FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR IN DIABETUL ZAHARAT

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR IN DIABETUL ZAHARAT

Conceptul de factori de risc cardiovascular a fost folosit prima data in studiile epidemiologice din 1950. Studiul Framingham a relatat insa mai elocvent principalele caracteristici ai factorilor de risc cardiovasculari, prin frecventa cu care acestea s-au asociat cu boala coronariana, precum si prevalenta generala a populatiei si datele sustinute ale acestei valori predictive[112,120

Cei trei factori de risc majori: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia, si fumatul sunt factori care pot fi modificati si influentati. Scaderea HDL colesterol este de asemenea un factor predictiv pentru boala coronariana [7 . Sexul masculin si tipul A de personalitate, varsta peste 40 de ani, obezitatea si predispozitia familiala sunt tot factori predispozanti pentru aceasta boala 152

Prevalenta dislipidemiei, hipertensiunii si a obezitatii este foarte mare la diabetici fata de nediabetici. Fumatul este intalnit mai frecvent la nediabetici. Acesti factori pot fi prezenti cu cateva decade inaintea aparitiei diabetului zaharat manifest clinic. Datele din literatura arata ca efectul acestor factori de risc este similar la diabetici si la nediabetici. Cresterea prevalentei bolii coronariene la diabetici se poate explica si prin frecventa ridicata cu care factorii de risc se asociaza la acest grup de populatie [93 .

1. FUMATUL

Fumatul este un factor de risc in aparitia complicatiilor vasculare la populatia diabetica dar si la cea nediabetica. Desi, riscul relativ al fumatului este comparabil la ambele grupuri de populatie, totusi la diabetici riscul este mai mare.

Studiul Framingham a relatat ca diabeticii se lasa mai usor de fumat decat cei fara diabet cunoscut de ei insisi, desi statistic diferente semnificative au fost notate doar la barbati. Recente studii au aratat ca prevalenta fumatului nu este diferita la aceste doua categorii de populatie; diabeticii peste 50 de ani sunt cei care se lasa mai usor de fumat decat populatia generala. 93,109

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala este unul dintre cei mai agresivi factori de risc cardiovascular din diabetul zaharat. Frecventa acesteia este semnificativ mai crescuta decit la populatia generala. Prin controlul acesteia la diabetici se amelioreaza morbiditatea si mortalitatea din diabet[7,90

In diabetul zaharat tip1 frecventa hipertensiunii este corelata cu vechimea bolii si cu prezenta nefropatiei. La persoanele fara nefropatie, prevalenta hiperensiunii este indentica cu cea a populatiei generale dar in momentul instalarii nefropatiei, frecventa acesteia creste la 40 164

In diabetul tip 2 frecventa hipertensiunii este de 30-40%, fiind asociata de cu obezitatea, in special forma abdominala, insulinorezistenta si hiperinsulinismul in cadrul ,,sindromului X metabolic,, Scaderea tolerantei la glucoza (STG)se asociaza cu hipertensiunea in 20-40% dintre cazuri, fiind si o componenta a sindromului X metabolic[99,148

Principalele mecanisme implicate in producerea hipertensiunii in diabetul zaharat sunt[164

cresterea efectelor presoare cauzate de insulinorezistenta-hiperisnulinism prin retentie de sodiu, hipereactivitate simpatica si hipertrofie vasculara.

reducerea vasodilatatiei ca o consecinta a disfunctiei endoteliale si scaderea productiei de oxid nitric, la rindul lor induse de insulinorezistenta, hiperglicemie si dislipidemie.

la acestea se adauga modificarea sistemului renina-angiotensina si cresterea sensibilitatii la catecolamine si perturbarea metabolismului intracelular al calciului

Mortalitatea diabeticilor cu hipertensiune este mult mai mare fata de nediabeticii hipertensivi[155 Impreuna, diabetul si hipertensiunea duc la o accelerarea a procesului de ateroscleoza la intreaga populatie. Pacientii cu hipertensiune si diabet au frecvent boala coronariana comparativ cu subiectii nediabetici si normotensivi, avand acceasi varsta, sex, rasa, localizare geografica. Numarul crescut al diabeticilor cu hipertensiune poate fi in parte explicata prin faptul ca adresabilitatea diabeticilor la examenele medicale este mai mare decat a nediabeticilor si depistarile hipertensiunii arteriale sunt mai frecvente.

