Fracturile de tibie si peroneu

CUPRINS

Cap. I ISTORIC

Cap. II ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Cap. III FRACTURA DE GLEZNA

1. DEFINITIE

2. ETIOPRTOGENIE

3. SIMPTOMATOLOGIE

4. DIAGNOSTIC

5. EVOLUTIE SI COMPLICATII

6. TRATAMENT

7. PROFILAXIE

8. CONCLUZII

Cap. IV INGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE GLEZNA - CAZURI CLINICE

BIBLIOGRAFIE

Motto : " Lasa-i bolnavului grav

intotdeauna speranta. "

W. KLAUSMAN

CAPITOLUL I

ISTORIC

Fracturile de tibie si peroneu sunt afectiuni ale aparatului locomotor, iar istoricul aparatului locomotor se suprapune cu istoria omului .

Denumirea de "ortopedie" a fost introdusa de NICHOLS ANDRY care, in 1841, publica lucrarea intitulata "Ortopedia sau arta de a corecta diformitatile la copii ".

Etimologic, cuvantul este de origine greaca : "orthos" = drept si "paideia" = crestere, iar traumatologia provine de la cuvantul " trauma"= rana, tulburare locala si generala produsa de un agent extern asupra organismului .

In timp, ortopedia si traumatologia au devenit o singura specialitate,

s-au desprins din chirurgia generala ca urmare a unui proces de acumulare continua, dobandind un camp de activitate si metodologie proprie. Oamenii primitivi practicau o serie de procedee terapeutice izvorate din instictul de conservare sau din necesitate - reducerea si imobilizarea unor fracturi pentru inlaturarea durerii

Din "epoca de aur " a culturii elene, literatura medicala a pastrat o serie de lucrari chirurgicale ale colectiei hipocratice care se ocupa de fracturi, luxatii si plagi . Medicina greaca a acumulat cunostinte chirurgicale bogate legate de numele lui Hipocrate din Kos "Corpus Hippocraticum" - 60 de lucrari). Dintre scrierile lui amintim tratatele: "Peri sarcom" (Despre muschi), "Peri agmon" (Despre fracturi), "Peri arthon" (Despre articulatii), "Despre instrumentele de reducere", care cuprind cunostinte de terapeutica chirurgicala ortopedica ramase valabile pana in zilele noastre .

Studierea anatomiei si a bolilor aparatului locomotor a luat avant si in perioada scolii din Alexandria prin HEROFIL, ERASISTRAT, CELSUS, aceasta descriind foarte bine clinicul inflamatiei, supuratia si unele tehnici de chirurgie si ortopedie .

Din Evul Mediu au ramas cele 5 volume reunite in "Canonul medicinii", in care AVICENA (ABU ALI IBNSINA), medic tadjic - persan, descrie multe boli si tehnici de practica ortopedica .

In secolul XVI, chirurgii empirici de la sate reduceau luxatiile si fracturile, si apar astfel chirurgii barbieri ce practicau traumatologia curenta .

In 1852 ANTHONIUS MATHISSEN aplica tehnica aparatelor ghipsate, iar patru decenii mai tarziu, LANNELONQUE si ACHRAD introduc radiatiile X in diagnosticul bolilor osoase, fracturilor si luxatiilor

Printre cei care au contribuit la dezvoltarea ortopediei in aceasta perioada citam pe: DUPUYTREN, L.J. PETIT, N.I. PIROGOV, CAROL DAVILA, DESAULT .

Ghipsul sub forma feselor ghipsate, in tratamentul fracturilor, apare deci ca o inventie a olandezului MATYSSEN ca si a chirurgului rus N.I. PIROGOV, ultimul folosind aparatele ghipsate in Razboiul din Crimeea

( 1853). MORTON descopera si foloseste eterul si clorformul ca anestezice. Lucrarile lui LISTER si PASTEUR in aplicarea antisepsiei au redus complicatiile septice ale operatiilor. LANE si LAMBOTTE introduc implantele metalice din aliaje de otel in ostoesinteze. Descoperirea razelor X de catre ROTGEN a devenit un mijloc important de diagnostic.

Thoma Ionescu practica rahianestezia inalta, apoi joasa, folosita pe scara larga in chirurgia membrelor inferioare .

JUVARA a introdus numeroase tehnici de osteosinteza a fracturilor .

Introducerea antibioterapiei (FLEMMING -1940), precum si dezvoltarea tehnico-stiintifica a instrumentarului si a aparaturii ortopedico- chirurgicale, au imbogatit performantele acestei specialitati .

Inacelasi timp la noi in tara, o serie de chirurgi ca: AL. COSACESCU, D. PINTILIE, AL. RADULESCU, I. GHIULAMILA, I. TURAI, E. MARES, TH. FIRICA, I. FAGARASANU -aduc contributii importante in chirurgia ortopedica . Totodata, WATSON, TRUETA, MARLE D'AUBIGNE, PAIWELS, JUDET, PETIT, au creat centre moderne de ortopedie si traumatologie, aducand in acelasi timp contributii importante in osteosinteza si biomecanica osteoarticulara .

CAPITOLUL II

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

- TIBIA SI FIBULA

Oasele sunt piese dure, solide, rezistente, intr-o oarecare masura chiar elastice, care prin articulatiile dintre ele formeaza scheletul - partea pasiva a aparatului locomotor .

Tibia si fibula (peroneul), ce intra in alcatuirea scheletului gambei (dar si al gleznei), sunt oase lungi, care au un corp numit diafiza si doua extremitati numite epifize . Oasele tibiei si fibulei prezinta suprafete de articulare cu oasele vecine, acoperite de cartilajul articular hialin . Prezinta de asemenea apofize si tuberozitati, create prin tractiuni prelungite sau santuri si fosete, determinate de presiuni exercitate asupra osului . Prin arhitectura sa osul este adaptat functiei de a rezista la presiune si tratiune, si se supune principiului "cu material putin, maximum de rezistenta ".

La nivelul diafizei oaselor lungi, in centru, se gaseste canalul medular (central), care adaposteste maduva osoasa si care este inconjurat de o zona de tesut osos compact .

In afara tesutului compact se remarca periostul, o membrana conjunctivo-vasculara cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul fracturilor . Este bogat inervat si este aderent la os prin existenta fibrelor elastice ce patrund in acesta -fibrele lui Sharpey . Periostul are rol important in viata osului: in perioada osteogenezei, el participa la formarea tesutului osos, iar la adult avand rol in nutritia osului. De asemenea are rol important in formarea calusului in caz de fracturi, precum si la repararea unor pierderi limitate de substanta osoasa . La locul de unire a diafizei cu epifizele, la oasele tinere, se afla cartilajul de crestere sau diafizo-epifizar .

Maduva osoasa se gaseste in oasele lungi la nivelul canalului central precum si in areolele tesutului spongios din epifize . Ea are rol in eritropoeza, deci produce hematii. Maduva osoasa eritropoetica sau hamatogena are culoare rosie si ocupa la nastere toate cavitatile oaselor . Cu inaintarea in varsta maduva rosie se retrage in epifizele oaselor lungi (dar si la nivelul oaselor scurte si late). Restul maduvei trece in repaus eritropoetic si devine maduva galbena (cu rezerve de grasime). La varste inaintate, maduva galbena este invadata de tesut conjunctiv fibros, devenind maduva cenusie (gelatinoasa), care contine elemente conjunctive si nu mai poate fi recuperata pentru eritropoeza . Cand este necesara o crestere a numarului de hematii, maduva rosie se extinde si in teritoriul ocupat de maduva galbena, sporind suprafata de productie a hematiilor .

Tesutul osos este un adevarat complex morfofunctional cu rol mecanic, dar si cu rol metabolic destul de important . Rolul metabolic al osului se datoreaza in special rezervei minerale - in special ioni de Ca++ si P++, cu rol in mentinerea echilibrului fosfocalcic, precum si rezervei hematice, prin maduva osoasa tanara .

Din punct de vedere histologic, tesutul osos este alcatuit din:

- celule osoase,

- fibre colagene,

- substanta fundamentala .

Celulele osoase sunt de trei tipuri:

1.- osteoblaste - celule tinere care secreta substanta preosoasa (ce le inconjoara complet), protocolagen si fosfataza alcalina , acestea stand la baza viitorului tesut osteoid nemineralizat .

2.- osteocite - celule cu forma ovalara si turtita, cu multe prelungiri . Ele sunt adapostite in cavitati stelare sau fusiforme numite osteoplaste . Acestea comunica intre ele prin numeroase canalicule osoase subtiri, care se anastomozeaza cu canaliculele osteoplastelor invecinate . Prin aceste canalicule partund prelungirile osteocitelor, care nu se anastomozeaza cu cele vecine .

3.- osteoclastul - celula gigantica multinucleata care indeplineste functia de disrtugere si limitare a tesutului osos, in functie de necesitatile fiziologice . Are un bogat echipament enzimatic .

Matricea proteica (trama proteica sau tesutul preosos) a osului este alcatuita din fibrele colagene si substanta fundamentala .

Fibrele colagene confera - prin structura lor - rezistenta osului la solicitarile mecanice, in special la forfecare si tractiune .

Substanta fundamentala este formata chimic dintr-un complex macromolecular: proteoglicani alcatuiti din glocoaminoglicani si mucoproteine .

Osul proaspat contine: 50% saruri minerale, 25% substante proteice,

10 - 25% apa .Osul uscat are: 70% saruri minerale, procentele variind in functie de varsta, boli sau dupa diferitele parti ale osului . Sarurile minerale sunt calciul si fosforul, iar cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat, sub forma de microcristale de hidroxiapatita . Structura minerala a osului confera astfel rezistenta mai ales la fortele de compresie . De asemenea, reprezinta un adevarat izvor de saruri minerale, asigurand hemostazia ionica a organismului .

