SUPRAVEGHEREA SARCINII SI LAUZIEI

SUPRAVEGHEREA SARCINII SI LAUZIEI

Sarcina reprezinta un eveniment deosebit in viata femeii si a familiei. Intrucat, in evolutia ei, ea poate fi influentata negativ de anumiti factori sau de anumite conditii, este necesara depistarea cat mai precoce a unor astfel de situatii pentru a se lua masurile necesare. Este importanta depistarea timpurie a sarcinii pentru luare in evidenta si pentru monotorizare cu scopul asigurarii sigurantei perioadei de graviditate si a nasterii, atat pentru mama, cat si pentru copil. Scaderea mortalitatii materne la cazuri izolate si reducerea marcata a mortalitatiii perinatale sunt unele dintre cele mai mari castiguri ale sanatatii publice.

Un element deosebit il reprezinta consultatia prenatala care are scopul de a identifica factorii de risc si de a propune caile de eliminare sau reducere a acestora. Aceasta consultatie asigura suportul necesar gravidei si familiei pentru consilierea de specialitate si educatia pentru sanatate. Acum se ofera informatiile necesare pentru parcurgerea perioadei de graviditate si pentru pregatirea nasterii. Cu aceeasi ocazie se explica necesitatea respectarii unui anumit interval de timp intre nasterile succesive pentru a asigura timpul necesar refacerii starii de sanatate a mamei si a resurselor organismului acesteia in vederea nasterii in continuare de copii sanatosi. S-a demonstrat ca gravidele care nu beneficiaza de ingrijiri prenatale au o probabilitate crescuta de evolutie nefavorabila a sarcinii. Zilnic in lume mor peste 1000 de femei din cauza unor boli in legatura cu sarcina. Aceste decese ar putea fi prevenite prin depistarea precoce a sarcinii, prin supravegherea calificata a sarcinii si a nasterii si prin asistenta de specialitate acordata femeilor cu sarcini patologice sau cu patologie asociata.

Rolul supravegherii sarcinii difera pe mapamond. Astfel, in Danemarca si in Olanda supravegherea se face de catre moase, medic de familie si obstretician, in Germania supravegherea o face medicul obstretician, in Franta, Marea Britanie, Noua Zeelanda si Australia supravegherea se face de catre medicul de familie, moasa si obstretician, in America de Nord suprevegherea se face de catre medicul de familie si/sau obstretician.

In Romania, diagnosticul de sarcina este de competenta medicului ginecolog si, doar atunci cand acest lucru nu este posibil, diagnosticul de sarcina il poate stabili si medicul de familie. De cele mai multe ori, femeile isi suspecteaza starea de graviditate daca menstruatia nu se instaleaza in ziua urmatoare a datei la care aceasta ar fi trebuit sa apara. Daca femeia nu se afla la prima sarcina, asocierea amenoreei cu diverse alte semne generale si neurovegetative poate intari suspiciunea de sarcina. Diagnosticul de sarcina poate fi stabilit prin diverse mijloace clinice si paraclinice la varsta de 5-6 saptamani a sarcinii.

In momentul luarii in evidenta, se intocmeste fisa de evidenta pentru gravida, in care se vor consemna toate constatarile, incepand cu consultatia prenatala. Cu aceasta ocazie se efectueaza examinarea clinica a gravidei care cuprinde anamneza, palparea, auscultatia, inspectia, masuratorile, examenul pe aparate si se consemneaza rezultatele si eventualii factori patologici.

La nivelul aparatului cardiovascular se efectueaza auscultatia in vederea identificarii zgomotelor si suflurilor patologice de la acest nivel si se masoara tensiunea arteriala. In cazul in care tensiunea arteriala depaseste 140/90 mm Hg, se considera sarcina cu risc, iar stabilirea conduitei terapeutice in perioada de sarcina se va face impreuna cu medicul specialist deoarece medicamentele cele mai folosite in tratarea hipertensiunii arteriale (inhibitorii de enzima de conversie, antagonistii receptorilor de angiotensina si diureticele) sunt contraindicate in sarcina datorita posibilelor efecte asupra produsului de conceptie.

La nivelul aparatului respirator se urmaresc eventualele elemente patologice si se face concomitent si anamneza specifica aparatului respirator cu privire la antecedentele patologice personale.

Palparea gravidei se face cu gravida aflata in decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si usor departate pentru a permite relaxarea peretelui abdominal. Palparea are ca scop identificarea eventualelor afectiuni de la nivelul abdominal ca si dobandirea de informatii despre evolutia sarcinii. Cu aceasta ocazie se pot face observatii asupra nivelului fundului uterin si asupra prezetatiei si pozitiei fatului.

Inaltimea fundului uterin ajuta la aprecierea varstei sarcinii in luni. Prin impartirea la 4 a valorii in cm a inaltimii fundului uterin si adunarea rezultatului impartirii cu 1, se obtine varsta aproximativa a sarcinii. De exemplu, pentru o inaltime a fundului uterin de 16 cm, se face calculul: 16/4 + 1 = 5 luni. Inaltimea fundului uterin ne mai poate oferi informatii despre eventualitatea unei sarcini gemelare, sau eventualitatea unor anomalii (hidramnios, mola hidratiforma, bazin vicios etc.)

Indicatiile despre pozitia si prezentatia fatului se obtin prin determinarea partii in care se gaseste spatele fetal sau partea corpului fetal situata la nivelul corpului uterin.

Masurarea circumferintei abdominale se face cu centimetrul de croitorie la nivelul ombilicului si ofera, de asemenea, informatii asupra evolutiei sarcinii. La termen, valoarea normala este de 92-95 cm, depasirea acestor valori indicand obezitate, sarcina gemelara sau hidramnios. Masuratorile pelvimetrice se fac cu scopul de a depista eventualii factori de risc privind evolutia sarcinii.

Auscultatia la nivelul peretelui abdominal se face cu stetoscopul obstretical si urmareste bataile cordului fetal care pot fi percepute de la vasta sarcinii de 18-20 de saptamani si au o frecventa de 120-160 batai ritmice pe minut. Tot acum mai pot fi percepute si: pulsatiile aortei abdominale a mamei cu frecventa pulsului matern, zgomotele determinate de gazele intestinale ale mamei, miscarile fetale (se aud incepand cu luna a 5-a si seamana cu niste lovituri cu frecventa neregulata si cu tonalitate surda), suflul cordonului ombilical (care are un caracter suierator si frecventa corespunzatoare zgomotului cordului fetal si apare in cazul compresiunii cordonului ombilical). Ca o observatie, se poate adauga faptul ca primele miscari fetale pot fi percepute de catre primipare la varsta de 18-21 de saptamani a sarcinii, iar de catre multipare la 17- 20 de saptamani.

Inspectia cu ocazia examenului de luare in evidenta urmareste : constitutia, tinuta si mersul gravidei, configuratia scheletului, prezenta semnelor de sarcina, modificarile de volum ale abdomenului si, eventual, prezenta vergeturilor.

Cu ocazia examenului de luare in evidenta a gravidei, se urmareste identificarea factorilor de risc:

a)      generali ;

b)     legati de antecedente heredo-colaterale ;

c)      legati de patologia ginecologica si obstreticala anterioara sarcinii actuale ;

d)     legati de patologia ginecologica si obstreticala actuala ;

e)      legati de boli preexistente si/sau asociate sarcinii ;

f)       legati de antecedente chirurgicale.

a) Factorii de risc generali pot fi depistati cu ocazia efectuarii anamnezei.

Varsta gravidei este importanta. Sarcina inaintea varstei de 18 ani sau dupa 35 de ani, mai ales la primipare, reprezinta un risc moderat si necesita supravegherea femeii de catre medic obstretician, medic de familie si, eventual, medici de alte specialitati. Nu este recomandata sarcina inainte de 18 ani, organismul nefiind pregatit fizic pentru asemenea solicitare, ceea ce expune viitoarea mama la riscuri privind starea de sanatate. Frecventa nasterilor premature sau a copiilor subponderali este mai mare in cazul mamelor cu varste sub 18 ani. La sarcinile survenite dupa 35 de ani, la primipare este indicat consultul unui genetician. De asemenea, dupa 35 de ani, in cazul sarcinilor multiple in antecedente, este pusa in pericol starea de sanatate a mamei. Nasterile multiple si intervalul mai mic de 2 ani intre sarcini favorizeaza epuizarea biologica a organismului mamei, neexistand timpul necesar refacerii rezervelor. Daca intervalul dintre nasteri este mai mic de 2 ani, riscul de deces pentru copilul nascut este cu aproximativ 50% mai mare, comparativ cu cei proveniti din nasteri la intervale mai mari de 2 ani. Este influentata si dezvoltarea fizica si mentala a copiilor nascuti din sarcini cu intervale mai mici de 2 ani, existand, de asemenea, un risc crescut de imbolnavire si deces in primul an de viata.

Profesia mamei e importanta pentru cunoasterea conditiilor de munca, a efortului fizic depus la locul de munca, a microclimatului si a eventualei expuneri la noxe si radiatii. Expunerea la radiatii reprezinta un risc teratogen si necesita investigatii de specialitate in vederea stabilirii atitudinii ce urmeaza a fi luata.

Consumul de alcool, fumatul sau medicatia folosita anterior sau pe parcursul sarcinii reprezinta un risc moderta pentru sarcina, iar consumul de droguri reprezinta un risc inalt al sarcinii si necesita supraveghere in spital pentru diagnostic, tratament si conduita de urmat.

Existenta unei boli autoimune descoperita cu ocazia examenului de luare in evidenta reprezinta un risc moderat si necesita supraveghere de catre medicul obstretician, medicul de familie si medicul specialist.

