ECG - inregistrarea grafica a potentialelor electrice cardiace

ECG reprezinta inregistrarea grafica a potentialelor electrice cardiace produse in asociere cu bataile cardiace.

ECG isi mentine utilitatea si reprezinta:

principalul mijloc de investigatie si diagnostic la bolnavii cu tulburari de ritm

cel mai facil mijloc de diagnostic al cardiopatiei ischemice

permite diagnosticul hipertrofiilor atriale si ventriculare

poate aduce elemente importante de diagnostic in pericardite, miocardite, cardiomiopatii, tulburari hidroelctrolitice.

Impulsurile electrice sunt generate si conduse de un sistem specializat numit tesut excitoconductor. Acest sistem cuprinde: nodul sinodial, nodul atrioventricular, si o retea de fibre care conduc impulsurile la miocardul contractil - fascicolul His si reteaua Purkinje.

Nodul sinoatrial este situate la nivelul jonctiunii dintre vena cava superioara, atriul drept si urechiusa dreapta, deci pe peretele lateral al AD. Se afla imediat subepicardic, fapt ce explica frecventa sa lezare in pericardite, cu tulburari de ritm consecutive.

Nodul atrioventricular se afla in portiunea infero - anterioara a SIA atingand si SIV. si i se descriu trei portiuni: atrio - nodala, nodala priopriu-zisa si nodo-hisiana.

Fascicolul HIS continua portiunea inferioara a nodului atrioventricular si se divide intr-o ramura stanga si o ramura dreapta. Ramura dreapta este formata dintr-un singur fascicol de fibre subtire ceea ce explica sensibilitatea sa la diverse leziuni si incidenta crescuta a BRD, chiar in absenta unei patologii cardiace semnificative. Ramura stanga este formata dintr-un numar foarte mare de fibre, astfel incat aparitia BRS necesita o leziune septala intinsa si are deci un prognostic mai rezervat, avand intotdeauna semnificatia unei cardiopatoo organice. Ramura stanga da nastere fascicolului antero-superior si fascicolului postero-inferior.

Reteaua Purkine reprezinta de fapt portiunea terminala a ramurii drepte si stangi a fascicolului His si se raspandeste subendocardic la nivelul intregii suprafete ventriculare stangi si drepte.

In mod normal celulele pacemaker ale nodului sinoatrial emit 60 - 100 potentiale de actiune /min. reprezentand pacemakerul dominant al inimii. De la nivelul nodului sinoatrial potentialul de actiune se transmit atat atriilor cat si nodului AV cu viteza ≈ 1m/sec. La nivelul nodului AV impulsukl sufera o intarziere de transmitere datorita vitezei reduse de ≈ 2 - 5 cm./sec. Dupa traversarea nodului AV impulsul atinge fascicolul His pe care il traverseaza cu o viteza de 1 - 2m./sec., apoi trece in reteaua Purkinje unde viteza de transmitere este maxima, de 2 - 4 m./sec.

In final potentialul de actiune atinge miocardul ventricular, pe care il activeaza cu o viteza de ≈ 1 m./sec., declansand sistola ventriculara. Timpul de activare a miocardului ventricular este de cel putin 0,08 sec. corespunzand duratei minime a complexului QRS.

In afara nodului sinoatrial, si celelalte regiuni ale tesutului specific au proprietati de autoexcitare, dar frecventa de generare a potentialelor de actiune este redusa, de 40 - 55 /min. la nivelul NAV si 10 - 30/min. la nivelul ramurilor fascicolului His sau retelei Purkinje. Acesti pacemakeri potentiali, a caror activitate nu se manifesta in mod normal, pot devenii activi in anumite conditii patologice: BAV, BNS.

Ca o consecinta a activarii electrice cardiace va lua nastere electrocardiograma, ale carei deflexiuni sunt rezultatul proiectiei vectorilor de depolarizare si repolarizare in diversele derivatii, situate in planul frontal sau in planul orizontal.

Derivatii ECG

In electrocardiografie fiecare pereche de cate doi electrozi, unul negativ si unul poztiv, aplicati in anumite puncte pe corp, formeaza o derivatie.