In functie de dispunerea lamelelor osoase, exista doua varietati de tesut osos: compact si spongios .

Tesutul osos compact - formeaza difiza oaselor lungi . In diafiza unui os lung, pe sectiune transversala, se observa central canalul medular cu maduva rosie (la fat) si galbena (la adult). La exterior, periostul acopera diafiza . Intre periost si canalul medular se afla substanta osoasa a dinfizei ale carei lamele osoase sunt dispuse concentric in jurul unor canale subtiri - canalele Havers . In interiorul acestor canale se gasesc terminatii nervoase, capilare sanguine si tesut conjunctiv lax in cantitate redusa . Canalele Havers strabat osul pe toata lungimea lui si se leaga intre ele prin canale oblice sau transversale . Ansamblul format de un canal Havers cu lamelele osoase care il inconjoara si componentele aflate in aceste formatiuni (osteoplaste cu osteocite) constitue o unitate morfologica si functionala ce se numeste osteon sau sistem haversian .

Tesut osos spongios - se afla in epifizele oaselor lungi . Lamelele sale osoase se nunesc trabecule care se intretaie delimitand cavitati, numite areole, de aspect si marimi diferite, care dau osului aspectul unui burete . Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa rosie .

Fracturile de glezna afecteza tibia si fibula (peroneul), care impreuna alcatuiesc scheletul gambei .

TIBIA este un os lung, pereche, formata dintr-un corp si doua extremitati .

Corpul are forma de prisma triunghiulara, prezentand trei fete: mediala, laterala si posterioara, si trei margini: anterioara, mediala si laterala . Marginea anterioara, numita "creasta tibiei", este ascutita, proeminand sub piele . Marginea laterala, numita "creasta interosoasa", serveste la fixarea membranei interosoase a gambei .

Extremitate superioara prezinta: condrilii tibiei (medial si lateral), cavitatile glenoide ale tibiei (mediala si laterala), tuberitatea tibiei si fata articulara pentru capul fibulei . Condrilii tibiei sunt doua mase osoase voluminoase, situate de o parte si de alta a epifizei superioare a tibiei . Cavitatile glenoide ale tibiei sunt fete articulare usor concave, in care intra condrilii femurali cu care se articuleaza tibia . Tuberozitatea tibiei este o proeminenta osoasa asezata pe fata anterioara a epifizei superioare . Pe ea se fixeaza tendonul rotulei . Fata articulara pentru capul fibulei este situata pe condrilul lateral .

Extremitatea inferioara prezinta: maleola mediala sau interna, o proeminenta osoasa cu varful in jos, care se articuleaza cu osul astragal, o fata articulara pentru fibula si o fata articulara pentru trohleea astragalului .

FIBULA sau peroneul este un os lung, pereche, care impreuna cu tibia formeaza scheletul gambei . Tibia este asezata medial, iar fibula lateral . Fibula se compune dintr-un corp si doua extremitati .

Corpul fibulei reprezinta o creasta interosoasa pe care se prinde membrana interosoasa a gambei .

Extremitatea superioara numita si capul fibulei prezinta o suprafata articulara pentru condilul lateral al tibiei si o proeminenta osoasa numita varful capului sau apofiza stiloida a fibulei.

Extremitatea inferioara prezinta o formatiune osoasa care coboara sub nivelul extremitatii inferioare a tibiei, denumita maleola laterala sau externa, care se articuleaza cu astragalul, si o suprafata articulara pentru tibie.

La nivelul gleznei se gasesc: articulatia tibiofibulotalara si muschii corespunzatori .

Articulatiile sunt organe de legatura intre oase . Ele asigura oaselor diferite grade de mobillitate, permitandu-le acestora sa-si indeplineasca functia fundamentala de parghie in cursul efectuarii miscarilor imprimate de muschi. Dupa gradul lor de mobilitate[ON1] , ele se impart in trei mari categorii: articulatii fixe fibroase sau sinartroze, articulatii cartilaginoase amfiartroze semimobile si articulatii mobile (sinoviale) sau diartroze. Articulatia tibio-fibulotalara este o artrodie (articulatie mobila). Diartrozele sunt articulatii sinoviale mobile in care oasele articulare efectueaza miscari de diferite amplitudini. Dupa gradul de mobilitate al oaselor articulare, ele se impart in doua categorii: artrodii (sau articulatii mobile) si amfiartroze (articulatii semimobile). O artrodie este alcatuita din urmatoarele elemente: fete articulare, cartilaj articular, capsula articulara, ligamente articulare si membrana articulara.

SCOABA TIBIOPERONIERA este alcatuita din punct de vedere anatomic din: maleola tibiala (interna), plafonul tibial si maleola peroiera (externa). Tibia si peroneul sunt unite distal printr-o articulatie (sinartroza) fixa cu un ligament anterior, unul posterior si unul intern (prelungire a membranei interosoase). De asemenea, cele doua maleole sunt unite de astragal si de calcaneu printr-un sistem de ligamente grupate intr-un ligement colateral extern si unul colateral intern (deltoidian). In acest fel se formeaza o pensa sau scoaba supla care se adapteaza dimensiunilor scripetului astragalian, mai voluminos in partea sa anterioara. Adaptrea pensei maleolare la varietatile de largime ale astragalului este asigurata prin elasticitatea acestor ligamente si prin tonusul muschilor periarticulari. Astfel, in timpul flexiei, partea anterioara a astragalului, mai larga - pentru a putea intra in interiorul scoabei - impinge maleola peroniera in afara, iar in cursul extensiei, pensa maleolara se strange. Acest joc presupune miscarea libera a articulatiei tibio - peroniere, fapt care trebuie avut in vedere atunci cand se trateaza leziuni traumatice ale mortezei tibio - peroniere.

SINDESMOZA TIBIOFIBULARA - Ca suprafete articulare gasim: incizia fibulara pe tibie, care este o fetisoara triunghiulara usor concava, iar medial de meleola laterala a fibulei gasim o alta fetisoara plana sau usor concava. Suprafetele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost. Mijloacele de unire sunt: ligamentul tibiofibular anterior si ligamentul tibiofibular posterior, care este mai scurt, dar mai rezistent decat precedentul. Portiunea sa profunda si inferioara formeaza ligamentul transvers inferior. Acest ligament trece dincolo de marginile oaselor si formeaza o parte din suprafata articulara pentru talus. Ligamentul interosos se continua in sus cu membrana interosoasa crurala formata din fascicule puternice ce trec intre fetele invecinate ale tibiei si fibulei.

MEMBRANA INTEROSOASA CRURALA este o formatiune fibroasa, rezistenta, care inchide spatiul dintre tibie si fibula, despartind muschii anteriori ai gambei de cei posteriori. Este alcatuita de fascicule fibroase, oblic descendente de la tibie la fibula. In partea superioara prezinta un orificiu mare prin care trec vasele tibiale anterioare; in partea inferioara gasim o deschidere ingusta pentru trecerea ramurii perforante a arterei fibulare.

Miscarile: in sindesmoza tibiofibulara se produc miscari de foarte mica intindere. Ele se reduc la simple apropieri si indepartari ale tibiei de fibula. Se produc mai ales in cursul executarii miscarii de flexie dorsala a piciorului. De remarcat ca, aceste miscari nu se datoreaza interventiei unor muschi, ci conformatiei speciale a trohleei talusului care este mai lata in partea anterioara decat in cea posterioara. Cand piciorul se flecteaza dorsal, trohleea talusului patrunde cu partea sa largita intre cele doua oase gambiene pe care le indeparteaza determinand intinderea ligamentelor. Cand piciorul se flecteaza plantar, oasele gambiene se apropie, deoarece portiunea mai ingusta a talusului ocupa locul dintre tibie si fibula.

OSTEOGENEZA este procesul de dezvoltare si crestere a oaselor, de transformare a scheletului cartilaginos si conjunctiv - fibros al embrionului in scheletul osos al adultului. Procesul are loc in doua faze:

-faza de osificare primara, in care predomina procesele constructive in urma carora se realizeaza osul brut, nefunctional.

-faza de osificare secundara (de remaniere) in care procesele constructive se desfasoara concomitent cu cele de distrugere si care duce la formarea osului functional, cu lamelele osoase dispuse pe directiile liniilor de forta.

Osificarea poate fi: desmerala (de membrana) sau encondrala (de cartilaj).

Osificarea desmerala realizeaza cresterea in grosime a oaselor lungi pe seama periostului. Intr-o membrana conjunctiva tanara, in centre de osificare, fibrele colagene se inmultesc si se aduna formand fascicule. Oseina secretata de osteoblaste inglobeaza fibrele colagene. Osificarea iradiaza de la centru la periferie, repetandu-se si in alte centre de osificare. Prin fuziunea tuturor centrilor de osificare se formeaza osul definitiv.

Osificarea encondrala da nastere oaselor membrelor; prin acest tip de osificare se realizeaza cresterea in lungime a osului la nivelul cartilajului de crestere .