Tipul constitutional ne ofera relatii privind posibilitatea pastrarii sarcinii, a evolutiei acesteia si despre modul in care se va fece nasterea. Inaltimea gravidei sub 1,55 m si/sau o greutate sub 45 de kg reprezinta un risc moderat si necesita supraveghere atat din partea medicului obstretician cat si a medicului de familie. La gravidele cu inaltime sub 1,40 m nasterea pe cale naturala este dificila din cauza bazinului insuficient dezvoltat. La gravidele cu deformatii ale coloanei (cifoza, scolioza, lordoza) este necesara supravegherea sarcinii si de catre medicul obstretician, deoarece, in functie de gravitatea lor, acestea pot influenta negativ atat sarcina cat si nasterea.

b) Antecedentele heredo-colaterale ne pot oferi informatii despre prezenta bolilor genetice cu predispozitie familiala si gemelaritate. In cazul unui raspuns pozitiv din partea gravidei la aceasta intrebare este recomandata consultarea unui genetician pentru stabilirea riscurilor si a atitudinii terapeutice.

c) Antecedentele personale patologice anterioare sarcinii actuale ne pot oferi date despre strilitate, infertilitate, sarcini patologice, nasteri cu complicatii, eventuale interventii chirurgicale la nivelul aparatului genital. Sarcina survenita dupa tratarea infertilitatii sau a sterilitatii, reprezinta un risc moderat si necesita urmarirea de catre medicul de familie in colaborare cu medicul obstretician, indiferent de natura si procedurile folosite in tratament. Un aparat genital incomplet dezvoltat, prezenta malformatiilor genitale, a uterului cicatriceal, a sarcinilor extrauterine, a avorturilor spontane, a nasterilor premature (sub 32 saptamani), a nasterilor intarziate (peste 42 saptamani), ultima nastere la interval mai mic de un an si eventualele complicatii avute la nasterile anterioare reprezinta risc moderat de sarcina. Daca la nasterile anterioare au existat copii cu greutate sub 2500 g sau peste 4500 g, ca si in cazul marilor multipare (peste 4 copii) se considera, de asemenea, sarcina cu risc moderat. In cazul in care la nasterile anterioare au existat nascuti morti, decese perinatale si/sau copii cu malformatii, sarcina se considera cu risc inalt si necesita supravegherea medicului specialist, eventual internarea in spital pentru diagnostic, tratament si stabilirea conduitei de urmat. In cazul avorturilor spontane, la cuplurile cu Rh diferit, este posibila imunizarea materno-fetala si este necesara supravegherea de specialitate, sarcina fiind considerata cu risc inalt.

d) Factorii de risc legati de patologia obstreticala actuala sunt prezentati in cele ce urmeaza.

Distocia osoasa poate fi evidentiata prin efectuarea pelvimetriei externe, valorile obtinute putand da relatii indirecte despre dimensiunile bazinului obstretical. Bazinul osos sau centura pelvina preia greutatea trunchiului prin intermediul coloanei vertebrale si o transmite membrelor inferioare prin intermediul articulatiilor coxo-femurale.

Diametrul bitrohanterian masoara distanta dintre extremitatile laterale ale trohanterului mare de la nivelul femurului (valori normale 31-32 cm).

Diametrul bicret masoara distanta dintre extremitatile superolaterale ale crestelor iliace (valori normale 27-28 cm).

Diametrul bispinos masoara distanta dintre spinele iliace anterosuperioare (valori normale 23-24 cm).

Conjugata externa sau diametrul anteroposterior masoara distanta dintre marginea superioara a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare (valori normale 19-20 cm).

Un alt parametru este rombul lui Michaelis, situat pe fata posterioara a bazinului intre apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare, extremitatea superioara a plicii interfesiere si cele 2 spine iliace posterosuperioare. Linia verticala care uneste varful apofizei celei de a 5-a vertebre lombare si extremitatea superioara a plicii interfesiere masoara in mod normal 11 cm, iar linia orizontala care uneste cele 2 spine iliace posterosuperioare masoara 10 cm. Intretaierea acestor doua linii se face, in mod normal, la 4 cm de la apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare. Modificarea acestei dimensiuni denota stari vicioase ale bazinului.

Dizgravidia prezinta importanta prin frecventa si prin influenta morbiditatii si mortalitatii materno-fetale si a nasterii premature. Greturile insotite de ptialism si varsaturile in primul trimestru de sarcina sunt considerate un fenomen normal, eleafectand 50-90% din totalul sarcinilor. Daca sunt persistente si frecvente, ele pot reprezenta un inconvenient pe parcursul sarcinii. Greturile si/sau varsaturile se instaleaza in saptaminile 5-6 ale sarcinii, atingand un maxim in saptamana a 9-a, putand sa dispara in saptamanile 16-18. Sunt si cazuri in care ele persista peste acest interval, putand disparea chiar numai dupa nastere. In cazul in care aceste manifestari sunt persistente, deteminind scadere ponderala cu mai mult de 5% din greutatea corporala anterioara sarcinii si daca sunt insotite de cetonurie nedatorata altor cauze, se poate diagnostica starea de hiperemesis gravidorum (varsaturi incoercibile).

Dizgravidia precoce reflexa din sarcina se caracterizeaza prin varsaturi moderate matinale sau imediat postprandiale care nu influenteaza starea generala si nici nu determina pierdere ponderala a gravidei. De regula, aceste simptome pot atrage atentia asupra eventualitatii unei sarcini.

Hiperemesis gravidorum se caracterizeaza prin varsaturi incoercibile, intoleranta gastrica, scadere ponderala, aparitia semnelor de deshidratare (oligurie, tahicardie), astenie fizica, dureri abdominale. Starea poate fi reversibila in cazul aplicarii unor masuri terapeutice corespunzatoare dar, in cazul absentei terapiei sau in cazul lipsei de raspuns la interventia terapeutica, poate aparea o scadere severa si rapida a greutatii corporale, subicter sau icter, oligurie si tulburarea functiei cerebrale cu evolutie spre deces in 24-48 ore.

Diferenta dintre manifestarea fiziologica (dizgravidia reflexa) si manifestarea patologica (hiperemesis gravidorum) consta in consecintele pe care le pot avea acestea asuprea fatului. Manifestarea fiziologica nu influenteaza dezvoltarea fatului sau o face intr-o masura nesemnificativa, pe cand cea patologica are repercusiuni asupra fatului: avort sau moarte fetala, morbiditate si mortalitate perinatale crescute.

Cauzele care pot duce la declansarea hiperemesis gravidorum pot fi: cresterea nivelului seric al gonadotropinei corionice, hipertiroidia tranzitorie gestationala, infectia cu Helicobacter pylori, deficiente nutritive specifice.

In cazul unei simptomatologii de intensitate usoara sau medie, nu se impune interventia terapeutica, ci se recomanda numai modificarea dietei, psihoterapie si evitarea factorilor de stres. In formele severe este necesara internerea intr-o unitate specializata in vederea aplicarii terapiei specifice (reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, suplimentarea cu vitamine)..

Varsaturile din sarcina trebuie diferentiate de cele determinate de alte cauze:

ulcer gastroduodenal;

colecistita;

gastroduodenita;

pancreatita;

sindrom ocluziv;

pielonefrita.

Colestaza intrahepatica din sarcina se manifesta prin prurit generalizat care apare dupa 30 de saptamani de gestatie, se accentuaza progresiv si cedeaza dupa nastere. Icterul apare cu o intarziere de 2-4 saptamani si este precedat de prezenta urinei hipercrome. Clinic, mai prezinta astenie, insomnie, anorexie, alterarea starii generale. Boala poate determina nasterea prematura sau moartea intrauterina a fatului. Paraclinic, se manifesta prin cresterea moderata a transaminazelor, cresterea bilirubinemiei, a colesterolului, a trigliceridelor si a fosfatazei alcaline.

Contractiile uterine pot aparea pe parcursul sarcinii pana la varsta de 30 de saptamani. Au intensitate mica, se limiteaza la teritoriul uterin in care au luat nastere si au o frecventa de o contractie pe minut. Contractii mai puternice pot aparea la interval de o ora, cu frecventa neregulata. Dupa 30 de saptamani, frecventa si intensitatea contractiilor sunt mai mari. Aparitia de contractii uterine dureroase care se instaleaza brusc si au frecventa crescuta reprezinta o stare patologica si predispun la avort (daca survin la varsta sub 28 de saptamani de sarcina) sau la nastere prematura ( 28-36 saptamani).

Sangerarile aparute pe parcursul sarcinii reprezinta complicatii in evolutia normala a sarcinii si trebuie considerate urgente.

Anomaliile de insertie placentara sunt reprezentate de :

placenta praevia, cand placenta este inserata pe segmentul inferior al uterului si reprezinta 30-35% din sangerarile vaginale ale ultimuluim trimestru de sarcina; clinic se manifesta prin hemoragii care apar uneori in repaus, fara dureri, cu cxantitati de singe variabile ;

decolarea placentei normal inserate (abruptio placentae) consta in separarea placentei din zona sa de insertie inainte ca fatul sa fie expulzat ; clinic se manifesta prin hemoragie vaginala variabila, insotita de dureri cu intensitate diferita.

In afara anomaliilor de insertie se pot intalni si anomalii de dezvoltare :

placenta multipla (placenta este divizata in 2 sau mai multi lobi) ;

placenta inelara (placenta are forma de inel sau de potcoava) ;

placenta fenestrata (lipseste portiunea centrala) ;

placenta succenturiala (prezinta unul sau mai multi lobi accesori) ;

placenta membranoasa (prezinta vilozitati functionale pe intreaga suprafata) ;

placenta mare (poate ajunge pana la 1/3 - 1/2 din greutatea fetala si apare mai frecvent in izoimunizarea Rh).

