PERIMETRIE OPTICA - METODE DE COMPARARE

PERIMETRIE OPTICA - METODE DE COMPARARE

Examinarea campului vizual

Generalitati :

Campul vizual central este portiunea din spatiul obiect a carui imagine se formeaza in fovee si in aria retiniana din jurul ei.El este de aproximativ 50.

Campul vizual relativ este campul vizual perceptibil cand ochiul si capul raman ficsi ; limitele normale ale acestiu camp sunt :

in sus - 50

spre nas - 60

in jos - 70

spre tampla - 90

Campul vizual absolut este campul vizual total cand ochiul ramane fix si obstructiile para-orbitale sunt eliminate prin miscarile posibile ale capului.

Tehnicile de examen pot fi impartite in cinetice (tinta luminoasa se deplaseaza) si statice (tinta isi modifica stralucirea). In functie de precizia rezultatelor testele pot fi clasificate in cantitative si calitative.

Teste calitative sau preliminare

1 Autoperimetrie

a.- Gratarul lui Amsler

b.- Proiectia de postimagini

c.- Perimetria auto- oftalmoscopica

2. Teste oficiale

a. Testul Harrington- Flocks ; Zece imprimante cu  teste tachistocopice.

b. Analizatorul de camp vizual - Friedmann.

c. Perimetria automata sau auto- dirijata si campimetria petei oarbe.

3. Teste conduse de practicieni

a.      Teste de confruntare sau comparare - confruntare

dubla simultana ( extinctie, neatentie sau campuri suprimate)

b.     Teste cu ecranul tangent (Bjerrum)

Teste cantitative sau de detaliu

Perimetrie cu arc

Perimetri cu proiectie pe sfera (Goldmann).

Perimetria in culori.

Campul vizual determinat de frecventa critica de palpaire.

Perimetria adaptarii la intuneric.

Stereocampimetria.

Angioscometria.

Testarea campului vizual

1. Teste calitative

Autoperimetria este observatia pacientului sau schita informativa a perceperii sale pierderi de camp. Anomaliile se descopera de obicei in cazul

unei pierderi bruste de camp si uneori nu se observa cand sunt minore sau cu evolutie progresiva

Descrierile realizate de pacient ale deficientelor pot explica unele handicapuri ocupationale.

Reteaua Amsler da informatii privind campul vizual central de 20 si consta dintr-o placa continand linii albe si negre intervalul dintre ele fiind de 1 cand sunt privite de la 30cm. Distorsiuni observate ale acestor linii denota anomalii maculare (micropsie si metamorfopsie).

Testul campului cu metoda post-imagini.(imagine persistenta).

Dupa observarea unui test cu luminanta mare apar (in camera obscura) post imagini cu aceasi culoare si aspect stralucitor. Din contra un fond stralucitor da post-imagine negativa sau intunecata. Post-imaginile evolueaza, influentate de eventualele alterari ale proceselor fotochimice pe retina. Un pacient inteligent poate descrie aceste post imagini si se pot depista tulburari retiniene (tumori, ocluzii vasculare,exudate,etc.).

Perimetrie auto-oftalmoscopica se bazeaza pe un efect entopic evocat cu ochii inchisi in camera intunecata in timp ce se misca continuu o sursa electrica incoace si incolo de-a lungul ploapei inferioare cu o presiune usoara pe glob. Indata apare in spatiu, in fata pacientului o imagine marita si rasturnata a retinei.

Reteaua de vase este de obicei identificata in primul rand si apoi un pacient perceptiv poate descrie aria capatului nervului optic si aria maculara avasculara. Leziunile retiniene apar ca defecte intunecate sau negative in aceasta imagine. Un camp redus sau deficienta in diferite sectoare pot fi indentificate mai ales daca pacientul are ochiul pereche bun cu care sa compare. Metoda se utilizeaza in prezenta unui mediu opac in scopul evaluarii functionarii segmentului posterior.

2.Teste folosite in conditiile unui control oficial.

Pacientul trebuie obosit cat mai putin.

Examinatorul examineaza in special izopterele bitemporale exterioare in cazul unei fose pituitara. Din contra in cazul suspectarii glaucomului se examineaza cu atentie pata oarba. In conditiile unui mediu tulbure, distrofii corneale, cataracte timpurii, sau hemoragie de vitros, se trece la prezentare de obiecte de 5 - 10 mm.

