Ficatul

Definitie , descriere , localizare

Ficatul - cea mai mare glanda din corpul uman este un organ care , pe langa functia de producere a bilei , indeplineste multiple functii metabolice . Dintre acestea , unele sunt legate de prelucrarea substantelor absorbite prin mucoasa intestinala iar altele de metabolismul general al organismului .

In tinpul vietii intrauterine , intre lunile a II a si a VI a ficatul are un important rol hematopoetic . Tot atat de importanta este si functia sa hemodinamica , prin care ficatul intervine in distributia masei circulante sanguine din organism . Alaturi de alte organe el contribuie la depozitarea si repartizarea in circulatie , dupa necesitati , a unei cantitati apreciabile de sange . Din aceasta cauza , greutatea ficatului la omul viu este variabila . In medie se poate spune ca ea reprezinta 1/50 din greutatea corpului la adult ( la cadavru este aproximativ 1500 gr ) . La nou nascut greutatea este de circa din greutatea corpului .

In cavitatea abdominala , ficatul este asezat in regiunea supramezocalica , sub bolta diafragmului , in loja hepatica , formata : superior , posterior , lareral si anterior de muschiul diafragm , iar inferior de colonul si mezocolonul transvers . Aceasta loja comunica larg la stanga cu loja gastrica . Pe peretele anterior al abdomenului , el se proecteaza in regiunea hipocondrului drept , partea superioara a epigastrului si ajunge pana in regiunea hipocondrului stang . Spatiul subdiafagmatic in care se afla ficatul este impartit de acesta intr-un spatiu hepatofrenic sau suprahepatic - marginit de fata convexa a ficatului , iar in sus de bolta diafragmului si intr-un spatiu subhepatic - situat sub fata ficatului .

Configuratia externa , lobii ficatului si perineul hepatic

Ca forma , ficatul se aseamana cu un ovoid sectionat oblic , cu extremitatea mare orientate la dreapta si fata convexa cranial . Ca urmare i se disting doua fete :

Superioara , convexa , denumita fata diafragmatica ;

Inferioara , oarecum plana , ascutita , care normal nu depaseste rebordul costal drept si o margine posterioara mult rotunjita in raport cu diafragmul .

Pe fata diafragmatica , peritoneul , trecand de pe ficat pe fata interioara a diafragmului , formeaza o plica sagitala numita ligamentul falcifor

( suspensor ) care la marginea sa libera contine ligamentul rotund al ficatului , rezultat din obliterarea venei ombilicare , dupa nastere . Ligamentul falciform marcheaza pe aceasta fata limita dintre lobul drept sic el stang al ficatului . Astazi se stie insa ca , pe baza distributiei vaselor sanguine ( vena porta si aorta hepatica ) si a cailor biliare , in interiorul ficatului dintre lobul drept si lobul stang , corspund fisurii principale a ficatului se afla pe fata diafragmatica la aproximativ doua laturi de deget in dreapta ligamentului falciform si parallel cu acesta . In partile laterale , in plan frontal ligamentul falciform se continua cu ligamentul coronar al ficatului , alcatuit dintr-o fata anterioara si alta posterioara , care se unesc la extremitati , farmand ligamentele triunghiulare drep si stang . Toate formatiunile descrise prezinta mijloace de legatura intre ficat si diafragma . In partea posterioara a fetei diafragmatice la nivelul margine posterioare a ligamentului coronar , in care ficatul nu este invelit de peritoneu si unde prin tracturi fibroase , adera de diafragm denumita "area nuda " a ficatului .

Fata viscerala a ficatului prezinta doua santuri sagitale : unul drept si altul stang impartite amandoua in cate doua jumatati , printrun sant transvers . Santul sagital drept este format in partea anterioara de o depresiune in care se afla vezica biliara , numita fosa veziculei biliare , si in partea posterioara de santul venei cave inferioare .Santul sagital stang este format anterior din fisura ligamentului rotund al ficatului si posterior de fisura ligamentului venos Arantis , rezultat din obliterarea canalului venos cu acelasi nume .