Incompatibilitatea Rh apare in cazul unei transfuzii sanguine intre persoane cu Rh diferit (85% din populatie prezinta Rh pozitiv, restul - Rh negativ). In aceste conditii anticorpii organismului transfuzat vor distruge hematiile nou primite care au pe suprafata lor antigenul Rh diferit. In cazul gravidelor, aceasta incompatibilitatea poate aparea in cazul in care mama are Rh negativ, iar fatul are Rh pozitiv. Aceasta incompatibilitate este posibila, dar nu obligatorie, de oarece circulatia sanguina fetala este separata de circulatia materna (hematiile celor doua organisme neintalnindu-se in circulatie). In anumite situatii patologice sau provocate (chiuretaj, avort spontan sau diverse proceduri invazive) aceasta separare poate fi alterata, permitand amestecul sagelui fetal cu cel matern. Daca cele doua tipuri de Rh (mama si fat) nu sunt compatibile, sistemul imunitar al mamei va produce anticorpi anti-Rh care vor distruge hematiile cu Rh diferit. La primul contact, anticorpii secretati de mama sunt de tip IgM (cu molecula mare) vcare nu pot traversa placenta si astfel fatul nu este afectat. Exceptia o reprezinta situatia in care mama are grupa sanguina 0, diferita de a fatului (care are grupa A, B sau AB), cand sangele matern distruge hematiile fetale prin anticorpi anti-ABO, existenti deja in circulatie, nemaiproducandu-se anticorpi antiRh. Izoimunizarea Rh materno-fetala apare doar in cazul compatibilitatii de grupa sanguinadintre mama si fat. Cand o mama izoimunizata Rh ramane din nou insarcinata si se realizeaza o transfuzie accidentala, hematiile fetale vor declansa un raspuns imun rapid cu anticorpi antiRh de tip IgC (cu molecula mica), ceea ce va duce la anemie hemolitica a fatului. Anemia hemolitica va perturba transportul de oxigen la nivelul fatului, ducand la hipoxie. Pentru a combate hipoxia, fatul va produce mai multe hematii prin hiperplazia maduvei osoase, ceea ce va determina deformari ale oaselor hematoformatoare (sternul si oasele capului). Daca hiperplazia maduvei osoase nu poate asigura necesarul de hematii, producerea acestora va fi preluata si de orgamele hematoformatoare (ficat, splina, rinichi) care se vor mari, determinand cresterea in volum a abdomenului fetal. Consecintele izoimunizarii pot fi : moartea intrauterina a fatului sau icterul nou-nascutului care poate fi minor (se rezolva spontan) sau grav (cu afectare neurologica severa prin depunerea bilirubinei in nucleii striati din creier). Ca profilaxie a izoimunizarii, se recomanda identificarea grupelor sanguine si a Rh-ului inca de la luarea in evidenta a gravidei, screeningul pentru identificarea anticorpilor la suspiciunea de incompatibilitate si administrarea de imunglobuline pacientelor care prezinta Rh negativ asociat cu screening negativ, monitorizarea ecografica a fatului in cazul unui titlu de anticorpi crescut.

Dezvoltarea uterina se realizeaza prin fenomene de hipertrofie, hiperplazie sau metaplazie ale elementelor musculare, care determina cresterea in volum a uterului. Cresterea se realizeaza progresiv pana la sfarsitul sarcinii, ducand la modificarea structurala si functionala a uterului. La gravida la termen dimensiunile uterului sunt : 32-34 cm inaltime, 24 cm diametru transversal, 20-22 cm diametru anteroposterior. Capacitatea uterina creste de la 4-5 ml pina la 4-5 l, iar greutatea creste de la 50-55 g la 1000-1200 g pana la sfarsitul sarcinii.

Dezvoltarea fatului se realizeaza progresiv, pana cand acesta ajunge la un stadiu de dezvoltare apt pentru viata extrauterina. Perioada fetala cuprinde intervalul dintre saptamana a 8-a de sarcina pana la nastere. Fatul la termen are greutatea cuprinsa intre 2800-3400g.

e) Factorii de risc legati de bolile preexistente si/sau asociate sarcinii

Diabetul zaharat. Dintre femeile care nasc, 0,5% sufera de diabet zaharat insulinodependent. Din totalul femeilor gravide cu diabet, 60% prezinta diabet zaharat de tip II, iar restul diabet de tip I. Principalele complicatii care apar la gravidele cu diabet zaharat sunt: cetoacidoza diabetica, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, hipertensiunea arteriala, hidramniosul si nasterea prematura. Principalele complicatii fetale sunt: avortul, anomaliile congenitale, tulburarile de crestere fetala, asfixia si moartea perinatala, prematuritatea si sindromul de detresa respiratorie, tulburarile metabolice si tulburarile hematologice postnatale.

Cetoacidoza diabetica se intalneste mai frecvent la gravidele cu diabet de tip I si se confirma prin prezenta hiperglicemiei (glucoza >300 mg/dl).

Nefropatia diabetica este o cauza frecventa de deces la varsta tanara. Excretia zilnica de 0,5 g proteine sau de 300 mg albumine indica o nefropatie diabetica incipienta. In general, prezenta nefropatiei alaturi de diabet si hipertensiune reprezinta un risc major si implica responsabilitatea cuplului in decizia pastrarii sarcinii.

Dializa la gravidele cu diabet zaharat de tip I prezinta riscul de pierdere a fatului in trimestrul II sau de moarte intrauterina in trimestrul III (aproximativ 60% dintre nasteri sunt premature).

In caz de transplant renal, se recomanda evitarea sarcinii pentru o perioada de minim 2 ani.

Retinopatia diabetica este influentata mai mult de vechimea si gravitatea diabetului decat de aparitia sarcinii. Se impune mentinerea glicemiei la valori cat mai apropiate de normal. La gravidele cu diabet zaharat insulino-dependent, e de preferat ca sarcina sa se instaleze pina la 10 ani de la instalarea dibetului zaharat si se recomanda control oftalmologic trimestrial pe parcursul sarcinii si la 3-6 luni dupa sarcina.

Hipertensiunea arteriala este o complicatie frecventa asociata diabetului zaharat (12 % dintre gravidele cu diabet zaharat prezinta risc de preeclampsie, in comparatie cu gravidele hipertensive nondiabetice, la care procentul de risc de preeclampsie este de 8%).

Hidramniosul este mai frecvent la gravidele cu diabet (procent de risc de 18%, comparativ cu 1-2% la garvidele nondiabetice). Hidramniosul se asociaza cu nasteri premature (31% pentru gravidele cu diabet, fata de 20% pentru nondiabetice). Diagnosticarea hidramniosului se face ecografic si necesita excluderea complicatiilor frecvent asociate cu acesta: atrezia esofagiena, omfalocelul, gastrostizisul, a anomaliile cardiace fetale, anencefalia si a spina bifida.

Avortul este mai frecvent (16%) la gravidele cu diabet. Riscul de avort creste cu 3,1% pentru fiecare deviatie standard a hemoglobinei glicozinat ( Hb A₁) in primul trimestru de sarcina.

Anomaliile congenitale prezinta un risc de 2-3 ori mai mare la copiii gravidelor cu diabet si reprezinta cea mai frecventa cauza de deces sla nou-nascutul mamei diabetice. Frecventa anomaliilor congenitale poate ajunge pina la 25% in cazul Hb A₁> 11,2 g/dl.

Tulburarile de crestere fetala sunt frecvente la gravidele diabetice :

Macrosomia (greutatea la nastere peste 4000 g) apare la 15-45% dintre copiii mamelor cu diabet.

Restrictia de crestere intrauterina se intalneste la gravidele diabetice cu afectare vasculara (afecteaza si vascularizatia utro-placentara). Ea se asociaza cu anomalii cromozomiale infectii intrauterine severe si afectari teratogene.

Asfixia si moartea perinatala, desi au inregistrat scaderi importante, atingand maxim 2%, prezinta totusi un risc dublu la diabetice fata de nondiabetice.

Prematuritatea si sindromul de detresa respiratorie a nou-nascutului au o incidenta de pana la 3% si se datoreaza maturitatii pulmonare fetale intarziate. Pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale, la femeile diabetice se recomanda amniocenteza in saptamana 38.

Tulburarile hematologice postnatale sunt reprezentate de policitemie (Hb >20 g/dl si Ht >65 %) si hipervascozitate.

Tulburarile metabolice postnatale sunt :

hipoglicemia neonatala, cu risc de accident vascular neonatal si afectare vasculara ireversibila

hipocalcemia neonatala, cu o incidenta de 50% in primele 3 zile de viata, determinata probabil de o hipoparatiroidie functionala ca urmare a prematuritatii

hiprbilirubinemia, cu risc crecut la copiii mamelor diabetice

cardiopatia hipertrofica si congestiva, care apare ca urmare a hipertrofiei miocardice septale asimetrice cu fenomene de insuficienta cardiaca si care poate evolua spre rezolutie dupa varsta de 1 an.

Ingrijirea gravidei diabetice este o activitate importanta in asistenta primara si presupune o monitorizare trimestriala a glicemiei, a tensiunii arteriale si a functiei renale. In cazul hipertensiunii se recomanda repaus si medicatie antihipertensiva cu metildopa, cand TAS>150-160 mmHg si cand TAD >100 mmHg. La valori ale acidului uric peste 7 mg/dl, exista risc de declansare a preeclampsiei. Monitorizarea functiei renale se face prin urmarirea valorilor creatininei, a ureei serice si a examenului sumar de urina. Monitorizarea glicemiei are ca scop mentinerea acesteia cat mai aproape de limitele normale. Ingrijirea gravidei diabetice mai presupune si monitorizarea cresterii ponderale, astfel incat aceasta sa nu depaseasca 10-12 kg la sfarsitul sarcinii. Dieta gravidei va fi adaptata in functie de nivelul glicemiei, de varsta sarcinii si de nivelul activitatii fizice.

Hipertensiunea arteriala. In general, pana la varsta de 45 de ani, femeile au valori tensionale reduse in comparatie cu barbatii. Dupa aceasta varsta, valorile tensionale cresc mai repede, astfel ca, de la varste peste 60 de ani, prevalenta HTA este mai mare la femei.