In modelul cartilaginos al oricarui os lung apar puncte de osificare mai intai in diafize, ulterior si in epifize. Acestea se numesc puncte de osificare primitiva. Intr-o prima etapa, celulelecartilaginoase se multiplica, se hipertrofiaza (devin mari), dupa care incep sa degenereze, lasand in locul lor niste cavitati. In jurul acestora, in substanta fundamentala a cartilajului, se depun saruri de calciu care formeaza o serie de linii directoare (trevee). In etapa urmatoare, din pericondru (membrana conjunctivo-vasculara care imbraca cartilajul) pleaca mugurii conjunctivo-vasculari care inainteaza progresiv in piesa cartilaginoasa. In tesutul conjunctiv din canale incepe procesul de osteogeneza. Celulele mezenchimale se aseaza pe peretii traveelor devenind osteoblasti care incep sa secrete oseina. Aceasta se impregneaza cu saruri de calciu formand tesutul osos primar. La oasele lungi, osteoblastele aduse de mugurii conjunctivo-vasculari distrug osul primar si formeaza canalul medular in centrul diafizei. Maduva din interiorul canalului medular se formeaza tot pe seama acestor muguri conjunctivo- vasculari. In urma remanierii se vor forma sistemele Havers in diafiza si tesut spongios in epifiza si in oasele scurte. Osificarea epifizelor incepe mai tarziu, dupa ce au ajuns aproape de dimensiunile definitive. Raman cartilaginoase doar cartilajele de conjugare (diafizoepifizare sau de crestere). Celulele acestor cartilaje prolifereaza doar spre diafiza, realizand procesul de crestere in lungime a osului. Cresterea in grosime este asigurata de periostul osteogen.

Dupa ce procesul de crestere a incetat, epifizele raman acoperite cu un strat subtire de tesut hialin numit cartilaj articular. In jurul varstei de 20-25 ani, cand cresterea in lungime s-a terminat, cartilajele de conjugare sunt inlocuite cu tesut osos si epifizele se sudeaza de diafize. Punctele de osificare secundara apar mai tarziu in diferitele regiuni ale osului, determinand formarea de apofize, tuberozitati, fete articulare.

Osteogeneza este un proces general al organismului. Ea se face sub influenta unor enzime cu rol de calcificare (fosfataze), a unor vitamine (D, C, A), a unor hormoni (hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali) si a altori factori metabolici.

METABOLISMUL OASELOR DUPA INCETAREA CRESTERII

Experinetele cu izotopi radioactivi au dovedit permanenta reinoire fiziologica a componentelor minerale ale oaselor, metabolismul intens si plasticitatea mare a acestui tesut la omul adult chiar si dupa terminarea perioadei de crestere, combatand astfel conceptia invechita care considera tesutul osos drept un tesut inert.

Tot aceste experiente au aratat ca elementele minerale ale osului se pot regasi in alte tesuturi sau umori. Astfel, calciul din oase poate fi regasit in laptele de mama in timpul lactatiei. S-a mai aratat ca numai la doua minute de la injectarea intravenoasa de calciu marcat acesta incepe sa se fixeze in substanta minerala a osului, iar dupa circa 8-10 ore, 90% din calciul injectat, este fixat in oase. Rezultatele acestor experiente indica un schimb permanent intre calciul din sange si cel din oase.

Procesul de fixare a calciului in oase sub forma sarurilor minerale complexe poarta numele de mineralizare, iar procesul invers, de desfacere a sarurilor minerale complexe de la nivelul osului si de eliberare a calciului in sange si in celelalte lichide din organism, se numeste demineralizare. Intre aceste doua procese opuse exista un echilibru constant, la mentinerea caruia participa parathormonul (hormon paratiroidian), calcitonina (hormon tiroidian), precum si alti hormoni. Acestora li se mai adauga vitaminele din grupul D, vitamina A si vitamina C. Echilibrul dintre procesul de mineralizare si cel de demineralizare a osului este reprezentat -in esenta- de echilibrul fosfocalcic al organismului, care presupune nu doar fixarea calciului si a fosforului, ci si absorbtia, reparatia, eliminarea, reglarea si rolul calciului si a fosforului in organism.

Bilantul calciului, adica diferenta dintre aport si eliminare, este pozitiv la copiii aflati in crestere (calciul se fixeaza in oase), egal cu zero la adultul normal si negativ la batrani (oasele se decalcifica). Desigur, bilantul calciului este si in functie de aportul alimentar. Astfel, in conditiile unei alimentatii lipsite de calciu, are loc o mobilizare a acestuia in oase, iar la adult duce la decalcifierea oaselor sau la asa numitul proces de osteomalacie.

Un rol important in reglarea cantitatii de calciu din organism il au hormonul paratiroidian si vitaminele din grupul D. Hormonul paratiroidian mareste resorbtia calciului, accelerand mobilizarea calciului din oase, mentinand in limite fiziologice calciul plasmatic. Extirparea experimentala a glandelor paratiroide arata o crestere a excretiei de calciu prin urina, la o scadere a nivelului sau in sange si la aparitia de contractii musculare anormale (tetanie) si chiar la moarte. Iar secretia de hormon paratiroidian este declansata de insusi nivelul calciului sanguin. Cand acest nivel este scazut, secretia este stimulata, cand el este crescut, secretia este inhibata.

Vitamina D participa la reglarea cantitatii de calciu din organism si a calciului ionizat din plasma, prin interventia ei asigura procesul de absorbtie intestinala a calciului si respectiv a fosforului. Ea favorizeaza absorbtia calciului chiar si cand raportul Ca/P nu depaseste valoarea de 0,5. O alta actiune a vitamunei D este acea de a favoriza fixarea ionului de calciu in tesutul osos. Nevoia zilnica de fosfor pentru un adult este in jur de 1 gr. In organism, fosforul se gaseste indeosebi in sange si tesuturi. In tesuturi, fosforul este concentrat indeosebi in oase si dinti. In oase, fosforul se afla depozitat sub forma de hidroxiapatita, de fosfat neutru de calciu si de fosfati de Mg, Na si K.

Reglarea cantitatii de fosfor din organism este determinata de o multitudine de factori si in primul rand de hormonul paratiroidian, care favorizeaza eliminareafosforului prin rinichi si de vitamina D.

ROLUL OASELOR IN ORGANISM

1. Duritatea si rezistenta oaselor determina formarea corpului, constituind impreuna cu articulatiile dintre ele, suportul partilor moi : scheletul.

2. Maduva rosie din epifizele oaselor lungi este un organ hematopoetic.

3. Componenta minerala a oaselor constitue un depozit de substante fosfocalcice pe care organismul il poate mobiliza si utiliza la nevoie .

(ex. perioada de sarcina la femeie).

4. Oasele au rol important in miscarea corpului, avand rolul unor parghii.

5. Oasele pot retine temporar si elemente toxice pentru organism ca: Pb, arsen, etc.,de aceea se poate considera ca indeplinesc unrol antitoxic.

REZORBTIA OSOASA

Se caracterizeaza prin scaderea concentratiei osose (rarefractir) pana la disparitia completa a osului (osteoliza) sub dependenta osteoclastelor influentate de inactivitatea fizica si de efectul hormonului paratiroidian.

Prin rezorbtie osoasa se pierde continutul mineral si cel organic, traveele osoase devin mai subtiri si mai rare. In cursul vietii, structura osoasa sufera o remaniere innoitoare lenta si continua, formandu-se os nou la periferia osteonilor, iar elementele osoase vechi se rezorb in centrul osteonic, pana dispar. Normal, exista un echilibru homeostatic intre fenomenale de osificare si rezorbtie.

Oasele pot suferi modificari morfofunctionale prin factori hormonali patologici sau traumatici. Lucrarea de fata se ocupa de modificarile suferite de oasele gambei sub actiunea agentilor traumatici, ce determina fracturi la acest nivel.

CONSOLIDAREA FRACTURILOR = CALUSUL

Formarea calusului osos este un proces complex histochimic vascular si biomecanic care reface integritatea osului fracturat. Termenul de calus vine din latinescul "callum" care inseamna ingrosare. Fractura, odata produsa, declanseaza o serie de fenomene anatomopatologice, in conditiile unei imobilizari a focarului, si fara aparitia de complicatii, si care vor evolua clasic in 4 etape. Aceasta etapizare este schematica, fenomenele consolidarii aparand de obicei spontan, intrucat in formarea calusului apar urmatoarele etape:

a) Faza hemoragico- hiperemica produce in primele 7 zile calusul fibrinoproteic. Datorita fracturarii se declanseaza o hemoragie ce provine din vasele osului, periostului, muschilor si tesuturilor vecin . In hematomul interfragmentar se gasesc elemente sanguine, particule si celule din os, periost si maduva osoasa. In aceasta regiune domina un proces hiperemic cu pH acid, o faza de inflamatie acuta aseptica, care se caracterizeaza prin: exudat, deapedeza celulara, capilare de neoformatie, vasodilatatie si staza sanguina, ce favorizeaza anoxia locala si produce acidoza. Prin invazia de fibroblasti din tesuturile conjunctive, hematomul incepe sa se rezoarba si se transforma intr-o retea fibrino-proteica reticulara. In acelas timp, extremitatile osoase ale fracturii sufera un proces de rezorbtie cu disparitia substantei fundamentale, disocierea fibrelor colagene, dizolvarea sarurilor fisfocalice.

b) Faza fibrocondroida prin care se produce calusul fibrocondroid dupa cateva zile. Celulele mezenchinale invadeaza zona fracturata, se multiplica si prin metaplazie formeaza osteoblaste si condroblaste, celule formatiare de os si cartilaju. Se formeaza astfel o masa fibrocondroida (tesut preosos), ce contine insule de tesut condroid, rezerveproteice pentru fibrele colagene si pentru substanta fundamentala. Acesta ar fi stadiul intermediar al osificarii encondrale. Toate aceste fenomene se produc pe fondul unei vascularizatii bogate si sub influenta unor factori hormonali, enzimali (autoheteroliza tisulara), umorali si mecanici (presiuni, forfecare).

c) Faza osificarii provlzorii (calusul osos prinitiv) apare dupa 15 zile de la fractura. Tesutul osteoid se mineralizeaza pe fondul unei hiperemii, favorabile si actiunii fosfatazei alcaline la un pH alcalince precipita microcristale de fosfat tricalcic (hidroxiapatita) de-a lungul fibrelor colagene. Se formeaza lamele de tesut osos imatur fara structura haversiana lamelara.

d) Faza osificarii definitive (calusul osos definitiv) survine dupa cateva luni, chiar ani. La baza remodelarii stau procese de osificare osteoblastica alternate de proces de rezorbtie osteoclastica.

