Placenta previa

Placenta previa

Este cea mai de temut boala. Se manifesta cu sangerare.

Sub numele de placenta previa se intelege o situatie obstetricala in care placenta este inserata in portiunea joasa a cavitatii uterine.

Barnes spune ca portiunea joasa este zona periculoasa de insertie.

Ca istoic este cunoscuta din sec. XVI-lea iar Pare a spus ca pericolul sarcinilor hemoragice este foarte mare cand placenta este inserata jos.

Frecventa: este raspandita intr-o proportie de dintre nasteri dar frecventa difera de la continent la continent, de la tara la tara si anume: frecventa de 0,5-1,5 %din nasteri, descrisa de catre Lepaj. Semnul cel mai important este hemoragia.

Poate apare in trimestrul 2 sau 3 de sarcina . Sunt capricioase, apar brusc ca debut, sunt nedureroase, fara cauze aparente, in plina stare de sanatate, dar poate aparea si in timpul unui effort fizic, noaptea, poate avea o evolutie imprevizibila.

Hemoragia poate fi:

~usoara;

~medie;

~grava;

~cataclismica (poate duce la moarte).

Sangele este rosu, este proaspat, poate avea sursa maternal sau fetala. In ceea ce priveste examenul   pe aparate si sisteme:

-femeia are tegumente palide;

-semne clinice de anemie sau de soc post hemoragic;

-la inspectie are semne clinice de sarcina;

-la palpare prezentatia poate fi longitudinala (craniana: eutocica ,dar poate fi si distocica; sau pelviana) sau transversala;

-la ascultatie putem auzi ritm cardiac fetal (nu se percep miscari active fetale);

-la examenul cu valvele se constata sange sau nu in cavitatea vaginala, colul are aspect de brun spre verde, colul este tras sub simfiza (semnul saltelei).

Osiandler mai descrie un semn -simte niste pulsatii cand sta cu degetul p ecol.

Investigatii:-analize: grup sanguine, Rh;

♣ Hb si Ht;

♣ glicemia;

♣ uree;

♣ acid uric;

♣ creatinina;

♣ puls, TA, diureza sub aspect de curba in dinamica;

♣ urocultura;

♣ examenul secretiei vaginale;

♣ RBW pentru sifilis;

♣ toate analizele: timp de sangerare, de coagulare, Quic, de protrombina, Hb glucozata, Fe, amniografia;

♣ aortografia, termografia;

♣ examenul cu ultrasunete, Dopler (la Dopler color se vede cum ar bate vantul prin ramuri);

♣ scintigrafie cu izotopi, iod;

♣ termografia- inregistrarea razelor infrarosii de la nivelul placentei.

Diagnosticul pozitiv este bazat pe:

٭ anamneza;

٭ examenul general;

٭ examenul obstetrical;

٭ examene paraclinice (foarte importante): echografie Dopler color 3D, 4D;

٭ prezenta unei metroragii care apare si in repaus, hemoragie care se repeta fara dureri dar intensitatea creste cu timpul;

٭ multiparitatea.

Semnele clinice generale sunt:

>date de gravitate a sangerarilor;

>examenul obstetrical evidentiaza prezentatii vicioase: transverse, oblice, pelviene, craniene deflectate sus situate.

Intre cap sau colul placentei se interpune masa.............., segmentul inferior nu se formeaza, el ramane gros intersensibil si putem da de semnul saltelei.

In travaliu hemoragia poate aparea odata cu aparitia primelor contractii, hemoragia se poate agrava cu aparitia travaliului. A nu se uita de semnul lui Osiandler. Ne abtinem de a o vedea cu manusile.

Clasificarea placentei din punct de vedere anatomopatologic Pankov o clasifica in:

→placenta previa centrala;

→placenta previa zonulara;

→placenta previa ismica secundara;

→placenta previa capsulara.

1.Placenta previa inserata central;

2.Placenta previa partial centrala;

3.Placenta previa marginala;

4.Placenta previa partial marginala.

Factorii etiologici care determina nidatia, implantatia oului:

-multiparitatea;

-infectii;

-traumatisme;

-fenomene hormonale care duc la intarzierea transportului oului;

-conditii locale: chiuretaje, endometrite;

-modificari neurovegetative;

-un tropism vascular accentuat;

-predomina la sexul masculine;

-impartirea lui Pankov este topografica.

Placenta previa: micro- si macroscopic.

Din punct de vedere microscopic se vede o degenerare de vilozitati cu apoplexie si necroza.

Macoscopic se observa o dezvoltare precara a produsului de conceptie, se pot observa infarcte cu cheaguri, membranele sunt tari, rugoase, neregulate, se rup la marginea de insertie a placentei. Deobicei placenta prin vilozitatile ei se insera pe uter, poate perfora uterul. Cand emite multe vilozitati si nu se poate decola, este placenta acreta, poate perfora peretele uterin. Mai exista o placenta percreta: o buna parte de cotiledoane patrund in uter, nu toate. Ligamentele vii a lui Tarnier.

Cum se explica hemoragia din timpul sarcinii si anume:

Prima teorie este teoria lui Jackmiere: a spus in teoria lui: placenta din luna a patra nu mai creste ci se intinde si exista o discrepanta in momentul cand apar contractile uterine.

Alta teorie, a lui Pinard o completeaza pe prima.

