STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 40 ani, sex masculin, muncitor, provenit din mediul rural, care s-a internat in serviciul nostru la data de 08. 12. 1992, in urma cu 33 zile, prin Policlinica, avand urmatoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree, scadere ponderala de 20 kg. in doua luni.

Din antecedentele heredocolaterale retinem: tatal decedat cu carcinom hepatic.

Din antecedentele personale nu retinemnimic cu semnificatie pentru boala actuala.

Conditii de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un consumator cronic de alcool (0, 5 l/zi) este fumator (1 pachet pe zi) .

Boala actuala dateaza din noiembrie 1992, cand debuteaza brusc, ca urmare a unei ingestii de substanta caustica a carei cantitate si natura nu o poate preciza fiind in stare avansata de ebrietate prin aparitia imediata a unei senzatii de arsura continua la nivelul cavitatii bucale, faringe si retrosternal, disfagie accentuata, varsaturi cu striuri sanguinolente. Aceste simptome care se mentin la fel de grave timp de cateva zile il determina sa se prezinte la consult medical, fiind internat de urgenta la 5 noiembrie 1992 in clinica noastra cu diagnosticul de esofagita caustica, urmand tratamentul antibiotic, sedativ, nutritie parenterala cu disparitia senzatiei de arsura retrosternali, externandu-se la data de 13. 09. 1992, dupa 9 zile de spitalizare cu recomandarea de alimentare hipercalorica, semilichida si lichida, tratament stimulator, control periodic.

La o saptamana dupa externare, acuzand accentuarea disfagiei, greturi, varsaturi, scadere ponderala s-a reinternat pemtru evaluarea clinica si terapeutica, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu substanta de contrast (Odiston), relevand o stenoza a esofagului. Gradul avansat de malnutritie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentatie, prin care bolnavul este instruit sa se alimenteze hipercaloric.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem: stare generala relativ buna, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiratii / minut, diureza spontana, curba ponderala in prezent stabilizata. Pozitie activa, facies expresiv, somn linistit, orientat temporo-spatial. Tegumentele palide, tesut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate scazuta, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul local al aparatului digestiv ne arata :

Inspectie : cavitate bucala cu dentitie incompleta, mucoasa bucala si orofaringiana hiperemica. Abdomen simetric, situat deasupra planului xifo- pubian, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, cicatrice post-operatorie in treimea mijlocie a liniei mediane, de culoare roz, vindecata per primam, pilozitate pubiana conform sexului. In flancul stang se exteriorizeaza tubul de jejunostomie printr-o plaga de 2 cm, cu margini usor infiltrate, rosii, fara secretii.

Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficiala si profunda. Ficatul marit cu doua latimi de deget sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine rotunjita, consistenta de organ. Polul inferior al splinei se palpeaza in inspir profund la trei latimi de deget sub rebordul costal stang,este mobil in sens cranio-caudal odata cu miscarile respiratorii ; nedureros, avand suprafata neteda, margini rotunjite, consistenta de organ.

Percutie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenica de la coasta a 9-a la coasta a 11-a stanga pe LAM. In rest zone de matitate alternand cu zone de timpanism.

Auscultatie : paraombilical drept murmur intestinal prezent.

T. R. : regiunea anala fara modificari vizibile, sfincter anal normoton, ampula rectala fara materii fecale sau alte colectii, prostata de marime, contur si consistenta normala.

Datele anamnestice (dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree, scadere ponderala de 20 kg. in 2 luni), iar din examenul clinic local si general pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, un diagnostic de stenoza esofagiana postcaustica care mi se pare bine sustinut de :

1. Ingestia accidentala de substanta caustica urmata imediat de arsuri continue ale cavitatii bucale si retrosternal, disfagie accentuata pentru solide, greturi, varsaturi.

2. Instalarea in timp a unei disfagii progresive

3. Pasajul esofagian efectuat cu substanta de contrast in urma cu o luna releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-Pentru economia generala a organismului :

-numar leucocite

-Htc=44%, Hb

-TS; TC

-numar trombocite

-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic)

-ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic: Na, K

-proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului : 6g%

-grupa sanguina, Rh;

-VSH

-ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.

-fibrinogen

-indice de protrombina

-transaminazele

-examen sumar de urina

-probe respiratorii

Pentru diagnosticul pozitiv :

-examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburari de deglutitie.

-fluoroscopie faringo-esofagiana : se vede clar o leziune

-biopsie tintita din mucoasa suspecta.

