ANATOMIE PATOLOGICǍ

BOALA CROHN

Macroscopic leziunea precoce detectata endoscopic in BC este ulceratia aftoida, o pierdere de substanta superficiala, de dimensiuni mici (14 mm), rotunda si foarte bine demarcata, albicios-galbuie, cu halou hiperemic. Frecvent, sunt descrise ulcere profunde, cu margini stantate, bine delimitate. Pe masura ce boala avanseaza, ulcerele aftoide se maresc, devin stelate sau fuzioneaza, dand nastere unor ulcere liniare profunde. Ariile de mucoasa nonulcerata limitate de aceste leziuni dau nastere aspectului de "piatra de pavaj" (cobblestone). Leziunile sunt distribuite segmentar si asimetric; mucoasa dintre leziuni poate prezenta hiperemie, edem, dar are, de regula, aspect normal.

Histologic caracterul transmural al inflamatiei intestinale si granulomul de tip sarcoid reprezinta trasaturile inalt caracteristice ale BC. Un abundent infiltrat inflamator limfoplasmocitar asociat cu colagenizizare marcata se intalneste in toate tunicile peretelui intestinal. In stadiile avansate ale bolii, peretele ingrosat prin fibroza transmurala da nastere unor stenoze stranse, extinse, non-distensibile. Corespondentul macroscopic al ulceratiei aftoide este reprezentat de o ulceratie minima la baza criptei glandulare, cu invazia acesteia de catre neutrofile; ulcerele se maresc in suprafata si profunzime, invadand mucoasa si submucoasa. Fisurile, leziuni caracteristice BC, se dezvolta din baza ulcerelor aftoide, extinzandu-se, prin musculatura si seroasa, transmural; perforatia libera, avand ca substrat fisurile, este neobisnuita datorita prezentei inflamatiei transmurale asociate ce determina aderente intre intestinul inflamat si structurile adiacente. Extensia fisurilor in organele adiacente constituie substratul histologic al fistulelor, leziuni caracteristice BC. Granulomul de tip sarcoid se intalneste in 15-36% din fragmentele endobioptice si 50-60% din piesele de rezectie examinate. Este leziunea inalt caracteristica (marca histologica) a afectiunii, fara a fi patognomonica; se poate evidentia in toate tunicile peretelui si in limfoganglionii adiacenti, dar indeosebi la nivelul submucoasei, atat in ariile ulcerate/inflamate cat si in mucoasa normala. Este reprezentat printr-un agregat de celule epitelioide cu/fara celule gigante multinucleate, inconjurat de un inel periferic de limfocite. O leziune histologica precoce, considerata a fi caracteristica BC, este necroza axonala a nervilor autonomi.

Diagnosticul diferential se impune cu RCUH care prezinta urmatoarele caracteristici macroscopice si microscopice:

• Macroscopic, leziunile initiale detectate endoscopic in RCUH sunt reprezentate de aspectul granular al mucoasei, stergerea luciului, edem, hiperemie si friabilitate mucosala. Ulceratiile sunt dispuse in mucoasa inflamata, sunt superficiale (nu depasesc muscularis mucosae), neregulate si pleomorfe; initial mici, cresc in dimensiuni odata cu progresia bolii si, prin fuziune, pot denuda arii mari de mucoasa. Polipii inflamatori (pseudopolipii) reprezinta formatiuni protruzive, de regula sesile, avand ca substrat tesutul de granulatie reparator. Exsudatul muco-purulent si hemoragic se asociaza ulceratiilor in stadiile active ale afectiunii. Distributia leziunilor este caracteristica: sunt continue, strict colonice, incep cu rectul si se extind proximal pe o distanta variabila, nedepasind valva ileo-cecala, existand intotdeauna o demarcatie clara intre mucoasa inflamata si cea indenma.
• Microscopic, in RCUH leziunile sunt limitate la mucoasa si submucoasa, muscularis propria fiind afectata numai in formele fulminante. Perioadele de activitate sunt caracterizate prin existenta unui intens infiltrat inflamator, cu predominanta neutrofilelor, in mucoasa si submucoasa. Leziunea inalt caracteristica RCUH (fara a fi patognomonica) este reprezentata de prezenta neutrofilelor diseminate intre celulele glandulare (criptite) sau in lumenul criptei glandulare (abcesul criptic). Depletia de mucus, edemul si hiperemia cu hemoragii focale sunt leziuni intalnite in perioadele de activitate RCUH. Ulceratiile sunt superficiale, rareori depasind muscularis mucosae. Perioadele de remisiune sunt caracterizate printr-un infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar mai putin intens si anomalii arhitecturale epiteliale in formele cronice (reducerea numarului de cripte glandulare - atrofia criptala, scurtarea si ramificarea acestora).

