HERNII FEMURALE

CURA CHIRURGICALA A HERNIILOR FEMURALE

I. DEFINITIE

Cura chirurgicala a herniei femurale reprezinta interventia chirurgicala prin care se realizeaza suprimarea unei hernii crurale. Hernia femurala, hernie dobandita, prin slabiciune, mai frecventa la femei este hernia care iese din abdomen prin inelul femural si patrunde la radacina coapsei la nivelul triunghiului lui Scarpa.

II. ISTORIC

Annandale, in 1876, foloseste primul calea inghinala pentru tratamentul herniei femurale, iar Bassini, in 1884, utilizeaza calea femurala (2).

III. ANATOMIE

Pentru anatomisti, inelul femural (crural) este limitat inainte si in sus de arcada crurala, inapoi de marginea superioara a pubisului acoperita de ligamentul Cooper, in afara de bandeleta ilio-pectinee, inauntru de ligamentul lui Gimbernat. Acest inel este ocupat in afara de artera femurala, la mijloc de vena femurala, iar inauntru de vase limfatice si ganglionii lui Cloquet. Spatiul dintre vena femurala si ligamentul lui Gimbernat, numit de anatomisti infundibulul femural este ocupat numai de trunchiuri limfatice si, cateodata, de ganglionul lui Cloquet atasat de marginea libera libera a ligamentului lui Gimbernat; reprezinta punctul slab pe unde se formeaza hernia femurala. Acest spatiu, inelul femural al chirurgilor, este patrulater in plan orizontal, fiind delimitat inainte de marginea posterioara a arcadei crurale, inapoi de pubis acoperit de muschiul pectineu, in afara de vena femurala, inauntru de marginea libera concava a ligamentului lui Gimbernat.

Pectineul este acoperit de fascia pectineala acoperita si ea de un ligament foarte gros si foarte solid fuzionat cu periostul, numit ligamentului lui Cooper.

Inelul crural este inchis de o fascie putin rezistenta, prelungire a fasciei transversalis, care desparte prin prelungiri sagitale spatiile libere dintre vase.

Vasele femurale patrund prin inelul femural ale carui dimensiuni sunt disproportionate fata de calibrul lor, iar formatiunile fibroase care completeaza spatiile libere sunt putin rezistente si se lasa destinse de viscerele impinse in timpul eforturilor. In aceasta zona se gaseste anastomoza dintre artera epigastrica si obturatorie care trece inapoi de ligamentul lui Gimbernat si poate fi atinsa cand se diseca gatul sacului cu bisturiul.

Mai frecvent, hernia femurala strapunge septul femural care acopera infundibulul femural, trece de inel si se angajeaza in canalul femural intre vena in afara, muschiul pectineu indarat si aponevroza femurala inainte; aceasta aponevroza, numita fascia cribriformis, este subtire si cu multe orificii. Unul din aceste orificii lasa sa treaca vena safena interna; uneori, hernia trece prin unul din aceste orificii si devine superficiala. Deci, hernia femurala este acoperita de piele, tesut celular si, uneori, de aponevroza.

In general, hernia femurala este mica, rotunjita, de volumul unei castane. Sacul, mai mult sau mai putin ingrosat, imbracat in grasime, are comunicare cu abdomenul printr-un colet stramt. Acest colet se poate oblitera si exclude sacul devenind un sac nelocuit care sufera o transformare chistica - higroma herniara. Coletul sacului are urmatoarele raporturi cu vasele invecinate: in afara - vena femurala, in sus - vasele epigastrice, in jos - artera obturatorie, inauntru - o ramura anastomotica intre epigastrica si obturatorie. Continutul sacului herniar este format de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

Varietatile rare ale herniilor femurale nu difera de herniile crurale decat prin orificiul de iesire si prin traiectul lor (Fig. 1).

Fig. 1 - Varietati de hernie crurala: A - Forma comuna; B - Hernie prevasculara; C - Hernie crurala externa; D - Hernie Laugier; E - Hernie pectineala (3)

Dupa anomaliile de orificiu, exista hernii care se produc in afara vaselor, numite hernii femurale externe; alteori, se exteriorizeaza intre artera si vena sau printr-un orificiu anormal din ligamentul lui Gimbernat, aceasta din urma fiind numita hernia lui Laugier.

Dupa anomaliile de traiect, se deosebesc mai multe varietati:

• hernia pectineala a lui Cloquet - situata primitiv in canalul femural, strapunge aponevroza pectineala si apare in teaca aponevrotica a muschiului pectineu;
• hernia in bisac a lui Cooper, are sacul format din doi diverticuli, dintre care unul este situat sub fascia cribriformis, iar celalalt deasupra acesteia;
• hernia multidiverticulara a lui Hesselbach, prezinta un sac cu mai multe prelungiri, care au iesit fiecare prin diferite orificii ale fasciei cribriformis.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt: rezectia sacului dupa tratamentul continutului; refacerea solida a peretelui pentru a evita recidivele.