Contraceptivele orale determina o crestere usoara a valorilor tensionale la majoritatea femeilor, iar la un procent de 5% dintre femei induc instalarea HTA. HTA indusa de contraceptive este in general usoara si dispare in timp de 6 luni de la intreruperea administrarii lor. Studii prospective de cohorta au demonstrat o dublare a riscului relativ de HTA la femeile care utilizeaza contraceptive orale.

Hipertensiunea, alaturi de hemoragii si de infectii, reprezinta principalele cauze de morbiditate si mortelitate mterna, fetala si neonatala.

Hipertensiunea arteriala preexistenta se intalneste in aproximativ 5% din sarcini. Exista insa o tendinta de marire a incidentei HTA preexistente, ca urmare a cresterii varstei femeilor aflate la prima sarcina. In general, tensiunea arteriala scade in trimestrul al doilea de sarcina comparativ cu valorile anterioare instalarii sarcinii, urmand ca in trimestrul al treilea de sarcina valorile tensionale sa revina la valorile anterioare sarcinii sau chiar sa le depaseasca. Din totalul HTA preexistente sarcinii, 98% sunt HTA primara, iar 2% sunt HTA secundara. HTA secundara poate fi determinata de feocromocitom sau afectiune renala. Definitia HTA din timpul sarcinii nu este uniforma. Ghidul terapeutic ESH / ESC 2007 (6) recomanda stabilirea diagnosticului de HTA in sarcina luand in considerare valoarea TAS≥140 mm Hg sau TAD ≥90 mm Hg constatata in cel putin doua ocazii separate. Monitorizarea gravidelor hipertensive care prezinta si factori de risc inalt (diabet zaharat sau afectare renala) se face cu urmarirea valorilor TAD cu ajutorul fazei V Korotkoff.

Se disting patru categorii de HTA in sarcina:

HTA preexistenta sarcinii complica 1-5% din sarcini si este definita prin TA≥140/90 mm Hg care precede sarcina sau se dezvolta inainte de a 20-a saptamana de gestatie si care persista mai mult de 42 de zile post-partum, asociata sau nu cu proteinurie.

HTA gestationala apare in timpul sarcinii, dupa a 20-a saptamana de gestatie - fara proteinurie - si care dispare pana in a 42-a zi post-partum. HTA gestationala asociata cu proteinurie (peste 300-500 mg/24 ore) este definita ca preeclampsie.

HTA preexistenta sarcinii sau HTA gestationala cu proteinurie se caracterizeaza prin TA≥140/90 mm Hg care precede sarcina sau se dezvolta inainte de a 20-a saptamana de gestatie si care persista mai mult de 42 de zile post-partum, asociata cu proteinurie ≥ 3g/24 ore sau prin TA≥140/90 mm Hg aparuta dupa a 20-a saptamana de gestatie care evolueaza cu proteinurie ≥ 3g/24 ore. Acest stadiu corespunde definitiei anterioare de HTA cronica cu preeclampsie adaugata.

HTA prenatala neclasificata se defineste prin descoperirea TA≥140/90 mm dupa a 20-a saptamana de gestatie fara sa poata fi satbilita o corelatie cu valorile tensionale anterioare sarcinii. In aceasta situatie, in functie de valorile tensionale inregistrate dupa 42 de zile post-partum, tensiunea arteriala poate fi reclasificata. Daca valorile inregistrate TA<140/90 mm, avem de-a face cu HTA gestationala, iar daca valorile inregistrate TA≥140/90 mm avem de-a face cu HTA preexistenta sarcinii, asociata sau nu cu proteinurie.

Din clasificarea prezentata se poate observa ca edemul nu mai este utilizat in diagnosticul de preeclampsie, desi acesta este prezent in peste 60% din cazurile de sarcina. HTA din sarcina poate afecta evolutia acesteia prin alterari ale functiei hepatice, renale sau hematologice, cu consecinte asupra mamei si/sau fatului. De aceea se recomanda o supraveghere atenta a gravidelor cu HTA, urmarindu-se atat valorile tensionale, cat si existenta factorilor de risc matern si/sau fetal, cat si activitatea cotidiana prestata de gravide.

Se recomanda o dieta normala, fara restrictie de sare, cu suplimentare de legume, fructe, ulei de peste, vitamine si minerale.

In cazul in care TAS<149 mm Hg, iar TAD<94 mm Hg, nu se recomanda tratament farmacologic, dar se supravegheaza atent gravida pentru a surprinde cresterile tensionale sau aparitia complicatiilor. Se impune insa modificarea stilului de viata: renuntarea totala la alcool si la fumat, repaus relativ, reducerea efortului fizic in activitatea cotidiana si un regim alimentar echilibrat.

Tensiunea arteriala nu trebuie sa scada foarte mult in timpul sarcinii deoarece exista riscul hipoperfuziei placentare, care declanseaza suferinta fetala.

In cazul in care hipertensiunea arteriala este preexistenta sarcinii si valorile TA scad in primele doua trimestre de sarcina, se poate reduce doza medicatiei antihipertensive sau chiar se intrerupe tratamentul.

In cazul gravidelor obeze nu este indicata scaderea in greutate deoarece exista riscul intarzierii cresterii fetale intrauterine. Este necesar insa controlul atent al evolutiei greutatii gravidei cu scopul evitarii agravarii obezitatii.

Adminstrarea preventiva de calciu, ulei de peste, acid salicilic in doze mici, in scopul reducerii incidentei hipertensiunii gestationale si a preeclampsiei nu a produs beneficiile scontate, nici in dezvoltarea sarcinii si nici in reducerea riscului de preeclampsie.

Exista o serie de trialuri clinice care au demonstrat unele beneficii in prevenirea preeclmpsiei prin administrarea de aspirina in doze mici, fara inregistrarea de efecte adverse la mama sau la fat. Aceasta justifica recomandarea administrarii de aspirina in doza de 75-150 mg/zi. In scopul reducerii riscului de hemoragie la nastere sau post-partum, se recomanda intreruperea administrarii de aspirina cu 5-6 zile inainte de nastere.

La valori TA≤170/110 mm Hg la gravide, Ghidul terapeutic ESH / ESC 2007 (6) recomanda initierea tratamentului medicamentos cu metildopa, labetolol si antagonisti de calciu. IECA si ARA sunt contraindicati in sarcina.

In lipsa controlului valorilor tensionale cu dopegyt, se asociaza nifedipina retard in doza de 30-90 mg/zi. In caz de urgenta, se pot administra sublingual forme de AC cu durata scurta de actiune in doze de 10-20 mg la interval de 30 de minute, pana la doza maxima de 50 mg/zi.

In caz de preeclampsie asociata cu edem pulmonar, medicamentul de electie il reprezinta nitroglicerina. Sulfatul de magneziu administrat intravenos este eficient in prevenirea eclampsiei si in tratamentul convulsiilor. Eclampsia reprezinta una din complicatiile HTA din sarcina, care se manifesta prin convulsii sau coma si care reprezinta urgenta majora, impunand internarea. Doza de sulfat de magneziu administrata in urgenta este de 2-4 g iv, repetata la 15 minute, in functie de nivelul valorilor tensionale. Sunt necesare, de asemenea, mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii, asezarea in decubit lateral, pentru evitarea aspiratiei bronsice si administrarea de oxigen prin masca.

In crizele hipertensive la gravide, se va administra nitroprusiat de sodiu in perfuzie intravenoasa sau labetolol iv, metildopa oral sau nifedipina oral, in functie de valorile tensionale. Nitroprusiatul de sodiu se va administra numai in caz de urgenta. Administrarea prelungita poate declansa efecte adverse la fat, nitroprusiatul fiind metabolizat in tiocianat, care este toxic pentru fat.

Administrarea prelungita de atenolol in timpul sarcinii determina intaziere in cresterea fetala si, de aceea, se recomanda evitarea acesteia.

Diureticele sunt contraindicate in tratarea HTA la gravide, chiar si in cazul HTA cu preeclampsie. Singura lor indicatie este in caz de oligurie.

La gravidele cu feocromocitom se recomanda tratament cu alfablocante, urmat de tratament cu betablocante. In cazul in care se recomanda interventie chirurgicala, aceasta se va face in saptamana 20-24, iar daca interventia chirurgicala nu se poate efectua, tratamentul medicamentos al HTA se va continua pana la nastere (se recomanda cezariana).

In cazul HTA cu afectare renala, rata de supravietuire fetala este redusa, existand risc de progresie a afectiunii renale pe parcursul sarcinii.

In ambele forme de HTA secundara (feocromocitom sau afectare renala), decizia de pastrare a sarcinii, continuarea tratamentului si supravegherea sarcinii vor apartine echipei de specialisti care va monitoriza atent atat mama, cat si fatul, pentru a putea interveni atunci cand se impune.

La valori TA>170/110 mm Hg, gravida se interneaza in spital, aceasta situatie fiind considerata urgenta.

Toti agentii antihipertensivi sunt excretati in laptele matern intr-o concentratie scazuta, cu exceptia propranololului si a nifedipinei, a caror concentratie in lapte este similara cu aceea din plasma materna. In cazul in care valorile tensionale nu pot fi controlate cu doze mici de antihipertensive, se recomanda ablactarea lauzei si instituirea unei alte scheme de tratament antihipertensiv.

La gravidele cu HTA gestationala indusa de sarcina, datorita alterarii functiilor endoteliale ca si datorita alterarii metabolismului glucidic si lipidic, se instaleaza un risc crescut de boala cardio-vasculara pe parcursul vietii, determinat, probabil, de un status relativ hiperandrogenic.

Dozarea uricemiei poate reprezenta un criteriu de diagnostic pentru preeclampsie. Un nivel crescut al acidului uric (>6 mg/dl) reprezinta criteriul de diferentiere a preeclampsiei fata de HTA preexistenta.

Afectiunile cardiovasculare se pot agrava pe parcursul sarcinii, dar au o evolutie reversibila dupa nastere. In cazul valvulopatiilor usoare, se recomanda planificarea sarcinii astfel incat sarcina sa se instaleze inaintea agravarii bolii cardiovasculare. Unele afectiuni cardiovasculare presupun evitarea si chiar intreruperea tarapeutica a sarcinii.