BOALA CROHN

BC reprezinta o entitate clinica complexa determinata de localizarea si extinderea leziunilor. Se descriu trei localizari majore ale leziunilor: localizarea la ileon si colon, cel mai frecvent la ceco-ascendent (40%), localizarea exclusiv la intestinul subtire (30%) si localizarea exclusiv colonica (25%); BC perianala este intalnita in peste 50% din cazuri, de regula in asociere cu localizarile colonice. Localizarea in tractul digestiv superior (esofag, stomac, duoden) este mult mai rara.

Simptomele principale in BC sunt diareea, durerea abdominala si scaderea ponderala. In opozitie cu RCUH in care diareea este simptomul principal, in BC tabloul clinic individual poate fi dominat de oricare dintre simptomele principale. Debutul afectiunii este insidios, durerea abdominala si diareea intermitenta putand fi prezente luni/ani anterior diagnosticului. BC localizata la intestinul subtire se caracterizeaza prin triada: diaree, durere abdominala, scadere ponderala/retard staturo-ponderal (copil), la care se asociaza sau nu starea subfebrila. BC localizata la colon se caracterizeaza prin diaree, rectoragii, durere abdominala, la care se asociaza sau nu scadere ponderala sau stare subfebrila.

Diareea este o prezenta constanta (~ 100% din cazuri); in localizarile la intestinul subtire este moderata (5-6 scaune semiconsistente/zi) dar, caracteristic, volumul tinde a depasi 600 ml/24h, in timp ce in localizarile colonice, indeosebi in formele cu interesare rectala, scaunele sunt de mic volum, asociate cu tenesme si defecatie imperioasa.

Durerea abdominala este prezenta in proportie de aproximativ 75% in localizarile ileale si 55% in localizarile colonice. Cel mai frecvent localizata in cadranul drept inferior, ea exprima pasajul continutului intestinal printr-un segment intestinal stenozat; apare dupa mese sau preceda defecatia, fiind ameliorata de aceasta. Durerea viscerala (rezultata din inflamatia seroasei peritoneale in cadrul inflamatiei transmurale) este vaga si localizata difuz abdominal.

Scaderea ponderala se intalneste frecvent, indeosebi in formele ileale; aproximativ 20% din pacientii cu BC prezinta o scadere ponderala de peste 20% din greutatea ideala.

BC colonica se asociaza cu o frecventa crescuta a hemoragiei digestive inferioare, manifestarile extraintestinale si perianale (fisuri, abcese), in timp ce localizarile ileale se asociaza frecvent cu prezenta fistulelor si obstructiei digestive. BC localizata la tractul digestiv superior se manifesta prin disfagie, odinofagie, scadere ponderala (localizari esofagiene) sau dureri epigastrice ulcer-like, greata, varsaturi (pattern stenozant-obstructiv gastric/duodenal).

La examenul obiectiv pacientii pot prezenta paloare, malnutritie/denutritie, mase abdominale palpabile (anse intestinale si mezenter aglutinate prin inflamatia transmurala), cel mai frecvent in cadranul drept inferior (localizarea ileo-cecala este cea mai frecventa), manifestari perianale (deschiderea unor traiecte fistuloase, fisuri, skin tag - leziune indolora cutanata perianala situata in proximitatea jonctiunii cutaneo-mucoase). Examenul obiectiv deceleaza manifestari extraintestinale specifice (eritem no os, artrite etc.).