Intre cele doua santuri sagitale se afla santul transvers care corespunde hilului ficatului denumit si poarta hepatis ( poarta ficatului ) locul pe unde intra si ies din ficat formatiunile pediculului hepatic . Santurile amintite delimiteaza pe fata viscerala patru lobi :

lobul drept situat la dreapta santului sagital drept ;

lobul stang situat la stanga santului sagital stang ;

lobul patrat ;

lobul caudat ( Spiengel ) sunt cuprinsi intre cele doua santuri sagitale.

Potrivit distributiei arterei hepatice , venei porte si a cailor biliare in interiorul ficatului si in corelatie cu dezvoltarea filogenetica si ontogenetica a ficatului , deferit de vechea conceptie a impartirii ficatului in cei doi lobi si a limitei dintre ei , astazi este bine precizat faptul ca pe fata viscerala , limita dintre lobul drept si cel stang corespunde unei linii late de aproximativ 1cm , ca merge la fosa veziculei biliare , la santul venei cave inferioare . Ca urmare , lobul patrat si cel caudat apartin lobului stang al ficatului .

Organele invecinate cu care vine in raport ficatul , lasa pe fata viscerala a acestuia mai multe impresiuni . Astfel , la nivelul lobului drept , in partea posterioara se afla impresiunea renala si suprarenala ; anterior si medial de colon , care se prelungeste si pe lobul patrat in apropierea marginii inferioare a lobului drept se afla impresiunea colica data de flexura dreapta a colonului . La nivelul lobului stang se afla impresiunile gastrice si esofagiene , iar in apropierea hilului o proieminenta denumuta tuber omental . La nivelul lobului caudat in partea stanga a acestuia si aproape de hil , se afla o proieminenta numita procesul papilar , iar in dreapta o punte de tesut hepatic ce leaga lobul caudat de lobul drept numita procesul caudar. Fata viscerala a ficatului este legata de esofag , stomac si duodenul superior printr-o formatiune peritoneala numita epiplenul sau omentul mic . Aceasta formatiune se intinde de la marginea dreapta a esofagului abdominal , mica curbura a stomacului si marginea superioara a tubului duodenal la santul transvers si fisura ligamentului venos ( arantius ) al ficatului . De aceia i se mai spune si ligamentul esofago - gastro - duodeno - hepatic . Partea dinspre esofag a omentului mic , mai bogata in tesutul conjuctiv si fibre nervoase se numeste pars condensa iar partea dinspre stomac si ficat mai subtire se numeste pars flaccida . Partea dinspre duoden si santul transvers sau hilul ficatului reprezinta marginea libera a omentului mic si cuprinde in grosimea sa pedinculul hepatic , format din vena porta , situata pe plan posterior , artera hepatica situata anterior si la stanga fata de vena porta si canalul hepato - coledoc situat anterior si la dreapta fata de vena porta . Aceasta parte se mai numeste datorita continutului sau , pars vasculos ( partea vasculara a omentului mic ) .

Raporturile ficatului

Fata diafragmatica a ficatului vine in raport , prin intermediul muschiului diaphragm , cu baza plamanului drept , iar spre stanga , cu inima si pericardul , care , la nivelul lobului stang , lasa o mica depresiune , denumita impresiunea cardiaca .

Fata vesceerala , pe langa formatiunile pe care le contine la nivelul saturilor , vine in raport cu muschiul si glandele suprarenale drepte , duodenul , flexura dreapta a colonului , fata anterioara a stomacului si a esofagului abdominal . Toate acestea lasa pe ficat impresiunile cu acelasi nume , descries mai sus .

Segmentatia ficatului

Dezvoltarea chirurgiei moderne a determinat , in ultimi 10-15 ani , cercetarea si mai buna cunoastere a distributiei macroscopice intrahepatice a vaselor sanguine si a cailor biliare . Prin tehnici de coroziune ( injectari de substante plastice in vase si in caile biliare si de macerare a ficatului ) sa constatat ca ficatul are o structura segmentara .

