Erori in conceperea rpfp ( puntilor dentare) - restaurarile protetice fixe

ERORI IN CONCEPEREA RPFP ( PUNTILOR DENTARE) - RESTAURARILE PROTETICE FIXE

Aparitia erorilor in confectionarea RPFP (puntilor dentare) constituie intotdeauna un moment deosebit de dificil prin greutatea remedierii lor. Erorile sunt consecinta unor cauze izolate sau insumate, avand la baza urmatorii factori generali:

- necunoasterea de catre specialisti a solutiei de tratament cea mai indicata, imperfecta pregatire si amprentarea incorecta a dintilor stalpi,

- neglijente si inexactitati in executia tehnica a lucrarilor,

- materiale necorespunzatoare folosite in clinica si in laborator,

- admiterea de catre medic si tehnician a doleantelor neantemeiate propuse de pacienti,

- reactivitatea nefavorabila a bolnavului; igiena bucala defectuoasa.

Pentru a fi mai usor inteles acest capitol, cauzele care genereaza erorile sunt schematizate astfel:

1) ERORI IN CONCEPEREA PUNTILOR. Sunt semnalate greseli privitoare la:

- intinderea spatiului edentat;

- tipul elementelor de agregare;

- forma si directia corpului de punte;

- raportul corpului de punte cu creasta alveolara;

- aliajul prescris pentru a fi folosit.

2) ERORI CE APAR IN EXECUTIA TEHNICA PROPRIU-ZISA A:

- elementelor de agregare;

- corpului de punte;

- solidarizarii (lipirii);

- confectionarii componentei fizionomice.

1) ERORI IN CONCEPEREA PUNTILOR

1. Intinderea spatiului edentat. Edentatiile mari (cu patru dinti lipsa) sunt in general contraindicate a fi restaurate prin punti. Totusi daca anumite imperative o impun, dintii stalpi vor fi intens solicitati, iar lungimea mare a corpului de punte favorizeaza aparitia deformarilor elastice si chiar ruperea.

2. Morfologia si pozitia dintilor stalpi. Dintii stalpi cu coroana clinica scurta, usor vestibularizati, nu pot fi pregatiti pentru coroane mixte cu aspect fizionomic, deoarece nu se pot realiza elemente de agregare reprezentate de: coroane turnate cu grosime dirijata, coroane stantate sau coroane din doua bucati.

Sunt indicate numai coroane turnate cu grosime totala. In acest caz trebuie sa se efectueze pregatiri speciale (santuri, trepte, puturi) pentru marirea suprafetei de frictiune. Incalcarea constienta sau inconstienta a acestor elementare notiuni, are ca rezultat decimentarea la scurt timp a puntilor.

3. Tipul elementelor de agregare. Migrarile dintilor stalpi in plan orizontal ingreuneaza atat realizarea puntii in laborator, dar si insertia pe campul protetic. In astfel de situatii analiza modelului de studiu urmata de o pregatire corespunzatoare a dintilor stalpi a impus indepartarea unei mari cantitati din tesuturile dentare, elementul de agregare poate sa fie coroana turnata, dar cu conditia sa se devitalizeze dintii pentru a nu fi transmise variatiile de temperatura organului pulpar.

4. Directia si forma corpului de punte. Insusirile morfologice ale corpului de punte rezulta in urma aplicarii cunostintelor de gnatologie clinica. Astfel in prezent este o greseala sa se mai realizeze:

- in regiunea laterala la maxilar sau la mandibula corpuri de punte inguste in sens vestibulo-oral, deoarece aduc prejudicii eficientei masticatorii si rezistentei la rupere;

- corpuri de punte cu modelajul suprafetei oluzale plate, deoarece din punct de vedere masticator sunt ineficiente;

- directia corpului de punte in linie dreapta este notiunea care necesita unele explicatii in sensul ca in regiunea frontala corpul de punte trebuie sa restaureze prin forma sa, aspectul arcadei, iar in regiunea laterala sa se inscrie in morfologia generala atat a arcadei respective, cat si a celei antagoniste.

5. Raportul corpului de punte cu creasta edentata. S-au imaginat diferite rapoarte ale corpului de punte cu creasta alveolara avand drept scop mentinerea unei igiene bucale corespunzatoare.

Alegerea unui anumit tip de raport, se efectueaza in functie de urmatoarele elemente: - de zona unde este situata edentatia, frontal sau lateral la maxilar sau la mandibula; - de forma si inaltimea crestei alveolare.