Calusul osos primitiv se prezinta progresiv sub patru aspecte:

calusul periostic - care apare primul

calusul endorsal - ce apare in dreptul canalului medular

calusul corical

calusul perosteal - inconjoara vechiul focar de fractura

Dupa KROMPECHER, calusul prin osificarea secundara cu faza intermediara cartilaginoasa este situatia majoritatii fracturilor imobilizate in aparat gipsat. In zonele in care predomina presiunile contractiilor musculare apare tesut cartilaginos intermediar (osificare encondrala). Cand fractura este supusa unor tractiuni moderate apare tesut fibros intermediar cu osificare de membrana (desmerala). Vascularizatia are o importanta deosebita in procesul de consolidare osoasa. Consolidarea intr-o fractura survine in urma unei adevarste "explozii vasculare". Osul nou este intodeauna bogat vascularizat, reactia vasculara cuprinzand si tesuturi invecinate. Clinic, se constata intotdeauna o crestere a temperaturii locale, care scade pe masura ce se remodeleaza calusul.

Factorii care influenteaza consolidarea sunt: generali si locali.

Factorii generali: La varsta de peste 80 ani consolidarea este incetinita de modificari vasculare si biochimice; in schimb la copii, consolidarea este accelerata. Prin urmare, varsta joaca un rol important in consolidare. Bolile neurologice, arteriale, diabetul, luesul, insuficienta hepatica determina degradarea consolidarii. Totodata, hormonii gonadici estrogeni si androgeni favorizeaza osificarea, in timp ce hipotiroidismul o interzice. Regimul alimentar bogat in saruri fosfocalcice (lapte), protide, glucide si vitamine (in special vitamina C) favorizeaza osificarea. In schimb graviditatea si perioada lactatiei influenteaza nefavorabil consolidarea.

Factorii locali (mecanici): sunt foarte importanti. Reducerea corecta si imobilizarea riguroasa a fracturilor sunt premise indispensabile ale consolidarii. Presiunea mecanica moderna in axul fracturii, produsa de tonusul si contractiile musculare, incarcarea din mers sau actiunea unui dispozitv de compresiune in fractura tratata operator, sunt factori de stimulare a osificarii. Excesele de imobilizare terapeutica sau de compresie exagerata interfragmentara operatorie, sunt insa nocive prin aparitia rezorbtiei osoase si a osteolizei.

Deoarece lucrarea de fata se ocupa de fractura gleznei, interesand astfel aparatul locomotor, amintim principalele grupe de muschi de la acest nivel.

Muschii gambei se impart in trei mari grupe: muschii regiunii anterioare a gambei, muschii regiunii posterioare a gambei si muschii regiunii laterale a gambei.

Muschii regiunii anterioare a gambei sunt:

muschiul tibial anterior,

muschiul extensor lung al degeterlor,

muschiul extensor lung al halucelui.

Acestia au originea pe extremitatea superioara a tibiei, fibulei si pe membrana inter osoasa, iar insertia se face pe oasele piciorului. Prin contractia lor, acesti muschi produc flexia dorsala a piciorului si extensia degetelor.

Muschii regiunii poaterioare a gambei sunt dispusi in doua straturi principale:

stratul superficial cu muschii triceps sural si plantar

stratul profund cu muschii popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui.

Contractia acestor muschi produce flexia plantara a piciorului si a degetelor. Cel mai puternic muschi al regiunii posterioare a gambei, cu rol important in pozitia bipeda si in mers, este muschiul triceps sural. La randul lui acest muschi este format din muschiul solear, cu originea pe capul fibulei si pe tibia, la care se adauga muschii gemeni - medial si lataral - cu originea pe condilii femurului. Acesti trei muschi se insera printr-un tendon comun (tendonul lui Achile) pe osul calcaneu. Contractia lor produce extensia piciorului in miscarea de ridicare pe varfuri si flexia gambei pe coapsa.

Muschii regiunii laterale a gambei sunt in numar de doi:

muschiul peronier lung

muschiul peronier scurt

Ei au originea pe tibie si fibula, iar insertia pe oasele metatarsiene. Tendoanele acestor muschi coboara inapoia maleolei externe (fibulare), ajung pe muchea laterala a piciorului, dupa care se prind pe oasele metatarsului. Prin contractie, acesti muschi produc pronatia, abductia si flexia plantara a piciorului.

CAPITOLUL III

FRACTURA DE GLEZNA

1. DEFINITIE

Fractura gleznei se poate defini clasic ca fiind o solutie de continuitate la nivelul oaselor gleznei in urma unui traumatism violent. Dar ea poate apare dupa un traumatism de mica importanta ce actioneaza asupra osului bolnav, fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita). De aceea AL. RADULESCU a clasificat -in general- fracturile in:

fracturi ale oaselor sanatoase

fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice

Deoarece sistemul osos se afla in stransa interdependenta cu celelalte sisteme ale organismului, el avand pe langa rolul mecanic o serie de alte functii, fractura nu poate fi considerata un simplu accident traumatic, ci o adevarata boala.

2. ETIOPATOGENIE

Numarul fracturilor este deosebit de mare, mai ales, in conditiile vietii moderne. Vechile statistici mentionau o frecventa de 15% din totalul cazurilor internate in serviciile de chirurgie, date care astazi sunt mult depasite. Se apreciaza ca, fracturile in general, reprezinta 10% din totalul traumatismelor, fiind de 10 ori mai frecvente decat luxatiile. Frecventa lor creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, razboaie, accidente de circulatie. Fracturile de glezna, intocmai ca orice fractura se intalnesc la toate varstele, dar incidenta cea mai mare este intre 20-50 ani, perioada de activitate maxima. Totusi la copii, frecventa este mai mica daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care ei le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului, prin masa lor musculara mai redusa. La batrani, fractura gleznei se poate produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii particulare a osului, datorita osteoporezei.

Prin actiunea agentului traumatic, partile moi din jurul focarului de fractura pot fi lezate in grade diferite de gravitate, ceea ce va avea influenta capitala in prognosticul si evolutia fracturilor. Pielea este contuzionata sau sectionata, prin actiunea agentului traumatic sau intepata de varful ascutit al unui fragment de os. Alteori, prin deplasarea si nereducerea la timp a fracturii, pielea poate fi intinsa, ca pe un calus, necrozandu-se secundar. Muschi pot fi lezati prin contuzie sau desirati de fragmentele de fractura. Periostul este - de obicei - rupt, decolat de pe diafiza, iar uneori se interpun lambouri periostice intre fragmentele osoase, ducand la intarzieri de consolidare. Vasele mici sau mari pot fi contuzionate, intepate sau sfasiate de catre fragmentele osoase. In cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaza un hematom local, iar cand se rupe un vas mare, poate avea loc o sangerare importanta, care ameninta viata bolnavului . Nervii pot fi lezati prin contuzionare, intepare sau rupere. Aceste lezari merg de la simpla intrerupere functionala in cazul neurapraxiei, pana la contuzie cu pastrarea continuitatii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la sectionarea completa a nervului (neurotmesis). Leziunile vasculare si nervoase sunt oricand posibile in cadrul fracturilor de glezna. Articulatia poate fi lezata direct prin traiectul de fractura ce se prelungeste spre aceasta sau prin inteparea cu un fragment osos.

Fracturile de pilon tibial fac parte din fracturile gleznei impreuna cu fracturile maleolare si supramaleolare.

Pilonul tibial este alcatuit din epifiza distala a tibiei, delimitat conventional intre interlinia articulatiei gleznei (distal) si o linie conventionala orizontala la 5 cm de aceasta sau 8-10 cm dupa alti autori. El contine tesut osos spongios si se caracterizeaza printr-o schimbare de forma si structura a osului. Se pot descrie fracturi supramaleolare (extraarticulare) si fracturi propriu-zise de pilon tibial = fracturi marginale.

Importanta acestor fracturi de glezna este foarte mare prin frecventa si prin faptul ca afecteaza direct sau indirect articulatia gleznei. Aceasta este o articulatie care contribuie la echilbrarea centrului de gravitate al corpului pe o suprafata de sprijin foarte mica, iar puternicul aparat ligamentar atinge o rezistenta de circa 200 kg. Prin urmare, orice dereglare la nivelul gleznei are repercursiuni functionale grave privind mobilitatea articulara, sprijinul si mersul, iar pe de alta parte necesitatea imperioasa a unei reconstituiri anatomice cat mai exacte.

Fracturile propriu-zise de pilon tibial sunt fracturi marginale produse prin impactul astragalului cu pilonul tibial, in unei miscari de rotatie sau de supinatie interna. Frecventa (40% din cazuri ) este fractura marginala posterioara ce se asociaza cu fractura bimaleolara, constituind fractura trimaleolara cu sau fara luxatia posterioara a piciorului.

Fracturile maleolare cuprind leziunile osteoligamentare ale sistemului de contentie a gleznei, ce perturba scoaba tibiomaleolara sau morteza tibioperoniera.

