De ce sistem endodontic?

De ce sistem endodontic?

Intregul spatiu din interiorul dintelui in care este adapostita pulpa se numeste sistem endodontic.

Figura 1. Sistemul endodontic, dupa Cohen

Contururile acestui sistem corespund conturului dintelui, dar factori, precum, imbatranirea fiziologica, bolile si ocluzia, toti modifica dimensiunile  prin producerea de dentina secundara si tertiara si a cementului. Sistemul endodontic este impartit in doua portiuni: camera pulpara situate in coroana anatomica a dintelui si pulpa radiculara situate in radacina anatomica. Alte componente sunt reprezentate de coarnele pulpare, canalele accesorii, canalele laterale si furcale, orificiile canalelor, delta apicala si foramenul apical(figura 2) . Un canal radicular incepe sub forma de palnie, in general la nivelul liniei cervicale sau apical de aceasta si se termina la nivelul foramenului apical, care se deschide la nivelul radacinii in dreptul apexului sau pana la 3mm fata de apex. Aproape toate canalele radiculare sunt curbe, in general in sens vestibulo-oral. Aceste curburi pot prezenta probleme in etapele de curatire, deoarece ele nu apar pe radiografiile facute din incidenta normala. Incidentele angulate sunt necesare pentru a determina prezenta lor, directia si gradul curburii. O curbura poate fii graduala a intregului canal sau poate fi foarte ascutita aproape de apex. Canalele cu dubla curbura sub forma de S pot fi de asemenea intalnite. In cele mai multe cazuri numarul canalelor corespunde cu numarul radacinilor, desi o radacina ovala poate avea mai mult de un canal.

Figura 2. Componentele sistemului endodontic dupa Kutller 1955

Canalele accesorii sunt canale mici care se extind orizontal, vertical sau laterlal dinspre pulpa spre parodontiu. In 73.5% din cazuri se gasesc in treimea apicala a radacinii, in 11.4% in treimea medie si in 15.1% in treimea cervicala. Aceste canale contin tesut si vase, dar nu ofera pulpei circulatie colaterala. Ele se formeaza prin captura vaselor parodontale de catre teaca epiteliala a lui Hertwig in timpul formarii radacinii. Patologic ele reprezinta o problema deoarece sunt cai de patrundere a iritantilor, de obicei dinspre pulpa spre parodontiu.

Figura 3. Delta apicala

Canalele accesorii pot de asemenea sa apara in bifurcatii sau trifurcatiile dintilor cu mai multe radacini. Vertuci si William au denumit aceste canale, canale furcale(figura 4 ). Canalele furcale se formeaza in urma prinderii unor vase parodontale in timpul fuziunii diafragmei ce devine podeaua camerei pulpare.

Figura 4. Canal in furcatie, dinte transparentizat dupa FRANK J. VERTUCCI

Figura 5. Canale  accesorii, Cohen

In urma observatiilor facute la microscopul electronic, diametrul canalelor furcale a molarilor mandibulari variaza de la 4 pana la 720m.

Figura 6. Aspect la microscopul electronic a canalelor furcale

Numarul lor variaza de la nici unul pana la 20 per dinte. Foramine atat pe podeaua camerei pulpare cat si-n furcatie au fost descoperite la 36% din molarii 1 superiori, 12% molarii 2 superiori, 32% la molarii 1 inferiori si 24% la molarii 2 inferiori. Dintii inferiori prezinta o incidenta mai mare a numarului de numarului de foramine ce implica atat camera pulpara cat si furcatia (56%) fata de dintii superiori (48%). Radiografiile nu au reusit sa demonstreze prezenta canalelor furcale si a celor laterale din treimea coronara a acestor radacini.

Intr-un studiu, camera pulpara a 200 de molari permanenti dintr-o populatie turca a fost colorata cu 0.5% fucsina bazica. Canalele patente au fost descoperite in 24% din molarii 1 superiori si inferiori, 20% molarii 2 superiori si inferiori. Aceste canale ar putea fii cauza leziunilor endodontice prezente in furcatia dintilor.