In 1976 National Cooperative Crohn's Disease Study Group a elaborat un scor pentru evaluarea severitatii puseelor de activitate in BC si urmarirea efectelor terapeutice - Crohn's Disease Activity Index (CDAI); acesta utilizeaza 8 variabile clinice si de laborator predictive pentru activitatea bolii.

Diagnosticul complet al BC cuprinde localizarea, gradul de severitate al episodului actual, tipul de complicatie, ca de exemplu pancolita Crohn, puseu sever de activitate; boala Crohn ileo-colica, puseu sevr de activitate complicata cu stenoza ileala.

Indicele CDAI poate fi cuprins intre valori usor negative pana la > 600.

Interpretarea CDAI: CDAI < 150 reflecta remisiunea bolii, CDAI > 450 - boala cu activitate severa, CDAI intre 200 si 450 - activitate moderata a bolii.

Manifestarile clinice din RCUH sunt un element de diagnostic diferential.

Manifestarea clinica principala in RCUH este diareea; ea se asociaza inconstant cu rectoragii, emisie de exudat mucopurulent, tenesme rectale si durere abdominala. Manifestarile clinice in RCUH se coreleaza cu severitatea si extensia bolii. Manifestarile sistemice (febra, anorexie, scadere ponderala, stare generala alterata) se asociaza formelor extinse si severe de activitate.

Diareea este reprezentata prin scaune de volum mic, numeroase (420/24 h), cu orar diurn si nocturn (criteriu de afectiune organica). Rareori, diareea poate lipsi, in proctite, proctosigmoidite si la varstnici, putand fi inlocuita prin constipatie (prin spasm rectal). Inflamatia rectala determina tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa, proctalgii. Rectoragiile au caracter variabil in raport cu localizarea si severitatea afectiunii: sange rosu, proaspat, separat de emisia fecala in proctite si proctosigmoidite (caracter pseudohemoroidal). In formele extinse se elimina sange partial digerat amestecat uneori cu puroi si sange (aspectul sosului anchois). Durerea abdominala este necaracteristica. In RCUH ea are caracter de crampa, fiind localizata mai frecvent in cadranul stang inferior, accentuata de mese si defecatie. Exarnenul obiectiv este normal sau sarac (durere sau coarda colica stanga, paloare, deshidratare, denutritie); se pot adauga manifestari extraintestinale specifice (artrite etc.).

Evaluarea severitatii si extensiei puseelor de activitate RCUH permite un diagnostic complet al afectiunii si consideratii de ordin terapeutic si prognostic. Truelove si Witts au elaborat un sistem operativ de clasificare a puseelor de activitate clinica a RCUH in usoare, moderate si severe (tabelul VI) pe baza unor simptome, semne clinice si constante de laborator de prima linie (hemoglobina, VSH). In raport cu extensia afectiunii se descriu proctite ulcero-hemoragice (inflamatia restransa la rect) si practosigmoidite; colite stangi si colite stangi extinse (limita de demarcatie a inflamatiei colonice este situata in 1/3 proximala a colonului transvers) si pancolite. Majoritatea pacientilor cu RCUH prezinta pusee blande de activitate asociate cu extensie limitata (la rect si sigmoid); puseele severe de activitate sunt caracteristice formelor extinse si pancolitelor.

In raport cu severitatea puseelor de activitate clinica si durata afectiunii se descriu 3 forme clinic-evolutive ale RCUH: forma acuta, fulminanta, caracterizata prin existenta unui singur puseu de activitate severa si durata sub 6 luni; forma cronica recurenta, caracterizata prin pusee de activitate blanda, moderata sau severa, separate prin perioade de remisiune clinica, avand o evolutie de peste 6 luni, si forma cronica continua, caracterizata prin pusee blande sau moderate de activitate, continue, fara perioade de remisiune, datand de peste 6 luni. Diagnosticul complet va trebui sa cuprinda forma clinica evolutiva, severitatea puseului de activitate si extensia bolii, ca de exemplu: RCUH forma clinica recurenta, puseu de activitate moderata extinsa la colonul stang, cu sau fara complicatii sistemice.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe criterii clinice, radiologice si morfologice. Din cauza complexitatii lezionale a bolii, diagnosticul este uneori extrem de dificil, adesea fiind ignorat pentru o perioada indelungata, de peste 4 ani. Din punct de vedere clinic diagnosticul este suspectat la un bolnav in decada a 3-a care face repetate episoade de diaree febrila, disconfort in fosa iliaca dreapta si la palpare o zona de impastare dureroasa sau o formatiune tumorala in regiunea respectiva.

