REZECTII DE RECT

I. DEFINITIE

Rezectia rectosigmoidiana efectuata pe cale abdominala consta in exereza larga a rectului superior si a sigmoidului impreuna cu tesutul peritoneo-celulo-limfo-ganglionar-aorto-ileo-pelvin, cu pastrarea ampulei rectale si a dispozitivului sfincterian, urmata de anastomoza colo-rectala Dixon.

II. ISTORIC

In 1944, Dixon a propus si practicat rezectia abdominala anterioara care are indicatii limitate in cancerul rectosigmoidian si ampular superior (2).

III. ANATOMIE

Vezi amputatia rectului

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul interventiei consta in suprimarea rectului ampular impreuna cu teritoriul celulo-limfo-ganglionar, urmata de restabilirea tranzitului cu pastrarea aparatului sfincterian.

Principiile interventiei sunt:

        respectarea principiilor chirurgiei oncologice, respectiv incizia in bloc a limfonodulilor regionali si ligatura precoce a vaselor mezenterice inferioare; tumora rectala maligna trebuie sa fie la cel putin 8-10 cm distanta de anus pentru ca rezectia anterioara sa poata fi curativa deoarece trebuie asigurati minim 5 cm sub tumora pentru a indeparta toti limfonodulii adiacenti;

        rezectia rectului este o operatie vasculara si, pentru a preveni aparitia fistulei anastomotice, trebuie conservata vascularizatia sigmoidului restant, care provine din artera colica medie a mezentericei superioare prin arcada marginala;

        rectul, fiind un organ foarte septic, se impune o buna pregatire intestinala preoperatorie; pentru a mentine functional aparatul sfincterian, limita de sectiune inferioara trebuie sa se afle la 7-8 cm deasupra liniei ano-cutanate;

        deoarece rezectia pentru cancer evolueaza in afara tecii fibroase a rectului si deschide spatii celulare pelvine care se apara greu la infectii, pe langa pregatirea intestinului este necesara o antibioprofilaxie care sa acopere spectrul microbian al infectiilor posibile.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile rezectiei de rect sunt reprezentate de:

        tumorile maligne ale rectului ampular, situate la 8-10 cm deasupra liniei ano-cutanate si tumorile jonctiunii recto-sigmoidiene;

        tumorile viloase si polipii degenerati;

        in unele cazuri, cu leziuni joase, la care amputatia abdomino-perineala este, in mod normal, indicata, dar pacientii refuza colostomia definitiva sau sunt metastaze la distanta, se poate practica rezectia anterioara, iar continuitatea intestinului poate fi restabilita printr-o anastomoza latero-terminala joasa (rezectie rectala paleativa); staplerul ofera cateva avantaje certe in realizarea anastomozei joase.

Contraindicatiile metodei sunt de ordin general (boli care contraindica o interventie de amploare) si de ordin local (cancere depasite care invadeaza organele vecine, carcinomatoza peritoneala).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este foarte importanta si vizeaza masuri generale si locale.

Pregatirea generala consta in ameliorarea functiei cardiorespiratorii si hepatorenale (datorita varstei acestor bolnavi), corectarea anemiei, a dezechilibrelor hidroelectrolitice si asigurarea unui bilant azotat pozitiv.

Pregatirea locala are ca obiective evacuarea intestinului (clisme, ulei de parafina, purgativ salin, manitol), de preferat cu Fortrans sau X-prep, evitarea reziduului intestinal si pregatirea antiinfectioasa cu Neomicina (4-6 g/zi, 3 zile) si Metronidazol (2 g/zi, 3 zile) sau cu Normix.

Rezectia de rect necesita un bilant biologic preoperator care impune corectarea unei anemii, valoarea 10 g% pentru Hb fiind cifra minima acceptabila pentru interventie. Chiar daca pacientul nu are anemie, trebuie asigurata o rezerva de cel putin 1000 ml sange.

O problema importanta a pregatirii preoperatorii pentru cancerul de rect este pregatirea psihologica pentru a accepta un eventual anus iliac stang. Acest lucru trebuie cunoscut si acceptat de pacient inainte de operatie, chiar daca intentia de plecare este a unei operatii cu restabilirea tranzitului natural.

Deoarece exista posibilitatea folosirii staplerelor, care se introduc prin anus, rectul si colonul descendent trebuie sa fie complet golite si curatate, chiar inainte de a incepe interventia, cu o solutie antiseptica (Betadine) introdusa in rect cu o sonda Pezzer groasa.

Se monteaza o sonda vezicala pentru o mai buna expunere.

VII. ANESTEZIA

Se recomanda anestezia generala cu intubatie orotraheala.