Inca de la inceputurile endodontiei Hess si Zurcher* pana la cele mai recente studii au demonstrate complexitatile anatomiei sistemului endodontic(figura 7). A fost stabilit ca un canal cu un singur foramen este mai de graba exceptia si nu regula. Studiile au aratat multiplele foramina, canale aditionale, delte, istmuri, bucle, canale in forma de C si canale laterale la cei mai multi dinti.* De asemenea in timpul tratamentului fiecarui dinte, medicul trebuie sa-si asume complexitatile anatomice ce pot aparea si care pot fi considerate normale.

 

Figura 7. Molar injectat cu vulcanit, dupa Hess 1916

Medicul trebuie sa fie familiar cu variatele cai pe care canalele le pot lua pana la apex. Sistemul este complex, canalele putand sa se ramifice, divide si apoi uni. Weine a clasificat sistemul endodontic in patru clase de baza ce se pot regasii in orice radacina(figura 8).

Figura 8. Clasificarea lui Weine, Castellucci

Vertuci, folosind dintii transparentizati la care sistemul endodontic a fost colorat cu hematoxilina, a descoperit un sistem mult mai complex(figura 9). Ei au identificat opt tipuri de sisteme ce pot fi descries dupa cum urmeaza.

Figura 9. Clasificarea lui Vertucci

Singurul dinte ce a prezentat toate tipurile de sisteme a fost premolarul 2 superior.

Clasificarea lui Vertuci este sustinuta si de studiul lui Caliskan MK, desfasurat pe mai mult de 1000 de dinti.*

Alt studiu desfasurat pe pacienti turci, ce a implicat peste 1000 de cazuri descrie morfologie similara, cu exceptia ca 55% din radacinile mesiovestibulare ale molarului 2 superiori care prezentau un singur canal si 30% din radacinile distale ale molarilor 2 inferiori care de asemenea au prezentat in singur canal. Diferentele sunt in cele mai multe cazuri rezultatul variatiilor populatiilor din cele doua studii. Un alt studiu de grup, realizat de Kartal si Yanikoglu, facut pe 100 de frontali inferiori a stabilit doua noi tipuri de sisteme(figura 10). In primul avem doua canale separate pana in treimea medie unde canalul lingual se divide, cele trei canale astfel formate se unesc in treimea apicala a radacinii. In cealalalta configuratie un canal paraseste camera pulpara, se divide in treimea medie, apoi se reuneste pentru a forma un nou canal ce se divide in teri canale ce parasesc radacina prin trei foramene separate. Alt studiu, , a evaluat configuratia canalelor in functie de sexul pacientilor. Studiul a fost facut pe 2800 de dinti. Din acestia 99% au fost identici cu clasificarea lui Vertucci. Restul de 1% (36 de dinti) au reprezentat 14 tipuri de morfologii noi, ce se intalnesc de doua ori mai des la dintii inferiori. Acesti autori au ajuns la concluzia ca sexul si originea etnica ar trebui sa fie luate in calcul in evaluarea preoperatorie a terapiei endodontice.

Figura 10. Reprezentarea lui Kartal si Yanikoglu

Tipuri specifice de morfologie apar in functie de rasa. Astfel, in comparatie cu populatia caucaziana, populatia afroamericana prezinta un numar crescut de canale in plus atat la premolarul 1 inferior (32.8 fata de 13.7) cat si premolarul doi inferior (17.8% fata de 2.8%).* De asemenea pacientii asiatici prezinta procente diferite de configuratii fata de cele raportate in studiile pe populatia caucaziana si afroamericana.

O varietate etnica bine recunoscuta este incidenta crescuta a unei singure radacini cu configuratia canalelor in forma literei C, la molarii 2 inferiori, la populatia asiatica.

Deoarce nu putem vorbi despre un canal ci mai degraba despre un intreg sistem endodontic, acesta trebuie luat in considerare in cazul microreplicarilor structurale  3D.