Anemiile. Anemia fiziologica din sarcina apare ca urmare a hemodilutiei determinate de dezechilibrul dintre volumul plasmatic si masa eritrocitara. Cresterea masei eritrocitare nu poate compensa cresterea volumului plasmatic, determinand scaderea Hb si Ht incepind din a treia luna de sarcina. Chiar si la sarcinile cu evolutie normala, Hb si Ht sunt sub valorile normale si de aceea, pentru trimestrul I si pentru luna a 9-a pot fi considerate normale valorile de Hb = 11 g/dl si Ht = 33%. Pentru restul perioadei de sarcina, valorile considerate normale sunt Hb = 10,5 g/dl si Ht = 32%. Se pare ca anemia de dilutie favorizeaza perfuzia placentara si transferurile nutritive mama-fat.

In majoritatea sarcinilor, incepand cu trimestrul al III-lea, apare leucocitoza cu neutrofilie, fara o cauza infectioasa. In trimestrele II si III valoarea medie a leucocitozei variaza intre 9000 si 15000 leucocite/mm, iar dupa nastere, leucocitele ajung la valori normale in ziua a 6-a postpartum.

In sarcina, trombicitele pot fi crescute, normale sau scazute. Factorii de coagulare sunt crescuti, potentialul trombotic crescand foarte mult, mai ales in apropierea nasterii si imediat postpartum. Riscul trombotic este mult crescut la gravidele in varsta (este de 60 de ori mai mare la gravida de 40 de ani fata de gravidele sub 25 de ani), la multipare, la supraponderale si la gravidele care au fost imobilizate mai mult timp.

Anemia patologica din sarcina este cea mai frecventa afectiune hematologica (20-60% dintre gravide), afectand cresterea si dezvoltarea fetala. Valorile Hb<6 g/dl au influente fetale majore, determinand un risc crescut de prematuritate, de avort si de mortalitate fetala.

Trombocitopenia in sarcina reprezinta, dupa anemie, ca incidenta, cea de a doua manifestare hematologica. La gravide, trombocitopeniile pot fi:

a)      trombocitopenii specifice sarcinii:

trombocitopenia gestationala

trombocitopenia din preeclampsie/eclampsie

trombocitopenia din HELLP

purpura trombotica trombocitopenica si sindromul hemolitic uremic din sarcina

coagularea intravasculara diseminata

b)     trombocitopenii generale nespecifice sarcinii

purpura trombocitopenica idiopatica

trombocitopenia din LED

trombocitopenia din infectii virale (mononucleoza infectioasa, rubeola, rujeola, hepatitele virale B si C)

trombocitopenia cauzata de droguri

trombocitopenia din HIV.

Coagulopatiile congenitale mai frecvente sunt: hemofilia, boala Von Willebrand, deficitul de factor XI (hemofilia C).

Hemofilia este o boala congenitala caracterizata prin deficitul factorului VIII (hemofilia A) sau factorului IX (hemofilia B). Afecteaza in exclusivitate baietii, femeile fiind doar purtatoare ale genei pe care o pot transmite la descendenti. A fost supranumita "boala regala". Descendentele reginei Victoria a Angliei (fiicele Alice si Beatrice si nepoata Alexandra), au transmis boala prin casatorie urmasilor din familiile regale ale Spaniei, Gemaniei si Rusiei. Ca sfat genetic, se recomanda determinarea cat mai precoce a sexului fatului. Determinarea sexului se poate face prin analiza cariotipica sau ecografic. Analiza cariotipului se aplica probelor prelevate prin amniocenteza sau prin biopsia vilozitatilor coriale. Factorul VIII se evidentiaza si din sangele fetal prelevat prin cordocenteza.

Boala Von Willebrand este cea mai frecventa afectiune hemoragipara congenitala si necesita depistarea precoce prin examinarea probelor prelevate prin amniocenteza sau prin biopsia vilozitatilor coriale.

Deficitul de factor XI (hemofilia C) se diferentiaza de hemofilia A si B prin faptul ca se manifesta la ambele sexe.

Tulburarile de hemostaza sunt reprezentate de trombocitopenii, coagulopatii congenitale, anomalii complexe de coagulare.

Trombocitopeniile reprezinta una dintre manifestarile hematologice importante ca incidenta in sarcina, dupa anemii. Trombocitopeniile la gravide se impart in doua mari grupe: cele specifice sarcinii si cele nespecifice sarcinii, dar cu posibila aparitie in sarcina.

Trombocitopeniile specifice sarcinii sunt: trombocitopenia gestationala, trombocitopenia din preeclampsie-eclamplsie si trombocitopenia din HELLP.

Trombocitopenia gestationala reprezinta aproximativ 75% din totalul trombocitopeniilor gravidelor. Afecteaza aproximativ 5% dintre gravidele la termen si este asimptomatica, diagnosticarea facandu-se de obicei prin examene de laborator. Apare in sarcinile necomplicate, de regula in ultimul trimestru de sarcina si nu reprezinta un risc pentru fat deoarece nu se asociaza cu trombocitopenia fetala. Este spontan reversibila dupa nastere si nu necesita tratament. Numarul de trombocite variaza intre 70.000-150.000.

Trombocitopenia din preeclampsie-eclamplsie apare ca o complicatie a sarcinilor cu preeclampsie (aproximativ 15%) sau a sarcinilor cu eclampsie (30%). Necesita supravegherea specialistului hematolog si a ginecologului.

Trombocitopenia din HELLP se asociaza cu semne de hemoliza intravasculara, disfunctie hepatica si preeclampsie.

Trombocitopeniile nespecifice sarcinii, dar cu posibila aparitie in sarcina sunt reprezentate de purpura trombocitopenica idiopatica, trombocitopenia din LED, trombocitopeniile din infectiile virale, trombocitopeniile cauzate de medicamente, trombocitopenia din HIV.

Purpura trombocitopenica idiopatica apare la 3-4% din gravide si necesita supravegherea corecta atat a hematologului cat si a obstreticianului. De cele mai multe ori purpura trombocitopenica idiopatica se regaseste in antecedentele gravidei, dar poate aparea si in timpul sarcinii. Forma cronica cu sindrom hemoragipar este cea mai frecventa forma clinica. La examenul de laborator se constata hemoleucograma normala, probe de coagulare in limite normale, trombocite sub 100.000, timp de sangerare crescut. La peste 90% din cazuri apar anticorpi antiplachetari de tip IgG. Forma acuta este foarte rar intalnita si evolueaza cu sindrom hemoragipar sever (trombocite sub 20.000). Sarcina nu agraveaza evolutia clinica, dar trombocitopenia poate complica evolutia sarcinii, cu consecinte atat pentru mama, cat si pentru fat. Cale mai importante complicatii materne sunt: hemoragia la nastere sau post-partum, hemoragii la nivelul punctelor de sutura si sindrom hemoragipar cutaneo-mucos de tip purpuric, asociat sau nu cu epistaxis, hematurie, melena. Complicatiile fetale mai frecvent intalnite sunt: trombocitopenie si purpura la nastere sau imediat dupa nastere, morbiditate si mortalitate fetala crescute (prin hemoragie intracraniana, conditionata si de tipul de nastere).

Trombocitopenia din LED poate complica aproximativ 20% dintre cazurile de LED. Sarcina poate reactiva sau poate determina un debut de LED.Trombocitopeniile din LED evolueaza clinic cu rash, poliartralgii si afectare renala.

Trombocitopeniile din infectiile virale au caracter autolimitant si se intalnesc in: mononucleoza infectioasa, rubeola, rujeola. Apar si in infectiile hepatice cu virus B si C, cand se asociaza si cu sindrom hemoragipar.

Trombocitopeniile cauzate de medicamente sunt determinate cu predilectie de:

antibiotice (ampicilina, penicilina, rifampicina);

diuretice ( tiazidice, furosemid);

antiinflamatorii (aspirina, indometacin, fenilbutazona);

antiepileptice (fenitoin, carbamazepin);

alte medicamente (ranitidina, metildopa, ciclosporine).

Trombocitopeniile din bolile hematologice pot fi o forma de debut al unor boli hematologice: leucemii acute, limfoame maligne, anemii.

Trombocitopeniile din HIV se intalnesc in aproximativ 25% dintre cazuri si este importanta recunoasterea etiologiei HIV pentru stabilirea conduitei de urmat in sarcina.

Afectiunile tiroidiene sunt influentate de sarcina prin modificarea concentratiei hormonilor tiroidieni.

In cazul tireotoxicozei exista riscul de avort, moarte fetala sau anomalii cromozomiale. Nou-nascutul mamei cu tireotoxicoza prezinta exoftalmie, intoleranta alimentara, insuficienta cardiaca, icter, disfunctie hepatica.

Hipotiroidia asociata sarcinii determina anomalii congenitale si nasteri premature. Nou-nascutii mamelor cu hipotiroidie pot avea dezvoltare fizica si psihica dfectuoasa. Hipotiroidia la gravide este mai rar intalnita, intrucat se asociaza de obicei cu dereglari de ciclu menstrual, metroragii si infertilitate.

Bolile endocrine ale gravidei pot avea consecinte negative, atat asupra mamei cat si asupra fatului.

Afectiunile hipofizare modifica evolutia sarcinii, iar sarcina influenteaza evolutia si tratamentul lor.

Afectiunile glandelor paratiroidiene influenteaza metabolismul calciului prin modificarea absorbtiei de la nivelul tractului digestiv si a eliminarii urinare.

Bolile renale mai frecvente care dau complicatii in sarcina sunt: infectiile urinare, insuficienta renala acuta si insuficienta renala cronica.