Diagnosticul diferential n placenta previa se bazeaza pe simptomul principal- hemoragia care poate fi in timpul sarcinii sau in travaliu:

-In timpul sarcinii putem deosebi hemoragia utero-placentara de apoplexia utero-placentara, rupture de varice, tumori benigne sau maligne, fibrom uterin gigant.

Cauzele pot fi materne si fetale:

~Materne: tumori ovariene cu mola hidatiforma, traumatism la nivelul organelor genitale externe sau rectoragii.

~Fetale: melena noului nascut cu rupture de vase vilamentoase, rupture de sinus marginal.

-In travaliu diagnosticul diferential in sala de nasteri se face cu: cause materne si fetale:

~materne: -dezlipire de placenta (D.P.N.I.);

-ruptura uterine;

-apoplexia utero-placentara;

-ruptura de dilatatie.

~fetale: -melena nou-nascutului;

-ruptura unui vas din cordonul ombilical.

Putem localiza placenta topografic: grosimea, insertia: laterala, centrala, totala sau partiala.

Complicatii si evolutie

-placenta previa nu ajunge la termen este cea mai de temut;

-hemoragie;

-soc hemoragic→deces.

Hemoragiile sunt in progresie: incep cu sangerari mici si se termina cu sangerari mari.daca apare hemoragia din placenta previa- fatul nu mai primeste sange, duce la moartea fatului.

Infectia: -apar tromboflebite;

-travaliu mai lent si mai neregulat;

-apar distocii de col;

-membranele se rup precoce:

Complicatii:-sarcina;

-travaliu;

-lehuzie.

Complicatii in timpul sarcinii:

→ repetarea sangerarii;

→ anemie severa;

→ prezentatia patologica;

→ rupture spontana de membrane;

→ nastere premature;

→ apoplexia utero-placentara;

→ sepoate complica cu placenta acreta.

Complicatii in timpul travaliului:

~ prolabarea de cordon;

~ insertie patologica a cordonului;

~ retentie de placenta.

In lehuzie

> sangerarea masiva este de temut;

> infectia puerperala;

> tromboflebita.

Embolia din placenta previa poate fi: embolia amniotica (nu are tratament) si embolia gazoasa. Dupa sangerari repetate, sangele nu mai coaguleaza, apare fenomenul de afebrinemie care duce la CID (coagulare intravasculara diseminata ).

Prognosticul matern este destul de precar, cel fetal este afectat, mortalitatea din placenta previa poate avea o proportie de 1-4% din cadrul hemoragiilor, tardiv.

Prognosticul fetal: din 100 de placente previa → 14% mortalitate sau copilul ramane tarat.

*Orice placenta previa se interneaza.

*Se apreciaza starea gravidei.

*Facem echilibrare hemodinamica dupa analize.

*Repaus la pat 8 zile.

*Medicatie de baza- spasmolitice.

*Nu se fac tacte vaginale.

*Daca hemoragia este mare se opereaza.

In travaliu avem contractii uterine normale Bregstone Higs si din cauza contractiilor apare sangerarea.

Daca prezentatia este normala se poate cobora un picior.

Daca prezentatia este craniana se poate cobora capul.

Dupa extractia placentei se practica extractii manuale de placenta, examinarea cavitatii uterine.

Daca hemoragia continua putem face fire in X pe uter, pense p ecol, tamponament -tranzitoriu.

Tratamentul anemiei, infectiei si evitarea tromboflebitei prin mobilizare, evitarea emboliilor.

Dupa hemoragie masiva apare o necroza de lob anterior de hipofiza- sindrom Sheehan. Anemia o combatem cu produse pe baza de Fe: Tardiferon 3 tb/zi, Acid folic, transfuzii cu sange izogrup, izoRh, repetam hemograma. Daca sangerarea nu inceteaza in perioada de lehuzie se intervine chirurgical si se face histerectomie de necessitate de hemostaza, care rezolva aproape 90%, altii procedeaza la ligature de iliaca interna.

Obligatoriu trebuie sa avem vena prinsa. Daca sangerarea persista - bolnava intra in soc.

Pot apare o serie de complicatii:

~ edemul de glota;

~ legarea ureterului;

~ stop cardio-respirator;

~ complicatii post-operatorii -tromboflebita, ileusul dynamic, infectia, se dau antibiotice.

Cauze:

♦ multiparitatea;

♦ endometrita;

♦ varsta inainta;

♦ sarcina gemelara;

♦ malformatiile uterine;

♦ tumorile.

Schoeder a afirmat ca majoritatea sangerarilor apar din cauza contractiilor uterine care imping oul in jos si produc dezlipirea de placenta.

Contractia uterine actioneaza asupra membranelor, membranele trag de marginea placentei, duce la dezlipire →sangerare→anemie→soc hemoragic normal care poate fi reversibil (conduita adecvata) si ireversibil (functiile vitale cerebrale sunt aggravate, fat mort, scade TA, nu se mai face filtrare sub TA 7.

Socul duce la scaderea TA care altereaza grav tesuturile prin lipsa de O2, de cele mai multe ori duce la moartea fatului.

Mortalitatea fetala 13-14%.

Tratamentul este indreptat in timpul sarcinii, in travaliu, in delivrenta, in lehuzie.

Ingrijirile trebuie sa fie sigure si la obiect.