RABIA

Rabia

Rabia este o infectie virala a sistemului nervos central transmisa de la animale la om. Introdus in organism prin muscaturi, zgarieturi sau prin aerosoli, virusul rabic se atasaza si ajunge pe calea nervilor la creier. Encefalita rabica este practic intotdeauna mortala.

Etiologie

Virusul rabic face parte din grupul rhabdovirusurilor.

Virusul rabic are profilul unui glont, avand un aspect cilindric cu varf ascutit. Este compus dintr-o nucleocapsida helicoidala, care contine un genom ARN cuplat cu nucleoproteina si o proteina mare (L), care ar reprezenta ARN transcriptaza. Miezul este inconjurat un invels lipoproteic

Proprietatile antigenice ale suprafetei sunt legate de prezenta glicoproteinei, singurul antigen responsabil de inductia unei reactii cu anticorpii neutralizanti. Anticorpii fata de nucleocapsida nu au rol protector, dar sunt utilizati pentru in diagnostic pentru detectarea antigenelor virale intracelulare (corpusculii Negri) prin imunofluorescenta. Varfurile exterioare de proteina G glicosilata sunt si elemente de legare de celula gazda.

Izolarea virusului se poate face pe culturi celulare de embrion de gaina, rata sau pe celule diploide umane

Virusul este rapid distrus de caldura, lumina solara, UV. Este inactivat de betapropiolactona, eter, formol.

Virusul rabic fix, obtinut dupa inoculari repetate ale virusului salbatic intracerebral la iepure, nu se multiplica in tesuturile extranervoase, poate fi cultivat si pe culturi celulare sau pe oul embrioanat; patogenitatea modificata a permis utilizarea acestor tulpini in producerea de vaccinuri.

Epidemiologie

Gazdele sale sunt numeroase, practic putand infecta toate animalele cu sange cald, precum si liliacul vampir ( la acesta virusul nu invadeaza sistemul nervos central, nu apare deci encefalita mortala; in schimb, poate excreta virusul prin saliva, fiind o sursa importanta de infectie persistenta in natura). Rezervorul domestic este reprezentat de animale bolnave - caine, pisica, bovine, ovine. Rezervorul salbatic in tara noastra il constituie vulpile, lupii, veveritele. Transmitere - contact direct cu animalul bolnav, prin muscatura sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase cu saliva continatoare de virus. Transmiteri aerogene sau posttransplant au fost, rareori, raportate. Receptivitatea este generala. Boala fiind mortala in toate cazurile, nu se poate vorbi de imunitate.

Patogenie

Procesele initiale sunt putin cunoscute.

Prima etapa o constituie atasarea virusului prin glicoproteina G din invelis de receptorii celulari. ac.sialic, manoza, N-acetilglucozamina, gangliozide sializate. Ultimele se gasesc in cantitate mare in creier si pe membrana sinaptica, explicand patogenia bolii.

Atasarea de celulele musculare prin intermediul receptorilor de acetilcolina permite patrunderea in sistemul nervos periferic prin placa motorie terminala.

Glicoproteina G este elementul determinant al neuroinvazivitatii virusului.

Este cert insa ca boala depinde de patrunderea virusului in nervii periferici, de unde se deplaseaza centripet spre SNC (50-100 mm/zi). Transportul axonic priveaza sistemul imun de informatii eficiente, ceea ce ar explica absenta raspunsului umoral detectabil.

S-a dovedit insa ca, virusul rabic poate patrunde si direct in creier prin celulele filetelor olfactive, ceea ce explica putinele cazuri de rabie transmisa aerogen.

Din maduva spinarii virusul ajunge foarte repede in creier, unde se localizeaza selectiv in sistemul limbic, expresia clinica fiind exitabilitatea si agitatia extrema ( rabia furioasa).

Invazia neuronilor cerebrali conduce rapid si invariabil la deces, desi leziunile neuronale sunt minime. Totusi, la bolnavii care au supravietuit perioade mai lungi de timp prin terapie intensiva, s-au descris leziuni histopatologice severe. La mai mult de 2/3 din cazuri in citoplasma neuronilor apar incluziuni specifice eozinofile, care contin antigene virale ( corpusculii Babes-Negri).

In momentul aparitiei simptomatologiei sistemice, virusul a migrat deja centrifug, de-a lungul nervilor eferenti in aproape toate tesuturile si organele, inclusiv in glandele salivare si lacrimale (etapa extrem de importanta pentru ciclul de viata al virusului).

