PROGRAMUL DE SUPRAVEGHERE ACTIVÃ A COPILULUI

PROGRAMUL DE SUPRAVEGHERE ACTIVÃ A COPILULUI

Programul de supraveghere activa - face parte din activitatea preventiva a serviciilor de asistenta primara pentru copilul de toate varstele.

Contribuie la dezvoltarea legaturii medicului cu familia, la stabilirea unei relatii optime intre medic si pacient

Scopul programului de supraveghere:

Asigurarea dezvoltarii normale a copilului.

Prevenirea bolilor, mentinerea sanatatii copilului sau ameliorarea acesteia.

Depistarea precoce a unor boli, urmata de interventia terapeutica aplicata in timp util.

Depistarea factorilor de risc pentru copil in mediul familial si in contextul general.

Educatia pentru sanatate a copilului si parintilor. 

Asigurarea legaturii intre medic si familie.

Principiile supravegherii active:

Supravegherea se face in parteneriat cu parintii.

Supravegherea nu trebuie sa creeze anxietate pentru parinti sau copil.

Trebuie sa se evite a se sustine ca o problema este normala cand nu este, sau ca este o anormalitate cand de fapt este vorba de o varianta normala.

Un nivel inalt al supravegherii depinde de valoarea profesionala a echipei de lucru si de o buna comunicare intre toti cei implicati.

Cei care asigura supravegherea trebuie sa-si dezvolte o gandire clinica buna si sa recunoasca acele conditii in care trebuie apelat la specialistul din diferite domenii.

Greseli in activitatea de supraveghere

Ø Lipsa unui istoric riguros, a examenului obiectiv complet sau lipsa abilitatilor necesare pentru utilizarea unor teste.

ØLipsa unor echipamente adecvate (ex.pentru masuratori), sau instruirea insuficienta a celor care le utilizeaza.

Ø Evaluarea dezvoltarii copilului in conditii de boala, oboseala sau anxietate accentuata.

ØNecunoasterea sau neluarea in considerare a variatiilor normale ale dezvoltarii.

Ø Neglijarea parerii parintilor.

Supravegherea activa se asigura prin vizite periodice - in cadrul programului national de supraveghere

Fiecare vizita are in principal urmatoarele componente:

I Anamneza.

II Examenul obiectiv.

III Sfaturile si ghidul anticipativ.

IV Inregistrarea datelor.

I. ANAMNEZA - este considerata ca cea mai importanta parte a consultatiei.

Anamneza initiala:

A.     Perioada prenatala, nastere, perioada neonatala.

B.     Evolutia copilului de la nastere pana in momentul in care este preluat.

C.     Antecedentele eredocolaterale.

D.     Aspectele sociale, economice si de mediu.

A. Istoricul perioadei prenatale, nasterii si perioadei neonatale va preciza:

planificarea sarcinii, anticonceptionalele folosite si momentul intreruperii lor;

evolutia sarcinii, controale clinice si echografice;

boli acute ale mamei in timpul sarcinii;

boli cronice ale mamei (HTA, diabet, boli cardiace, boli renale, anemie, lues, tuberculoza, boli tiroidiene);

tratamente medicamentoase efectuate de catre mama in timpul sarcinii;

fumatul, consumul de droguri, de alcool;

expunere la iradiere;

imunizari, administrarea vitaminei D ( din ce luna a sarcinii si modul de administrare);

varsta gestationala la nastere;

travaliu: durata, inducere, medicamente;

expulzie: durata, prezentatie, utilizarea unor metode speciale;

scor Apgar la un minut si la 5 minute;

date referitoare la nou nascut: greutate, lungime, perimetrul cranian, eventuala resuscitare, evolutia in perioada postnatala, precizand: icterul fiziologic, alimentatia, tranzitul, criza genitala, eventuale probleme mai deosebite ( crize de cianoza, varsaturi, dificultati de supt, convulsii).

B.Antecedentele eredocolaterale:

date privind starea de sanatate a parintilor si fratilor (uneori si a rudelor de pana la gradul IV ) - diabet, obezitate, HTA, anemie, tulburari senzoriale si de vorbire, boli neurologice, boli musculare, retard mintal, tulburari de crestere, boli ortopedice, migrena, epilepsie, manifestari alergice (astm bronsic, rinita alergica, eczema), tuberculoza, boli endocrine, neoplazii, infectii repetate care sugereaza o deficienta imuna.