VIII. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, in usor Trendelenburg. Daca folosim staplerul, pacientul este asezat in pozitie de semilitotomie si in usor Trendelenburg pentru a favoriza expunerea profunda in pelvis si a permite introducerea staplerului prin anus. Tot in situatia folosirii staplerului, intreg peretele abdominal si regiunea perianala, inclusiv fesele, vor fi badijonate cu solutie antiseptica. Chirurgul sta la stanga pacientului.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia de instrumente pentru operatii abdominale mari, la care se adauga pense si foarfece in L, pense fine de hemostaza, stapler circular curb, dispozitiv de efectuat bursa, fire atraumatice.

Este necesar ca in sala de operatie sa existe si un ecograf cu sonda intraoperatorie pentru a evidentia prezenta eventualelor metastaze hepatice.

X. TEHNICA OPERATORIE

Rezectia anterioara a rectosigmoidului urmata de anastomoza termino-terminala

Se practica laparotomie mediana care porneste de la nivelul simfizei pubiene pana subombilical.

Explorarea intraoperatorie controleaza ficatul si abdomenul superior pentru a decela eventualele metastaze. Ecografia intraoperatorie este utila.

Se apreciaza apoi sediul tumorii, marimea si prinderea seroasei, aspectul colonului suprajacent, eventualele adenopatii, invazia organelor vecine.

In functie de aceste aspecte, se decide oportunitatea rezectiei anterioare de rect.

Se protejeaza marginile plagii operatorii prin campuri umede, se instaleaza un departator autostatic, iar intestinul subtire este mobilizat si blocat cu un camp in partea superioara dreapta a abdomenului.

Se elibereaza mezosigmoidul pe ambele parti, se identifica ureterele si vasele genitale. Se continua sectiunea peritoneului anterior de rect, la nivelul bazei vezicii urinare la barbat sau a colului uterin la femeie. Dupa ce tot peritoneul a fost sectionat si rectul este eliberat anterior si, mai ales, posterior prin disectie digitala boanta, rectul este mobilizat in sus si tumora devine mai accesibila (Fig. 1).

Fig. 1 - Mobilizarea rectului dupa sectiunea peritoneului (8)

Fig. 2 - Ligatura trunchiului mezenteric inferior si alegerea nivelului de sectiune colica in functie de vascularizatie (8)

Se ligatureaza artera mezenterica inferioara la originea sa din aorta, apoi vena mezenterica inferioara (Fig. 2). Vascularizatia colonului descendent va fi asigurata de artera colica medie prin arcada marginala a lui Drummond.

Rectul va fi pregatit prin eliberarea sa la cel putin 5 cm sub marginea inferioara a tumorii pentru a asigura indepartarea limfonodulilor adiacenti.

Se aplica o pensa in L atraumatica si o alta pensa proximal. Se aseaza in jur comprese inmuiate in solutie betadinata, apoi se sectioneaza rectul cu un foarfece in L (Fig. 3). Extremitatea care contine tumora este adusa in afara campului operator, apoi se aplica o pensa coprostatica si o pensa Kocher dreapta pe sigmoid, la locul pregatit pentru anastomoza care, de asemenea, va fi eliberat de grasime si ciucurii epiplooici pe o distanta de minim 1 cm.

Se va verifica daca segmentul superior al colonului este suficient de mobil pentru a fi adus in jos in vederea realizarii unei anastomoze fara tensiune. Pentru a indeplini acest deziderat, poate fi necesara sectiunea peritoneului din spatiul parietocolic stang pana la nivelul unghiului splenic sau chiar mobilizarea acestui unghi prin sectiunea ligamentului freno-colic stang sau/si mobilizarea capatului stang al transversului.

O alta precautie care trebuie luata inaintea inceperii anastomozei este verificarea vascularizatiei colonului adus jos in pelvis.

La nivelul sectiunii, capetele rectului si colonului vor fi eliberate pe o distanta de minim 1 cm si pregatite (curatate) in vederea realizarii in siguranta a anastomozei.

Fig. 3 - Prepararea capatului inferior al rectului in vederea sectiunii (8)

Cele doua capete aflate in pensele atraumatice sunt apropiate fara tensiune si se realizeaza un plan posterior sero-seros, cu fire separate de matase 2-0 (Fig. 4).

Fig. 4 - Anastomoza colo-rectala termino-terminala in doua planuri (8)

Se mentin firele comisurale pentru tractiune, iar celelalte sunt taiate. Inainte de a indeparta cele doua pense atraumatice, se protejeaza campul operator prin comprese si se aplica o pensa coprostatica pe colonul descendent pentru a preveni scurgerile de materii fecale. Portiunile de intestin strivite intre pense pot fi excizate deasupra planului sero-seros. Se aspira continutul colic si rectal pentru a evita contaminarea campului.