Corpul de punte cu raport in sa este total inlaturat din activitatea practica stomatologica.

Sunt considerate erori urmatoarele:

corpul de punte cu contact tangential in edentatiile laterale, la maxilar, cand creasta alveolara este lata si dintii stalpi sunt cu inaltime redusa. In aceste situatii este preferabila realizarea corpului de punte cu raport in semi-sa.

corpul de punte suspendat in edentatiile laterale mandibulare cand dintii stalpi sunt scurti, intre creasta si planul de ocluzie existand un spatiu mic de numai 5-6mm. In asemenea situatii, corpul de punte realizandu-se suspendat, poate sa rezulte un spatiu intre fata mucozala a corpului de punte si creasta foarte redus, care nu asigura autocuratirea (fig.61, a) sau poate sa rezulte un corp de punte cu dimensiune cervico-ocluzala mica, ce nu confera rezistenta corespunzatoare la rupere si indoire, (fig.61, b)

Fig. 61, a Fig. 61, b

Spatiul redus ; retentiv. Grosime redusa = nerezistent

ALIAJUL FOLOSIT

Materialele folosite pentru confectionarea corpurilor de punte sunt aliajele nobile seminobile si inoxidabile (Co-Cr sau Ni-Cr), care asigura in mod diferit rezistenta la abraziune, la incovoiere, la rupere si la coroziune. Rezistenta la abraziune este o caracteristica ce depinde de calitatile fizico-chimice ale fiecarui aliaj asa cum este cunoscut.

Rezistenta la incovoiere si la rupere depinde in afara de caracteristicile fiecarui aliaj, de forma in sectiune transversala, de marimea diametrului sectiunii pe directia de actiune a fortelor si de lungimea corpului de punte.

Corpurile de punte lungi, cu antagonisti robusti, reprezentate de casete si fatete, trebuie insotite de unele masuri de precautie cum ar fi: pereti mai grosi si aliaj mai rezistent la rupere si incovoiere. Lipsa acestor masuri reprezinta o eroare. Corpurile de punte formate din 3-4 elemente in general trebuie sa fie rezistente la fortele de rupere si incovoiere.

Rezistenta la coroziune este tot o calitate specifica fiecarui aliaj, dar poate fi modificata in timpul operatiei de turnare-racire, prin modificarea repartizarii diferitilor atomi in molecula aliajului sau a introducerii unor noi elemente in compozitie la aliajele de aur, sulful, iar la cele din Co-Cr, carbonul.

2) ERORI CE APAR IN EXECUTIA TEHNICA

Erorile in executia tehnica a elementelor de agregare, au ca rezultat obtinerea unor proteze unidentare scurte, largi, subtiri si poroase. Toate aceste erori reprezinta factori majori, care participa alaturi de altii la decimentare, fracturare si oxidarea puntilor dentare. Elementele de agregare (coroane de acoperire) sunt lungi si largi datorita urmatoarelor cauze:

- tiparul a fost confectionat din mase de ambalat cu un coeficient de dilatare mai mare decat coeficientul de contractie al aliajului;

- tehnicianul a gravat bonturile pe model;

- suprafata ocuzala este subtire, daca spatiul dintre bont si suprafata ocluzala a dintilor antagonisti este foarte mica sau daca suprafata ocluzala a coroanei s-a prelucrat mai insistent cu instrumente abrazive.

Porozitatile sunt determinate de urmatoarele cauze:

1. Canalele pentru curgerea aliajului lichid au fost subtiri, deoarece tija aplicata pe macheta a avut diametrul sub 1,7mm. In general este de preferat sa fie de 2-2,5mm, (fig. 62)

Fig. 62 - Tije cu diametrul subdimensionat.

2. Rezervorul de aliaj lichid din care este absorbit aliajul in timpul racirii piesei, fie a lipsit, fie a fost plasat in alta parte a chiuvetei decat central, (fig. 63)

Fig. 63 - Pozitia excentrica a bilei de contractie.

Corpul de punte in afara de erorile pe care le prezinta datorita conceptiei necorespunzatoare, mai poate prezenta urmatoarele erori generate de executia tehnica:

Corpurile de punte modelate cu unghiuri, trepte sau convexitati exagerate sunt nebiologice, favorizeaza acumularea resturilor alimentare, cu formarea placii bacteriene microbiene, a depozitelor de tartru si lezeaza chiar partile moi (limba si mucoasa obrazului), fig. 64

Fig. 64 - Unghiuri exprimate, retentive.Efect traumatic asupra partilor moi.