Circulatia strict intraneurala a virusului explica lipsa unui raspuns imun detectabil din partea gazdeiin fazele timpurii ale infectiei. O serie de studii au evidentiat insa existenta unui astfel de raspuns avand ca tinta principala glicoproteina G si constand in productia de anticorpi, limfocite T citotoxice si limfochine.

S-a dovedit ca anticorpii umorali preexistenti protejeaza, aparent prin inactivarea virusului inainte de a patrunde in SNC.

Rolul imunitatii celulare nu a fost descifrat, desi dupa imunizare apar limfocite T citotoxice.

Manifestari clinice

Incubatie in majoritatea cazurilor, 20-90 de zile de la expunere (extreme: 10 zile - cativa ani).

Durata incubatiei este legata de cantitatea de virus inoculat, de multitudinea, profunzimea si localizarea plagilor. Incubatia este mai lunga dupa muscaturi la membrele inferioare comparativ cu cele de la fata. Copiii, gazdele cu aparare compromisa, persoanele aflate in corticoterapie prelungita tind sa prezinte o incubatie mai scurta.

Rabia se poate prezinta sub 2 forme clinice: rabia furioasa si rabia paralitica.

Rabia furioasa (forma hiperactiva)

Perioada prodromala Primele semne sunt nespecifice: astenie, fatigabilitate, anorexie, febra. O serie de manifestari clinice pot atrage atentia asupra unei suferinte neurologice: anxietate, agitatie, iritabilitate, nervozitate, insomnie, depresie.   Aproximativ jumatate dintre bolnavi prezinta la locul muscaturii parestezii sau dureri. Prodromul dureaza 2-10 zile si corespunde invaziei sistemului limbic, maduvei spinarii si trunchiului cerebral.

Perioada de stare este marcata de semnele obiective ale atingerii sistemului nervos central.

Semnele initiale: hiperactivitate, dezorientare, halucinatii, redoarea cefei sau paralizii.

Hiperactivitatea extrema dureaza ore sau zile. Are caracter intermitent, cu perioade scurte de agitatie si bizarerii comportamentale: tendinta la muscaturi, agresivitate, alergat, tipete nearticulate. Aceste episoade pot apare spontan sau sunt declansate de diversi stimuli: tactili, auditivi, vizuali. Simturile sunt exacerbate: auzul devine foarte fin, mirosul si vazul sunt amplificate. Salivatia este abundenta.

Intre accese, bolnavul ramane cooperant si orientat, dar anxios.

Sunt caracteristice: hidrofobia (manifestata la incercarea de a bea lichide) si aerofobia (evidenta in cazul unui curent de aer suflat spre fata bolnavului), avand la baza o contractie diafragmatica puternica.

In evolutie, simptomatologia se intensifica, bolnavul devine tot mai agresiv pentru anturaj, scoate sunete nearticulate, apar febra, fasciculatii musculare, hiperventilatie, hipersalivatie, midriaza, hiperreflexie, convulsii generalizate sau localizate.

Bolnavul poate deceda in timpul unei crize violente prin asfixie sau sincopa.

Dupa instalarea crizelor furioase, bolnavul decedeaza in 24 de ore, mai rar dupa cateva zile.

Rabia paralitica apare la 20% din cazuri.

Debuteaza cu rahialgii puternice. Se dezvolta pareze si paralizii flasce. Acestea pot fi maxime in aria muscaturii, difuze sau simetrice, sau pot lua un curs ascendent

( sindrom Landry). Bolnavul acuza dureri intense, fulgurante in muschi si membre.

Statusul mental se degradeaza progresiv, de la confuzie la dezorientare, stupoare si in final coma.

LCR poate fi usor hipertensiv, cu chimism normal, dar in primele zile este frecvent intalnita o crestere a leucocitelor.

Durata formei paralitice este de obicei mai lunga decat forma furioasa ( in medie 4-6 zile).

Coma apare la 4-10 zile de la primele semne si poate dura de la cateva ore la cateva luni ( in conditii de terapie intensiva sustinuta - media de supravietuire: 25 de zile).

La bolnavii netratati, stopul respirator survine la debutul comei sau curand dupa instalarea acesteia.

In timpul comei pot apare complicatii foarte diverse, responsabile de deces.

Vindecarea este practic imposibila cu posibilitatile actuale de tratament. Sunt raportate in literatura de specialitate 3 cazuri prezumtive de rabie vindecate, la persoane care au primit profilaxie post- sau pre-expunere.