Pentru a facilita anastomoza, se poate trece in portiunea mijlocie a ambelor transe un fir total care, impreuna cu cele comisurale, va expune planul posterior.

Se realizeaza planul mucos posterior cu surjet intrerupt, cu matase 4-0, apoi se efectueaza planul anterior al mucoasei cu fir continuu intrerupt, de matase 4-0, cu nodurile la exterior. Se poate folosi si fir resorbabil 3-0.

Se realizeaza ultimul plan, cel anterior sero-seros, cu fire separate de matase 2-0.

Peritoneul este ancorat in apropierea liniei de sutura. Se controleaza permeabilitatea anastomozei si lipsa tensiunii in linia de sutura. Se inchide peritoneul cu surjet intrerupt cu fir resorbabil. Suprafata "cruda" se apropie prin sutura marginii mezenterice a sigmoidului la marginea peritoneala dreapta si a ciucurilor epiplooici la marginea stanga a peritoneului.

Se lasa un dren in pelvis, la stanga anastomozei, care se scoate prin contraincizie.

Daca exista suspiciuni privind anastomoza, poate fi luata in discutie o colostomie pe transvers sau o cecostomie.

Se poate introduce un tub intrarectal care depaseste anastomoza si se face dilatatia anala instrumentala.

Se inchide peretele in straturi anatomice.

XI. VARIANTE TEHNICE

Rezectia anterioara a rectului cu anastomoza termino-terminala cu fire separate intr-un plan se realizeaza cu fire separate extramucos, in U, incepand cu mijlocul fetei posterioare spre comisuri, apoi pe fata anterioara (Fig. 5).

Fig. 5 - Anastomoza colo-rectala termino-terminala cu fire separate intr-un plan (8)

Fig. 6 - Realizarea bursei pentru sutura mecanica cu ajutorul unei pense speciale (8)

Rezectia anterioara a rectului cu anastomoza mecanica

Se practica o laparotomie lunga pornind din apropierea simfizei pubiene si depasind usor ombilicul pe partea stanga, incizie care favorizeaza accesul spre unghiul stang.

Prin palpare se determina localizarea si mobilitatea tumorii primare si eventuala prezenta a limfonodulilor invadati.

Intestinul subtire este introdus intr-o punga de plastic sau, cu un camp mare umed, este deplasat spre partea superioara dreapta a cavitatii peritoneale.

Tractionand de marele epiploon, se evidentiaza cu atentie unghiul splenic pentru a evita o sangerare suparatoare provenita din ruptura capsulei splenice.

Dupa explorare se decide, in functie de localizare, daca rezectia anterioara de rect este posibila si daca este necesara mobilizarea unghiului stang si a colonului transvers.

Se identifica ureterul, vasele genitale stangi si pediculul mezenteric inferior. Se ligatureaza artera colica stanga in apropierea originii din mezenterica inferioara conservand arcada dintre ramurile ascendente si descendente ale arterei colice stangi. Mezosigmoidul este sectionat la nivelul jonctiunii dintre descendent si colonul sigmoid.

Se alege nivelul de pe colonul sigmoid unde acesta va fi sectionat si se elibereaza peretele colonului pe o distanta de 2 cm, in special pe marginea mezenterica, cu rezectia ciucurilor epiplooici si se verifica daca exista pulsatii arteriale in mezoul ansei restante.

Se aplica o pensa speciala pentru efectuarea bursei, oblic pe colon, pastrand proximal de colonul curatat cei 2 cm eliberati (Fig. 6). Aceasta zona eliberata este necesara pentru bursa care se realizeaza patrunzand intre cele doua piese ale staplerului.

Daca peretele intestinal nu este bine eliberat de grasime sau ciucurii epiplooici sau daca bursa creata mecanic incarca prea gros din capatul intestinal, atunci este posibil ca staplerul sa nu sutureze intreaga circumferinta, anastomoza sa fie incompleta si sa apara o fistula. Plasarea firelor de bursa pe intreaga circumferinta, cu invaginarea peretelui intestinal sunt timp pregatitori foarte importanti in realizarea anastomozei.

Daca folosim piesa speciala pentru crearea bursei este necesar un fir de prolene 2-0, pe un ac drept, care este trecut printr-un orificiu special al pensei si care va realiza automat bursa. O pensa Kocher dreapta este aplicata sub pensa care realizeaza bursa si, dupa ce se izoleaza regiunea prin campuri betadinate, se sectioneaza colonul.