Infectiile urinare reprezinta cele mai frecvente afectiuni intalnite pe parcursul sarcinii desi, in majoritatea cazurilor, evolutia este asimptomatica. Factorii favorizanti sunt reprezentati de: prezenta aminoacizilor si a glucozei in urina gravidei, dilatatia ureterala, staza uterina. Infectiile urinare in antecedente, diabetul zaharat si conditiile socio-economice precare duc la o incidenta crescuta a infectiilor urinare in sarcina. Avand in vedere consecintele asupra mamei si/sau fatului, este necesara diagnosticarea precoce si tratamentul corect. Un tratament corect se realizeaza in 10-14 zile, perioadele mai scurte de tratament favorizand scaderea procentului de cazuri vindecate. Insuficienta renala acuta apare ca o complicatie hemoragica si are incidenta maxima in saptamanile 34-40 de sarcina. Riscul matern este ridicat, iar prognosticul fetal este nefavorabil, consecintele putand fi avortul sau nasterea de fat mort.

Insuficienta renala cronica este, de regula, preexistenta sarcinii si influenteaza atat prognosticul matern, cat si evolutia sarcinii. In cazul femeilor cu functie renala usor scazuta anterior sarcinii, sarcina nu este influentata si, la randul ei, ea nu influenteaza evolutia naturala a bolii. In cazul femeilor cu functie renala moderat scazuta anterior sarcinii, exista riscul deteriorarii semnificative a functiei renale pe parcursul sarcinii sau postpartum ca si riscul instalarii hipertensiunii arteriale greu de controlat. La femeia cu functie renala sever alterata anterior sarcinii, riscul complicatiilor materne si fetale este mult mai mare. In cazul femeilor cu transplant renal anterior graviditatii, evolutia sarcinii poate fi complicata in principal datorita terapiei imunosupresoare. Principala complicatie materna o reprezinta preeclampsia (30% din cazuri), iar complicatiile fetale pot fi prematuritatea, anomaliile congenitale sau insuficienta hepatica.

Bolile digestive preexistente sarcinii, care se pot accentua in perioada de graviditate sunt boala de reflux esofagian si boala ulceroasa. Sarcina poate induce tulburari functionale la nivelul tubului digestiv: propagarea scazuta a undelor peristaltice in treimea inferioara a esofagului (prezenta la 30% dintre gravide), scaderea progresiva a presiunii sfincterului esofagian inferior pe masura evolutiei sarcinii (favorizeaza refluxul esofagian cu aparitia pirozisului si rareori a esofagitei erozive), reducerea secretiei gastrice (cu exceptia ultimului trimestru), reducerea peristaltismului intestinal (mai ales in trimestrul al III-lea) asociata cu balonare, flatulenta si durere abdominala datorate contactului prelungit al produsului de digestie cu mucoasa intestinala, constipatia datorata absorbtiei crescute a apei la nivelul colonului proximal (la 20-22% dintre gravide). Pentru evitarea constipatiei, alimentatia gravidei trebuie sa aiba un continut bogat de fibre si lichide.

Incidenta greturilor si a vomei este mai mare la primiparele tinere si la obeze, 66% dintre gravide prezinta greturi, iar 44% voma, simptomele fiind precoce (apar in jurul celei de a 6-a saptamani si dispar dupa 20 de saptamani). Simptomatologia este accentuata dimineata si se reduce pe parcursul zilei, doar la 1/3 dintre gravide manifestand greturi pe tot parcursul zilei. Se recomanda evitarea alimentelor iritante gastrice si a grasimilor, iar mesele vor fi dese si in cantitati reduse. Vitamina B6 are proprietatea de a reduce greturile si se administreaza in doze de 25 mg la 8 ore. Dintre antiemetice, se poate administra metoclopramidul.

In cazul afectiunilor digestive, cele mai indicate masuri sunt cele nonfarmacologice. Daca simptomatologia nu se amelioreaza, se pot administra: antiacide neutralizante (hidroxidul de aluminiu sau trisilicatul de magneziu), ranitidina (2 x 150 mg/zi). Este contraindicata in sarcina cimetidina care are efect antiandrogenic (produce feminizarea fatului de sex masculin) si nu se recomanda omeprazolul.

In cazul bolilor inflamatorii ale intestinului se poate administra sulfosalazina.

Hepatita cronica se asociaza cu amenoreea si infertilitatea, instalarea sarcinii fiind, astfel, rara, iar eventualitatea aparitiei totusi a unei sarcini, aceasta nu agraveaza boala, dar exista riscul de avort spontan si de hipotrofie fetala.

Apendicita acuta si litiaza biliara sunt cele mai frecvente afectiuni chirurgicale neobstreticale. Litiaza asimptomatica nu necesita tratament. In caz de colecistita acuta se recomanda initial un tratament conservator (repaus alimentar, antibiotice si antispastice). Tratamentul chirurgical este controversat, considerandu-se ca trimestrul al II-lea este cel recomandat pentru interventie.

Infectiile bacteriene cel mai des intalnite in sarcina sunt reprezentate de infectiile urinare, sarcina fiind un factor favorizant pentru acestea. Infectiile urinare pot avea consecinte asupra fatului si asupra gravidei. Peste 80% dintre infectiile urinare sunt produse de E. Coli.

Aparitia infectiilor urinare pe parcursul sarcinii sunt favorizate de:

modificarea tonusului si peristaltismului tractului urinar, ca urmare a actiunii miorelaxante a progesteronului;

modificari fizico-chimice ale urinei, specifice sarcinii (ph-ul, glicozuria fiziologica, nivelul de estrogeni);

comprimarea ureterelor de catre uterul gravid, diminuand astfel debitul urinar.

Infectiile urinare pot avea consecinte negative asupra fatului:

nasterea prematura;

greutatea la nastere scazuta, datorita intarzierii cresterii intrauterine a fatului;

moartea intrauterina a fatului;

infectia nou-nascutului cu E. Coli (prin transmitere de la mama la fat).

Infectiile urinare pot avea consecinte negative si asupra gravidei:

bacteriuria asimptomatica cu incidenta maxima intre saptamanile 9-17 (cea mai frecventa forma de infectie urinara din perioada sarcinii care, netratata, poate evolua spre pielonefrita acuta);

cistita acuta;

pielonefrita acuta.

Infectiile virale reprezinta un risc materno-fetal si de aceea este indicata depistarea lor precoce.

Rubeola este o boala eruptiva a copilariei, cu evolutie benigna si care determina imunitate permanenta. La adult, ea are o evolutie clinica usoara, dar, la gravida aflata in primul trimestru de sarcina, poate determina multiple malformatii ale fatului (oculare, auditive, neurologice, cardiologice, osoase). Daca diagnosticul este confirmat (prin izolarea virusului si/sau evidentierea anticorpilor specifici), se impune intreruperea terapeutica a sarcinii. La sarcini aflate in trimestrul II sau III, riscul de malformatii este mai scazut. Diagnosticarea serologica se impune doar in situatii particulare (eruptii rubeoliforme la gravida, contactul gravidei cu un caz de rubeola, sau in cazuri de evolutie atipica a rubeolei). Profilaxia rubeolei asociata sarcinii se realizeaza prin vaccinare antirubeolica.

Hepatita virala A la gravida nu produce modificari in evolutia sarcinii si nu influenteaza fatul sau nou-nascutul.

Hepatita virala B poate afecta cu predilectie gravidele expuse contaminarii, prin natura meseriei, sau datorita unor vicii (profesii medicale, prostitutie, toxicomanie). Ea reprezinta principala cauza de icter in sarcina. Riscul de transmitere materno-fetala depinde de varsta sarcinii (scazut in primul trimestru, mediu in al II-lea si crescut in al treilea). In trimestrul al III-lea, hepatita virala B poate determina o nastere prematura sau hipotrofie fetala, hemoragie importanta intrapartum sau postpartum. Principalul risc al hepatitei virale B este transmiterea virusului la copil. Nou-nascutii infectati prezinta, in primele trei luni forme asimptomatice si anicterice de boala, iar la 40% dintre ei evolutia este catre hepatita cronica, ciroza si deces, in primul an de viata. Gravidele care au hepatita cronica virala B prezinta riscul de a naste feti cu greutate redusa.

La hepatita virala C nu a fost probata transmiterea materno-fetala a virusului.

Nici hepatita virala D nu are implicatii asupra evolutiei sarcinii sau a fatului.

Hepatita virala E are o evolutie fulminanta (uneori letala) la 20% dintre gravidele aflate in ultimul trimestru de sarcina si la cele malnutrite.

Gripa este o boala infectioasa acuta, foarte contagioasa, in general cu evolutie benigna, cu exceptia copiilor, varstinicilor, adultilor cu boli cronice si gravidelor. Incidenta gripei in sarcina nu este bine cunoscuta dar, cu siguranta, evolutia gripei la gravida este mai severa. Majoritatea gravidelor care sufera de gripa pot duce sarcina la termen. Riscul malformatiilor, al nasterilor premature sau al intarzierilor de crestere este mic si nesustinut intotdeauna de datele din literatura de specialitate.

Infectia cu virus urlian are o evolutie benigna. Incidenta complicatiilor si a mortalitatii la gravide este similara cu a non-gravidelor.

Infectia HIV/SIDA creste riscul complicatiilor la nastere (nastere prematura, mortalitate infantila perinatala). Nu se cunosc malformatii induse de HIV. Contaminarea copilului se poate face in trei etape: 25-30% in timpul sarcinii, 50-60% in timpul travaliului, 25-30% prin alaptare. Se presupune ca sarcina grabeste evolutia HIV spre SIDA dupa nastere.

Toxoplasmoza este o boala parazitara care produce imunitate durabila. La gravida exista riscul transmiterii la fat. In caz de primoinfectie cu toxoplasmagondi, riscul de infectare a fatului este de 30%. Dintre fetii infectati, 1/3 fac forma clinic-manifesta, iar restul fac forme subclinice. In cazul toxoplasmozei congenitale, se descrie, in principal, triada: calcifiere intracerebrala, corioretinita, hidrocefalie. La 2/3 dintre cazurile de toxoplasmoza congenitala, evolutia la nastere este asimptomatica si diagnosticul se stabileste mai tarziu, cautand cauzele retardului psiho-motor.