Diagnostic

1. Date epidemiologice - muscatura de animal

2. Date clinice caracteristice sunt hidrofobia si aerofobia, fenomenele nervoase.

3. Diagnosticul etiologic

Virusul rabic poate fi evidentiat prin examen cu anticorpi fluorescenti a celulelor din epiteliul cornean sau pe sectiuni din tegumentul gatului la limita pielii paroase.

Virusul a fost izolat la om din saliva intre 4 si 24 de zile de la debut. Inocularea salivei intracerebral la soarecele adult produce acestuia o paralizie flasca a membrelor. La examenul histopatologic al creierului se evidentiaza corpusculii Babes-Negri.

Diagnosticul serologic este posibil numai daca bolnavul supravietuieste perioadei acute. Anticorpii pot fi evidentiati in ser sau in LCR intre a 6-10-a zi de la debut prin tehnici imunofluorescente sau teste de neutralizare. Anticorpii sunt produsi in LCR numai prin boala, nu si prin imunizare.

Postmortem, diagnosticul se confirma prin prezenta incluziunilor citoplasmatice ( corpusculii Babes-Negri) in tesutul cerebral.

Diagnostic diferential

In practica, foarte frecvent rabia este diagnosticata gresit. Raritatea bolii, incubatia nu rareori lunga, anamneza deficitara, manifestarile neurologice complexe explica, aportul limitat al laboratorului explica erorile de diagnostic.

-rabia paralitica trebuie distinsa de sindromul Guillain-Barre, poliomielita, encefalomielita postvaccinare antirabica.

- tetanosul (trismus!), botulismul (paralizii fara modificari senzoriale).

- boli neurologice paralitice

-isteria, rabiofobia ( persoanele pot imita bine hidrofobia, dar nu si aerofobia).

Tratament

Nu exista in prezent tratament etiologic sau specific.

Administrarea de doze mari de imunoglobuline specifice, ca si de IF leucocitar, nu si-a demonstrat eficienta.

Baza tratamentului sunt masurile suportive, in primul rand mentinerea functiilor vitale.

Profilaxie

-Masuri organizatorice si administrative de reducere a riscului de expunere la animale bolnave.

-Persoanelor muscate de animale turbate sau suspecte de turbare li se va face de urgenta toaleta riguroasa a plagii si vor fi indreptate imediat (<72 ore) spre centrele antirabice teritoriale, unde se va practica, dupa caz, sero- si/sau imunoprofilaxia specifica activa (vaccinare).

Se considera ca exista un potential rabigen crescut in urmatoarele situatii:

Orice plaga cu potential rabigen trebuie spalata imediat foarte minutios si indelungat cu apa si sapun sau cu o solutie de detergent (in cazul spalarii cu detergent nu se va folosi sapunul) sau cu alcool in concentratie de 50-70% sau cu Bromocet in solutie de 1% sau cu tinctura de iod.

Cand suspiciunea de rabie la animalul muscator este mare, se face cauterizarea plagii.

Plaga rabigena nu se sutureaza decat dupa cateva zile, timp in care va fi spalata permanent cu solutiile aratate mai sus.

Pentru profilaxia specifica cu ser antirabic sau vaccin rabic trebuie sa se tina seama de urmatoarele elemente:

1) existenta sau absenta rabiei in regiunea din care provine animalul muscator

2) profunzimea, numarul, intinderea si mai ales sediul leziunilor (localizari la fata, gat, degete), care induc o incubatie mai scurta;

3) posibilitatea de supraveghere veterinara a animalului timp de 14 zile si posibilitatea de a face cercetarile de laborator pentru diagnosticul rabiei asupra nevraxului animalului muscator.

Profilaxia specifica cu vaccin si ser antirabic se efectueaza conform instructiunilor Ministerului Sanatatii, care a stabilit un ghid de orientare, dupa care medicul Centrului antirabic judetean stabileste schema de profilaxie, la fiecare caz tinand seama de :

a) riscul infectiei (dupa 4 grade de gravitate);

b) dupa conjunctura epizootologica respectiva

c)de faptul ca nu exista contraindicatii pentru vaccinarea antirabica.

In tabelul alaturat sunt rezumate criteriile de folosire a serului si vaccinului antirabic

Atitudine practica in fata unei plagi rabigene

a,b,c, de la conduita corespunde cu a,b,c, privind: tipul si starea animalului la expunere;

Tot ca animalul necunoscut se considera si animalul disparut sau omorat si neexaminat histologic