C. Istoricul social si de mediu:

Statusul marital al parintilor, scolarizarea acestora, ocupatia.

Apartenenta religioasa.

Situatia financiara.

Date referitoare la locuinta: numar de camere si de persoane, amplasarea locuintei, incalzirea, sursa de apa, animale de interior.

Probleme psihologice.

Anamneza la vizitele ulterioare:

1.Evolutia copilului:

Dezvoltarea somatica si neuro-psihica.

Alimentatia, tranzitul, somnul.

Boli ale copilului de la ultima vizita, probleme de comportament.

Adaptarea la procesul de invatamant, randamentul scolar, relatiile cu educatorii, colegii.

2.Situatia socio-economica si psihologica :

Unde este ingrijit copilul ( acasa, in colectivitate).

Cine ingrijeste copilul (parinti, bunici, o persoana straina).

Modificarile mai importante care eventual au survenit in familie: divort, separare.

Schimbari ale serviciului, somajul.

Relatia copilului cu parintii, fratii; existenta sau nu a sentimentului de multumire pentru rolul de parinte.

II.EXAMENUL OBIECTIV.

Se face in prezenta parintilor + conditii optime.

La fiecare vizita se efectueaza:

masuratorile pentru greutate, talie, perimetre

examinarea completa pe aparate si sisteme.

- atentie deosebita pentru depistarea unor afectiuni:

deficientele senzoriale (auz, vaz),

displazia coxo-femurala, scolioza, piciorul plat, dar si alte probleme ortopedice,

tulburarile de dezvoltare somatica,

tulburarile de dezvoltare neuro-psihica,

criptorhidia si alte probleme genitale,

afectiunile cardiace, HTA,

problemele dentare.

ANAMNEZA + EX. OBIECTIV → Concluzii, depistare factori de risc.

III. GHIDUL ANTICIPATIV

ØParametrii normali de dezvoltare in etapa urmatoare si factorii principali care influenteaza dezvoltarea.

ØNutritie: alimente, necesarul caloric, comportament alimentar, suplimentarea cu vitamina D, Fe, fluor.

ØConduita necesara pentru fixarea unui comportament adecvat si a disciplinei de viata.

ØIngrijirea copilului: igiena individuala, regim de viata, stimulare, etc.

ØPrevenirea accidentelor.

ØProblemele legate de sexualitate, modul in care trebuie abordate acestea de la varsta de copil mic pana la adolescenta.

Ø Problemele legate de relatia parinti-copil.

ØAtitudinea de urgenta in unele boli.

ØCalendarul imunizarilor pentru etapa urmatoare.

IV INREGISTRAREA DATELOR.

in fisa sau carnetul de sanatate al copilului.

VIZITA LA NOU NASCUT

Vizita la nou nascut - obligatorie si foarte importanta, se face imediat dupa externarea copilului din maternitate - se intocmeste fisa (carnetul de sanatate).

Anamneza (initiala)

Examenul obiectiv

conditii optime

ex. complet + masuratori somatice

Tegumentul

Normal - eritrozic (roz in repaus, rosu in timpul plansului)/ marmorat.

Cianoza

la nivelul palmelor si plantelor in primele zile sau saptamani / periorala discreta in timpul plansului.

cianoza tranzitorie a extremitatii cefalice dupa circulara de cordon / a membrelor inferioare dupa nastere in pelviana

Aspectul de "arlechin".

Paloarea tegumentara - nu este normala in primele 8-10 zile de viata (anemie, acidoza metabolica, insuficienta circulatorie) → internarea copilului.

Icterul

Icterul fiziologic - dispare mai tarziu (10 zile sau chiar 2-3 saptamani) la prematuri, nou nascuti cu greutate mica, sau la cei care au avut un icter mai accentuat.

icterul prelungit / mai intens + alte manifestari care sugereaza o stare patologica → explorari

Pata mongoloida - de culoare gri albastruie, localizata mai frecvent in regiunea lombosacrata - la rasele hiperpigmentate, dispare spontan.

Pata vasculara (hemangiomul vascular plat, naevus flammeus) - localizata mai frecvent in regiunea occipitala, la baza nasului, pe pleoape - paleste si dispare dupa cateva luni.

