CANCERUL ESOFAGIAN

CANCERUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul C. D. in varsta de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinica, in urma cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenta, scadere ponderala, durere retrosternala.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala, exceptand consumul zilnic de cantitati mici de alcool.

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderata localizata retrosternal provocata de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanenta, cedand, initial, spontan sau la analgetice uzuale.

In evolutie episoadele dureroase cresc ca frecventa, la care se adauga disfagia initial intermitenta si numai la alimente solide, pentru ca in evolutie aceasta sa se accentueze, devenind prezenta si la lichide. In aproximativ 3 saptamani devine aproape completa. In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparand astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. in 6 luni) . Se prezinta la medic, unde in urma investigatiilor paraclinice se evidentiaza o stenoza a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slabire evidenta, apetit pierdut, diureza, tranzit prezent, disfagie aproape completa cu durere retrosternala. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de solutii perfuzabile si vitamine, starea generala ameliorandu-se usor, dar neseminificativ.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retienm date semnificative pentru boala actuala, exceptand starea de slabiciune a bolnavului (inaltime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent.

Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scadere ponderala) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu imi ofera elemente patologice semnificative.

Pe baza anamnezei (disfagie progresiva, durere retrosternala care devine relativ permanenta, de intensitate moderata, scadere ponderala, anemie) si a examenului clinic general si local care inafara de tegumente palide, uscate, cu turgor scazut, scadere ponderala marcata in timp scurt, ma orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile :

-examenul radiologic baritat care deceleaza o stramtare cvasicompleta a esofagului toracic in vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat.

-endoscopia esogastrica care arata o mucoasa esofagiana normala pana la aproximativ 35 cm. de arcada dentara, la acest nivel mucoasa fiind albicioasa, proeminenta lumenul fiind aproape complet stenozat, endoscopul progresand extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru examen histopatologic.

Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinari mai sus amintite sunt suficiente pentru excluderea altor afectiuni esofagiene.

Pentru stabilirea momentului operator si a starii biologice a organismului este nevoie de :

-Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie

-Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC si index de protrombina

-examen sumar de urina

-pe linga aceste analize uzuale as mai solicita : proteinemie (utila mai ales in perspectiva interventiei chirurgicale) , grup sanguin si Rh, ECG si consult cardiologic, probe functionale respiratorii + radiografie toracica, clearence-ul de creatinina atat pentru aprecierea functiei renale cat si pentru aprecierea creatinei si indirect a masei musculare.

-Eco abdominala - in eventualitatea unor diseminari la distanta (hepatice, faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia si CT atat toracic (urmarirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) cat si abdominal.

-examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informatii asupra extensiei la distanta (prinderea nervilor recurenti)

-determinarea markerilor tumorali : ACE si SCC ( antigenul carcinomului celulo-...) ofera indicatii mai ales asupra eficacitatii tratamentului si permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunzatoare.

Pe baza celor de mai sus mentionate stabilesc diagnosticul pozitiv de stenoza esofagiana de etiologie maligna care mi se pare bine sustinuta de disfagie, durere retrosternala, scadere ponderala accentuata, decelarea stenozei la examenul radiologic baritat si a aspectului malign al acestuia la examenul endoscopic.

Desi diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra in discutie in ceea ce priveste diagnosticul diferential, celelalte afectiuni esofagiene :

-stenoza esofagiana postcaustica - exclusa pe baza anamnezei (lipsa ingestiei substantelor caustice) si a examenului radiologic.

-esofagita peptica - concretizata prin dureri retroxifoidiene care respecta mica periodicitate si endoscopia transeaza diagnosticul.

-afectiunile diverticulare - la examenul radiologic cu substanta baritata ofera un plus de umplere cu aspect caracteristic.

-acalazia cardiei si spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat este caracteristic iar la endoscopie se evidentiaza aspectul normal al mucoasei, aparatul trecand de stenoza.

-tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie nespecifica, iar endoscopia si examenul biopsiei precizeaza diagnosticul.

-tumori ale organelor vecine - caz in care examenul radiologic si examenul CT precizeaza integritatea mucoasei esofagiene.

Pe baza celor mai sus mentionate stabilesc diagnosticul de stenoza esofagiana maligna in 1/3 inferioara a toracelui.