Rectosigmoidul este tras in sus peste simfiza pubiana si se elibereaza rectul de spatiul presacrat. Rectul este eliberat la cel putin 5 cm sub tumora, ultimii 2 cm fiind foarte bine curatati de grasime in vederea realizarii bursei. La barbati si la obezi este greu de aplicat pensa speciala pentru realizarea bursei, motiv pentru care bursa se realizeaza manual. Se introduce o pensa atraumatica in L pe rectul care va fi sectionat si o alta pensa deasupra acesteia, apoi se sectioneaza rectul intre cele doua pense si se indeparteaza pensa cu tumora.

Se realizeaza bursa manual, cu prolene 2-0 pe ac curb incarcand toate straturile peretelui rectal. Pasii firului de bursa vor fi trecuti la o distanta de 2-2,5 cm de margine pentru a evita incorporarea unei prea mari mase de tesut in anastomoza.

Capatul sigmoidian este adus la bontul rectal pentru a verifica inca o data daca sutura nu se face in tensiune. Se introduce in lumenul sigmoidian si in cel rectal un instrument de masura care determina diametrul rectului pentru a alege cel mai mare diametru al staplerului.

Un ajutor dilata bland canalul anal si introduce un stapler curb cu un diametru adecvat. Chirurgul asista de sus introducerea staplerului, indeparteaza pensa in L de pe rect pentru a permite piesei superioare a staplerului sa treaca prin bontul rectal deschis. Se strange bland bursa pe axul staplerului, dupa ce piesa superioara a fost distantata (Fig. 7).

O alta varianta este aceea in care nicovala este detasata de stapler si introdusa in segmentul proximal sigmoidian, firul de bursa fiind strans pe axul acesteia. Staplerul este introdus prin canalul rectal, cu axul central insurubat. In momentul ajungerii la capatul rectal ,se exteriorizeaza axul central prin rotirea in sens antiorar a surubului cu fluturas. Se strange bursa in jurul axului si se sectioneaza firul (Fig. 8). Se cupleaza nicovala la stapler prin inclichetare. Trebuie respectata regula etalarii corecte a tesuturilor pe cartusul staplerului si, respectiv, pe nicovala..

Prin rotirea in sens orar a surubului cu fluturas se strange nicovala pe cartus pana la aparitia in fereastra a indicatorului de strangere corecta.

Fig. 7 - Introducerea staplerului prin rect si strangerea bursei pe axul staplerului (8)

Fig. 8 - Introducerea nicovalei in colon si strangerea firului de bursa pe axul staplerului (8)

Se face o ultima inspectie pentru a verifica neinterpunerea altor tesuturi intre nicovala si cartus, apoi se decupleaza piedica si se strange manerul pentru activarea agrafelor si a bisturiului (Fig. 9). In acest moment, se aude un sunet specific de taiere.

Urmeaza departarea nicovalei de cartus prin doua rotatii si jumatate in sens antiorar a surubului cu fluturas si extragerea pensei.

Fig. 9 - Agrafarea colo-rectala si aspectul final al anastomozei mecanice (8)

Extragerea staplerului se realizeaza cu delicatete, cu miscari ondulatorii largi. Trecerea catorva fire de sutura suplimentare la peretele anterior, peste anastomoza, poate asigura retragerea in siguranta a staplerului.

Controlul etanseitatii anastomozei se face prin injectarea de albastru de metilen transanal si exercitarea unei contrapresiuni cranial de anastomoza; se poate folosi umplerea cavitatii pelvine cu ser cald si insuflarea transanala de aer.

Se controleaza cele doua rondele de intestin, rectala si sigmoidiana, pentru a vedea daca anastomoza este corecta. Piesele se trimit pentru examenul anatomo- patologic.

Orice defect pe aceste piese sau lipsa de etanseitate a suturii impun corectarea defectului cu fire de sutura. Cand exista dubii asupra securitatii finale a anastomozei se poate asocia o colostomie temporara.

Suprafata "cruda" pelvina este, pe cat posibil, reperitonizata. Se dreneaza cavitatea; tubul nu se aseaza in vecinatatea anastomozei. Se inchide peretele in straturi anatomice.

Postoperator, se vor efectua dilatatii anale. Alimentatia este posibila dupa ce pacientul isi reia tranzitul pentru gaze. Unii autori prefera sa insere un tub anal transanastomotic, care va fi mentinut 3-4 zile.

