PANCREATITA CRONICA (PC)

PANCREATITA  CRONICA (PC)

PC reprezinta o distructie lenta dar progresiva a acinilor pancreatici cu grade veriate de inflamatie, fibroza, dilatare si distorsiune a canalelor pancreatice. Din aceste procese rezulta grade diferite de insuficienta pancreatica endo si exocrina.

Morfopatologie

Macroscopic pancreasul este hipertrofic, cenusiu, fibros, dur, boselat, cu calculi albiciosi sau cenusii.

Microscopic se remarca dilatarea acinilor cu involutie celulara ce devin nesecretante, dilatarea canaliculilor cu formarea de mici chiste, aparitia de material protidic amorf ce se impregneaza cu calciu. Se formeaza un proces de fibroza extensiv ce duce la scleroza si mutilarea organului.

Forme clinice:

calcificanta de regula postetanolica

hipertrofica pseudotumorala

Etiopatogenia

Cauzele PC sunt aceleasi cu ale PA. La adulti predomina alcoolismul, iar la copii fibroza chistica a pancreasului. In unele parti ale globului o cauza frecventa este malnutritia. PC poate fi urmarea unei P.A., a unor interventii chirurgicale asupra stomacului, urmarea rezectiei pancreatice, a unei pancreatite reumatice s.a.

PC secundara unei PA se produce prin fibroza extensiva a organului care stenozeaza, dilata canaliculele si acinii glandulari facandu-i nefunctionali apoi atrofici.

In PC alcoolica se produce o depunere si apoi o precipitare de proteine intracanalicular care duce la obstructia canaliculelor, ulterior la dilatari si atrofii ale acinilor glandulari. Aceste procese sunt urmate de fibroza reparatorie si depuneri calcare difuze.

Simptomatologie.

PC este dominata de durere abdominala si de scadere ponderala marcata datoorata sindromului de malabsorbtie. Durerea abdominala poate fi permanenta in formele cronice lent evolutive sau poate fi intermitenta in formele ce evolueaza prin pusee acute repetitive.

Durerea este localizata de regula in epigastru si hipocondrul stang, sau poate fi difuza. Intensitatea ei este variabila, de la dureri mari pana la forme cu jena dureroasa. Iradiaza in spate, in 'bara', in hipogastru.

Scaderea ponderala este marcata si rapida ceea ce creeaza confuzii diagnostice cu neoplaziile. Se datoreaza restrictiilor alimentare pe care si le impune bolnavul datarita disconfortului abdominal, dar mai ales sindromului de malabsorbtie cu steatoree (peste 6g lipide in 24/h) si/sau creatoree. Insuficienta pancreatica exocrina si endocrina apare la o distructie a peste 90% din tesutul pancreatic. O parte din bolnavi evolueaza cu subfebrilitati de durata.

Explorarile paraclinice evidentiaza amilaze normale, sau moderat crescute in puseele de activitate ale bolii, sindrom biologic inflamator, si hiperbilirubinemie moderata, fosfataza alcalina usor crescuta, ambele martore ale unui proces de colestaza cronica prin afectarea coledociana de catre procesul edematos-scleros pancreatic localizat cefalic.

Poate fi prezenta hiperglicemie a jeune, martora a tolerantei scazute pentru glucoza sau chiar a diabetului zaharat secundar insuficientei panceatice endoacine (deficit de insulina).

Sunt pozitive testele ce evidentiaza malabsorbtia si exprima chiar severitatea acesteia. Prezenta grasimilor in scaun peste 9,5g%, un test cu D-Xiloza sub 4,5g in urina colectata 5 ore, un test cu bentiromid pozitiv sau de stimulare insuficienta la secretina pun diagnosticul sigur de malabsorbtie.

TC confirma gradul afectarii pancreatice.

Diagnosticul pozitiv de PC se pune pe triada calcificari pancreatice + steatoree + diabet, dar aceasta triada este prezenta doar la un numar mic de bolnavi.

Obisnuit, diagnosticul este banuit clinic pe baza antecedentelor si a sindromului dureros, iar explorarile complementare: malabsorbtia, calcifierile radiologice, examenul echografic si in cazuri dificile tomografia computerizata confirma acest diagnostic.

Evolutia PC este lenta sau mai rapid progresiva. Pot exista perioade stationare, dar vindecari nu exista.

Bolnavii scad ponderal si in forta fizica, unii ajungand la casexie. Paralel cu slabirea apar fenomene din ce in ce mai frecvente de carente proteice si vitaminice. Malabsorbtia si carenta Vit. B₁₂ este evidenta mai ales in PC alcoolica in care Vit. B₁₂ se leaga de un substrat proteic ce nu este digerat de proteaze.

Alta complicatie carentiala este retinopatia nediabetica datorata malabsorbtiei Vit. A.

O complicatie redutabila este diabetul zaharat cu acidocetoza.

In cursul evolutiei apar epansamente pleurale, pericardice, peritoneale datorate hipoproteinemiei.

Prin erodarea arterelor de catre chistele pancreatice se produc hemoragii digestive.

Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pana la ciroza biliara secundara se datoreaza obstructiei inflamatorii coledociene.

Pot sa apara noduli cutanati eritematosi, dureri osoase, inflamatii articulare produse de steatonecroze cutanate si medulare osoase.

Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenti de opiacee.

Tratamentul. Are un caracter simptomatic.

Durerea se trateaza prin antalgice, se evita opiaceele, iar in cazuri foarte rebele se intervine chirurgical practicandu-se dezobstructii, rezectii partiale sau chiar totale de pancreas.

Malabsorbtia se trateaza prin substituirea enzimelor pancreatice.