Principiile sunt comune cu cele ale herniei inghinale: cale de abord convenabila; adaptarea tehnicii chirurgicale la conditiile anatomice locale ale fiecarui bolnav.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Avand in vedere frecventa mare a strangularii herniilor femurale, tratamentul lor chirurgical este indicat imediat ce s-a pus diagnosticul in toate cazurile, cu exceptia contraindicatiilor.

Contraindicatiile sunt locale si generale. Cele locale se refera la starile casectice si la infectii locale ale pielii. Contraindicatiile generale sunt date de bolile vezico-prostatice, bolile pulmonare grave (tuberculoza evolutiva), cardiopatiiile decompensate care, in general, contraindica orice interventie. Varsta inaintata nu constituie prin ea insasi o contraindicatie.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este dependenta de starea bolnavului. In fata unei strangulari herniare este necesara reechilibrarea hidroelectrolitica, aspiratia gastrica si antibioprofilaxia. Ameliorarea frecventei cardiace si o diureza satisfacatoare permit interventia chirurgicala.

Dezinfectia pielii se face de la rebordul costal pana la genunchi.

VII. ANESTEZIA

Anestezia poate fi locala, rahidiana, peridurala sau generala (i.v. sau cu intubatie orotraheala). Anestezia se va adapta la fiecare caz.

VIII. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu genunchii usor flectati. Masa este inclinata in usor Trendelenburg. Un camp steril de plastic acopera zona operatorie.

IX. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun pentru interventiile mijlocii si cuprinde, ca instrumente speciale, acul Reverdin, pense coprostatice.

X. TEHNICA OPERATORIE

Calea inghinala a fost mai frecvent folosita deoarece abordeaza gatul sacului la origine si, in caz de hernie strangulata, ofera un camp mai larg pentru o eventuala rezectie intestinala; permite depistarea unei hernii inghinale asociate si controlul hemostazei in caz de leziuni ale anastomozei "corona mortis".

Incizia se face ca la hernia inghinala, mai jos situata, intr-un pliu cutanat. Se face hemostaza vaselor subcutanate, se evidentiaza aponevroza marelui oblic, care este sectionata in lungul fibrelor ca la hernia inghinala. Se pune in evidenta fascia transversalis si coletul herniar care este eliberat de tesuturile din jur (Fig. 2).

Fig. 2 - Cura herniei crurale pe cale inghinala: deschiderea peretelui anterior al peretelui inghinal (stanga)

si a fasciei transversalis (dreapta) (3)

Fascia transversalis este incizata de la orificiul inghinal profund la marginea externa a dreptului abdominal, paralel cu arcada lui Thompson. Se repereaza cu doua pense marginea inferioara a inciziei, care permite examinarea peritoneului insinuat sub arcada. Tractiunea blanda a peritoneului, asociata cu o disectie prudenta a sacului permite eliberarea acestuia (Fig. 3). Se deschide apoi sacul si se controleaza continutul. Daca intestinul este indemn, acesta este redus in abdomen. Daca exista necroza de epiploon incarcerat, acesta este excizat dupa ligatura atenta si reintrodus in peritoneu. Leziunile intestinale cel mai frecvente sunt cele de ciupire laterala. In caz de dubii privind viabilitatea intestinului se prefera enterectomia, urmata de restabilirea tranzitului prin anastomoza termino-terminala si reducerea intestinului in abdomen. Pentru a inghinaliza sacul aderent in regiunea triunghiului lui Scarpa este, uneori, necesara sectiunea arcadei crurale.

 

Fig. 3 - Aducerea sacului de hernie crurala in regiunea inghinala si ligatura sa la baza (stanga);

plastia peretelui cu trecerea primului fir prin ligamentul Cooper (dreapta) (3)

In caz de hernie strangulata, cu lichid sau puroi in sac, se prefera deschiderea cavitatii peritoneale deasupra coletului, tratamentul continutului, apoi deschiderea sacului pentru a nu contamina cavitatea peritoneala.

Daca sacul nu poate fi adus in regiunea inghinala, putem apela la mai multe artificii:

• incizia peritoneului deasupra arcadei, ceea ce permite golirea sacului de continut;
• abordul direct al sacului in regiunea crurala, urmat de impingerea sa in regiunea inghinala prin largirea inelului si incizia cu atentie a ligamentului Gimbernat sau prin deschiderea sacului sub arcada si tratarea continutului.