Rezectia anterioara a rectului efectuata pe cale laparoscopica

Deoarece, laparoscopic, nu se pot palpa manual toate viscerele abdominale, pentru explorarea acestora este preferabil sa se efectueze, preoperator, tomografia computerizata. Pentru constatarea eventualelor metastaze hepatice se poate utiliza ecografia perlaparoscopica. Preoperator, este obligatorie pregatirea colonului avand in vedere si posibilitatea unei conversii

Pacientul este asezat in pozitie de litotomie lasand perineul accesibil pentru folosirea staplerului sau pentru convertirea la amputatie abdominoperineala, daca aceasta se impune. Chirurgul sta in dreapta pacientului, iar asistentul de partea opusa.

Se insera un trocar de 10/11 mm in cadranul superior stang pentru telescop. Mentinand camera in aceasta pozitie, se introduc trocarele accesorii: unul de 10 mm in regiunea suprapubiana si doua subombilical la marginea dreptilor (Fig.10). Pentru a expune sigmoidul, pacientul va fi asezat in Trendelenburg si rotat cat mai mult spre dreapta.

Operatia incepe prin prinderea reflectiei peritoneale a sigmoidului si incizia acesteia de-a lungul liniei albe Toldt, progresand apoi spre unghiul splenic si in pelvis.

Pentru manevrele ulterioare este esential de a mobiliza intregul sigmoid. Se ridica sigmoidul si se pun in evidenta vasele genitale si ureterul, dupa care colonul este readus in pozitia normala. Se practica o incizie peritoneala deasupra aortei si in jos spre vasele iliace drepte. Se identifica promontoriul si se creeaza o fereastra in partea stanga a mezoului, prin care este realizata mai usor disectia in partea stanga a acestuia. Mezosigmoidul este ridicat, iar vasele sigmoidiene puse in tractiune sunt disecate si izolate, clipate si sectionate (Fig.11).

Fig. 10 - Amplasarea trocarelor in rezectia anterioara de rect laparoscopica (7)

Fig. 11 - Sectiunea vaselor sigmoiduene cu staplerul (7)

Dupa disectia mezosigmoidului si izolarea vaselor mezenterice inferioare deasupra bifurcatiei aortei, se tractioneaza rectul si se diseca tesuturile perirectale cu foarfecele electric. Se expun vasele hipogastrice care realizeaza planul lateral al disectiei.

Posterior, va fi expusa fascia lui Waldayer, iar anterior peritoneul va fi incizat pentru a mobiliza rectul (Fig. 12). Cand disectia ajunge la 5 cm sub nivelul tumorii, se poate sectiona mezorectul cu electrocauterul. Rectul poate fi sectionat cu un stapler liniar roticulator, dupa ce peretele sau este complet vizualizat.

Trocarul suprapubian va fi inlocuit cu unul de 18 mm prin care se introduce un stapler liniar de 60 mm pentru sectiunea rectului (Fig. 13).

Fig. 12 - Sectiunea peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas (7)

Fig. 13 - Sectiunea rectului cu staplerul liniar (7)

Fig. 14 - Anastomoza colo-rectala termino-terminala intracorporeala cu staplerul circular (7)

Incizia este largita, iar tumora si colonul sigmoid sunt aduse in aria suprapubiana. Sub vizualizare directa, se completeaza disectia mezenterului si se plaseaza capatul unui stapler circular in colonul proximal. Dupa realizarea si strangerea bursei, colonul este reintrodus in cavitatea abdominala. Incizia se inchide cu surjet monofilament absorbabil. Abdomenul este reinsuflat cu CO₂, iar staplerul circular introdus prin anus este plasat in rect, sub control laparoscopic, pana la nivelul de transsectie pe care-l perforeaza. Se scoate tepusa si se adapteaza capatul staplerului din colon, se apropie cele doua piese prin insurubare. Se efectueaza anastomoza termino-terminala (Fig. 14).

Trebuie urmarit sa nu se produca tensionarea colonului descendent, iar daca se constata acest fapt, se vor mobiliza complet colonul stang si unghiul splenic.

Cavitatea abdominala este inspectata si spalata, se aspira toate cheagurile si se dreneaza fundul de sac Douglas. Se verifica anastomoza cu albastru de metilen introdus transanal, in timp ce colonul descendent este compresat. Daca nu se constata prezenta unei fistule, se vor extrage trocarele sub controlul vederii. Inciziile mai mari de 5 mm sunt inchise la fascie cu fire resorbabile.

Rezectia anterioara a rectului cu anastomoza latero-terminala (Bacher)

O anastomoza latero-terminala este avantajoasa in cazurile de incongruenta intre diametrul colonului si al ampulei rectale si ofera o mai mare protectie fata de riscul aparitiei fistulei anastomotice.