Mecanismul de producere a fracturilor maleolare este deosebit de complex. Glezna are numai un grad de libertate: flexia si extensia. Miscarile anormale la nivelul sau sunt: inversiunea si eversiunea . Inversiunea este supinatie asociata cu abductie, iar eversiunea este pronatie asociata cu abductie. Prin inversiune piciorul basculeaza in jurul unui ax antero-posterior planta privind medial (rotatie interna). In majoritatea cazurilor cedeaza maleola externa, care este fracturata prin smulgere. Astfel, apare o fractura unimaleolara fara deplasare. Cand traumatismul continua, astragalul eliberat in partea sa mediala apasa pe maleola externa provocand fractura peroneului. Rezulta deci, o fractura bimaleolara cu sau fara deplasare. Fractura peroneului se produce la trei nivele, iar in functie de asocierea acesteia cu fractura maleolei tibiale rezulta trei leziuni distincte:

1. a) Fractura bimaleolara tip DUPUYTREN joasa - cand peroneul se fractureaza la baza maleolei;

b) Fractura tip DUPUYTREN inalta - cand peroneul se fractureaza mai sus, la 7-8 cm de varful maleolei;

2. Fractura tip MAISONNEUVE - cand fractura se produce la nivelul gatului peronier;

3. Fractura trimaleolara - produsa prin eversiune.

DIASTAZIS TIBIOPERONIER

Este o leziune ligamentara cu numeroase puncte comune cu fracturile maleolare in ceea ce priveste mecanismul de producere, simptomatologia si tratamentul. Articulatia tibioperoniera inferioara este o sinartroza. La nivelul ei, pilonul tibial are o portiune concava in care patrunde fata mediala a peroneului. Radiologic apare o zona mica de suprapunere a celor doua segmente osoase. In diastazis peroneul se deplaseaza lateral, iar radiologic apare un spatiu liber intre tibie si peroneu. Clinic se constata miscari anormale de lateralitate care pot fi imprimate astragalului, ce provoaca instabilitate articulara. Esre o stare anormala, incompatibila cu un sprijin si mai ales cu un mers bun.

Cand avem insa o fractura bimaleolara cu subluxatie interna, leziunea este mult mai grava si implica leziuni ligamentare si capsulare importante, care necesita tratament cu o durata mai mare.

Prin eversiune, piciorul basculeaza in jurul unui ax antero-posterior, marginea sa externa se ridica, iar planta priveste extern ( rotatia externa). In prima faza va fi intins ligamentul colateral intern ( deltoidian) care se poate rupe partial sau tota, ducand la diferite grade de entorse, dar in majoritatea cazurilor se fractureaza maleola interna, detasandu-se de regula varful. Se produce o fractura unimaleolara interna cu mica deplasare. Cand traumatismul continua astragalul eliberat in partea sa mediala apasa pe maleola externa provocand fractura acesteia. Rezulta o fractura bimaleolara cu sau fara deplasare. Dupa provocarea acesteia, cand se produce torsionarea peroneului, are loc si smulgerea marginii posterioare a pilonului tibial, solidara cu peroneul prin ligamentul posterior al articulatiei tibioperoniere inferioare. Apare fractura bimaleolara si trimaleolara (marginala posterioara) prin eversiune. Poate fi insotita de subluxatie postero-externa a piciorului.

3. SIMTOMATOLOGIE

Tabloul clinic . Examenul clinic nu evidentiaza date patognomonice.

Subiectiv in fracturile pilonului tibial apar dureri vii si impotenta functionala partiala sau totala a glesnei. La acestea se adauga deformatia regiunii , evidenta la bolnavii cu fracturi maleolare asociate.

Obiectiv exista anumite elemente ce pot indica sediul posibil al fracturii. Piciorul in equin, cu tumefactia marcata a regiunii ahileene si sensibilitatea la apasarea regiunii latero-ahileene pledeaza pentru o fractura marginala posterioara. In schimb, alungirea piciorului, cu tumefactia anterioara si sensibilitate la rebordul anterior al pilonului tibial, pledeaza pentru o fractura marginala posterioara.

In cazul fracturilor maleolare cu deplasare si subluxatie ale piciorului se observa deplasarea acestuia lateral si posterior.

Fracturile unimaleolare se manifesta prin dureri vii si impotenta functionala incompleta, mersul fiind uneori posibil. Tumefierea la inceput localizata se extinde repede la toata glezna . Poate apare si o echimoza submaleolara. Palparea accentueaza durerea care atinge maximul de intensitate in dreptul focarului de fractura, spre varful sau baza maleolei. Piciorul poate fi subluxat posterior, cu calcaneul ce predomina mult inapoi, iar astragalul fiind mult deplasat inapoi, piciorul poate fi scurtat.

Daca accidentul este vazut ceva mai tarziu, tumefierea care este intinsa pe toata glezna mascheaza in parte aceste deformatii. Flictenele in special pe fara interna isi fac si ele aparitia, daca fractura nu a fost redusa de urgenta. Ele se suprainfecteaza usor si impiedica nu numai interventia chirurgicala, ci si aplicarea unui simplu aparat gipsat.

In fracturile fara deplasare, sediul durerii la baza maleolelor constitue adesea singurul semn clinic revelator.

4. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul de certitudine se pune cu ajutorul examenului radiologic, care in fracturi nu urmareste numai verificarea diagnosticului, care poate fi stabilit de cele mai multe ori clinic, ci precizeaza daca exista sau nu o dislocare a fragmentelor si in ce sens s-a produs aceasta. Mai precizeaza daca fractura s-a produs la un os sanatos sau la unul care prezinta un proces patologic. De asemenea, examenul radiologic ne arata tipul de fractura, caracterul traiectului, daca este o fractura articulara sau nu, prin ce mecanism s-a produs si ne ajuta la instituirea tratamentului urmarind si evolutia si vindecarea. Fractura, in general, se traduce radiologic prin traiectul sau linia de fractura, care poate sa se manifeste variat in raport cu diferitele feluri de fractura. Cel mai frecvent insa, traiectul de fractura are aspectul unei linii transparente, intre cele doua extremitati ale traiectelor de fractura, usor indepartate intre ele. Extremitatile au contur cu asperitati si linia de fractura transparenta pe care o delimiteaza poate fi dintata.

In cazul fracturilor de pilon tibial, examenul radiologic este executat obligatoriu din cel putin doua pozitii: fata si profil la care se pot adauga incidente oblice.

Examenul radiologic este indispensabil atat pentru confirmarea fracturilor maleolare cat si mai ales pentru aprecierea diastazisului tibioperonier inferior si a subluxatiilor care atunci cand sunt mici pot scapa examenului clinic. Daca pe o radiografie de fata umbra tubersului tibial extern nu se suprapune maleolei peroniere, atunci se poate afirma ca exista un diastazis.

In subluxatie externa, spatiul articular dintre maleola tibiala si astragal apare largit fata de restul spatiului, nemaiexistand un paralelism perfect intre cele doua suprafete articulare. Subluxatia posterioara se pune in evidenta pe radiografia de profil, iar o parte din suprafata articulara anterioara a pilonului tibial nu mai este in contact cu astragalul, care este deplasat inapoi.

Diagnosticul diferential in fracturile maleolare se face curent cu o entorsa de glezna, in care pacientul poate sa mearga imediat dupa accident, durerile accentuindu-se dupa cateva ore, iar la examenul clinic durerea si tumefierea sunt localizate perimaleolar. Se mai pot pune in discutie fracturile de astragal si calcaneu.

5. EVOLUTIE SI COMPLICATII

Evolutie: Fracturile de pilon tibial evolueaza spre consolidare si nu duc aproape niciodata la pseudartroze. Fiind fracturi articulare, prognosticul lor depinde de realizarea unei reduceri cat mai perfecte.

Fracturile maleolare corect tratate consolideaza in 2-3 luni de zile. Ele se vindeca fara sechele, cu conditia unei reduceri cat mai precoce si mai perfecte, dublata de o imobilizare riguroasa, atent supravegheata.Prognosticul este conditionat de felul fracturii, asocierea cu luxatii sau subluxatii, felul tratamentului si varsta bolnavului.

Complicatiile sunt generale si locale. Consolidarea fracturii se apreciaza clinic prin:

* disparitia impotentei functionale;

* perceperea calusului la palpare;

* disparitia durerii in focar.

Ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburari locale si generale, valabile pentru orice fel de fractura.

Tulburari locale: Tulburari musculare, fractura insotindu-se de atrofie musculara chiar daca nu este imobilizata; aceasta este accentuata cand membrul este imobilizat si foarte redusa, daca se institue precoce tratamentul functional de recuperare.

Tulburari articulare: articulatiile supra- si subiacente focarului de fractura sunt sediul unui revarsat sinovial precoce. Modificarile articulare tardive sunt sub forma redoarei care merge pana la anchiloza fibroasa. Redoarea este favorizata de imobilizare si poate fi prevenita prin imobilizarea precoce a articulatiei. In acest scop, trebuie evitate imobilizarile prelungite in aparate gipsate. De aici rezulta superioritatea osteosintezei ferme, in tratamentul fracturilor, deoarece dispensand de imobilizarea gipsata, permite reluarea precoce a miscarilor articulare.

Tulburari circulatorii: in primele zile de la fractura se instaleaza un edem care cedeaza dupa doua saptamani, in acest moment apreciindu-se clinic topirea masei musculare. Dupa scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior indiferent de localizare si reluarea mersului, se poate produce reaparitia unui edem tranzitoriu care cedeaza dupa cateva zile. Cand el este persistent, produce tulburari vasomotorii determinate de tromboza venelor profunde.

Tulburari generale:din cauza interdependentei stranse a osului cu celelalte organe, repararea fracturii pune in joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare sa constitue o adevarata boala ce se poate insoti de o serie de manifestari generale: insomnie, oboseala, anorexie, hipertermie.