Ecranul Harrington-Flocks. Aparatul cansta intr-o placa de baza pe care se gasesc: un reazem pentru barbia pacientului, o lampa pentru ultraviolet asezata sub barbie si un panou pe care se astern imprimatele cu teste. Sunt 10 imprimate care sunt prinse de partea de sus a panoului astfel incat pot fi rabatute ca filele unui caiet. Tintele test sunt imprimate cu cerneala fluorescenta alba pe foi albe, astfel incat pentru iluminarea normala pacientul vede numai un punct negru. Foile au dimensiunile 300x420mm si se ved de la 330mm sub un unghi de cca 25. Pe foi sunt plasate 3 la 4 puncte si cruci.

Testele de control de pe foi sunt iluminate cca 0,25s cu o lampa fulger care emite in ultraviolet, ceea ce este convenabil pentru vizualizare si inregistrarea stimulilor dar prea scurta pentru a permite schimbarea fixarii.

Erorile sunt marcate pe o fisa de control pe care sunt marcate cei 33 de stimuli de pe cele 10 foi. Testul este convenabil pentru copii peste 6 ani.

Analizatorul Fierdmann este un dispozitiv alacatuit din suport pentru barbia pacientuluisi un disc de 46 sau 100 de gauri cu diametrul de 1 la 3mm iluminat din spate de o lampa fulger. Pacientul priveste discul de la 33cm si il vede sub un unghi de 25. Gaurile sunt dispuse astfel incat sa testeze zone anume din campul cental si iluminarea lor este comandata manual. Lumina poate fi redusa cu filte. Se lucreaza la intuneric cu adaptare mezopica.

Controlul campului central se poate face in mai putin de 3min.

Perimetria sferica automata sau auto-condusa si campimetria petei oarbe. Perimetrul 'Ocutron' este o semisfera cu raza de 30cm. Pe sfera sunt tinte de 1,5 mm diametru dispusepe 9 cercuri , distanta unghiulara dintre ele fiind de 10 si de-a lungul a 12 directii radiale.Tintele sunt iluminate secvential la intervale de 1- 4 secunde. In fata ochiului pacientului se pot monta filtre neutre sau colorate. Pacientul apasa un buton cand percepe o tinta si automat este marcat punctul pe o diagrama.

Terminarea campimetriei este semnalizata acustic.

Testele folosite de practicieni.Confruntare si comparare

Tehnica confruntarii este folosita la consultarea copiilor de 4-6 ani si in camerele de garda si pentru examinari in pat. La confruntare se compara campul normal al examinatorului (stabilit mai inainte) cu campul suspect al examinatului, distanta dintre ei fiind de 1 metru.

Este preferabil ca examinatorul sa fie in fata unei suprafete omogene si intunecata. Lumina difuza vine din spatele examinatului. Se acopera ochiul care nu este examinat cu un ocluder .Examinatorul inchide ochiul drept si priveste cu ochiul stang, ochiul drept al pacientului. Pacientul si examinatorul fixeaza ochiul celuilalt. Obiectul test este deplasat dinspre exteriorul campului spre interior. Se testeaza pe diferite meridiane cu defecte suspecte.Obiectul test poate fi varful unui deget sau vata din varful unui bat. Se cere pacientului sa spuna cand unul sau doua degete apar un camp. Testul capata un aspect semnificativ folosind ca bile montatein capul unei tije (diametrul uzual al bilelor 5 mm). Daca vederea este foarte slaba se foloseste tinta luminoasa speciala sau un oftalmoscop.

Faptul ca nu s-a folosit o deficienta cu metoda confruntarii nu

inseamna 'camp vizual'. Corect este sa se noteze ' fara deficiente la controlul cu metoda confruntarii'.

Metoda confruntarii duble simultana.

In loc de o singura tinta, examinatorul asezat in fata cu pacientul prezinta simultan tinte identice de dimensiunea degetului aratator, situate in parti diametral opuse ale campului vizual. Ele avanseaza simultan dinspre perferie spre interior. Efectul fiziologic este acela ca perceptie evocata intr-o parte a campului vizual face ca un stimul similar din alta parte a campului sa devina imperceptibil. In unele cazuri , cand stimulul este deplasat din campul perceptibil , stimulul care mai inainte era nedetectat, devine perceput.

In cazul unor deficiente neurologice ale cortexului, campurile cu extinctie pot sa puna in evidenta defecte omonime care nu pot fi detectate in cazul examenului cu un singur stimul.

Testul cu ecran tangent (Bjerrum)

Ecranul tangent este o bucata de panza plsata neagra de forma patrata cu laturile 1x1 m sau 2x2. In centrul ecranului este asezat un disc alb sau o mica oglinda circulara.Pe ecran sunt imprimate cercuri concentrice corespunzatoare unor intervale de 5, meridiane liniare si proiectiile petelor oarbe ale celor doi ochi. Acestea sunt ovale cu axa mare verticala cu dimensiuni unghiulare de 5,5x 7,5. Centrele petelor sunt la 15,5 de a centru si la 1,3 sub meridianul orizontal. Daca discul central este fixat cu ochiul drept , pata oarba se proiecteaza pa ovalul din dreapta. Ecranul cu laturile de 1x1 m este privit de la distanta de 1 m.