- De multe ori in practica curenta tehnicienii dentari graveaza modelul in zona crestei alveolare, crezand ca numai asa se obtine un contact intim cu mucoasa, dar rezultatul este compresiunea tesuturilor, insotita de leziuni inflamatorii si necrotice.

- Modelarea fetelor orale ale corpului de punte din zona frontala, fara sa fie redata morfologia naturala a dintelui (cingulum, creste marginale, relief concav-convex), ce reprezinta stopurile ocluzale de gradul II ale regiunii anterioare (fig. 65)

Fig. 65 - Lipsa stopurilor ocluzale clasa a II-a.

In aceasta situatie nu au loc contacte ocluzale stabile, iar functiile de ghidare si cea fonetica vor fi perturbate.

- Porozitati multiple ce determina atat aspectul caracteristic marcat de numeroase micro-orificii, cat si rezistenta scazuta la rupere, abraziune si coroziune.

- Suprafete cu aspect mat, rezultate fie datorita neprelucrarii corespunzatoare, in special nelustruite, fie in cazul aliajului de aur, combinatia acestuia cu sulful din tipar, cand a fost supraancalzit tiparul.

Zona de unire dintre corpul de punte si elementul de agregare este aceea careia tehnicianul trebuie sa-i acorde maximum de atentie. Lipirea dupa o tehnica riguroasa, asigura o perfecta insertie a puntii, protejeaza papila interdentara si un spatiu pentru curatirea resturilor alimentare.

Lipsa de experienta sau graba tehnicianului, fac posibila aparitia urmatoarelor erori:

- pori in zona de lipire, determinati de supraincalzirea lotului;

- spatiu intre elementele de agregare si corpul de punte. Solidarizarea este realizata pe o suprafata redusa. Aceasta lipire insuficienta se produce cand aliajul folosit pentru lipire nu este suficient incalzit pana la curgere, cand aliajul nu are calitati corespunzatoare (nu are o fluiditate mare) sau cand nu s-a aplicat decapant pe zona de lipire;

- modificarea pozitiei corpului de punte fata de elementele de agregare, urmata de imposibilitatea insertiei. Aceasta modificare de pozitie este cauzata de: incorecta pozitionare a elementelor de agregare pe model, cand se efectueaza solidarizarea provizorie cu ceara sau datorita contractiei cerii, care a fost folosita pentru solidarizare;

- lotul a fost depus in exces si a curs pe suprafata vestibulara, mucozala si ocluzala. La aliajele de aur, prin caratajul inferior, pe suprafata vestibulara se produc schimbari de culoare. Pe suprafata mucozala micsoreaza spatiul pentru papila interdentara, pe suprafata ocluzala modifica raportul cu dintii antagonisti.

Corpul de punte cu casete. Pentru a mentine acrilatul casetele sunt prevazute cu sisteme retentive. Lipsa acestora si a ramei metalice de protectie a acrilatului sunt factori ce indeparteaza fateta acrilica de pe structura metalica. Se pot constata urmatoarele erori:

- sistemul de retentie (care poate fi sub forma de ansa, ciupercute, perle, solzi de peste) prin plasarea lui prea vestibulara compromite fizionomia, tradand protezarea, fig. 66, a

- sistemul de retentie nu este corespunzator: fie este cu rezistenta scazuta, cand este reprezentat de anse subtiri sau care nu favorizeaza retentia mecanica a fatetei acrilice (solzi mici sau anse plasate mult spre peretele oral al casetei, fig. 66, b

Fig. 66, a - Retentie vestibularizata efect inestetic Fig. 66, b - Retentie oralizata ineficienta

Corpurile de punte semifizionomice reprezentate de casete si fatete, uneori au marginea libera a peretelui metalic situata pe creasta, fig. 67

Fig. 67 - Jonctiunea metal - acrilat in zona lipsita de autocuratire

In asemenea situatii jonctiunea dintre acrilat si metal ramane intr-o zona unde nu se poate efectua autocuratirea si curatirea. Aceasta jonctiune trebuie sa fie plasata intr-o zona unde se mentine o igiena corespunzatoare. Zona este reprezentata de jumatatea fetei orale a casetei (fig. 68) sau de treimea cervicala a fetei vestibulare (fig. 69)

