Etiopatogenia apendicitei

Etiopatogenia apendicitei

Cauza determinanta apendicitei acute este infectia microbiana ( teoria infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherchia coli este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Bacillus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.

Succesiunea probabila a evenimentelor ce au drept consecinta obstructia lumenului este prezentata in continuare. Obstructia se produce prin blocarea proximala cu continuarea secretiei normale a mucoasei apendiculare, care produce o distensie rapida a apendicelui. Capacitatea lumenului apendicular este de doar 0.1 ml, practic nu este un lumen real. O secretie de 0.5 ml distal de obstacol creste presiunea intraluminala cu 60 cm H2O. Fiinta umana este una dintre cele cateva supravietuitoare cu un apendice capabil de a secreta, la presiuni crescute, suficient pentru a determina fenomene de gangrena si perforatie apendiculara. Distensia stimuleaza terminatiile nervoase viscerale aferente fibrelor senzitive producand dureri vagi , surde si difuze in etajul abdominal mediu sau epigastrul inferior (hipogastru ). Peristaltismul este stimulat prin distensie brusca, asa cum crampele pot accentua durerea viscerala initiala in cursul apendicitei.

Distensia continua, nu doar datorita secretiei constante a mucoasei apendiculare, ci si datorita multiplicarii rapide a bacteriilor locale din apendice. La fel ca presiunea intraapendiculara, creste si presiunea venoasa. Capilarele si venulele sunt obstruate, dar fluxul arteriolar persista determinand o crestere si congestie vasculara locala. Distensia cu aceasta magnitudine, de obicei, cauzeaza reflex de greata si voma, iar durerea viscerala difuza devine mai severa. Procesul inflamator intereseaza seroasa apendicelui si peritoneul parietal al regiunii, producand o iradiere caracteristica a durerii in fosa iliaca dreapta.

Mucoasa tractului gastrointestinal, inclusiv cea apendiculara, este foarte susceptibila la tulburarile aportului vascular. De aceea, integritatea ei este compromisa precoce in acest proces, permitand invazia bacteriana a straturilor profunde. Prin distensie progresiva ce influenteaza presiunea arteriolara, aria cu aport sangvin redus sufera cele mai multe modificari (infarcte elipsoidale dezvoltate pe marginea antimezenterica ). Datorita distensiei, invaziei bacteriene, compromiterii aportului vascular si infarctelor progresive, perforatia intereseaza de obicei una dintre ariile infarctizate de la nivelul marginii antimezenterice .

Aceasta succesiune ne este obligatorie; unele episoade ale procesului apendicular acut, aparent , dispar spontan. Multi pacienti la care interventia chirurgicala a evidentiat o apendicita acuta relateaza in istoric prezenta unor atacuri mai putin severe, dureroase, la nivelul fosei iliace drepte. Examinarile histopatologice ale apendicilor extirpati de la acesti pacienti deseori releva un organ cicatriceal si hipertrofiat, aspect sugestiv pentru un vechi proces inflamator acut, vindecat .