Hemangioamele - diferite localizari, se pot remite spontan sau pot sa creasca,

nevii pigmentari - mai frecvent localizati pe spate, uneori acoperiti cu par.

Milia (Miliumul facial al nou nascutului

Miliaria

Eritemul toxic

Ø      Edemele

dupa compresiuni (ex. la nivelul extremitatii cefalice dupa circulara de cordon, in alte parti ale corpului prin compresiune intrauterina)

la frig,

la prematuri si nou nascuti din mame diabetice - poate exista un edem generalizat care dispare in cateva saptamani.

edemul din infectii grave sau cel din boli renale (exceptional) → internarea copilului.

limfedemul dosului mainilor si picioarelor la un nou nascut de sex feminin ne obliga - sindrom Turner.

Extremitatea cefalica:

Craniu mare (familial, hidrocefalie, macroencefalie)

Craniu mic (familial,boli induse prenatal cu afectarea sistemului nervos).

Deformatii craniene (cefalhematom, plagiocefalie).

Fontanela anterioara larga - la nou nascutul la termen (mai rar), la cel cu greutate mica la nastere (mai frecvent), in conditii patologice (hidrocefalie, hipotiroidism, boli cromozomiale, osteogeneza imperfecta).

Fontanela posterioara

Craniotabes- fara semnificatie patologica / in conditii patologice (osteogeneza imperfecta, hidrocefalie, boala Down).

Semne de hidrocefalie: perimetru cranian marit, fontanela larg deschisa, suturi dehiscente → examen neurologic si echografie transfontanelara.

Auscultatia craniului - zgomote

Facies - dismorf (boli cromozomiale)

- asimetrie a barbiei si mandibulei si a marginii alveolare

- nasul - mai plat, rinita idiopatica

Examinarea ochilor - fenomenul "ochilor de papusa"

- reflex fotomotor

- aspecte anormale: microoftalmie (posibil asociata cu alte anomalii), ochi foarte mari (glaucom), cataracta sau, hemoragie subconjunctivala, pliu epicantic.

Examinarea urechilor - dimensiunea, pozitia, forma si orientarea

pavilioanelor

- pedunculi preauriculari (auricule accesorii)

reactia la stimuli sonori

Cavitatea bucala - pozitia comisurii

- despicatura de palat, fisura submucoasa,

anomalii ale luetei

- frenul lingual

macroglosia - varianta anatomica normala /

hipotiroidism, hemangiom, limfhemangiom,

sindrom Beckwith (macroglosie, hernie

ombilicala, hipoglicemie).

dinti

perlele Ebstein

Stomatita micotica

Gatul - mai scurt.

tumefieri cu localizare centrala (gusa congenitala, chist dermoid, chist de canal tireoglos)

tumefieri cu localizare laterala (hemangiom, higroma chistica)

tumefactie la nivelul muschiului sternocleidomastoidian

palparea claviculelor

pterigium coli.

La torace - forma, simetria, anomalii de conformatie

glanda mamara, mameloane accesorii

miscarile respiratorii - normal: respiratie nazala, superficiala, frecventa de 30-50 respiratii pe minut - patologic: frecventa respiratorie > 50-60 / minut, pauze respiratorii prelungite peste 15-20 secunde (boli neurologice, respiratorii, intoxicatii).

La auscultatie - raluri de transmisie

cascat, sughit, suspin .

Auscultatia cordului - ritm cardiac regulat

- frecventa cardiaca medie -125/ minut,

(tachicardie>200/ min., bradicardie < 80 min.)

- Sufluri cardiace.

+ palparea pulsului la femurala

Abdomenul - mai proeminent

Bontul ombilical - mumificare si detasare spontana, uscat, curat, inodor

prezenta unei secretii la nivelul ombilicului - anormala:

Secretie putin abundenta, nemirositoare, neansotita de modificari locale

Secretie abundenta, mirositoare, edem local si posibila hiperemie periombilicala (omfalita).

Secretie sanguinolenta redusa - granulom ombilical.

Sangerarea mai abundenta si prelungita, fara modificari

locale - sindrom hemoragipar.

Secretie abundenta, cu aspect clar - persistenta de uraca - interventie chirurgicala de urgenta.

Hernie ombilicala, hernie supraombilicala.