In mod obisnuit se folosesc 12 derivatii:

3 derivatii standard ( bipolare)

3 derivatii unipolare ale membrelor

6 derivatii precordiale

Derivatiile standard (derivatii bipolare ale membrelor, derivatii Einthoven) inregistreaza diferentele de potential masurate la nivelul membrelor dupa cum urmeaza:

DI - intre brat stang (pol pozitiv) - brat drept (pol negativ)

DII - intre brat drept ( pol negativ) - picior stang ( pol pozitiv)

DIII - intre brat stang ( pol negativ) - picior stang ( pol pozitiv)

De remarcat ca bratul stang reprezinta in acelasi timp polul pozitiv pentru derivatia DI si polul negativ pentru derivatia DIII.

Pozitionarea electrozilor pe membre se realizeaza conform unui cod al culorilor si anume:

electrod rosu - brat drept

electrod galben - brat stang

electrod verde - gamba stanga

electrod negru - gamba dreapta - electrod suplimentar, indiferent care nu are rol in inregistrarea ECG dar care este indispensabil pentru obtinerea unor derivatii neparazitate.

Derivatiile unipolare se obtin prin aplicarea electrodului pozitiv pe unul dintre membre, inregistrand variatia de potential din aceste puncte. Cele trei derivatii sunt: aVR, aVL, aVF; prefixul a vine de la faptul ca derivatiile sunt amplificate iar RLF sunt prescurtarile in limba engleza de la Right, Left, Foot, corespunzator directiei in care priveste vectorul derivatiei respective.

Derivatia aVF exploreaza mai ales peretele inferior al inimii.

Derivatia aVL exploreaza mai ales peretele lateral.

Derivatia aVR exploreaza potentialele endocavitare

Din punc de vedere al vectorilor derivatiile membrelor se afla toate intr-un plan frontal.

Deoarece derivatiile membrelor nu furnizeaza suficiente indicatii topografice au aparut derivatiile unipolare toracice.

Derivatiile precordiale se obtin prin aplicarea electrodului pozitiv in anumite regiuni pe torace, in timp ce electrodul negativ se obtine prin cnectarea impreuna a tuturor electrozilor membrelor.

Electrodul:   - V1 - spatiul IV ic. parasternal dreapta

V2 - spatiul IV ic parasternal stanga

V3 - la distanta intre V2 si V4

V4 - spatiul V ic. stanga pe lmc. (sediul socului apexian)

V5 - la acelasi nivel orizontal cu V4, la intersectia cu linia axilara anterioara

V6 - spatiu V ic stanga pe linia axilara medie.

Uneori pot fi necesare derivatii suplimentare:

precordialele drepte, obtinute prin inversarea in oglinda a precordialelor obisnuite pentru explorarea mai buna a potentialelor ventriculare drepte sau in cazurile de dextrocardie sau situs inversus.

derivatiie extreme stangi: V7 - spatiu V ic stanga pe linia axilara posterioara; V8 - spatiu V pe linia scapulara; V9 - spatiu V paravertebral stanga.

se folosesc in marile deviatii axiale stangi

Din punct de vedere topographic derivatiile se pot impartii in grupuri:

derivatii laterale: DI, aVL, V5, V6

derivatii inferioare: DII, DIII, aVF

derivatii anterioare: V1, V2, V3, V4

derivatii drepte: aVR, V1

ECG normal

Pe inregistrarea ECG a unui ciclu cardiac se descriu urmatoarele elemente: unde, segmente, intervale.

Hartia electrocardiografica are un caroiaj cu distanta intre linii de 1 mm., tot la 5 mm. liniile fiind intarite. La viteza de deplasare a hartiei de 25 mm/sec, 1 mm pe ECG corespunde la 0,04 sec. Pe verticala 1 mm. corespunde la 0,1 mV iar 10 mm la 1 mV.

Undele sunt abateri ale traseului de la linia izoelectrica si li se descrie:

durata

amplitudinea (mm)

axul

forma: largiri, crestari, neregularitati

Unda P - deflexiunea produsa de depolarizarea atriala care declansaza sistola atriala

durata 0,10 sec.

amplitudinea maxima 2,5 mm.

pozitiva in toate derivatiile cu exceptia aVR si uneori aVL. In V1, V2, poate fi difazica.

se analizeaza cel mai bine in DII

Absenta undei P implica FIA, FLA, sau ritmuri ventriculare.