Asocierea leziunilor perirectale, a manifestarilor articulare, cutanate (ulceratii, afte, eritem nodos), a manifestarilor oculare (uveita), a spondilitei anchilozante, a infectiei urinare persistente si a intradermo-reactiei la tuberculina negativa, intareste si mai mult suspiciunea clinica de boala Crohn. In prima etapa, prin examenul coprologic (bacteriologic, parazitologic, citologic) se exclud cauzele specifice ale inflamatiei intestinale.

Explorarile de laborator sunt nespecifice, evidentiind un sindrom inflamator nespecific, cu viteza de sedimentare accelerata, cresterea fibrinogenului si hiperleucocitoza cu neutrofilie. Particularitatile sindromului constau in cresterea trombocitelor, a transcobalaminei, a b - microglobulinei si a lizozimului.

Desi boala poate fi intens suspectata in baza datelor clinice analizate, pentru stabilirea diagnosticului este necesara dovada radiologica a inflamatiei intestinale transmurale si confirmarea se face prin examen histopatologic. In stadiul prestenotic semnele radiologice sunt minore, evidentiind edemul mucoasei, ulceratiile superficiale, aftoide sau fisurare cu margini rau conturate si neregulate, pentru ca intr-un stadiu mai avansat aceste leziuni asimetrice sa fie inlocuite prin imaginea de pavaj, ce se caracterizeaza prin regularitate si simetrie. In stadiul stenotic lumenul intestinal se ingusteaza ireversibil, realizand semnul sforii, imagini de ulceratii profunde si de fistule.

Examenul endoscopic este obligatoriu la nivelul tuturor segmentelor tubului digestiv in vederea evaluarii extinderii bolii si a confirmarii diagnosticului. Acesta se efectueaza cu usurinta pe cale bucala pana la nivelul unghiului Treitz si prin colonoscopie se vizualizeaza colonul si in 60-80% din cazuri si ileonul terminal. Imaginea endoscopica evocatoare pentru boala Crohn este de segmente cu mucoasa edematiata, inflamata, cu ulceratii de forma si dimensiuni variabile, alternand cu zone de mucoasa normala. La biopsie se preleveaza fragmente numeroase de mucoasa si submucoasa din zone diferite.

Examenul histopatologic evidentiaza in 50-70% din cazuri o inflamatie granulomatoasa, asemanatoare celei din sarcoidoza.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential este laborios, intrucat trebuie sa ia in consideratie toate cauzele capabile sa declanseze episoade diareice dureroase si febrile. Manifestarile clinice heterogene ale bolii largesc cadrul diagnosticului diferential.

In faza acuta si mai ales la primul episod este adesea confundata cu apendicita acuta. La bolnavii cu apendicita predomina durerea in fosa iliaca dreapta, diareea fiind mai putin obisnuita, apararea musculara este mai evidenta si evolutia mai rapida. Dilema este rezolvata de regula prin laparotomie, intrucat este mai putin periculos sa fie ignorata o ileita acuta decat sa se intarzie interventia chirurgicala in cazul unei apendicite perforate.

Uneori apendicita acuta imbraca o evolutie subacuta, prin formarea abcesului apendicular. In aceasta eventualitate atat examenul clinic, prin palparea plastronului apendicular, iar la examenul biologic, hiperleucocitoza cu neutrofilie si viteza de sedimentare accelerata, cat mai ales examenul radiologic (iritabilitate si spasm ileocecal, compresiunea ileonului terminal) expun la confuzie cu boala Crohn. Absenta distorsiunii valvulelor conivente, a ulceratiilor, a semnului pavajului, a fistulelor ca si remisiunea semnelor radiologice la examenele ulterioare, indeparteaza diagnosticul de boala Crohn.