Ochiul examinat trebuie sa fie la acelasi nivel cu centrul ecranului.

Pacientul trebuie sa stea comod cu capul rezemat de suportul special.

Ochiul neexaminat trebuie acoperit.

Iluminarea ambianta trebuie sa fie slaba (710 lx) si nu trebuie sa existe in preajma lumini , obiecte reflectante, alte cauze care sa distraga atentia pacientului. Se acorda timp de adaptare la nivelul de iluminare folosit.

In general in timpul testarii subiectul nu poarta ochelari. Totusi ser pot admite ochelari in caz de ametropii mari pentru studiul unui camp central de 10-15 cand tinta urmarita este mica.

Lentilele de contact au efect mic asupra campului vizual deci pot fi purtate daca subiectul este obisnuit cu ele. Cand acuitatea subiectului este foarte mica se pot folosi mai multe procedee pentru a sili ochiul sa fixeze .

a.      Se mareste discul alb central

b.     Se foloseste pentru fixare o cruce

c.     Se foloseste pentru a sili fixarea degetul examinatorului

d.     Se foloseste un izvor de lumina

e.      Se foloseste pentru fixare al doilea ochi inzestrat cu ochelar polaroid asa ca el sa vada tinta din centru , celalalt ochi purtand filtru polaroid la 90 fata de cel precedent.

Tintele sunt discuri plate cu diametre de 1,2,3,5,10,15 mm asezate in capatul unui baaston negru lung de 50 cm.. Culorile tintelor sunt alb, rosu, verde, albastru. Studiulse incepe cu tinta alba. Daca este normal pentru alb nu se folosesc alte culori. Tesarea incepe cu ochiul cel mai bun.

Mod de lucru

Este informat subiectul asupra tipului de raspunsuri asteptate.Se arata subiectului tinta de urmarit ; obisnuit se incepe cu tinta de 5 mm. Se arata subiectului ca trebuie sa fixeze tot timpul punvtul central al ecranului ; daca acesta este oglinda isi vaprivi tot timpul imaginea ochiului sau. Este foarte important sa pasreze fixarea pe punctul central. In cest timp se deplaseaza tinta de la periferie spre centru sau de la 'nu vad' la 'vad'. De indata ce vede

tinta, avertizeaza optometristul. Instruirea fiind facuta se incepe testarea.

1. La inceput se localizeaza intinderea petei Mariotte. Se exploreaza aceasta zona dinspre centru spre periferie reaizand 8 meridiane.

2. Studiul campului central. Se foloseste metoda 'nu vad-vad' de la periferie spre centru urmarind meridianele trasate pe ecran. Numarul minim de meridiane opt (0 ;45 ;90 ;135 ;180 ;225 ;230 ;315). Deplasarea tintei se face llent si regulat. Optometristul va avea de preferinta manusi negre lugi. Regiunile centrale si paracentrale pot fi studiate cu tinte de 1 sau 2 mm. Daca se gaseste un scotom va fi delimitat trecand din nou la metoda 'nu vad-vad'. Se pot utiliza in acest caz tinta cu diferite marimi si culori. Daca raspunsurile nu sunt sigure si contadictorii inseamna ca tinta este prea mica.

Toate rezultatele sunt trecute pe grafic, pe care se inscriu: numele, varsta, cu sau fara ochelari, marimea tintei, culoarea tintei, data efectuarii testului, distanta de la ochi la ecran.

Punctele in care tinta incepe sa fie vazuta, sunt marcate pe ecran cu ace de gamalie neagra. Transpunerea acestor puncte se face cu mici 'x' sau 'o' pe grafic (pentru fiecare din cele 8 meridiane si cele 8 puncte care delimiteaza pata lui Mariotta). Se leaga printr-o linie punctele sise obtin limitele periferice ale campului central (izopterele).

Exista realizate dispozitive auxiliare pantografice care fiind legate de deplasarea tintei inregistreaza direct pe grafic punctele de pe izopter, micsorand timpul de testare.

Testele cantitative

Perimetrul cu arc. Perimetrul cu arc ofera avantajele operationale fata de perimetria sferica:

1. Echipamentul este simplu si ieftin.

Este usor de manuit si permite observarea directa a pacientului in timpul testarii

Nu ocupa spatiu mare si se poate fixa de perete sau de unitul oftalmologic.