Astmul bronsic nu influenteaza semnificativ evolutia sarcinii sau prognosticul fetal, probabil datorita cortizonului plasmatic prezent in sarcina. Exista totusi un risc fetal prin incidenta mai mare de nastere prematura la gravidele cu astm bronsic. Exista si un risc minim de retard in dezvoltarea somatica a fatului la mamele care au urmat un tratament cu corticosteroizi in timpul sarcini.

Tuberculoza pulmonara afecteaza mai rar fatul, prin transfer transplacentar. Infectia fetala poate aparea fie pe cale digestiva (inghitirea lichidului amniotic infectat), fie pe cale hematogena (prin singele ombilical). Problema majora o prezinta medicamentatia antituberculoasa, care poate fi toxica pentru fat sau poate avea efecte teratogene.

Bronsita cronica si emfizemul pulmonar sunt mai rar intilnite in sarcina, deoarece se manifesta, de regula, dupa 40 de ani.

Bronsita cronica obstructiva afecteaza negativ sarcina numai atunci cand are o evolutie severa si este insotita de hipertensiune pulmonara.

In tratarea afectiunilor pulmonare ale gravidei sunt contraindicate tetraciclinele si expectorantele care contin iod. In cazul disfunctiei respiratorii severe a mamei asociata cu hipoxemie, se recomanda nasterea prin cezariana.

Bolile reumatice asociate sarcinii pot ridica probleme prin implicarea mecanismelor hormonale din etiologia bolii, cat si prin necesitatea unei interventii terapeutice agresive in momentul diagnosticarii.

Artrita reumatoida reprezinta o boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie nedefinita, care determina distructii articulare insotite de manifestari extraarticulare. Asocierea sarcinii cu artrita reumatoida nu reprezinta un factor agravant al bolii si nu influenteaza negativ sarcina. Exista chiar studii care mentioneaza ameliorari ale bolii pe parcursul sarcinii (probabil datorita cresterii concentratiei cortizonului).

Spondilita anchilopoietica este o boala reumatismala de tip inflamator care afecteaza cu predilectie coloana vertebrala, prin fenomene de fibroza si calcifiere. Asocierea sarcinii cu spondilita anchilopoietica nu reprezinta un factor agravant al bolii si nu influenteaza negativ sarcina.

Sclerodermia este o afectiune reumatismala intalnita mai frecvent la femeile intre 25-50 ani. In formele cu determinari cutanate limitate, fara afectari viscerale, sarcina are un prognostic bun. In formele cu manifestari cutanate extinse si determinari viscerale frecvente si severe, sarcina poate agrava evolutia bolii, fiind si ea insasi afectata negativ.

Lupusul eritematos sistematic este o boala inflamatorie cronica de etiologie neprecizata si patologie autoimuna. Se manifesta prin leziuni ale tegumentelor, mucoaselor, articulatiilor, afectand si rinichiul si /sau sistemul nervos central. Asocierea cu sarcina poate determina, pe langa afectiunile mentionate anterior, modificari ale vaselor placentei acaror consecinta este avortul.

Bolile neurologice pot fi anterioare sarcinii, concomitente cu ea sau determinate de instalarea ei.

Epilepsia, in majoritatea cazurilor, este anterioara sarcinii si se manifesta la 3-5% dintre gravide. Asocierea sarcinii cu epilepsia determina o crestere a frecventei crizelor - in special in primul trimestru - care scad spre sfarsitul sarcinii. Unele studii sugereaza ca asocierea epilepsiei cu sarcina poate reprezenta risc dublu de malformatii congenitale, indus de tratamentul anticonvulsivant. Cele mai frecvente malformatii descrise au fost cele cardiace si fantele labio-palatine.

Accidentele vasculare cerebrale ischemice declansate pe parcursul sarcinii au o frecventa de la 1/3.000 de nasteri pana la 4/100.000 de nasteri conform datelor mentionate in literatura de specialitate din diverse tari.

Polineuropatia poate coexista cu sarcina, fiind cauzata de factori multipli (genetici metabolici toxici sau hiperemesis gravidorum).

Durerile lombare apar la 50% dintre gravide, fiind considerate chiar normale pe perioada sarcinii. Pot fi determinate de exagerarea lordozei lombare, de modificarile endocrine specifice sarcinii (care cresc laxitatea si mobilitatea articulatiilor). Durerile lombare determinate de prezenta sarcinii trebuie diferentiate de cele generate de alte afectiuni (hernie de disc, litiaza renala, pielonefrita etc.).

Cefaleea poate fi prezenta pe parcursul sarcinii. Poate fi cauzata de afectiuni banale sau poate fi modalitatea de debut a unei afectiuni grave. Daca durerile sunt de intensitate mare, iar gravida nu recunoaste un istoric migrenos in antecedente, se recomanda un consult neurologic.

Sarcina poate fi adesea insotita de unele manifestari dermatologice specifice.

Hiperpigmentarea este frecventa la femeia gravida, apare in primul trimestru de sarcina, se accentueaza pana la nastere si diminueaza, pana la disparitie, dupa nastere. Este mai accentuata la persoanele cu ten inchis si intereseaza in special zonele tegumentare inchise la culoare.

Masca gravidica apare la circa 75% dintre gravide si consta in aparitia unor pete de culoare brun inchisa sau brun deschisa bine delimitate, cu margini neregulate, dispuse de obicei simetric pe fata. Dispare spontan pana la un an dupa nastere.

Stelutele vasculare sunt localizate la nivelul gatului, toracelui si membrelor superioare si se datoreaza concentratiei crescute de estrogeni circulanti sau afectiunilor hepatice. Aproximativ 75% involueaza in primele trei luni dupa nastere si dispar complet doar in cazuri foarte rare.

Pruritul este frecvent in sarcina, mai ales la nivelul abdomenului si mai ales in trimestrul al treilea de sarcina. Trebuie diferentiat de pruritul asociat diverselor boli sau de cel aparut ca reactie adversa in tratamentul cu unele substante medicamentoase.

Varicele apar la 50% dintre gravide si afecteaza de obicei venele safene, hemoroidale sau/si vulvare. Varicele membrelor pot fi dureroase si in unele cazuri regreseaza spontan dupa nastere. In scop preventiv se recomanda evitarea ortostatismului prelungit, exercitii fizice usoare, folosirea faselor sau ciorapilor elastici, iar in decubit piciorul trebuie mentinut mai ridicat. Varicele hemoroidale pot produce durere, sangerare sau tromboza. Pentru calmarea durerilor se recomanda bai caldute si supozitoare. Varicele vulvo-vaginale sunt greu de tratat si pot complica sarcina.

Pe parcursul sarcinii pot aparea modificari reversibile la nivelul unghiilor si parului. Unghiile cresc accelerat in timpul sarcinii dar este posibila si aparitia unor distrofii.

Parul devine mai bogat si creste accelerat, dar dupa nastere, in primele 5 luni, se constata o pierdere masiva de par care se corecteaza in circa un an si jumatate, dar fara a mai atinge volumul anterior sarcinii.

Bolile dermatologice pot fi determinate de modificarile metabolice endocrine sau imunologice intalnite in sarcina. Specifice sarcinii sunt urmatoarele afectiuni dermatologice.

Penfigoid gestationis este o forma particulara de penfigoid bulos care debuteaza intre saptamana a 9-a si pana in prima saptamana dupa nastere. Clinic se manifesta prin febra, frison, varsaturi, cefalee si prurit intens cu senzatie de arsura care precede eruptia cu cateva zile. Eruptia se localizeaza la nivelul abdomenului, palmelor si talpilor si are aspect de papule urticariene care, in decurs de o luna, se transforma in bule mari cu continut hemoragic. Boala are evolutie severa si necesita internare. Exista risc de nastere prematura sau de fat mort.

Psoriazisul pustulos de sarcina este o eruptie pustuloasa generalizata cu evolutie severa care debuteaza in ultimul trimestru de sarcina si se manifesta clinic prin febra, frison, greturi, varsaturi, si aparitia unor leziuni cutanate cu aspect de pete rosii neregulate. Eruptia dispare dupa nastere, dar reapare cu ocazia fiecarei sarcini. Boala prezinta risc pentru fat (moarte intrauterina sau mortalitate neonatala crescuta).

Colestaza recurenta de sarcina evolueaza cu prurit generalizat fara eruptii cutanate. Pruritul poate fi insotit de urina hipercroma si scaune decolorate. Debuteaza in trimestrul al treilea de sarcina si dispare la cateva zile dupa nastere. Reapare cu ocazia fiecarei sarcini.

Acneea vulgara apare in timpul sarcinii si se amelioreaza dupa nastere.

Pemfigusul vulgar evolueaza rar in cursul sarcinii dar poate fi agravat de aceasta.

Prurigo de sarcina debuteaza in saptamanile 25-30 ale sarcinii si se mentine pana la trei luni dupa nastere. Se manifesta prin eruptie papuloasa pruriginoasa la nivelul membrelor, umerilor si abdomenului. Nu prezinta risc nici pentru mama, nici pentru fat.

Unele infectii dermatologice asociate sarcinii, pot determina complicatii severe - atat pentru mama cat si pentru fat sau nou-nascut.

Infectia luetica activa prezenta la gravida se transmite produsului de conceptie dupa luna a patra. La gravida poate determina avort spontan, nastere prematura, nastere de fat mort sau nastere de fat afectat de boala (complicatii oculare, osoase, articulare, neurologice). Tratarea adecvata a gravidei inainte de luna a patra previne transmiterea bolii la nou-nascut. Dupa aceasta varsta a sarcinii, tratamentul nu mai poate preveni complicatiile.

Infectia gonococica se poate transmite in cursul nsterii de la mama la fat. Un numar mare de femei cu infectie gonococica sunt asimptomatice sau prezinta manifestare minima (leucoree, sangerare anormala, disurie, dureri lombare). Gonoreea poate determina nasterea prematura sau aparitia la nou-nascut a oftalmiei gonococice, a abceselor scalpului sau a infectiei diseminate.