-contrastografie : pasajul esogastric cu substanta de contrast, la treimea mijlocie a esofagului, sub carja aortica evidentiaza o stenoza simetrica cu aspect de palnie si cu contur regulat prin care trece cu greu substanta de contrast, realizand pe portiunea subiacenta stenozei un aspect filiform, stomacul umplandu-se incet.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :

1. In cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului etiologic: substanta acida sau bazica. Acizii concentrati si bazele puternice exercita efecte diferite asupra tractului digestiv superior si inferior. Acizii lezeaza mai mult stomacul decat esofagul al carui epiteliu pavimentos rezista mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afecteaza mai grav esofagul si numai in proportie de 20% stomacul (NaOH intrand in proportii variabile - intre 8 si 50% - in componenta substantelor folosite la curatat in bucatarie) .

2. Concomitenta altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-as exclude prin absenta oricaror simptome inaintea ingestiei de substanta caustica. Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum si CT-ul mediastinal infirma existenta oricarui proces patologic (stenoze benigne, etc) inaintea accidentului.

3. diagnosticului diferential cu stenoza maligna a esofagului consta in faptul ca debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu substanta de contrast relevand o neregularitate a peretilor care ar fi in acelasi timp si rigizi.

Fata de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoza esofagiana postcaustica.

Evolutia cazului :

Fara tratament evolutia este grefata de aparitia diferitelor complicatii

1. intreruperea completa a tranzitului prin edem

2. Blocarea de particule elementare in strictura

3. Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie.

4. Perforatii in :

n   caile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau esofago-bronsice cu implicatii imediate.

n   mediastin cu mediastinita sau abcese mediastinale

n   cavitatea pleurala

n   cavitatea peritoneala : peritonite.

5. Casexia prin inanitie prelungita

6. Cancer pe cicatrici

Tratamentul medical intra in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorita complicatiilor care pot aparea (perforatie) . Se face sustinerea metabolica prin jejunostomie hipercalorica si proteine usor asimilabile. TPN nu previne infectia de cateter.

Tratament chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea.

Indicatia chirurgicala are caracter absolut in conditii de programare.

Risc operator : 4 pe scara A-M

Momentul operator va fi stabilit in functie de parametrii urmatori :

-stare generala buna, echilibrata cardiorespirator

-proteinemie : trebuie controlata albuminuria

-castig ponderal.

Pregatirea preoperatorie :

Generala : jejunostomie de alimentatie care echilibreaza starea de nutritie. Pregatirea colonului : mecanica si antibiotica si tratament imuno-stimulant.

Locala : epilarea regiunii presternale, cervicale si abdominale anterioare.

Anestezia :

Preanestezie : cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare, iar inaintea interventiei se administreaza Mialgin si Diazepam.

Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala, asigura o buna relaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal: se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidentele anesteziei :

Imposibilitatea intubatiei impune recunosaterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui si corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora impune rezolvare imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului (bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspiratia continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-reapirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar : pentru interventii mari

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului

: operatorul 1 vis-a-vis de operator

: ajutorul 2 la stanga de operator.

Obiectivele tratamentului chirurgical : se are in vedere ca in primul timp al interventiei chirurgicale s-a efectuat (jejunostomia de alimentatie) propun in cazul de fata esofagectomie si esofagoplastie cu tub gastric (tehnica Akiyama) . Morbiditate redusa. Anestezia cervicala evita riscul anesteziei intratoracice. Se formeaza o cale izoperistaltica ce ofera conditii mecanice superioare. Cu ocazia laparotomiei se exploreaza stomacul daca este neafectat si se poate utiliza in plastie.

Tunelizarea mediastinului posterior :

1. Esofagectomia fara toracotomie : consta in disectia bimanuala a esofagului toracic pe cale combinata cervicalo-abdominala (tehnica dezvoltata dupa 1975 de Akiyama) .

a. timpul abdominal : consta in laparotomie si abordul esofagului toracic prin frenostomie anterioara care se intinde de la histusul esofagian pana la apendicele xifoid. Se patrunde in mediastin prin disectia digitala profitand de faptul ca vasele esofagiene sunt de calibru redus, majoritatea lor prezinta hemostaza spontana.

b. timpul cervical : cervicotomie oblica stanga presternocleidomastoidian. Reclivare anterioara a lobului tiroidian si a nervului recurent. Disectia esofagului digitala pana la intalnirea cu mana abdominala.

2. Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde se extrage prin gastrotomie, Sectionarea esofagului cervical si extragerea prin stripping.

Plastia de tip Akiyama :

Consta in rezectia micii curburi pastrand artera pentru irigatia antrului. Vascularizatia stomacului restant este asigurata de arcada marii curburi. Se incepe prin sectiunea stratului seromuscular paralel si la 2 cm. de marea curbura si mucoasa este sectionata la randul ei. Pentru a obtine lungimea maxima a tubului se recomanda sutura separata a stratului mucos si seromuscular. Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice : sectiunea circulara a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea superioara a tubului. Se poate efectua si decolare duodenopancreatica. Tubul se ascensioneaza pana in regiunea cervicala unde se prectica anastomoza termino-terminala intr-un singur strat cu fire neresorbabile. Anastomoza este termino-terminala esofago-gastrica pe marea tuberozitate. Se efectueaza piloroplastie. Se face drenaj cervical, mediastinal, subhepatic.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente : imposibilitatea utilizarii esofagului (plastia cu ileon, colon) ; necroza tubului gastric, lezarea ficatului, splinei, patrunderea in spatiul pleural, lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale neoesofagului.