Limfoamele nohdgkiniene sau hodgkiniene mimeaza de cele mai multe ori faza prestenotica a bolii Crohn. Ingrosarea pliurilor, neregularitatea conturului, ulceratiile, nodulii si fistulele sunt aspecte radiologice comune celor 2 boli. In limfoame, atat ulceratiile, cat si nodulii sunt mai proeminenti. Nodulii cu aspect tumoral, de forma neregulata, bine delimitati, sunt neobisnuiti in boala Crohn si frecvent observati in limfom. Din contra, fenomenele inflamatorii (edem, spasm, ingustarea lumenului) sunt mai obisnuite in boala Crohn.

Ulceratiile in limfoame sunt mari si neregulate, de regula localizate pe suprafata nodulilor tumorali. Formele infiltrative ale limfoamelor, care realizeaza tabloul stenozelor multiple, neregulate, etajate, sunt si mai dificil de diferentiat de boala Crohn. In limfomul hodgkinian predomina fibroza, care antreneaza stenoza luminala.

Tuberculoza intestinala se aseamana foarte mult cu boala Crohn. Antecedentele de tuberculoza pulmonara, descoperirea bacilului Koch in fecale si intrauermoreactia la tuberculina pozitiva orienteaza diagnosticul. Examenul radiologic este asemanator, dar in tuberculoza pliurile mucoasei sunt mult mai ingrosate si ulceratiile mai mari si mai neregulate decat in boala Crohn.

Actinomicoza ileo-cecala realizeaza mai degraba o forma tumorala, care trebuie diferentiata de neoplasmul cecal. Infarctul intestinal evolueaza rapid spre stenozare. Nu se insoteste de alte localizari si lipsesc modificarile de mucoasa.

Cancerul jejuno-ileal este rar si se caracetrizeaza printrun proces infiltrativ parietal, cu scurtarea ansei si lumen excentric. La nivelul mucoasei apar leziuni destructive si ulcerative.

Carcinomul valvulei ileo-cecale se poate ivi la nivelul ileonului terminal si determina o ingustare si rigiditate a lumenului, asemanatoare celor din boala Crohn. In aceasta eventualitate, diagnosticul apartine examenului endoscopic.

Carcinoidul intestinal este o tumora mica, greu de evidentiat radiologic, care se traduce pe plan clinic prin sindromul carcinoid. Uneori afecteaza segmente mai intinse ale jejuno-ileonului, caracterizate prin hipertrofia muscularei si fibroza, care se pot traduce radiologic prin semne asemanatoare bolii Crohn.

Enterita radica survine dupa iradierea abdomenului sau a regiunii pelvine. Se produc leziuni fibroase, care determina stenoza intestinala.

Rectocolita ulcero-hemoragica. Diareea este mai severa, cu sange si puroi, afectarea rectala si perturbarile la defecare, mai ales tenesmele rectale, mult mai importante. Examenul endoscopic prin evidentierea leziunilor superficiale ale mucoasei, extensive, caracterizate prin congestie, sangerare, ulceratii si pseudopolipi inflamatori, traseaza diagnosticul diferential dintre rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn. Secretiile colonice sunt abundente si endoscopia mult mai greu tolerata decat in boala Crohn. Ileita de reflux este minima in rectocolita ulcero-hemoragica.

Compozitia ionica a fecalelor diferentiaza cele 2 afectiuni. In boala Crohn sodiul si clorul inregistreaza valori scazute (34,8 16,2mmol/1 fata de 53,123,1 mmol/l in rectocolita ulcero-hemoragica), potasiul este crescut (49,2 20,2 mmol/l+ fata de 3313,8 mmol/l in rectocolita ulcero-hemoragica) si osmolaritatea totala mult mai mare in boala Crohn (487,1 87,1 mosm/kg) fata de rectocolita ulcero-hemoragica (341,1 88,9 mosm/kg).