COMPLICATIILE GENERALE IMEDIATE depind de violenta traumatismului, dar si de terenul bolnavului: congestie pulmonara care se instaleaza la batrani post traumatic, conducand la o bronhopneumonie grava si tulburari urinare sau infectii cu retentie de urina si azotemie:diabet sau embolie grasoasa, care apar destul de frecvent. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura produce embolii grasoase, pulmonare ( cu dispnee), junghi toracic, paloare, senzatia de moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale, induc starea de somnolenta, confuzie sau tulburari vizuale. In cazul lor, la 2-3 zile de la accident, urinile contin picaturi fine de grasime, iar uneori capata un caracter lactescent.

COMPLICATIILE LOCALE IMEDIATE

In cazul fracturilor maleolare

-leziuni vasculonervoase (foarte rare), dar atunci cand se produc pot provoca hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unor anemii grave. De asemenea,lezarea nervului sciatic popliteu extern este foarte rara, descrisa de unele fracturi de tip maisonneuve

-fractura deschisa, indeosebi la nivelul maleolei tibiale. Comunicara focarului de fractura cu mediul extern se poate face printr-o plaga produsa din afara, de catre agentul vulnerant. In orice caz, comunicarea focarului de fractura cu mediul extern face ca hematomul sa se scurga si prin aceasta sa intarzie procesul de cicatrizare, iar pe de alta parte, se deschide poarta pentru infectie. Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav procesul de consolidare ajungandu-se la osteita si pseudartroza supurata. De aceea, fractura deschisa trebuie operata de extrema urgenta facandu-se debridare larga si excizie. Explorarea sistematica a articulatiei tibiotarsiene se impune pentru curatirea perfecta a cavitatii articulare in care, cu ocazia accidentului, pot patrunde diferite corpuri straine.

In cazul fracturii marginale de pilon tibial:

-fractura deschisa ce necesita tratament chirurgical de urgenta,

-asociere cu luxatii sau subluxatii ale piciorului, necesitand reducerea de urgenta,

-leziuni vasculo-nervoase ce necesita tratament chirurgical de urgenta.

Leziunile nervoase merg de la simpla contuzie a nervului (neurapraxie), la inteparea nervului, cu intreruperea cilindracscilor (axonotmesis), pana la sectionarea completa (neurotmesis). In acelasi timp, inteparea unui vas de calibru mare, duce la constituirea hematomului pulsatil sau a anevrismului.

COMPLICATII LOCALE TARDIVE

In cazul fracturii maleolare:

calusurile vicioase sunt complicatia majora a acestor fracturi. Pot fi consecinta unor

greseli terapeutice, survenind de regula, din cauza unei reduceri insuficiente sau a unei deplasari secundare sub ghips, mai rar dupa reluarea prea timpurie a mersului.

In fracturile bi maleolare prin abductie cu oersistenta deplasarii externe a fragmentului peronier, bascularea, translatia si rotatia in afara astragalului fac ca greutatea corpului sa cada inauntrul suprafetei de sprijin a calcaneului, provocand piciorul plat valg. Foarte rar, aceasta deformare este consecinta unei fracturi bimaleolare prin abductie datorita hipercorectiei. Deformarea in varus a piciorului este mai rar observata si apare dupa fracturi bimaleolare prin abductie, care nu au fost suficient de bine reduse. Ea este la fel de greu de suportat ca si deformarea in plat valg, mersul fiind dificil si dureros din cauza indureratiilor tegumentare de pe marginea externa a piciorului.

De asemenea, rezistenta unui diastazis chiar moderat produce tulburari mari la mers si comporta riscul unei artroze secundare.

In general vorbind, aceste calusuri vicuoase nu ajung la o adaptare functionala satisfacatoare decat in cauri exceptionale. Intrucat astragalul suporta toata greutatea corpuluipe care o transmite la bolta plantara, posterior prin subastragaliana, iar anterior prin mediotarsiana, este firesc ca orice imperfectiune privind refacerea anatomiei pensei maleolare sa determine o artroza tibio-tarsiana mai sau mai putin invalidata care afecteaza treptat si alte articulatii ale piciorului. In fracturile vicios consolidate care nu au ajuns inca in acel stadiu de uzura cartilaginoasa, durerea este explicata prin tractiunile ligamentare neobisnuite, consecinta a dezaxarii si suprafetelor articulare.

leziuni de artroza, persistenta unor subluxatii ce necesita osteotomii de corectie efectuate

pe maleole sau chiar artrodeza tibioastragaliana. Artrodeza gleznei (tibio-astragaliana) este o interventie chirurgicala care consta in suprimarea articulatiei tibio-astragaliene prin realizarea unei suduri(sinostoza) intre tibie si astragal.Fuziunea osoasa necesita insa 4 luni de imobilizare.

osteoporoza algica post traumatica - cunoscuta si sub denumirea de sindromul SUDECK-LERICHE survine in general dupa un tratament rau condus (imobilizare insuficienta). Acest sindrom algodistrofic se manifesta printr-un edem al gleznei si piciorului, mai accentuat seara, cu dureri si redoare articulara, la care se adauga o decalcifiere mai mult sau mai putin marcanta, hiperemie, cianoza,hiperestezie.

Radiologic se constata demineralizarea intensa a oaselor gleznei si a extremitatilor oaselor lungi din vecinatate. Decalcifierea este, la inceput, lacunara cu alternante de zone osoase cu structura normala cu altele in care orice structura dispare, conferind oaselor un aspect patat. Cand decalcifierea este mai intensa, oasele apar transparente, numai conturate sau au aspect tulbure, ca norii pe cer. In centrele de demineralizare maxima, pe alocuri dispar si contururile osoase.In stadiul de revenire, conturul osos incepe sa fie vizibil, ca si structura trabeculara inferoara.

In sindromul SUDECK- LERICHE este prezenta durerea.Osteoporoza in cadrul algodistrofiei are ca factor declansator pentru pertubarile metabolice, factorul vascular. Incetinirea curgerii sangelui in regiune, datorita vasospasmului urmat de vasodilatatie paralitica (reflex simpatic) produce cresterea pH -ului sangvin si hipoxie. In aceste conditii, activitatea secretorie a osteoblastelor diminua, iar factorii eliberati local (in principal prostaglandinele) produc activarea osteoblastelor si demararea fenomenelor osteolitice. La acestea se adauga inactivitatea post traumatica si autointretinerea fenomenului prin persistenta pH-ului scazut, a hipoxiei. Osteoporoza algica in cadrul sindromului SUDECK - LERICHE este o etapa tardiva, dificila de tratat. (Prostaglandinele au actiune de stimulare a rezorbtiei osoase osteoclatice, cupland astfel osteoformarea cu osteoliza. Osteoblastele au receptori pentru PGE).

In fractura de pilon tibial cea mai grava complicatie tardiva este artroza post traumatica cu consecinte grave asupra gleznei. Este determinata de caracterul intraarticular al fracturii si de imperfectiunile de tratament. Necesita tratament chirurgical ca artrodeza tibiotalica amintita anterior.

6. TRATAMENTUL

Prin tratamentul oricarei fracturi, deci si a fracturii de glazna, se urmareste consolidarea acesteia, dar pe primul plan se situeaza restabilirea functiei. De aceea, un calus poate sa nu fie radiografic estetic, iar axul osului poate sa nu fie intotdeauna ideal si totusi functia membrului respectiv sa fie perfecta. Totodata, un calus perfect radiologic poate sa apartina unui segment care sa prezinte o redoare articulara pronuntata, cu consecintele functionale respectiveusor de imaginat.

TRATAMENT DE URGENTA: Printre primele masuri luate la locul accidentului se situeaza calmarea durerii, care previne socul si relaxeaza muschii, preintampinand intr-o oarecare masura deplasarea si mai mare a fragmentelor osoase. Primul ajutor la locul accidentului il acorda cadrele sanitare medii, ce trebuie sa asigure asistenta "inaintea sosirii medicului si asistenta in locul medicului"(Frielin), daca este necesar. Calmarea durerii se face prin administrare de sedative si antalgice:algocalmin, romergan 1 fiola de 50 mg sau mialgin 1 fiola sau morfina si prin imobilizarea propriu-zisa cu atele sau aparate a fracturii. Aceasta imobilizare este provizorie si nu are pretentia de a fi ideala, avand scopul de a pune in repaus focarul de fractura. Daca reducerea a fost buna la inceput (atela sau aparatul gipsat initial), pot fi folosite si in continuare. Daca nu au fost bune, tratamentul fracturii se va continua mai departe de un medic specialist ortopad. In caz de politraumatism, manevrele de prim ajutor ce trebuie aplicate inainte de imobilizare sunt:

eliberarea sau degajarea membrului accidentat si indepartarea de la locul accidemtului a

pacientului;

executarea manevrelor de prim ajutor de importanta vitala: resuscitare cardiaca si

respiratorie, aplicarea garoului pentru oprirea hemoragiei, inlaturarea imbracamintii, daca exista suspiciunea unor rani care trebuiesc curatate si pansate. Se are insa grija sa se dezbrace mai intai membrul sanatos si sa se imbrace intai membrul bolnav. Cand dezbracarea este dificila se prefera sacrificarea imbracamintii prin descoasere sau taiere.

Scopul oricarei imobilizari este:

de a impiedica miscarile active sau pasive, pentru a pune in repaus organele si tesuturile

traumatizate;

de a mentine fixarea corecta a membrului atunci cand fragmentele nu sunt deplasate sau

cand au putut fi redusecorect cu ocazia acordarii primului ajutor;

de adiminua durerile;

de a evita complicatiile pe care le poate provoca miscarea in focar a unui fragment osos

rupt si devenit taios: - sectionari ale nervilor si vaselor,

- sfasierea musculaturii din jurul osului,

- perforarea tegumentului si transformarea fracturii inchise intr-una deschisa;

suprimarea sau atanuarea reflexelor si ameliorarea unor tulburari functionale.