Segmetul PQ ( PR ) - de a sfarsitul undei P pana la inceputul complexului QRS si este de regula izoelectric.

reprezinta conducerea impulsului pana la nodul atrioventricular (timpul de conducere AV)

Intervalul PR - se masoara de la debutul undei P pana la debutul complexului QRS.

normal: 0,12 sec - 0,20 sec. (0,22 sec. peste 65 ani)

Complexul QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara si este format din:

unda q - prima deflexiune negativa a complexului ventricular, precedand prima deflexiune pozitiva

unda R - prima deflexiune pozitiva

unda S - deflexiune negativa ce urmeaza primei deflexiuni positive.

durata < 0,12 sec.

amplitudinea creste in hipertrofiile ventriculare si scade cand ceva se interpune intre inima si electrozi (plaman enfizematos, lichid pericardic)

morfologia QRS poate fi modificata prin aparitia undelor Q patologice in sechelele de infarct miocardic sau aparitia de unde R crestate in tulburarile de conducere. Unda Q este patologica cand adancimea ei este cel putin din inaltimea undei R iar durata > 0,04 sec. Seminifica prezenta necrozei miocardice.

cand complexul QRS are doar parte negativa se numeste unda QS.

Segmentul ST - este in mod normal izoelectric

supradenivelarea poate apare in IMA, pericardite acute.

subdenivelare: CI, hipertrofia ventriculara, tratament digitalic, bloc de ramura

Unda T - reprezinta repolarizarea ventriculara, marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare electrice.

pozitiva in toate derivatiile cu exceptia aVR, V1, uneori DIII

in mod normal este asimetrica, prezentand o parte ascendenta mai lenta si o parte descendenta mai abrupta

amplitudinea - maxim 1/3 din unda R insotitoare

markerul standard al ischemiei miocardice - unda T negativa

Intervalul QT - de la debutul QRS pana la sfarsitul undei T.

durata variaza cu frecventa cardiaca

Unda U - urmeaza undei T dar frecvent poate lipsii

reprezinta probabil repolarizarea lenta a retelei Purkinje

apare in diselectrolitemii

fig.21

In analiza unui ECG se urmareste:

Ritmul

RS se recunoaste prin:

prezenta undelor P cu o frecventa 60 - 100 /min. surveind ritmic : - pozitiva in DI, DII, aVF

- negativa in aVR

intervale PR constante

fiecare unda P este urmata de un complex QRS de morfologie normala

Frecventa cardiaca normala: 60 - 80 (100) batai / min.

1500 / distanta RR in mm. (1500/20)

fig.19

Axul complexului QRS reprezinta rezultata vectorilor care compun depolarizarea ventriculara.

Valoarea normala ale axului QRS: 0⁰ - +90⁰

Ducand din centrul electric al inimii o perpendiculara pe fircare din derivatiile DI, DII, si DIII, fiecare derivatie va fi impartita in doua jumatati, pozitiva si negativa, in functie de electrodul pozitiv sau negative care se afla la extremitatea acestei derivatii. Un vector care se proiecteaza in portiunea pozitiva a unei derivatii se va inregistra in derivatia respectiva ca o deflexiune pozitiva, iar un vector care se proiecteaza in portiunea negativa a derivatiei va da nastere unei deflexiuni negative. Aceste axe realizeaza intre ele unghiuri de 60⁰. Peste aceste axe au fost suprapuse si cele ale derivatiilor unipolare ale membrelor, rezultand astfel o intersectare de 6 axe cu unghi de 30⁰ intre ele.

Fig.2.6.2.

Pentru a se putea calcula axa electrica a inimii, prin conventie polul pozitiv al derivatiei DI a fost desemnat ca 0⁰, calculul gradelor pornind cu valori negative spre aVL si pozitive spre DII.

Evaluarea rapida a axului QRS se realizeaza prin analiza complexului QRS in derivatia DI si aVF. Daca complexul QRS pozitiv in DI si aVF rezultanta celor doi vectori este in cadranul 0 - +90⁰. Daca QRS este mai mare in DI decat in aVF axul se va apropia de 0⁰ (cord orizontalizat). Daca QRS este mai mare in aVF decat in DI axul se apropie de +90⁰ (cord verticalizat).

- Ax QRS normal: 0 - +90⁰

- Deviatie axiala dreapta: QRS negativ in DI, pozitiv in aVF

- Deviatia axiala stanga: QRS pozitiva in DI, negativ in aVF

In practica se cauta derivatia echidifazica sau cea mai apropiata de aspectul echidifazic iar in continuare se cauta derivatia aflata perpendicular pe aceasta derivatie. Axa electrica a inimii va fi situata pe directia acestei derivatii. Daca vectorul dominant al acestei derivatii este pozitiv, axa electrica se va situa la extremitatea pozitiva a derivatiei respective, iar daca este negativ se va situa la extremitatea negativa a derivatiei respective.