Tintele pot fi schimbate dupa voie si controlate norma ; ele sunt bile, discuri, puncte luminoase.

Dezavantaje:

1. Neuniformitatea iluminarii fondului.

2. Contol dificil al preadaptarii.

Stimuli exteriori deranjanti.

Perimetrele moderne sunt standardizate. Raza arcului este de 33cm, largime de 180,se roteste cu 360, arcul are interiorul negru sau gri deschis, latimea benzii cca 80mm, iluminarea petei tinta cca 7lx. Iluminarea arcului sa fie uniforma si rglabila.

O varianta constructiva folosita frecvent este cea fabricata de Bausch&Lomb sub denumire 'Perimetru de proiectie'.

In varianta cu deplasare manuala a tintei modul de lucru este urmatorul :

Subiectul este asezat comod cu barbia rezemata de suportul capului. Examenul se face pentru fiecare ochi celalalt ochi fiind obturat. Se explica subiectului ce trebuie sa faca si i se atrage atentia sa fixeze tot timpul punctul din centrul arcului.

Optometristul deplaseaza in fata ochiului de la periferie spre centru, o bagheta neagra sau gri (dupa culoarea ecranului) avand la extremitate o tinta alba cu dimetrul de 5mm. Subiectul trebuie sa anunte cand vede tinta. Nu trebuie sa astepte sa vada net forma tintei. Noteaza pozitia corespunzatoare a tintei si continua sa deplaseze tinta spre centru. Subiectul va indica daca tinta

dispare total sau devine nedistincta (scotom relativ) si precizeaza momentul cand redevine vizibila. Studiul se face de-a lungul meridianelor 0-45, 90,135,180,225,270,315. Diametrul pupilar si claritatea tintei influenteaza intindera campului vizual. Iluminarea trebuie sa fie tot timpul aceeasi. Rezultatele obtinute sunt trecute pe un grafic.

In cursul examenului subiectul trebuie lasat sa se odihneasca des.

Subiectul poate raporta disparitii momentane ale punctului de fixare. Acest scotom intrmitent este normal si rezulta ca urmare a unei fixari prelungite. Tintele trebuie sa poate fi schimbate rapid. Culorile tintelor sa fie cat mai saturate. Lumgimea tijei post-tinta cca 30cm.

In cazul perimetrului de proiectie, pe arc se proiecteza o pata luminoasa. Rotind de o manivela sistemul optic al aparatului realizeaza deplasarea petei luminoase pe arc si in acelasi timp a unui inscriptor pe diagrama lipita pe spatele aparatului. Iluminarea petei imagine si culoare ii pot fi modificate.

Perimetria cu proiectie pe sfera. Perimetrul Goldmann este unicul aparat care poate face perimetrie statica si cinetica cu o viteza a testarii relativ mare. Observatorul vede ochiul testat printr-un sistem de telelupa. El are controlul functionarii pantografului care inregistreaza pe diagrama, asupra deplasarii tintei, a modificarii dimensiunii petei tintei si luminantei ei. Raza sferei fiind de 30cm, ochil trebuie sa aiba ametropia compensata pentu aceasta distanta. Iluminarea fondilui este difuza, poate fi reglata si permite preadatarea. Pacientul anunta momentul perceperii testului apasand pe un buton. In acel moment se realizeaza si marcarea pe diagrama.

Perimetria fuziunii la frecventa de palpaire(PFFP).

PFFP este o tehnica statica. Se evalueaza frecventa critica de fuziune a palpairilor in diverse zone ale campului vizual prin numarul de palpairi pe secunda corespunzator unei impresiide lumina continua.

Echipamentul folosit este alcatuit din : ecran tangent cu latura de un metru, un stroboscop portabil ca izvor de stimuli luminosi care ilumineaza din spate o fereastra translucida cu diametrul de 3 la 5cm.

In literatura de specialitate este prezentat un astfel de stroboscop fabricat de firma Ocutron care permite modificarea frecventei impulsurilor luminoase de la 15 la 85hz. Rezultatele sunt inscrise pe o diagrama. Frecventa de fuziune este pentru fixare centrala de cca 42hz. In zona retiniana vecina celei centrale frecventa de fuziune ajunge la cca 55hz ceva mai mica spre tampla. Spre periferia extrema frecventa de fuziune scade la 20hz.

Metoda este indicata cand exista opacitati in mediile oculare, cand acuitatea este mica, anomaliile refractive sunt mari si in caz de ambliopie de suprimare. Se foloseste si in cazul pacientilor cu inteligenta scazuta sau capacitate redusa de atentie. Se pot detecta pierderi timpurii si largi de camp.