PRINCIPIILE UNEI IMOBILIZARI CORECTE :

asigurarea functiilor vitale, daca fracturile gleznei se incadreaza intr-un politraumatism

are prioritate fata de alte manevre;

se va cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat, prin tractiune

atraumatica si progresiva in ax, in momentul aplicarii imobilizarii;

pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici lateral nici in jurul axului

longitudinal, imobilizarea trebuie sa prinda in mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura;

sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate;

sa fie simple pentru a fi utilizate si de persoane mai putin inatruite;

aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie sa fie compresive, pentru a nu

ingreuna circulatia sanguina intr-un segment in care exista deja tulburari circulatorii secundaretraumatismului;

Prin atele se intelege orice mijloc care serveste la imobilizarea unei fracturi. De obicei, este vorba de atele de lemn (scandurele), de metal (Kramer) sau altele, confectionate din fese gipsate. Cea mai buna atela pentru imobilizare este cea gipsata.

Daca membrul este deformat, ca prim gest se face axarea membrului, manevra facultativa, care trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat si care consta in apucarea si tragerea cu multa blandete in ax a membrului fracturat. In cazul gleznei:- se ridica membrul inferior, indoindu-l din genunchi si se trage in ax;

- o persoana trage de picior, iar o a doua trage in sens contrar, apucand membrul de genunchi.

Oricum, axarea trebuie sa fie o manevra blanda, cu trntativa de a reface anatomia segmentului. De aceea, daca nu reuseste prin manevre blande, ne multumim cu refacerea aproximativa a axului.

Imobilizarea fracturii de glezna se face cu doua atele egele ca lungime, asezate una pe partea externa, iar cealalta pe partea interna a membrului inferior. Ele se intind de la radacina coapsei pana la calcai, de care se fixeaza cu legaturi de fasa. Pentru imobilizarea gleznei se trece fasa pe sub talpa, pe care o solidarizeaza cu atelele laterale printr-o legatura in "8".

Un timp important in cadrul tratamentuluifracturilor il constitue transportul acestora. Transportul unui bolnav cu fractura de glezna se face cu targa si masina autosanitara, numai dupa imobilizarea provizorie. De asemenea, se va tine cont de faptul ca pacientul este transportat culcat, plasat astfel incat sa priveasca in directia de mers.

Ca o concluzie, urgenta in cazul bolnavilor cu fracturi de glezna se face astfel:

-degajarea din focarul de producere a fracturii;

-asezarea accidentatului inpozitie cat mai cimida si interzicerea oricarei miscari;

-calmarea durerilor;

-examinare locala si generala, pentru a preciza locul si tipul fracturii, precum si surprinderea eventualelor leziuni viscerale asociate;

-toaleta mecanica, hemostaza, pansarea plagilor daca este nevoie;

-axarea membrului in caz de deplesare;

-imobilizare provizorie;

-asigurarea transportului la spital.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC: se face la spital, unde inainte de orice manevra de reducere si dupa ce radiologic s-a confirmat diagnosticul, se procedeaza la anestezie, cu scopul de a relaxa muscularura.

Anestezia depinde de starea generala a bolnavului si de varsta lui. La oamenii varsnici este inutil uneori sa se faca anestezie, pentru ca in mod normal prezinta o mare relaxare musculara. La cei tineri in schimb, anestezia este absolut necesara.

Anestezia se poate realiza local, rahidian si general. Indicatia asupra felului de anestezie o face chirurgul impreuna cu anestezistul,si este in finctie de varsta, de starea generala a bolnavului, de importanta manevrei de reducere. In toate cazurile se urmareste o cat mai buna relaxare musculara, care usureaza manevrele de reducere a fracturii. Ideal este ca o fractura sa fie redusa si imobilizata cat mai repede dupa producerea accidentului.

REDUCEREA necesita in general o extensie, o contraextensie si coaptare. Extensia o face in general cu ajutor. Contraextensia o face cel de-al doilea ajutor sau o chinga fixata in perete; iar chirurgul, prin manevre bine gandite, realizeaza prin palparea manuala a focarului de fractura o coaptare cat mai buna si o axare perfecta a fragmentelor osoase. Reducerea devine dificila cand se interpune un muschi, capsula sau tendon ce impiedica venirea in contact a fragmentelor osoase, in acest caz se recurge la metoda de reducere sangeranda. Aceasta reducere pe care o face chirurgul, de obicei manual, la scurt timp dupa accident, se numeste reducere extemporanee. Dar reducerea se poate efectua si cu dispozitive mecanice, dintre care mentionam masa ortopedica si diferitele cadre reductoare. Deci, exista reducere in timp care este indicata infracturi cu mase musculare voluminoase si care este greu de realizat prin manevre manuale. In asemenea cazuri, se culca culca bolnavul in decubit dorsal, membrul fracturat se pune pe o atela Braun, iar extensia in timp se realizeaza printr-o brosa metalica care se introduce in plin os (la distanta de focarul de fractura). Aceasta extansie continua si are ca scop de a se realiza, de a se "obosi muschii" creandu-se conditii favorabile pentru axarea spontana si reducerea corecta a fracturilor osoase. Dupa extensie si coaptare, fragmentele trebuie imobilizate intr-o pozitie corecta in aparate gipsate. Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze cel putin o articulatie de deasupra si una de sub focarul de fractura,evitand miscarile de rotatie in ax. Membrul trebuie imobilizat pe cat posibil in pozitie functionala, pentru a preveni redorile, atrofia musculara si osoasa. Pentru tratarea ortopedica a fracturilor meleolare si a diastazisului tibioperonier se foloseste aparatul ghipsat cruropedios (cisma), special destinat deplasarii cu sprijin pe membrul fracturat. Cel mai utilizat aparat de acest tip este ghipsul de mers cu camera libera Graffin.

In timpul manevrelor de reducere si mai ales dupa imobilizare se vor efectua controale radiologice (radiografii din fata si profil) si inaintea intaririi ghipsului, pentru a se corecta eventualele dezaxari sau reduceri incomplete. In timpul extensiei continue se va face controlul radiologic periodic, care permite unele corectari ale reducerii (marirea sau micsorarea greutatii, deplasarea laterala a fragmentelor cu ajutorul unor pelote speciale).

Tratamentul ortopedic este diferentiat in functie de tipul anatomotopografic al fracturii:

1. Fracturi marginale anterioare - se incearca reducerea ortopedica asezand piciorul in equin, pozitie in care se imobilizeaza in aparat ghipsat, timp de 2-3 luni, din care nu calca doua luni. Reducerea trebuie sa fie perfecta pentru ca orice imperfectiune a suprafetei articulare anterioare a plafonului tibial are consecinte dezastruoase asupra articulatiei gleznei. De aceea, daca incercarea de reducere ortopedica esueaza sau se produc redeplasari sub ghips, este indicat tratamentul chirurgical - fixare sub surub.

2. Fracturi marginale posterioare - daca sunt izplate se incearca reducerea ortopedica, bolnavul fiind asezat in decubit dorsal, cu gamba superioara pe marginea mesei. Peste gamba se trece o esarfa ale carei capete sunt fixate la podea de piciorul operatorului. Concomitent se apasa cu ambele maini piciorul pacientului incercand a-i imprima manevra de "scos cisma"(extensia si impingerea calcaneului in sus), datorita asocierii frecvente a subluxatiei posterioare a piciorului. Dupa ce se apreciaza ca s-a redus subluxatia, se flecteaza dorsal picorul si se modeleaza de la talus cizma ghipsata inalta , ce va fi purtata trei luni, din care o luna si jumatate se calca.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL: se efectueaza cand manevrele de reducere si imobilizare nu sunt incununate de succes. Aceasta operatie se numeste OSTEOSINTEZA. Merle D'aubigne a spus candva: "a trata o fractura inchisa prin osteosinteza inseamna a deschide usa unei aventuri".

Aplicarea diverselor piese metalice in osteosinteze se face intotdeauna subperiostic cu evutarea de dezlipiri periostice, menajand in acest fel -pe cat posibil- vascularizatia osului. Osteosinteza este o operatie de o deosebita finete si minutiozitate care arata cunostintele chirurgului in cele mai mici detalii ale biologiei articulare si, in special, pe cea a osului. Osteosinteza se realizeaza cu ajutorul unor implante metalice, tije sau cuie placa, confectionate din meteriale inoxidabile, speciale, care sa fie inerte si care sa nu produca nici o reactie adversa din partea organismului. Cu toate acestea, daca actul chirurgical nu are loc in conditii aseptice, mult mai riguroase decat le reclama chirurgia generala, si nu este practicata de un chirurg experimentat ce are toate materialele necesare, osteosinteza poate pune viata bolnavului in pericol.

In fracturile maleolare tratamentul este ortopedic sau chirurgical dupa situatie. De cate ori este posibil, se face tratament conservator (oropedic). Sub anestezie rahidiana sau generala se face reducerea ortopedica si imobilizarea. Pentru fracturile unimaleolare, de regula fara deplasare, este suficient imobilizarea intr-o cizma ghipsata de mers,sub genunchi timp de o luna. Se permite sprijinul pe membrul fracturat la o saptamana de la accident. Pentru fracturile bimaleolare, deseori tot fara deplasare, se aplica o cizma ghipseta de mers sub genunchi pentru 6 saptamani si se permite sprijinul pe membrul fractura la doua saptamani de la accident.