Fig. 2.6.4.;2.6.5.;2.6.6.;2.6.7.

MODOFOCARI PATOLOGICE ALE ECG

HIPERTROFIILE ATRIALE

Unda P de activare atriala este compusa din vectorii de activare atriala dreapta si stanga, primul precedandul pe cel de-al doilea, iar amplitudinea lor fiind aprox. egala.

HAS: - vectorul de activare atriala stanga este de amplitudine crescuta iar durata activarii atriale stangi este si ea crescuta. In aceste conditii unda P apare cu doua componente, bifida, in forma de M, numita si P mitral, vizibila mai bine in DII.

durata undei P > 0,12 sec.

aspect de cocoasa in DI, DII, si aspect bifazic in V1, cu partea negativa dominanta

Fig. 34; 3.1.2.

HAD - modificarea primei portiuni a undei P

durata max. 0,11 sec.

amplitudinea > 2,5 mm., poate depasi in amplitudine unda T (P pulmonar)

P pozitiv si amplu in DII, DIII, aVF; in V1 aspect variabil, unda P poate fi ampla si ascutita sau bifazica.

Fig. 35

Hipertrofia biatriala: - in DI, aVL, V5; V6; unda P de tip HAS

in DII, DIII, aVF, unda P de tip HAD

in V1, V2, unda P bifazica largita cu durata > 0,04 sec.

HIPERTROFIILE VENTRICULARE

In hipertrofii masa ventriculului hipertrofiat este crescuta, in consecinta vectorul care reflecta depolarizarea ventriculului respectiv este de amplitudine crescuta, rezultand o deflexiune de depolarizare de mari dimensiuni.

Durata depolarizarii ventriculului hipertrofiat este crescuta, conducand la cresterea duratei complexului QRS, fara ca aceasta sa depaseasca limita de 0,12 sec. Datorita faptului ca depolarizarea ventriculului hipertrofiat are o durata crescuta, repolarizarea isi inverseaza sensul, fiind nu de la subepicard la subendocard, si de la subendocard la subepicard ceea ce determina aparitia opozitiei de faza terminala fata de deflexiunea care reprezinta depolarizarea ventriculului hipertrofiat. Astfel daca aceasta deflexiune este pozitiva, segmentul ST va fi subdenivelat iar unda T negativa, iar daca aceasta deflexiune este negativa segmentul ST va fi supradenivelat cu concavitatea superioara, iar unda T pozitiva.

HVS: - in V5, V6 unda R este de amplitudine crescuta > 25 mm.   cu opozitie de faza terminala.

complex QRS largit, dar < 0,12 sec.

in V1, V2: - S adanc > 20 mm.

usoara supradenivelare segment ST

T pozitiv

Indicele Sokolov: R V5, V6 + S V1, V2 > 35 mm.

Pana la 20 ani indicele Sokolov poate fi crescut in absenta HVS

Fig. 3.2.1.; 3.2.3.

HVD: - primul vector, de activare septala, este de amplitudine crescuta ca si in HVS rezultand o unda R pozitiva in derivatiile directe (V1, V2)

al doilea vector, vectorul de activare ventriculara, avand in vedere dominanta ventriculara dreapta va avea o directie tot spre electrodul explorator, rezultand tot o unda R pozitiva in continuarea undei R initiala. Rezulta astfel o unda R inalta si dominanta in precordialele drepte: V1, V2

R inalt peste 7 mm. in V1, V2

S amplu in V5, V6

R/S > 1 in V1

QRS largit dar < 0,12 sec.

ST subdenivelat descendent si unda T negativa in V1

Ax electric deviat spre dreapta > 110⁰

Fig. 3.2.6.

Hipertrofia biventriculara

HVS dominanta + ax QRS la dreapta > 90⁰

HVD dominanta + ax QRS la stanga

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Ischemia electrocardiografica se traduce prin modificari ale undei T. Dpv. electric miocardul se imparte in subendocard si subepicard.

Depolarizarea are loc de la endocard la epicard. Repolarizarea se produce de la epicard la endocard.

