cloramina, acid boric) sunt suficiente. Nu necesita imobilizarea la pat. Dupa trecerea episodului acut, se practica crosectomia si rezectia pachetelor trombozate, odata cu venele varicoase.

Operatiile pe sistemul venos profund sunt de competenta chirurgiei vasculare si impun investigarea sistemului, prin flebografie. Ligaturile si rezectiile venelor profunde cu proces de varice sau cu tromboze obstructive se fac, numai dupa ligatura de proba, pentru a avea certitudinea pastrarii unei circulatii venoase de intoarcere, eficienta.

Bolnavii operati trebuie sa fie lamuriti despre caracterul progresiv si cronic al bolii. Ei trebuie sa respecte masurile, descrise de tratamentul profilactic, pentru a nu fi expusi la recidive si complicatii.