Tot pe aceasta cale sa stabilit si limita renala dintre lobul drept sic el stang al ficatului uman care pe fata diafragmatica se proiecteaza la aproximativ la doua laturi de deget la dreapta ligamentului falciform iar pe fata viscerala ste reprezentat de linia ce trece prin fosa veziculei biliare si santul venei cave inferioare , limita care corespunde fisurii principale a ficatului . Potrivit distributiei arterei hepatice si a cailor biliare intrahepatice si cu foarte mici deosebiri , a venei porte , sa constatat ca fiecare lob hepatic este format din cate doua segmente .

Astfel , lobul stang are un segment lateral si altul medial . Segmentul lateral corespunde lobului stang classic al ficatului , situate la stanga ligamentului falciform si a santului sagital stang , care corespunde fisurii segmentare alobului stang . Segmentul medial se intinde intre cele doua santuri sagitale ( stang si drept ) cuprinzand deci lobul patrat si caudat .

Lobul drept este alcatuit dintr-un segment anterior si un segment posterior . Limita dintre ele corespunde fisurii segmentare drepte care nu are nici o urma la suprafata ficatului uman . Fiecare dintre cele patru segmente au cate un pedicul segmentar , format dintr-o ramura segmentara a arterei hepatice , un canal biliar segmentar si o ramura segmentara a venei porte in partea superioara a ficatului ; in profunzimea fisurii segmentare drepte se gaseste vena hepatica dreapta in fisura principala sau intralobara , vena hepatica medie iar in fisura segmentara stanga , vena hepatica stanga . Dupa cum se constata , venele hepatice au dispozitie intasegmentara . Urmarindu-se ramificatia pediculului segmentar sa constatat ca acestea se distribuie in fiecare din cele patru segmente la cate doua teritorii sau arii de parenchim hepatic. Astfel , segmentele laterale si medial al lobuluii stang au fiecare cate un teritoriu sau arie anterioara si posterioara ale lobului drept sau fiecare cate un teritoriu sau arie superioara sau inferioara . Cunoasterea segmentatiei ficatului si in special a topografiei fiecarui pedicul segmentar permite astazi chirurgului sa extirpeze portiuni izolate ( segmetectomii ) sau chiar un lob intreg al ficatului ( hepatotecmie dreapta sau stanga ) .

Deci ficatul are doua fete :

• Superioara , convexa
• Inferioara

Fata superioara este limitata prin doua margini :

a.       posterioara , mai groasa ;

b.      anterioara , mai ascutita

Pe fata superioara se observa doua santuri sagitale si un sant transversal cu aspectul literei "H"

Aceste santuri delimiteaza lobul drept , lobul stang , lobul patrat , ventral si lobul Spiegel , dorsal . Healey a descris noua segmente cu vascularizatie si topografie biliara independente , segmente despartite printr-un segment conjuctiv densificat .

Vascularizatia si inervatia ficatului

In santul transversal se afla hilul ficatului , prin care patrund vasele si nervii ficatului si ies canalele biliare si limfatice ale organului .

Vascularizatia ficatului este asigurata de artera hepatica , care adduce sangele arterial , si de vena porta , care aduce sangele venos functional . Sangele pleaca de la ficat prin venele suprahepatice , care colecteaza tot sangele din acest organ si il varsa in vena cava inferioara . Vasele limfatice se aduna intr-o retea subseroasa care ajunge la ganglionii sternali mediaspinali anteriori, pancreaticorenali , cu limfa colectata de pe fata anterioara si din limfaticele septurilor intrahepatice .

Nervii ficatului provin din plexul hepatic alcatuit din fibre simpatice , care ies din ganglionul celiac si din fibre parasimpatice , care se desprind din ambii nervi vagi .

Structura histological a ficatului

Capsula ficatului este alcatuita din tesut conjuctiv si elastic . Din capsula pornesc - de la hil spre interiorul ficatului - septuri fibroase , care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare , biliare , limfatice si nervoase . Elementele conjunctive provenite din capsula , impreuna cu trama reticulara care reprezinta suportul celulelor hepatice constituie ceea ce se numeste structura mezodermica a ficatului . In afara de acestea mai exista si structura endoteliala , alcatuita din cellule hepatice ( hepatocite ) .