Ficatul - depaseste rebordul cu 1-3 cm pe linia medio-claviculara

Splina - polul inferior palpabil la 15-30% dintre nou-nascuti,

Vezica urinara plina - palpabila suprapubian.

Organele genitale.

La sexul masculin:

frecventa fimoza

hidrocel uni- sau bilateral

scrot - poate fi usor asimetric

testiculele - frecvent retractile;

I - foarte mici, rudimentare: aplazia celulelor

germinale, sindrom Klinefelter

- lipsa testiculelor in scrot - mai frecventa la

prematuri, la copii cu greutate mica la nastere

Epi- sau hipospadias.

Jetul urinar

La sexul feminin:

labiile mici apar relativ mai dezvoltate,

adeziune labiala

secretie albicioasa.

Aspectul ambiguu al organelor genitale externe impune internarea copilului.

Membrele - forma, lungimea segmentelor, simetrie, articulatii

diferente de lungime,

degete supranumerare,

sindactilie,

anomalii de conformatie si pozitie a picioarelor,

anomalii ale mobilitatii articulare

examinarea articulatiei coxo femurale pentru depistarea displaziei.

Coloana vertebrala:

deviere - malformatie de vertebre

sinus dermal - mai frecvent in portiunea inferioara

zona acoperita cu par sau un hemangiom in portiunea inferioara a liniei mediane posterioare - spina bifida oculta.

Unghiul popliteu - normal trebuie sa fie de 90 de grade

mai mare: prematuri, copii nascuti in

prezentatie pelviana, suferinta neurologica.

Evaluarea neurologica - postura, motilitate, tonus, reflexe

primitive.

semne care indica leziuni ale sistemului nervos

hipotonia sau hipertonia,

lipsa activitatii spontane,

asimetria miscarilor,

tulburarile persistente de supt,

iritabilitatea,

tipatul strident.

Reflexele de supt si deglutitie - prezente aproape imediat dupa nastere.

Durata somnului - 16 si 20 ore pe zi;

Plansul -2 ore pe zi in primele 2 saptamani

- fiecare nou nascut are un mod propriu de comportament si raspuns la mediu - individualizare 

Tranzitul - intre unu si 12 scaune pe zi sau un scaun la 2-3 zile.

- uneori defecatia se face cu dificultate

GHIDUL ANTICIPATIV

Alimentatia.

Necesarul energetic - 110-120 Kcal/Kg/zi,

Necesarul de lichide - 160-180 ml/Kg/zi.

Obiectiv principal - asigurarea alimentatiei naturale - educatia mamei:

Program "la cerere" - asigura stimularea lactatiei si necesarul nutritiv.

Durata suptului este de 20-30 minute, la inceput copilul fiind pus la ambii sani.

Copilul trebuie ajutat sa eructeze dupa golirea primului san si la terminarea suptului.

Mama - invatata tehnica corecta a alimentarii la san.

Greselile mai frecvente care duc la ablactare:

folosirea biberonului,

administrarea ceaiului intre mese,

lipsa de ingrijire a sanilor,

orar rigid de mese,

tehnica de alimentare gresita.

Criteriul cel mai bun pentru a aprecia daca copilul suge suficient sau nu - cresterea in greutate;

In caz de alimentatie artificiala - formula adaptata

tehnica alimentatiei,

respectarea conditiilor de igiena,

dilutiile prescrise.

administrarea vitaminei D.

Programul si ingrijirea zilnica.

Ritm constant

Camera copilului - luminoasa, temperatura de 20-22 grade C, patul aseazat la distanta de sursa de caldura.

Scoaterea la aer

Baia - temperatura camerei = 22-24 C˚, temperatura apei=37 C˚

durata baii nu depaseste 5 min. in prima luna de viata.

zilnica.

ingrijirea plagii ombilicale

Ingrijirea tegumentelor

Programul de somn

Stimularea si relatia parinti-copil.

Prevenirea accidentelor.

Patutul trebuie sa aiba distanta mica intre bare.

Salteaua trebuie sa acopere toata suprafata patului.

Nu se lasa in patul copilului perne sau alte obiecte care-l pot sufoca.

Copilul nu se lasa singur pe suprafete situate la inaltime

Nu se lasa nici o clipa singur la baie, indiferent de cantitatea de apa.

Se supravegheaza atent fratii cand acestia se joaca cu nou nascutul.

In final - inregistrarea datelor, informatii utile pentru parinti.