Pentru fracturile trimaleolare si cele uni- si bimaleolare cu subluxatii, tratamentul este mult mai lung. Dupa reducerea ortopedica se face o imobilizare incizma ghipsata peste genunchi, femuropadala, timp de 3 saptamani, apoi sub genunchi pana la 3 luni, iar sprijinul pe membrul inferior se permite dupa o saptamana de la imobilizar, timp necesar pentru refacerea formatiunilor fibroase (capsulare si ligamentare).

Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatie se face prin metoda de "scoatere a cizmei", iar imobilizarea se va face cu piciorul in pozitie de unghi drept fata de gamba. Dupa imobilizare se va face control radiologic la 5 si 15 zile, pentru a se verifica mentinerea reducerii (frcturi cu deplasare sau subluxatie). Daca se produc deplasari sub aparat ghipsat, se reia reducerea sau se trece le tratement chirurgical.

Actualmente, se opereaza de la inceput toate fracturile bimaleolere si trimaleolare cu deplasare, la care fragmentul marginal posterior are suprafata articulara mai mare de o trime din intraga suprafata articulara a pilonului tibial,evidentiata prin radiografia de profil. De asemenea, se opereaza si fracturile unimeleolare cu deplasare, nereductibile ortopedic.

Osteosinteza se face de regula cu suruburi, iar dupa operatie, imobilizarea este aceeasi ca si in cazul fracturilor tratate ortopedic. Cand se produce consolidarea in pozitie vicioasa, se apeleaza la artrodeza, care consta intr-o anchiloza terapeutica deliberata ce duce la desfiintarea miscarilor la nivelul articulatiei tibioastagaliene pe care chirurgicala. In caz de diastazis tibioperonier tratamentul este chirurgical si de urgenta constand in reducerea diastazisului si imbilizarea gleznei intr-o cizma ghipsata inalta, pentru trei saptamni, apoi cizma sub genunchi. Reducerea subluxatiei externe se face prin apasare cu o mana sub maleola externa si cu alta dasura maleolei tibiale, imprimand piciorului o miscare spre varus. Manevra se mentine pana la intarirea ghipsului. Subluxatia posterioara se reduce prin manevra de "scoatere a cizmei " tragand puternic de calcai in sus si inainte, cu piciorul spre pozitia de talus, in timp ce un ajutor apasa pe fata anterioara a pilonului tibial. Imobolizarea in aparat ghipsat dureaza trei luni din care jumatate nu se permite sprijinul in picior. In sub luxatia posterioara cizma ghipsata va fi deasupra genunchiului cu o flexie de cateva grade a acestuia, cel putin pentru prima jumatate a perioadei de imobilizare. Tratamentul chirurgical consta intr-o fixare cu un surub lung de spongie care trece din maleola peroniera pana in corticala opusa a tibiei. Imobolizarea si reducerea sprijinului este aceeasi ca in tratamentul ortopedic pentru facturile bimaleolare. Dupa patru saptamani de la operatie se extrage insa materialul metalic de osteosintaza pentru a preveni eventualitatea unei sinostoze tibioperoniere (sudura post -operatorie a doua segmente osoase care nu sunt unite in mod normal ). Se contunua cu tratatament functional de recuperare articulara complex.

Indicatiile absolute de tratament chirurgical sunt urmatoarele :

fractura trimaleolara in care fragmentul marginal posterior este deplasat si reprezinta 1/3

din grosimea pilonului;

fractura de maloela tibiala a carei deplasare nu se reduce;

diastazisul tibioperonier inferior care ni s-a redus ortopedic.

Dezavantaje : Tratamentul chirurgical este un tratament modern de ingrijire a bolnavului. Cu toate acestea, el nu este infailibil, netrebuind aplicat oricand si oriunde. Din punct de vedere strict biologic tratamentul chirurgical prezinta dezavantaje care nu trebuie subestimate :

el transforma o fractura inchisa intr-una deschisa;

desi efectuat in conditii optime de antisepsie si asepsie el poate deschide calea spre o eventuala infectie;

el introduce in plin os substante anorganice (metale), care in ciuda perfectionarii aliajelr constituie totusi corpuri straine;

operatiile pe os implica : dezlipirea si sectionarea periostului, forarea osului cu burghie, sectionarea osului cu fierastraie, fiind ocazii de a vexa osul si de a-i micsora vitalitatea.

Avantajul mare al osteosintezelor rezulta din posibilitatea pe care o avem de a reincepe cat mai repede reeducarea functonala care nu este posibila la factura imobilizata in aparat ghipsat, iar justificarea lor consta in perfectionarea efectuarii lor.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE: este tot atat de important ca si reducerea si impbilizarea fracturii. Tratamentul kineziologic, in scopul recuperarii functiei prin sectiune asupra muschiilor si articulatiilor, va fi cu atat mai eficient cu cat va fi instituit precoce si va fi urmat fara intreruperi. In aproape toate cazurile, exercitiile de contractii muscularepot fi incepute la cateva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa grupelor musculare esentiale de la novelul segmentului fracturat; acestea nu vor fi niciodata prea violente astfel incat sa jeneze procesul de consolidare. Bolnavul va fi incurajat sa-si contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastica condus de catre medic sau de catre cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizandu-si articulatiile care nu au fost cuprinse in aparatul ghipsat. Atrofiile musculare, redorile articulare, sechelele post-traumatice si post-operatorii fac ca existenta unui serviciu de gimnastica medicala si fizio- si mecano-terapie, pe lnga un serviciu de optopedie, sa constituie o conditie esentiala (cultura fizica medicala: CFM).

Dupa scoaterea aparatului ghipsat, exercitiile musculare si articulare vor fi intensificate, facute fara intrerupere pe toata durata zilei. La kinaziterapie se asociaza in acelasi scop -al recuperarii functionale- masajul, fizioterapia si balneoterapia.

7. PROFILAXIE

In timp, in ortopedie si traumatologie s-au conturat doua elemente fundamentale: urgenta si profilaxia. In prezent se discuta problema ascordata primului ajutor in societate,semnal lansat de Organizatia Mondiala a Sanatatii, care arata ca riscul mortii prin accidente in perioada de varsta 15 - 20 de ani este de trei ori mai mare decat prin boala. Mortalitatea dupa aceste grave accidente ocupa locul 4 dupa bolile cardoivasculare, boala canceroasa si bolile aparatului respirator. Urgenta si profilaxia sunt strans interdependente.

Rezolvarea corecta a fracturilor scoabei tibioperoniere constitue cea mai buna profilaxie a calusurilor vicioase ale gleznei care, din fericire, se intalnesc astazi tot mai rar. Cand se produc, ele trebuie operate, alegerea interventiei facandu-se mai ales in functie de vechimea leziunilor si de starea anatomica a articulatiei.

Un al doilea aspect de profilaxie este acela de a preveni o axare gresita a unui membru precum si de a preveni o atitudine vicioasa, post-traumatismala.

8. CONCLUZII

1. Fracturile de tibie si peroneu sunt afectiuni ale aparatului locomotor.

2. Oasele sunt piese dure, solide, rezistente, intr-o oarecare masura chiar elastice, care prin articulatiile dintre ele formeaza scheletul - partea pasiva a aparatului locomotor.

3. Metabolismul oaselor dupa incetarea cresterii:

mineralizarea si demineralizarea

rolul important in reglarea cantitatii de calciudin organism il auhormonul paratiroidian si vitaminele din grupul D.

4. Consolidarea fracturilor:

factorii care influenteaza consolidarea fracturilor sunt generali si locali.

5. Numarul fracturilor este deosebit de mare, mai ales in conditiile vietii moderne:

se apreciaza ca fracturile, in general, reprezinta 10% din totalul traumatismalor;

fracturile de glezna, intocmai ca orice fractura,se intalnesc la toate varstele, dar incidanta

cea mai mare este intre 20 - 50 de ani, perioada de activitate maxima.

6. Tabloul clinic nu evidentiaza date patognomonice.

7. Diagnosticul de certitudine se pune cu ajutorul examenului radiologic.

8. In diagnosticul diferential fracturile maleolare se pot confunda cu antorsa de glezna, fracturile de astagal si de calcaneu.

9. Complicatiile sunt generale si locale.

10. Tratament - Prin tratamentul oricarei fracturi, deci si a fracturii de glezna, se urmareste consolidarea acesteia, dar pe un prim plan se situeaza restabilirea functiei, formarea osului consolidat fiind secundara.

11. Masuri profilactice.

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia si fiziologia omului - coord. prof. G. BALTA

cl. aX-a licee sanitare, E.D.P. 1986 CEZAR TH. NICULESCU

RADU CIRMACIU

2. Atlas de anatomie umana vol.II -1988 - R.D. SINELNIKOV

3. Anatomia omului -aparatul locomotor - V. PAPILIAN

4. Compendiu de anatomie si fiziologie - GH. MOGOS,

Editura Stiintifica - 1975 AL. IANCULESCU

5. Ortopedia si traumatologia -conf. dr. A. VOINEA

Mica Enciclopedie E.S.E. -1987

6. Ortopedie - traumatologie -IMF Buc. - prof. dr. DENISCHI,

dr. GH. PANAIT,

prof. dr. doc. D. MEDRE

dr. D. NICULESCU

7. Osteoporoza - Ed. Militara 1992 - ST. MILCU,

M. SCARLAT

GH. NICULESCU

8. Radiologie medicala vol. II - GH. CHISLEAG

Editura Litera 1986

9. Traumatismele osteoarticulare vol. II - conf. dr. GH. FLOARES

10. Urgentele medico-chirurgicale - LUCRETIA TITIRICA (pt. cadre medii ) - 1989