Dupa ce abdomenul este deschis si se instaleaza un departator autostatic, se exploreaza ficatul prin palpare si ecografie intraoperatorie pentru a depista eventualele metastaze. Se cerceteaza limfonodulii plasati de-a lungul mezentericei inferioare si de la nivelul hilului rectal. In prezenta metastazelor sau a carcinomatozei peritoneale se poate practica o rezectia anterioara paleativa, fara respectarea principiilor oncologice.

Dupa ce s-a decis practicarea rezectiei anterioare, se izoleaza intestinul subtire cu un camp si, la nevoie, se practica decolare colo-epiplooica, sectiunea ligamentului freno-colic stang, a epiploonului spleno-colic si a peritoneului prerenal stang din spatiul parieto-colic. Aceste manevre se efectueaza cu deosebita delicatete pentru a nu decapsula splina si a leza colonul descendent. Se elibereaza sigmoidul de aderente si se identifica vasele genitale si ureterul. Dupa sectiunea peritoneului la nivelul radacinii mezosigmoidului, se introduce mana dreapta in concavitatea sacrului pentru a elibera, prin disectie boanta, rectul superior. Deseori, in special la femei, o leziune considerata joasa, poate fi mobilizata si adusa in plaga. Dupa mobilizare, tumora este invelita in comprese si lumenul este intrerupt prin aplicarea a doua fire groase deasupra si dedesubtul tumorii.

Peritoneul este incizat la distanta de tumora si se elibereaza suplimentar rectul in jos pana la planul ridicatorilor anali. Frecvent, este necesara ligatura si sectiunea vaselor hemoroidale mijlocii in aripioarele rectale.

Se ligatureaza artera mezenterica inferioara la origine. Vena mezenterica va fi ligaturata inainte de a manipula tumora. Dupa ce vasele mezenterice au fost ligaturate si rectul mobilizat suficient, se aplica pe acesta, la 5-8 cm sub tumora, o pensa atraumatica in L. Deasupra acesteia, la cel putin 1 cm, se aplica o alta pensa pentru coprostaza. Inainte de aplicarea penselor se mai verifica inca o data pozitia ureterelor. Dupa izolarea campului operator, se sectioneaza rectul cu un foarfece in L. Colonul restant trebuie sa fie suficient de mobil si de lung pentru a atinge bontul rectal fara tensiune.

Colonul sigmoid este sectionat oblic, dupa ce a fost curatat de ciucurii epiplooici si de grasimea din mezosigma, pe o distanta de minim 1 cm. Este importanta explorarea vascularizatiei colonului restant prin observarea pulsatiilor si a sangerarii pe transa de sectiune. Incongruenta dintre diametrele lumenelor rectal si colic, cantitatea de grasime din epiploon vor impune efectuarea unei anastomoze latero-terminale. Pentru aceasta, capatul colic este inchis in doua planuri cu fire separate de matase 2-0 sau cu un stapler. Tenia de pe fata anterioara a segmentului mobilizat este pusa in tensiune prin aplicarea a doua fire tractoare la nivelurile care delimiteaza locul unde se va deschide colonul. Firul tractor de la extremitatea libera a colonului se aplica la 2 cm de capatul inchis al colonului.

Se indeparteaza pensa in L de pe rect si, la nevoie, se excizeaza marginile bontului rectal daca au fost compromise de pensa. Orice sangerare de pe bontul rectal este oprita prin ligatura cu fir resorbabil 4-0. Intre cele doua fire tractoare marginale se poate aplica un fir mijlociu pe peretele posterior.

Se executa planul sero-seros posterior cu fire separate de matase 2-0. Dupa ce stratul sero-seros a fost executat, se practica o incizie de-a lungul teniei, intre cele doua fire tractoare, deschizandu-se lumenul colonului proximal. Se realizeaza apoi planul muco-mucos cu fire separate de matase 4-0 sau cu fir resorbabil in sutura continua. La nivelul unghiurilor se practica o sutura inversata. Urmeaza planul muco-mucos anterior, apoi se poate ridica pensa coprostatica de pe colon. Se executa ultimul plan, cel sero-seros anterior, cu fire separate 2-0. Dupa terminarea acestui ultim strat se indeparteaza firele de tractiune si se controleaza permeabilitatea anastomozei si tensiunea la nivelul firelor de sutura.

Se inchide peritoneul si se acopera suprafetele "crude", de partea dreapta si stanga a colonului, urmarind traiectul ureterelor la trecerea firului de sutura. Inainte de inchiderea peritoneului, se spala cavitatea peritoneala cu ser cald. Se dreneaza cu un tub si se inchide peretele in straturi anatomice.