Fig. 68 - Jonctiunea metal - acrilat plasata corect Fig. 69- Jonctiunea metal - acrilat plasata corect

Dezoxidarea dupa dezambalare si dupa lipire este realizata incorect deoarece:

la dezoxidarea pieselor protetice se foloseste adesea aceeasi substanta, acidul clorhidric, atat la cele din aliaje nobile, cat si la cele din aliaje seminobile;

piesa protetica este incalzita la flacara becului bunsen si introdusa in acidul rece, in loc sa fie incalzit acidul in care este cufundata piesa. Se produc distorsionari si contractii sau chiar dezlipirea piesei;

piesa protetica este prinsa im timpul manevrelor de dezoxidare cu pense metalice care in contact cu acidul il impurifica;

sunt folosite solutii de acid vechi, care prezinta colorari intense, ce influenteaza structura de suprafata a piesei protetice, tradusa prin schimbarea culorii.

Puntea la proba pe campul protetic, in pozitie de intercuspidare maxima, poate sa

prezinte urmatoarele erori:

sa fie in infraocluzie, intercuspidarea realizandu-se numai la nivelul celorlalti dinti restanti de pe arcada. Puntea nu are contacte cu antagonistii. Situatia poate sa apara si daca au existat erori de modelaj si prelucrare. (Fig. 70)

Fig. 70 - Contacte ocluzale anormale.

intercuspidarea se realizeaza numai la nivelul puntii dentare. Aceasta eroare are cauze multiple, clinice si tehnice. Cele de laborator sunt reperezentate de asezarea modelelor in alta pozitie decat cea inregistrata de medic. (fig. 71)

Fig. 71 - Corp de punte in supraocluzie.

Componenta fizionomica

Fatetele din acrilat au alta culoare decat cea indicata de medic sau cea stabilita de comun acord cu tehnicianul dentar. Cauzele sunt multiple:

repartizarea culorii in tipar se face gresit,

parametrii tehnici pentru polimerizare nu sunt respectati,

substructura metalica nu este izolata cu lac special, care atenueaza tenta metalica.

Fatetele din acrilat poroase, nerezistente si cel mai adesea nefizionomice sunt cele realizate manufactural. Defectele apar, deoarece nu se respecta proportia monomer-polimer sau nu se efectueaza polimerizarea dupa regimul termic recomandat. Sunt indicate fatete realizate in fabrica, adaptate si solidarizate pe metal, pentru calitatile fizionomice si rezistenta mecanica.

BIBLIOGRAFIE

1. BORZEA D., BACIU SORANA, DUDEA DIANA - Proteza partiala fixa - Ed. Medicala Universitara "Iuliu Hateganu", 2002, Cluj-Napoca

2. BRATU D., COLOJOARA CARMEN, LERETTER M., CIOSESCU D., URAM-TUCULESCU S., ROMINU M. - Materiale dentare in laboratorul de tehnica dentara - Ed. Helicon, 1994, Timisoara

3. BRATU D. si colaboratorii - Coroana mixta - Ed. Signata, 1998, Timisoara

4. BRATU D., URAM-TUCULESCU S. - Amprenta si modelul in proteza fixa - Ed. Signata, 2001, Timisoara

5. BRATU D., NUSSBAUM R. - Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe - Ed. Signata, 2001, Timisoara

6. COSTA E., ENE L., DUMITRESCU S. - Protetica Dentara - Ed. Medicala, 1975, Bucuresti

7. COSTA E., - Rationamentul medical in practica stomatologica - Ed. Medicala, 1970, Bucuresti

8. EPISTATU ADA CATALINA, DAVID D., EPISTATU D., RADULESCU ANDRA, STANCIU D. - Cosmetica dentara - Ed. Mad Linotype, 2002, Buzau

9. IONITA S., PETRE A. - Ocluzia dentara - Ed. Didactica si pedagogica, 1996, Bucuresti

10. PATRASCU I., - Materiale dentare - Ed. Horanda Press, 2002, Bucuresti

11. PATRASCU I., - Tehnologia aliajelor dentare - Ed. Libripress, 2002, Bucuresti

12. POPA S. - Protetica dentara - Ed. Medicala, 2001, Oradea

13. RINDASU I., DAVID D., BLANARU D. - Punti dentare-Curs - Ed. UMF Bucuresti, 1981, Bucuresti

14. RINDASU I. - Proteze dentare - Ed. Medicala, 1987, Bucuresti