Pana de curand structura histologica a ficatului era dominata de conceptia lobulara a lui Malpigi , potrivit careia lobul hepatic ar fi unitatea morfofunctionala a ficatului . Lobului i se atribuie o forma hexagonala , avand in centru vena centrolobulara la care ajung venulele din reteaua perilobulara ; in ochiurile acestei retele se gasesc cordoanele hepatocelulare , alcatuite din doua randuri de cellule cu dispozitie radiala . La unirea mai multor loburi se formeaza spatiile portobiliare sau spatiile Kierman , in care sunt asezate vasele sanguine si limfatice , canalele biliare si nervii .

Cercetarile recente bazate pe mijloacele cele mai moderne , arata insa ca unitatea morfofunctionala a ficatului este acinul hepatic , acatuit dintro masa informa de hepatocite dispuse in jurul unei venule porte ( vena axiala ). O grupare de 2-3 acini tributari unei venule axiale alcatuiesc un acin complex , iar trei acini complexi si cativa acini simpli realizeaza un conglomerat de acini .

Hepatocitele dispuse in apropiere de ramura terminala a venulei porte axiale formeaza zona intai de hepatocite ( active metabolic ) ; hepatocitele situate la periferia acinului formeaza zona a treia ( celule adaptate functiei de depozitare ) ; intre ele se situiaza zona a doua , cu hepatocite care fac schimburi de glicogen intre zone .

Conform schemei lui Eppinger , se vorbea de cordoane hepatocelulare dispuse in doua randuri , inre ele fiind caniculul biliar , care la periferie se indreapta spre sinus , intre poli , unul vascular si altul biliar . Potrivit conceptiei acinoase , exista insa lamele unicelulare , care se intretaie intre ele , la incrucisari fiind vasele . In acest fel hepatocitul este scaldat pe 2-3 fete de sinusoide , iar pe celelalte fete vine in contact cu 2-3 canalicule biliare . Hepatocitul emite vilozitati mai mici si mai rare catre canaliculul biliar .

Fiziologia ficatului

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrate prin faptul ca dupa hepateetemie partiala regenerarea incepe dupa 24 h , atinge maximul in 4-5 zile si se termina in 14 zile .

Functiile sunt multiple , fiind indeplinite la nivelul hepatocitului . Nu vom aminti decat functiile lui principale .

Functiile metabolice se exercita in metabolismul glucidic , proteic si mineral. In metabolismul glucidic , ficatul intervine in fosforilarea si polimerizarea glucidelor in glicogen , asigurand reserve de glugoza si homeostaze glicemice ( gliconeogeneza ). Metabolismul glucidic hepatic este insulinodependent . In metabolismul proteic , ficatul are functie proteino-formatoare si de echilibru proteic , functie ureogena . Sintetizeaza albumina, 70% din alfa-globuline , 50% din beta-globuline , protrombina si fibrinogenul , catalizeaza nucleoproteinele . In metabolismul lipidelor intervine in absortia grasimilor si in fosforilarea lor in sinteza si esterificarea colesterolului , in sinteza lipoproteinelor , fosfolipidelor si trigliceridelor . In metabolismul mineral , actioneaza prin depozitarea fierului si al cuprului si intervine in repartitia apei si a electrolitilor in organism .

Functia biliara comporta secretia si excretia cu rol important in digestia si absortia grasimilor in absortia vitaminelor liposolubile ( A , D , E , K ) , in absortia fierului si a calciului alimentar . Bila se varsa in organism in cantitati de 600-1000ml/24h . Ia contine 97% apa si urmatorii componenti principali : saruru biliare , pigmenti biliari , colesterolul , lecitine si saruri anorganice .