Rezectia recto-sigmoidiana pe cale mixta abdomino-intraanala prin intubatie cu anastomoza colo-anala, fara sutura si conservarea mucoasei (tehnica Mandache) (4)

Rezectia cu coborare consta in conservarea unui bont ano-rectal cu mucoasa si anastomoza colo-anala prin alipire, fara sutura, pentru salvarea sfincterelor. Tehnica are trei timpi: abdominal, pelvin si intraanal. Timpii abdominal si pelvin sunt asemanatori celor descrisi la operatia Dixon. La timpul pelvin, importanta este alegerea axului vascular al colonului telescopat. Dupa ce se alege pediculul vascular nutritiv, se incizeaza peritoneul pelvin cat mai lateral, in forma de V, ajungand pe fata posterioara a vezicii urinare si a fundului de sac vaginal la femeie. Se evidentiaza ureterele, se ligatureaza trunchiul sigmoido-hemoroidal dupa emergenta colicei stangi. Se mobilizeaza rectul posterior, in afara tecii, de la promontoriu pana la coccis, abdominalizand rectul pelvin cu leziunea. Se mobilizeaza anterior rectul, in spatiul recto-prostatic sau recto-vaginal, apoi se sectioneaza aripioarele laterorectale cat mai aproape de fascia pelvina ligaturand pediculul hemoroidal mijlociu. Se verifica lungimea ansei mobilizate, care trebuie sa fie suficienta pentru a fi intubata si exteriorizata transanal.

Urmeaza timpul intraanal. Dupa dilatatie anala instrumentala, se face o spalatura cu solutie cloraminata sau cu Betadine. Doua ajutoare expun canalul anal cu ajutorul a 4 departatoare Farabeuf. La 5 cm de linia muco-cutanata se repereaza mucoasa in punctele cardinale, cu 4 pense Kocher. Proximal, se aplica alte pense, apoi se incizeaza mucoasa cu un bisturiu fin, incepand din cadranul infero-extern stang. Se aviveaza marginea superioara a canalului anal decoland mucoasa sa pe o suprafata de 1-2 cm², astfel incat mucoasa sa se decoleze oblic in sus de stratul muscular adiacent. Se scot cele 4 pense Kocher si se dezinsera ridicatorul anal cu un foarfece curb. Se poate sectiona peretele muscular al rectului deasupra insertiei ridicatorilor anali sau chinga muschilor ridicatori anali poate fi dezinserata patrunzand in planul de clivaj intre ridicatori si sfincter. Ansa colica mobilizata este intubata si exteriorizata prin canalul anal, avivata in segmentul sau proximal prin rezecarea unui guleras de mucoasa pe distanta de 1 cm (4). Se elibereaza posterior rectul sectionand rafeul median posterior recto-sacrat. Se elibereaza lateral rectul sectionand ce a mai ramas din aripioarele laterorectale. Eliberarea anterioara a rectului se realizeaza prin sectiunea rafeului median musculo-tendinos recto-uretral protejand bulbul uretrei, in care se gaseste sonda urinara. Exteriorizarea ansei mobilizate se face progresiv, fara tractiune, mentinand mezoul posterior. Daca tonusul sfincterului intern este prea puternic, acesta se poate sectiona. Se rezeca ciucurii epiplooici voluminosi ai ansei colice exteriorizate, cu atentie pentru a nu compromite vascularizatia. Se dreneaza spatiul pelvi-subperitoneal cu doua tuburi de cauciuc trecute, sub control digital, prin ridicatorul anal. La 5-8 cm sub orificiul anal, se sectioneaza ansa colica exteriorizata, dupa ligatura si sectiunea mezoului si hemostaza minutioasa a transei de sectiune. Se rezeca secundar ansa colica exteriorizata, in medie la 21 de zile, dupa ce s-a produs cicatrizarea intre seroasa colonului coborat si intubat transanal si musculoasa canalului anal.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele si accidentele intraoperatorii sunt posibile datorita profunzimii rectului, continutului sau septic si rapoartelor cu structuri anatomice importante.

Lezarea ureterului, in special a celui stang, se poate produce in timpul disectiei, rezectiei sau inchiderii peritoneului. Uneori, ureterul poate fi prins in procesul tumoral si necesita rezectia sa, urmata de sutura pe sonda-tutore cu fire separate resorbabile.

Hemoragia intraoperatorie poate fi cauzata de deraparea ligaturilor de pe trunchiurile vasculare si, in special, de lezarea arterei sacrate mijlocii.