Netratata, afectiunea este progresiva ducand la deces prin inanitie sau complicatii (fistule, gangrena pulmonara, abcese, hemoragii masive) .

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea, tratamentul medical venind in discutie cu titlul de pregatire preoperatorie. In acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice hepatice, aminoacizi esentiali (necesar a se administra cel putin 2 saptamani preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si eventual gimnastica respiratorie.

Riscul operator este 4, cazul fiind de indicatie chirurgicala absoluta in conditii de programare.

Momentul operator va fi apreciat in functie de datele aflate la examinarile paraclinice.

In cadrul pregatirii preoperatorii poate intra in discutie si jejunostomia de alimentatie, ocazie cu care se apreciaza si starea viscerelor abdominale - diseminari - caz in care jejunostomia este definitiva (se poate opta in caz de inoperabilitate si pentru gastrostomie de alimentatie) .

Anestezia de preferat este cea generala cu IOT, singura care asigura o buna monitorizare a functiilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un sedativ in seara premergatoare operatiei pentru a se asigura un somn linistit, iar cu ora inaintea interventiei, atropina 1 fiola, mialgin 1 fiola, diazepam 1 fiola pentru sedare, potentarea anesteziei si scaderea secretiilor.

Bolnavul se afla in decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una sa fie cu cateter central, sonda vezicala pentru monitorizarea diurezei si 2 unitati de sange pregatite. Se efectueaza o laparotomie mediana xifoombilicala. Dupa patrunderea in cavitatea abdominala si explorarea viscerelor se evidentiaza hiatul esofagian si se elibereaza esofagul la acest nivel ocazie cu care se sectioneaza transversal intre pense stalpul drept diafragmatic, largindu-se astfel hiatusul esofagian. Se elibereaza digital esofagul de tesutul lax inconjurator. Printr-o cervicotomie stanga se repereaza esofagul prin care se introduce o sonda, organul mobilizandu-se digital si pe aceasta cale.

Sub control manual se tine sonda prin esofag, capatul superior al organului se solidarizeaza la sonda care se trage progresiv, efectuand stripping-ul esofagian.

Apoi se rezeca mica curbura gastrica din considerente oncologice, incercand sp se pastreze pilorul, transa suturandu-se in 2 planuri. Marea curbura este subtilizata in afara arcadei vasculare gastroepiploice, incercand sa se conserve si splina.

Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastrica efectuandu-se in regiunea cervicala T-T sau T-L. Pentru alungirea tubului este utila o larga decolare duodeno-pancreatica dupa cum indicata este si piloroplastia sau pilororo... mucoasa.

Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural si cel mai de temut, hemoragia greu de controlat in cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia si hemostaza la vedere.

De mentionat ca daca tumoarea nu este imobilizabila, nu se forteaza. In acest caz rezectia esofagului facandu-se la vedere prin toracotomie dreapta sau toraco-freno-laparotomie stanga, plastia esofagiana efectuandu-se intr-unul sau in 2 timpi.

Interventia chirurgicala (procedeul AKYAMA) se incheie cu instalarea drenurilor abdominal si cervical si refacerea planurilor.

Postoperator ingrijirile vor fi complete cuprinzand antibioterapie cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitica, sedative, concomitent cu monitorizarea pulsului, temperaturii, TA si diurezei) .

Drenurile se mobilizeaza in ziua a-3-a si a-5-a in functie de calitatea si cantitatile secretiilor. Alimentatia pe cale orala se reia in ziua 9-12 postoperator.

Printre complicatiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul pulmonar si miocardic, AVC, iar local supuratia plagii, evisceratiile, ocluzia intestinala si cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor si necroza transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgenta si masuri de terapie intensiva energica.

Se mai pot intalni paralizii recurentiale (lezarea nervilor recurenti), pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcatiei), hemotorace, hemo-mediastin (prin hemoragie consecutiva suspensiei vaselor esofagiene din aorta), chilotorace (prin lezarea canalului toracic), hernierea intestinului subtire prin hiatul esofagian largit.

Printre complicatiile tardive pe linga eventratii, ocluzie intestinala, afectiuni pulmonare, trebuie sa amintim si refluxul gastroesofagian.

La externare bolnavul va fi indrumat in serviciul de oncologie.