Aspectrul electrocardiografic al ischemiei, ca de altfel si al leziunii si al necrozei difera in functie de locul de inregistrare al acesteia (plasarea electrozilor). Astfel electrzii situati in dreptul zonei ischemiate, lezate sau necrozate, vor inregistra asa numita imagine directa. Electrozii aflati diametral opus (in oglinda) vor inregistra o imagine indirecta. Exista de asemenea un numar de derivatii ECG care nu inregistreaza modificari de ischemie, leziune sau necroza, aceste fiind denumite derivatii indiferente.

Derivatiile directe: - unda T negativa simetrica si ascutita, inregistrata in cel putin 2 derivatii adiacente.

Derivatii indirecte: - avand in vedere ca aceste se afla la distanta de zona ischemiata nu se inregistreaza de regula imagine indirecta a ischemiei, unda T fiind nemodificata exact ca si in derivatiile indiferente.

Leziunea subepicardica

Dervatii directe: - supradenivelare segment ST cu convexitatea in sus

Derivatii indirecte: - subdenivelare segment ST

Leziunea subendocardica:

Dervatii directe: subdenivelare segment ST

Ischemia si leziunea ECG sunt frecvent asociate, ele tradand acelasi proces fiziopatologic

Necroza: - zona necrozata (zona de infarct) este complet lipsita de activitate electrica.

Unda Q patologica sau QS:

durata > 0,04 sec

adancimea > 25% din R complexului QRS

modificari de morfologie: ingrosata, crestata

prezenta in cel putin 2 derivatii adiacente

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ECG: - afirma si precizeaza diagnosticul

- permite aprecierea stadiului evolutiv

- precizeaza localizarea

- depisteaza si urmareste complicatiile

Modificarile ECG caracteristice IMA au o evolutie temporala care trebuie cunoscuta:

stadiu supraacut - in prima ora de la debutul infarctului, rareori surprinsa pe ECG, eventual cand infarctul se produce intraspitalicesc

unda T ampla, giganta, pozitiva, simetrica, care poate atinge sau depasi amplitudinea undei R

Fig. 3.4.15.

stadiu acut - primele ore - supradenivelare ST care va ingloba si unda T rezultand aspectul de unda monofazica. Fig. 68

Urmeaza faza a doua a stadiului acut, faza in care coexista necroza, leziunea si ischemia.

stadiu subacut - se caracterizeaza prin: - revenirea segmentului ST la linia izoelectrica

- unda Q patologica (QS)

- unde T negative

Fig.3.4.17.

Stadiul cronic: - unda Q patologica

+/- modificari de faza terminala (T negativ)

Exista si posibilitatea disparitiei complete a ischemiei si reaparitia undelor T pozitive.

Localizarea infarctului:

DII, DIII, aVF - IMA inferior

V1, V3 - IMA anteroseptal

V1, V6 - IMA anterior intins

DI, aVL - IMA lateral

ANGINA PECTORALA

Pe ECG apare subdenivelarea segmentului ST si negativarea undelor T cu exceptia anginei pectorale vasospastice in care apare supradenivelarea segmentului ST similara cu cea de la debutul IMA.

ECG IN DIVERSE AFECTIUNI

Modificari ECG apar si in:

boli care intereseaza miocardul de alta cauza decat cele ischemice

afectari ale pericardului sau endocardului

boli extracardiace, endocrine, neurologice

Modificarile intereseaza atat complexul QRS cat si faza terminala (ST,T).

o       Miocardite acute: - modificari tranzitorii ale ST si undei T

- tulburari de conducere: - diferite tipuri de bloc AV

o       Pericardite: - prezenta inflamatie pericardului sau a colectiei lichidiene pericardice duce la aparitia ischemiei subepicardice, cu supradenivelarea segmentului ST sau unde T negative in majoritatea derivatiilor.

Initial segmentul ST este supradenivelat in toate derivatiile, unda T este ampla si pozitiva, ulterior segmentul ST revine la linia izoelectrica, iar unda T se negativeaza.

o       Intoxicatia digitalica: - subdenivelare ST in "covata"

unda T poate fi negativa sau cu aspect difazic

tulburari de ritm sau de conducere

Fig. 73

o       Tulburari electrolitice: - unda T este "cortul ionilor de K"

Hiper K - unda T inalta simetrica ascutita

complex QRS se largeste la valori mari ale K

tulburari de ritm si de conducere cu diferite grade de bloc AV

Fig. 74

Hipo K - aplatizarea undei T

cresterea ampltudinii undei U

prelungirea duratei QRS

tulburari de ritm si de conduere

Fig. 75