Odata rezolvata problema continutului sacului, acesta va fi ligaturat cu fir transfixiant trecut prin colet si rezecat.

Refacerea peretelui inglobeaza obligatoriu ligamentul lui Cooper (Fig. 3).

Tehnica cea mai utila este cea descrisa de Mac Vay, al carei principiu consta in coborarea ligamentului Cooper si a tecii vasculare, a aponevrozei transversului dublata de fascia transversalis, insotita de o incizie de descarcare a tecii dreptului.

Se incepe cu incizia tecii dreptului, care se realizeaza vertical, pe o distanta de 4 mm, la cativa milimetri inauntrul marginii laterale. Se trec mai intai 3-5 fire neresorbabile, dinauntru in afara, care prind in sus aponevroza transversului, dublata de fascia transversalis si in jos ligamentul lui Cooper pana la vena iliaca. Doua puncte de tranzitie coboara transversul la teaca vasculara, pe flancul intern al vaselor iliace incarcand si aponevroza pectineala. Al treilea rand de fire fixeaza transversul la teaca vasculara a fetei anterioare a vaselor iliace. Firele vor fi innodate dinauntru in afara.

Dupa acest gest, incizia de descarcare va lua aspect triunghiular. Primele 3-5 fire se trec mai usor cu acul Reverdin (Fig. 4).

Se trece un ac Reverdin prin ligamentul Cooper, razant cu osul, se deschide acul, se prinde un fir neresorbabil 5 sau 7. Se trec trei astfel de fire, cel lateral fiind trecut cu atentie dupa indepartarea venei femurale. Aceste fire sunt trecute in sus prin fascia transversalis si marginea aponevrotica a transversului, iar in jos prin arcada crurala.

Dupa strangerea si innodarea firelor vom observa daca vasele iliace nu sunt comprimate. Ligamentul rotund la femeie si cordonul spermatic la barbat sunt plasate in pozitie normala, apoi se reface aponevroza marelui oblic.

Ultimul timp il constituie sutura pielii si pansamentul

Fig. 4 - Trecerea firelor prin ligamentul Cooper si ligamentul conjunct (stanga); sutura ligamentului conjunct la arcada (dreapta) (3)

XI. VARIANTE TEHNICE

Variantele tehnice sunt in functie de calea de abord si de refacerea peretelui.

Calea de abord poate fi:

• abdominala, prin laparotomie, utila in caz de eroare de diagnostic a sindromului ocluziv, cand intraoperator se precizeaza diagnosticul de hernie crurala strangulata;
• femurala, desi este naturala, prezinta avantajul disectiei mai facile a sacului, dar nu ofera lumina suficienta pentru descoperirea ligamentului lui Cooper si pentru intarirea peretelui; incizia in triunghiul lui Scarpa poate fi verticala (de preferat) sau, mai rar, orizontala, centrata pe proeminenta sacului de hernie, adesea ireductibil; Delageniere propune sectionarea arcadei crurale si intareste peretele in dublu strat folosind ligamentul Cooper, arcada si aponevroza muschiului pectineu; intarirea peretelui consta in intarirea orificiului herniar, care poate fi obstruat printr-o simpla bursa sau cu un surjet cu fir neresorbabil;
• femurala largita (procedeul Hartmann-Quenu) foloseste o incizie verticala, 1/3 pe abdomen si 2/3 pe coapsa; se elibereaza sacul de grasimea din jur (Fig. 5), cu lipomul preherniar, se izoleaza gatul sau pana la nivelul arcadei, cu atentie la vena femurala; se sectioneaza arcada si marele oblic in lungul firelor pentru eliberarea gatului sacului (Fig. 6); se deschide, se ligatureaza si se rezeca sacul dupa ce a fost controlat in interior cu tratarea eventualelor leziuni intestinale sau epiplooice; se aplica doua departatoare, unul in afara pe vena femurala si altul superior, care indeparteaza marele oblic punand astfel in evidenta ligamentul Cooper; cu acul Reverdin se trec trei fire prin ligamentul Cooper, razant cu osul, dinapoi inainte (unul intern pe ligamentul Gimbernat, altul extern la marginea externa a venei femurale si al treilea intre ele); apoi, aceste fire se trec dinainte inapoi prin marele oblic, micul oblic si transvers si se strang progresiv aducand peretele in contact cu creasta pectineala; sutura arcadei este facultativa (Fig. 7);
• calea inghinala, indicata in herniile femurale asociate cu cele inghinale sau in formele prevasculare, este o cale anatomica eleganta care permite o inchidere mai usoara a inelului; aceasta cale a fost folosita de Ch. Dujarier; plastia peretelui a fost descrisa mai sus; Robineau prinde cu cele trei fire si marele oblic;
• calea abdominala preperitoneala foloseste incizia mediana subombilicala, incizia Pfannenstiel, suprainghinala Nyhus-Condon, verticala joasa Mc Evedy; pentru desfiintarea orificiului femural se face fie sutura tractului ileo-pubic la ligamentul Cooper (Nyhus), fie sutura arcului tendinos al transversului si fasciei transversalis la ligamentul Cooper (Mc Vay), fie se monteaza o plasa preperitoneala (Lichtenstein ).