Cand se masoara campul vizual :

1. La persoane in varsta

Cand se presupune un glaucom

In caz de ambliopie ; o acuitate inferioara lui 1 fara cauza anatomica vizibila la nivelul corneei, cristalinului sau mediilor transparente.

In caz de hemeralopie.

Cand se presupun probleme neurologice.

Cand studierea campului vizual este ceruta de profesie.

Testarea eficacitatii luminoase relative spectrale.

Senzatia luminoasa are un aspect luminozitate si un aspect culoare.

Prin luminozitate se intelege impresia de lumina mai mult sau mai putin intensa. Eficacitatea luminoasa este variatia raspunsului luminozitate in functie de lungumea de unda. Cele doua mecanisme referitor la senzatiile

de luminozitate si culoare sunt destincte, dar au o parte comuna. Senzatia nefiind masurbila trebuie sa se recurga la egalizari de luminozitate.

Masuraea consta in a prezenta subiectului un fotometru la care una din plaje primeste o lumina de referinta invariabila, iar cealalta plaja primeste o variartie monocromatica λ cu energie reglabila. Pentru energia W subiectul estimeaza caluminozitatile sunt egale. Pentru fiecare lungime de unda se determina in factor de 1/W. Se obtine o curba a eficacitatii spectrale relative.

In vedere scotopica metoda se aplica fara dificultate. Este suficient sa se ia un camp de cca 20 pentru a acoperi regiunile cele mai sensibile ale retinei.

In vedere fotopica senzatia de culoare se suprapune pe cea de luminozitate si trasarea curbei este mai complicata :

1. Metoda pas cu pas - se aleg dinainte un numar de lungimi de unda λ1 etc. repartizate regulat in spectru. Se compara de exemplu λ1 cu λ1-1/2Δλ si λ1+1/2Δλ. Se repeta operatia pentru λ2 etc. Cea ce se masoara in aceasta metoda este derivata in raport cu λ a functiei V(λ).

2. Metoda palpairii. Daca se stimuleaza acelasi punct al retinei cu doi stimuli alternanti care difera prin culoare si luminozitate se constata ca frecventa critica de palpaire este mai joasa pentru culoare ca pentru luminozitate. Daca se creste progresiv se atinge un punct cand cele doua culori se contopesc intr-una intermediara dar ochiul ramane sensibil la palpairea luminozitatii. Se elimina progresiv palpairea actionand asupra uneia din luminozitati.

3. Metoda colorimetrica. Se stie ca intre 4 stimuli din care unul este arbitrar dat si ceilalti au intensitati reglabile este posibil sa se realizeze o egalizare vizuala totala. Luminozitatea fiind unul din elementele egalizarii, se poate prin calcul sa se scoata o valoare V(λ). Aparatele care permit astfelde masuratori sunt numite colorimetre.

Vederea mezopica corespunde unei luminante cuprinsa intre 10 cd/ m² si 10-³ cd/m².

Comisia Internationala pentru iluminat a adoptatdoua curbe care definesc un observator de referinta pentru vedere scotopica si fotopica. Curba scotopica este valabila pentru subiecti sub 30 ani. Crawfort a propus o formula empirica care da eficacitatea luminoasa reala Va(λ) pentru un subiect cu varsta A (ani) pentru lungimi de unda sub 500 nm.

log 10 V́(λ)/V́a(λ)=10-³ (500-λ)(A-30)

Masuratori posibile in clinica. Singura mateoda satisfacatoare cu adevarat este de a stabili pentru subiect curba sa V(λ) completa ceea ce dureaza mai multe ore.

Un procedeu de depistare rapida trebuie sa tina seama de urmatoarele considerente :

1. Orice subiect a carui eficacitate luminoasa este anormala prezinta o anomalie a vederii culorilor (reciproca nu este adevarata).

2. Daca un subiect are eficacitate luminoasa normalacurba poate fi dedusa din curba CII printr-o translatie. Este deci suficient sa se determine pozitia maximului. Daca se considera doua lungimi de unda determinate λ1 si λ2 pentru fiecare pozitie a curbei corespunde o valoare a raportuluiV(λ1)/V(λ2). Daca se considera egalitate intre energia W1 a lui λ1 si energia W2 pentru λ2 rezulta : W2/W1=Vλ1/Vλ2.

Realizare practica. Se aleg radiatiile λ1=530nm si λ2=570nm .Cele doua puncte sunt cel destul de distantate pentru ca cel putin unul sa cada in regiunea cu panta mare. Se determina raportul V(λ1)/V(λ2).