Riscul cardiovascular indus de hipertensiune la pacientii diabetici conduc la cresterea semnificativa a mortalitatii si morbiditatii cardivasculare, fiind dublu in prezenta hipertensiunii. De asemenea hipertensiunea predispune independent aparitia cardiopatiei coronariene, a accidentelor vasculare cerebrale, amputatiilor prin arteriopatii obliterante, calicificari aortice[109,164 . Aceasta agraveaza nefopatia si retinopatia diabetica preexistenta.

Cresterea riscului cardiovascular global care apar chiar si la cei cu tensiune arteriala la limita sau ,,high normal,, face ca evaluarea si screeningul tensiunii arteriale la pacientii cu diabet sa fie un obiectiv major al ingrijirii diabeticului(90,94

3. OBEZITATEA

Obezitatea, in special forma abdominala, este unul dintre cei mai frecventi factori de risc din diabetul zaharat, cu deosebire in tipul 2, contribuind semnificativ la cresterea mortalitatii si morbiditatii cardivasculare din aceasta boala. Beneficiul scaderii ponderale in diabet este spectacular iar scaderea ponderala a obezilor nediabetici poate preveni instalarea diabetului tip 2[176,270

In diabetul zaharat tip 1 frecventa obezitatii nu depaseste semnificativ pe cea a populatiei generale. In diabetul tip 2 frecventa obezitatii, in special cea abdominala ajunge la cca 85%, precedind in cele mai multe cazuri aparitia diabetului[144 . Aceasta asociere poate sa faca parte din,,sindromul X metabolic,,(hiperinsulinism-insuliorezistenta, hipertensiune, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate)[1,169,192

Diabetul tip 2 este semnficativ asociat cu supraponderea( IMC:26-29Kg/m2)., frecventa acesteia este mult mai mare in diabet decit la populatia generala. Distributia abdominala a tesutului adipos fara modificarea greutatii (IMC sub 25Kg/m2) este mai frecventa la diabetici decit la populatia generala. Excesul de gasime abdominala a fost asociat cu hipertensiunea hiperinsulinismul-insulinorezistenta(162,169 , hiperglicemia, disilipidemie iar riscul cardiovascular conferit de obezitate in diabet este cu atit mai mare cu cit distributia abdominala este mai mare[174,187 De aceea s-a stabilit ca o talie de peste 80cm la femei si peste 94 la barbati se insoteste de un risc cardiovascular global crescut. Obezitatea in diabet este un factor predictiv ai bolii coronariene si a accidentelor vasculare cerebrale si trebuie avut in vedere intotdeauna cind evaluam pacientii diabetici .

4. DISLIPIDEMIA

Dislipidemiile sunt una dintre cele mai frecvente anomalii metabolice din diabetul zaharat si unul dintre cei mai importanti factori de risc cardiovascular prezenti in aceasta boala. Prin controlul acestora se amelioreaza semnificativ mordiditatea si mortalitatea cardiovasculara, beneficiile fiind chiar mai mari decit la populatia generala [11,58,80,136

In diabetul zaharat tip 1, dislipidemiile nu depasesc frecventa din populatia generala. In cazul deficitului foarte sever de insulina, apare,,lipemia diabetica, clasica, caracterizata prin hipertrigliceridemie severe, dar reversibila prompt dupa insulinoterapie si echilibrare metabolica[132 . Aceasta forma se considera a fi secundara diabetului(92

In diabetul tip 2, frecventa dislipidemiilor este considerata(50-70%), intilnindu-se toate formele dar cele mai caracteristice sunt: hipertrigliceridemiile si scaderea col HDL.Cresterea colesterolului total si a col LDL este de asemenea prezenta precum sl hiperlipemia postprandiala, cresterea LDL tip B, a lipoproteinelor glicozilate si oxidative si eventual a lipoproteinei Lp(a).[114,120,122

Factorii de risc mai frecvent implicati ar fi afectarea poligenica comuna, obezitatea si distributia abdominala a tesutului adipos, alimentatia hiperlipidica si sedentarismul, care sunt oarecum caracteristice persoanelor cu diabet zaharat, dezechilibrul glicemic cronic si existenta sindromului X metabolic. Se pot adauga si alti factori care actioneaza in rindul populatiei generale.