 

Fig. 5 - Abordul herniei crurale pe cale crurala largita (stanga); disectia sacului (dreapta) (3)

 

Fig. 6 - Sectiunea marelui oblic si a arcadei crurale

Fig. 7 - Trecerea firelor prin creasta pectineala si planul musculoaponevrotic superior (3)

Pentru plastia peretelui, de-a lungul timpului, s-au propus diverse procedee (4):

- pentru calea inghinala

• tehnica Ruggi-Moschowitz, care trece 2-4 fire in plan orizontal, intre ligamentul inghinal, tractusul ileo-pubic si ligamentul Cooper;
• tehnica Lotheissen-Mc Vay, prin care se trec 2-4 fire in plan oblic, intre arcul aponevrotic al transversului, fascia transversalis si ligamentul Cooper;

- pentru calea femurala

• operatia Bassini, in care marginea posterioara a ligamentului inghinal este suturata la fascia muschiului pectineu;
• operatia Bassini - Kirschner, in care se sutureaza ligamentul inghinal si tractusul ileo-pubic la ligamentul Cooper.

Hernia femurala reprezinta o hernie tip III C dupa clasificarea Nyhus. Abordul laparoscopic transperitoneal sau properitoneal constituie o noua posibilitate de tratament .

Bendavid foloseste o "umbrela" de polipropilen, sub forma unui disc cu diametrul de 8 cm, inserat pe cale subinghinala, introdus in spatiul preperitoneal si fixat la ligamentul Cooper, ligamentul Gimbernat si fascia femurala (4).

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Pot sa apara o serie de incidente care pot fi prevenite (9):

• lezarea venei femurale care impune sutura imediata cu fir atraumatic;
• lezarea arterei obturatorii sau, mai ales, a anastomozei dintre epigastrica si obturatorie, care necesita cautarea capatului retractat si ligaturarea sa;
• lezarea venei safene impune ligatura;
• lezarea unui corn al vezicii urinare, confundat cu un lipom, impune sutura in doua planuri cu fire neresorbabile si montarea unei sonde urinare;
• lezarea viscerelor din sac sau, mai grav, reducerea unei anse neviabile in abdomen.

XIII. COMPLICATII SI INGRIJIRI POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii constau in administrarea de antalgice, supravegherea plagii, scoaterea firelor la 6 zile. In caz de hernie strangulata cu rezectie de intestin se mentine o aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului, reechilibrare hidroelectrolitica. Eforturile fizice sunt permise dupa 8 saptamani.

Complicatiile imediate includ edemul membrului inferior sau cianoza lui, care arata o jena in circulatia venoasa, care impune, uneori, reinterventia pentru eliberarea venei si hematomului. Precoce sau tardiv, poate sa apara supuratia plagii sau recidiva herniara.

XIV. SECHELE

Sunt rare si includ cicatricele vicioase.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune si depind de o tehnica corecta. Recidivele (2 -8%) sunt legate de starea tonicitatii peretelui abdominal. Herniile  recidivate se trateaza prin aplicarea unei proteze pe cale preperitoneala.

Bibliografie

1. Abrahamson J. - Hernias in "Maingots Abdominal Operations" - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 525- 529

2. Cimpeanu I., Constantinescu V. - Herniile inghinale si femurale. Ed. Militara, Bucuresti, 1991

3. Detrie Ph. - Nouveau Traite de Technique chirurgicale, Tome IX. Ed. Masson, Paris, 1967, pg. 133-153

4. Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. - Traitement chirurgical des hernies crurales in "Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif" (Paris, France), 11-1987, 40130, 4 p.

5. Read R. C. - Hernia in "Surgery of the Alimentary Tract" sub red. Zuidema G. D., Vol. V, Forth Edition. W. B. Saunders Company, 1996, pg. 139-158

6. Sabau D., Oprescu S. - Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989, pg. 57-69

7. Sabiston D. C., Gordon R. G. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 130-139

8. Scott D. J., Jones D. B. - Hernias and Abdominal Wall Defects in "Surgery - Basic Science and Clinical Evidence" sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 787-813

9. Zollinger & Zollinger - Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, Ed. McGraw - Hill, New York, 1993, pg. 442-447