Functia antioxidanta consta in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de origine exogena , ca si acelea rezultate din metabolismele endogene , sunt transformate in substante mai putin toxice si eliminate ca atare . Neutralizarea substantelor toxice este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substante , cu sulful de exemplu ( actiunea de sulfoconjugare ) .

Ficatul este un important rezervor de vitamine : A , B2 , B12 , D , K . El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A , in transformarea vitaminei B1 in cocarboxilaza in conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator , In procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K .

Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat . Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupari active , iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integrarea anatomica a ficatului .

Mai amintim interventia ficatului ca deposit al apei si posibilitatea lui de a echilibra perturbarile circulatorii .

Imunitate antiinfectioasa

Imunitatea este puterea organismului gazda de a rezista la actiunea microorganismelor . Perturbarea constantei mediului intern prin patrunderea sau aparitia de macromolecule straine planului structural al organismului este corectata prin functiile sistemului celular imun . Sistemul celular imun are trei functii esentiale :

Recunoasterea substantelor straine , antigenele , le diferentiaza de constituentii proprii ;

Raspunde prin elaborarea de noi molecule ( anticorpi ) si noi celule specialezate numite efectori imunitari pentru ca reactioneaza specific cu antigenele favorizand eliminarea lor din mediul intern ;

Memoreaza raspunsul imun

Aceste functii ale sistemului imun sunt realizate de catre limfocite , mici cellule al caror nucleu ocupa aproape toata celula . Dupa originea si functia lor , limfocitele se diferentiaza in doua populatii importante : limfocite B si limfocite T , care sunt stimulate si se dezvolta in limfoblast , dupa ce reactioneaza cu antigenul captat si prelucrat de macrofage . Limfoblastii se divid activ .

Limfocitele B sunt numite asa dupa originea lor in bursa lui Fabricius , un organ asociat tubului digestiv la pasari dar absent la om . Limfocitele B umane provin din tesutul limfoid asosiat tubului digestive . Aceste limfocite B odata stimulate , se diferentiaza in plasmocite care secreta anticorpi .

Limfocitele T sunt numite astfel dupa originea lor in timus o glanda situata in mediastinul petraheal . Limfocitele T stimulate se divid si dau nastere la limfocite T specific sensibilizate , capabile sa reactioneze cu antigenul corespunzator asa cum o fac si anticorpii .

Antigenele patrund in organism in cursu infectiilor , pe cale digestive , pe cale respiratore , prin resorbtie transcutanata , prin injectare , prin transplant .

In legatura cu HVB trebuiesc clarificati uni termini referitori la structura antigenica : exista un antigen de suprafata Ag HBs a carui evidentiere in sange aluta la diagnosticul bolnavului sau purtatorului ( apparent ) sanatos ; fata de acest antigen apar in sangele bolnavului cu HVB anticorpi , numiti antiHBs ; ei apar de regula tarziu la 2-3 luni dupa debutul bolii si au valoare de indicator al imunitatii ( dupa vaccinarea antiHVB apar astfel be anticorpi). Exista un al doilea antigen central (core=miez ) , Ag HBc care nu se gaseste in sange ci numai in celulele hepatice infectate ; anticorpii fata de acest antigen , antiHBc apar in schinb in sange destul de timpuriu ( inaintea antiHBs ) avand valoare de diagnosticare . In sfarsit exista si un al treilea antigen AgHBe cu antiHBe respective , care au fost candva corelati cu potentialul de severitate si infectiozitate al bolii . Tot in legatura cu HVB este de subliniat faptul ca in timpul reolicarii virale ce are loc in celulele hepatice se formeaza mai multe particule de invelis ( AgHBs ) decat particule virale ( virioni numiti VHB-particula Dane , dupa numele celui care a evidentiato ). In sange deci exista de o suta de ori mai multe particule de AgHBs ( care nu este infectant ) decat particule virale infectante . Aceasta inseamna ca prezenta AgHBs in sange nu reprezinta implicit infectiozitatea ( si potentialul unei evolutii severe ) , acestea fiind legate de particulele virale iar prezenta lor in sange este rezultatul unei immense replicari ( multiplicari ) virale in hepatocite .