Ingrijiri postoperatorii :

-pozitie confortabila in pat

-monitorizarea TA, pulsului, diurezei.

-combaterea tusei

-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic (corelate cu starea bolnavului si parametrii hemodinamici)

-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor.

-heparino-terapie in doze normocoagulante (15000-20000U s. c)

-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile

-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren, in functie de caracteristicile acestora procedandu-se la scurtarea si suprimarea acestora.

-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice, alimentatie pe jejunostomie (precoce) .

-combaterea meteorismului, constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei) .

-mobilizare pasiva a bolnavei efectuandu-se cat mai precoce, iar cea activa cu atentte in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :

1. Precoce :

-generale :

a. pe primul loc sunt complicatiile respiratorii (si intraoperator)

b. pneumonia : cea mai importanta complicatie postoperatorie, avand ca factor cauzal aspiratia de continut gastric si saliva (de multe ori in cantitate redusa) .

3. embolie pulmonara si bronhopneumonie.

4. Infectii respiratorii, urinare si ale plagii

5. Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe.

6. retentie acuta de urina

7. tulburari de ritm cardiac

8. decompensare cardiaca acuta

10. insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale :

1. hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare.

2. supuratia plagii

Complicatii legate de calea de abord (abordul abdomino-cervical s-a dovedit a fi un procedeu care cumuleaza complicatiile specifice)

1. paralizia recurentiala

2. pneumotorace

3. pneumomediastin

4. hemotorace

5. hemoragii mediastinale

6. chilotorace postoperator.

Complicatii legate de exereza esofagiana :

A. Timpul abdominal :

1. hemoragii retroperitoneale

2. hernii diafragmatice

B. Timpul toracic :

1. pneumotorace

2. pneumomediastin

3. chilotorace

4. pareza recurentiala

C. Timpul cervical :

1. hemoragii exterioare pe tubul de drenaj

2. hematomul

3. emfizem cervical subcutanat

4. emfizem de asfixie.

Complicatii legate de anastomoza esofagiana :

fistule cervicale cu stare generala buna si cu inflamarea locala a tesuturilor si a tegumentelor in jurul tubilor de dren. Tratamentul este antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic, hipernutritie.

ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie cervicala si daca este posibil anastomoza transplantului la tegumentul cervical. Se continua cu nutritie enterala sau parenterala. Se poate remedia si cu plastie folosind alt segment visceral (colon, intestin subtire) .

Complicatiile tardive :

1. legate de calea de abord : eventratia postoperatorie

2. legate de exereza esofagiana : hernii diafragmatice prin nefixarea corespunzatoare a grefonului la bresa diafragmatica)

3. legate de anastomoza : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri de anastomoza, dilatatia grefonului cu sindrom de compresiune endotoracica, tulburari de ritm, venectazii presternale, dispnee.

Ingrijiri postoperatorii :

1. starea generala

2. temperatura (subfebrilitate in primele 3 zile)

3. respiratia si caracterele sale (frecventa, prezenta tusei, consultatie pulmonara), gimnastica respiratorie.

4. activitate cardiaca (alura ventriculara, ritm, puls, TA, ECG) .

5. monitorizarea diurezei

6. reechilibrare volemica si electrolitica dupa ionograma

7. prevenirea hipoproteinemiei prin alimentatie hipercalorica pe jejunostomie, i. v. solutii de aminoacizi.

8. prevenirea escarelor de decubit : masaj, intoarcere

9. pansamentul si urmarirea evolutiei plagilor, a drenurilor (scurtarea progresiva in functie de secretii) .

10. antiagregante sau eventual heparinoterapie.

Mortalitate postoperatorie : ridicata, avand in vedere starea precara biologica a bolnavului esofagian.

Prognostic : imediat, este bun, cel indepartat grevat de posibilitatea aparitiei unor complicatii.

Recomandarile la externare : Dupa 8 zile in caz de evolutie favorabila se poate relua alimentatia per os incepand cu lichide si continuand cu solide. Jejunostomia se poate suprima dupa normalizarea deglutitiei, cand bolnavul poate fi externat cu recomandarile:

-regim alimentar hipercaloric

-mese in cantitati mici, dese.

-imediat dupa alimentatie adoptarea pozitiei in ortostatism

-control clinic si radiologic la 4 saptamani

Particularitatea cazului : bolnav tanar de 40 ani cu stenoza esofagiana postacustica in stare generala buna.