Tabel Dislipidemiile si modificarile lipido-lipoproteice in diabetul zaharat cu factorii lor de risc cardiovascular indus (dupa 94

Mecanismele hiperlipidemiante implicate sunt: cresterea productiei TG-VLDL cu scaderea HDL, scaderea activitatii LPL, cresterea lipolizei si a AGL. Aceste mecansime sunt induse de deficitul de insulina, fie insulinorezistenta -hiperinsulinism[58

Riscul cardiovascular produs de dislipidemii in diabetul zaharat este semnificativ mai mare decit la populatia generala(10,11,12 . Se recunoaste puterea predictiva independenta a hipertrigliceridemiilor[173 , scaderea col HDL, si a hipercolesterolemiilor cu cresterea LDL mici [59,65,175 . Predictia vizeaza aparitia cardiopatiilor coronariene, accidentelor vasculare si a amputatiilor membrelor inferioare din cauza arteriopatiilor obliterantre.

5.HIPERGLICEMIA

Hiperglicemia este un factor de risc cardiovascular specific diabetului zaharat. Controlul ei se insoteste de reducerea complicatiilor micro si macrovascualre in cele doua tipuri de boala 74,244 .

In DZ tip1, hiperglicemia genereaza, in special complicatii microangiopatice: nefropatie si retinopatie, la care se adauga neuropatia(244 Nu se poate conchide roul ei in patogeneza macroangiopatie.

In DZ tip 2, valoarea si durata hiperglicemiei sunt elemente predictive ale : 1) mortalitatii cardiovasculare; 2) aparitia cardiopatiei ischemice(CI), accidentelor vasculare cerebrale(AVC) si a amputatiilor, arteriopatiei periferice obliterante.[244,253

Principalele mecanisme aterogene induse de hiperglicemie sunt: disfuctia endoteliala, modificarea permeabilitatii vasculare, tulburari de coagulare, insulinorezistenta (cap. 3)

6. MICROALBUMINURIA

Cresterea eliminarii urinare a albuminei sub forma microalbuminuriei este considerata un important factor de risc cardiovascular specific diabetului[46

In diabetul zaharat tip1 microalbuminuria este corelata cu gradul si durata hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu cresterea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare este semnificativa (121 . In cazul macroalbuminuriei s-a demonstrat o crestere de 37 de ori a mortalitatii cardiovasculare.

In diabetul tip 2 microalbuminuria este considerata ca un predictor al mortalitatii cardiovasculare, a cardiopatiei coronariene si accidentelor vasculare[47 . Este semnificativa si asocierea microalbuminurie cu hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea abdominala, hiperinsulinismul si fumatul.

Mecanismele implicate in explicarea riscului cardiovascular al microalbuminuriei nu sunt elucidate in totalitate. Se considera ca ea reprezinta markerul lezarii precoce a endoteliului vascular atit din inima, cit si din rinichi, ceea ce a condus la conceptul conexiunii cardiovasulare renale[160

7. ALTI FACTORI DE RISC

Stilul de viata nesanatos este reprezentat in diabet in special de:

Alimentatia bogata in grasimi de origine animala, sub forma mezelurilor.

Sedentarismul este mai frecvent in mod surprinzator mai frecvent in diabet decit la populatia generala.

Fumatul asa cum s-a prezenta anterior

Consumul crescut de alcool nu prezinta partricularitati in diabet din punct de  vedere al riscului cardiovascular

Riscul trombotic apare frecvent in special in diabetul tip El se exprima prin perturbarea a numeroase etape ale coagularii, fibrinolizei, activitatii plachetare si prostaglandinelor. Acestea nu pot fi corelate intotdeauna cu controlul glicemic, desi hiperglicemia cronica accentueaza riscul trombotic[35,132 . Pe plan patogenetic se interpreteaza ca fiind o componenta a sindromului X metabolic. In practica curenta inca nu s-a standardizat metodele sale de investigare, exceptind fibrinogenemia.

Insulinorezistenta si hiperinsulinismul sunt factori de risc cardiovasculari recunoscuti. Pe plan patogenetic sunt interpretati in contextul sindromului ,,X metabolic,,.In practica nu se utilizeaza determinarea lor, dar se considera ca cel mai fidel marker clinic care le poate defini este cresterea distributiei abdominale ale tesutului adipos, adica talia peste 80cm la femei, si peste 94 cm la barbati, independent de valoarea IMC.

Sexul si virsta sunt factori nemodificabili, importanti in determinarea riscului cardiovascular[152 . Diabetul anuleaza protectia antiaterosclerotica conferita femeilor de perioada premenstruala.

Istoria personala si istoria familiala de boli cardivasculare sunt factori de risc cardiovasculari operanti in diabet, la fel ca la populatia generala. Expertii europeni considera ca istoria personala de boli cardiovasculare induce un risc crescut, iar cea familiala un risc moderat.

Tabel Factorii de risc cardiovascular in diabetul zaharat: tabel sinoptic (dupa93