Lipsa de viabilitate a ansei mobilizate poate fi datorata lezarii arcadei vasculare marginale Desmmonds, ligaturarii arterei mezenterice inferioare deasupra originii colicei stangi cand aceasta este "stalpul" important al arcadei marginale, rasucirii pediculilor vasculari, aterosclerozei vaselor colice, hipotensiunii intraoperatorii.

Lezarea vezicii urinare la barbat poate surveni in timpul decolarii recto-vezicale.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Volemia trebuie refacuta in functie de nivelul pierderilor. Tratamentul de reechilibrare volemica este foarte important deoarece hipotensiunea intra- si postoperatorie determina importante tulburari de vascularizatie si la nivelul colonului. Sonda urinara este mentinuta cateva zile si se asigura o diureza orara de 25-30 ml. Antibioterapia pe cale sistemica se mentine 5-7 zile. Se corecteaza balanta hidroelectrolitica si echilibrul proteic. Se face profilaxia accidentelor tromboembolice. Se poate face dilatatia anala digitala blanda. Tubul endorectal se retrage dupa 3-5 zile. Poate fi utila o sonda de aspiratie gastrica. Alimentatia orala este inceputa treptat, dupa reluarea tranzitului intestinal. Tubul de dren se suprima treptat dupa 4-6 zile.

Complicatiile postoperatorii se intalnesc la 10-12% cazuri. Complicatiile generale, cardiovasculare si tromboembolice pot pune in pericol viata bolnavului.

Cea mai grava complicatie este dezunirea anastomozei, ce poate apare la varstnici, tarati, anemici, hipoproteici, cu un colon fara pregatirea corespunzatoare, cu tumori voluminoase infectate sau obstructive, cu vascularizatie precara la nivelul anastomozei, cu tensiune la nivelul suturii sau prin defecte de tehnica. Dezunirea poate avea tablou de:

-peritonita generalizata, cu dureri, aparare musculara, ileus paralitic, alterarea starii generale, insuficienta hepatorenala, situatie in care se reintervine (bontul rectal este inchis cu fire separate si bontul colic este adus in anus terminal);

-peritonita localizata, cu abces pelvin, cu dureri, meteorism, impastare in fosele iliace (colectia piostercorala se poate evacua in colon sau la peretele abdominal);

-fistula stercorala, care apare dupa 5-10 zile postoperator, tradusa prin pierderea de materii fecale si gaze pe tubul de dren sau prin plaga, dupa un episod supurativ local; fistula se poate inchide dupa 1-3 saptamani prin tratament local si general adecvat.

Alta complicatie este ocluzia mecano-inflamatorie determinata de tubul de dren, peritonizari incomplete. Complicatiile urinare si, mai ales, cele genitale sunt frecvente. Sunt determinate de leziuni ale nervului Eckardt.

XIV. SECHELE

Sechelele sunt rare daca tehnica este ingrijita. Se citeaza: stenozele anastomotice, care pot fi rezolvate prin dilatatii; incontinenta sfincteriana, rara; diaree tranzitorie; recidiva neoplazica, ce denota o indicatie incorecta pentru rezectie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea variaza intre 2 si 5%, iar morbiditatea nu depaseste 10-12%. Supravietuirea la distanta in functie de stadiu este, in medie, de 65% la 5 ani. Recidivele locale sunt cu atat mai frecvente cu cat cancerul este mai jos situat. Rezultatele functionale sunt favorabile.

Bibliografie

1. Duca S., Chirurgie laparoscopica, Ed. 2-a Editura Paralela 45, 2001, pp355-357

2. Goligher J.-Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Fifth Edition. Bailliere Tindall London 1984, 590 - 779

3. Kodner I. J. - "Rectal Cancer" in Maingots Abdominal Operations. Tenth Edition. Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pp. 1455-1502

4. Mandache Fl. - Chirurgia rectului. Ed. Medicala, Bucuresti 1971, pp. 249-303

5. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Editia a II-a. Ed. Medicala, Bucuresti 1999, pp. 128-138

6. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi 1987, pp. 176-192

7. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi 1998, pp. 210 - 212

8. Todd I.P.,Fielding L.P. - "Low anterior resection" in Rob & Smith`s Operative Surgery, Vol. III, Fourth Edition, Ed. Butterworth 1983, pp. 296-315

9. Vernava A., Goldberg S. M. - "Low anterior resection" in Surgery of the Alimentary Tract (sub red. Zuidema G. D.), Vol. IV (R. Condon). W. B. Saunders Company, 1996, pp. 225-245

10. Zollinger R. M. et al. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill Inc, 1993, pp. 154-167

11. *** CD-ROM Interactive Atlas of Human Anatomy (Illustrations by F.H.Netter). Editors A. F. Dalley and J. Hurley Myers. CIBA Medical Education & Publication