Infectiile virale cu papiloma umana (HPV) pot determina leziuni genitale. Sarcina predispune femeia la infectii cu HPV, care se manifesta prin aparitia condiloamelor care cresc rapid, impiedicand urinarea si defecatia, megand pana la impiedicarea nasterii pe cale naturala. Prin aspirarea secretiilor vaginale in timpul nasterii, nou-nascutul poate dezvolta papilomatoza respiratorie recurenta.

Neoplaziile genitale se asociaza sarcinii in proportie redusa. Nu exista o incidenta crescuta a cancerelor in sarcina, iar sarcina nu influenteaza evolutia acestora. Riscul pentru fat este generat de terapia specifica.

Cancerul de col uterin se intalneste cel mai des asociat sarcinii. Sarcina nu ii influenteaza evolutia.

Cancerul ovarian se intalneste foarte rar in sarcina, iar sarcina nu il influenteaza, cel mult impune intarzierea tratamentului.

Cancerul de san este foarte rar intalnit in sarcina, deoarece apare rar la femei sub 35 de ani. Sarcina nu ii influenteaza evolutia.

Boala trombembolica venoasa este principala cauza neobstreticala de deces in postpartum. Este reprezentata de tromboza profunda a membrelor inferioare si embolia pulmonara. Incidenta bolii creste odata cu avansarea in varsta a sarcinii. Embolia pulmonara poate surveni pe parcursul tratamentului antitrombotic. Un procent de 55% dintre paciente dezvolta tromboza in primele trei zile dupa nastere, dar tromboza poate aparea si tardiv, pana la patru saptamani dupa nastere. Profilaxia tromboflebitei venoase profunde si a embolismului pulmonar se realizeaza prin: reducerea repausului prelungit la pat si mobilizarea precoce. In cazul pacientelor cu boala tromboembolica in antecedente se recomanda examen de specialitate in vederea unei profilaxii active prin tratament anticoagulant sau pentru stabilirea unui plan de monitorizare clinica periodica si/sau ultrasonografie venoasa.

Anomaliile genetice cele mai frecvente sunt prezentate in continuare.

Trisomia 21 (sindrom Down) are o incidenta de 1-2/1000 de nascuti vii. Este insotita de retard mintal ireversibil, cu I.Q. = 25-50. Din punct de vedere al varstei mamei, 75% dintre cazuri apar la mame sub 35 de ani. Riscul maxim de a naste un copil cu sindrom Down este la varsta de 30-35 ani, datorita cumularii mai multor procese biologice care se deruleaza pe parcursul vietii fertile a femeii. Varsta tatalui poate fi si ea o cauza numai la cei peste 40 de ani.

Trisomia 13 (sindromul Edwars) apare la 1/8000 de nascuti vii. Determina anomalii ale SNC, anencefalie, polidactilie, despicatura palatina, defecte ale scalpului, hidronefroza, hidroureter, uter bicorn etc.

Trisomia 18 are o incidenta de 1/8000 de nascuti vii. Determina anomalii cardiace si ale tubului digestiv. Mutatia este mai frecventa la mamele in varsta. Durata de supravietuire este scurta (2 luni), un procent foarte redus de copii atingand 15 ani.

In scopul prevenirii transmiterii anomaliilor genetice, se recomanda verificarea cariotipului parintilor chiar inainte de conceptie. Verificarea cariotipului se impune si in cazul nasterilor anterioare de feti morti cu malformatii, al avorturilor spontane din primul trimestru fara o cauza precizabila, sau al nasterilor anterioare de copii cu retard mental. La gravidele cu antecedente heredo-colaterale, se recomanda amniocenteza si examen genetic pentru depistarea eventualelor anomalii cromozomiale.

Medicamentele si sarcina. In perioada de sarcina se vor administra medicamente doar atunci cand exista convingerea ca medicamentele nu afecteaza sarcina sau doar cand afectiunea clinica impune si initierea unui tratament medicamentos. Un studiu publicat in jurnalul Munchener Medizinische Wochenschraft arata ca "pentru 61% din toti copiii malformati nascuti vii si pentru 88% din copiii nascuti morti poate fi considerata responsabila administrarea de medicamente".

Thalidomida este responsabila de peste 10.000 de cazuri de malformatii congenitale. Este de mentionat faptul ca riscul de malformatie se mentine si la a doua generatie (6 tineri dintre cei cu malformatii datorate thalidomidei au, la randul lor, copii cu membre malformate).

Crizele convulsivante generalizate si/sau starea de rau epileptic pot expune mama si fatul la risc de hipoxie si de acidoza. Crizele convulsivante la gravida se asociaza cu risc de hemoragii intracraniene, avort, nastere prematura. Desi majoritatea anticonvulsivantelor prezinta un risc crescut pentru malformatii, este imperioasa combaterea crizelor convulsivante, atat pe perioada sarcinii, cat si in perioada de lauzie. De asemenea, terapia anticonvulsivanta prezinta si riscul deficitului de tub neuronal la nou-nascuti si de aceea se recomanda initierea administrarii de acid folic (4 mg/zi, trei luni anterior sarcinii si cel putin in primul trimestru de sarcina). In scop preventiv, se recomanda ecografia si dozarea α-fetoproteinelor din lichidul amniotic in saptamanile 16-18 de sarcina, pentru diagnosticarea defectului de tub neuronal care impune intreruperea terapeutica a cursului sarcinii. Anticonvulsivantele pot determina un deficit de vitamina D, motiv pentru care se recomanda suplimentarea dozei de vitaminaD la gravidele aflate in tratament cu anticonvulsivante. Daca pe perioada tratamentului cu anticonvulsivante se impune administrarea de analgezice si anestezice, dozarea acestora din urma trebuie ajustata cu grija, pentru ca efectul lor este potentat de anticonvulsivante.

Citostaticele si antagonistii de acid folic pot avea efect teratogen. Steroizii pot produce palatoschizis, masculinizarea fatului de sex feminin, avort, nastere prematura.

Iradierea gravidei in scop terapeutic poate duce la malformatii la a doua sau la a treia generatie.

Heparina este contraindicata la gravidele cu amenintare de avort, hipertensiune severa sau preeclampsie (risc de hemoragie intracraniana).

Aspirina administrata gravidei in doze mari poate provoca moartea fatului keilopalatoschizis si hidrocefalie.

Indometacinul poate determina persistenta ductului arterial si hemoragii intracraniene.

Antimalaricele determina afectiuni oculare severe.

f) Factorii de risc legati de antecedentele chirurgicale. Ne intereseaza in primul rand eventualele interventii chirurgicale in antecedente, tipul interventiilor si eventualele lor complicatii. Interventiile chirurgicale recente si/sau complicatiile lor reprezinta un risc moderat si necesita supraveghere de catre medicul ginecolog, medicul de familie si medicul specialist. Interventiile abdominale laborioase, interventiile pe cord, interventiile pe vasele mari, interventiile pe plamani, rinichi si operatiile plastice in sfera genitala reprezinta risc inalt si necesita internare in spital pentru diagnostic, tratament si stabilirea conduitei de supraveghere a sarcinii si a nasterii.

In momentul luarii in evidenta, indiferent de varsta sarcinii, sunt obligatorii investigatiile urmatoare.

Hemoleucograma completa ne poate ajuta in depistarea precoce a unor eventuale anemii in cazul in care Hb<11 g/dl si/sau Ht<33%. In acest caz se recomanda tratament cu Fe elementar in doza de 60-180 mg/zi acid folic in doza de 5 mg/zi Vitamina C pana la corectarea valorilor Hb si Ht. Se poate continua cu un tratament profilactic cu Fe elementar in doza de 30-60 mg/zi, pe toata durata sarcinii, eventual si in perioada de lactatie. Daca anemia este moderata (Hb =8-10 g/dl), este necesara supravegherea gravidei de catre medicul hematolog si medicul obstretician. Daca anemia este grava (Hb< 8 g/dl), se recomanda internarea. Daca leucocitele si/sau trombocitele prezinta modificari patologice, se recomanda consultarea de catre un specialist hematolog.

Grupa sanguina si Rh-ul ne dau relatii despre eventuale incompatibilitati. In cazul femeilor cu Rh negativ si partener cu Rh pozitiv, se recomanda dozarea anticorpilor antiRh. In cazul prezentei anticorpilor antiRh, este necesara trimiterea la obstretician. In cazul femeilor cu grupa de sange 0 I si partener cu grupa A II, B III, sau AB IV, se recomanda dozarea anticorpilor. In cazul in care anticorpii sunt prezenti, se recomanda de asemenea trimiterea la obstretician.

Glicemia. Valorile crescute ale glicemiei, ca si diabetul zaharat preexistent sarcinii, indiferent de forma, necesita consult de specialitate.

Examenul sumar de urina ne poate da relatii despre o eventuala infectie urinara sau despre alte afectiuni inca nemanifextate clinic. Se urmaresc: albumina, glucoza, corpii cetonici si sedimentul urinar. Un sediment urinar incarcat (leucocite si/sau hematii) reprezinta risc de infectie urinara si necesita efectuarea uroculturii cu antibiograma. Examenul sumar de urina se repeta ori de cate ori apar tulburari de mictiune, iar urocultura se repeta in cazul unui sediment urinar incarcat si/sau al unei uroculturi pozitive la examen anterior.

RBW (VDRL, THPA) ne pot da relatii despre eventuale infectii prezente sau in antecedente. La gravidele cu RBW pozitiv si varsta sarcinii sub 28 de saptamani, se recomanda consiliere in vederea intreruperii terapeutice a sarcinii. Daca sarcina depaseste 28 de saptamani, se recomanda consult de specialitate de catre dermatolog si obstretician.

Testul HIV pozitiv necesita consiliere in vederea intreruperii terapeutice a sarcinii. Daca sarcina depaseste 28 de saptamani, se recomanda consult de specialitate de catre obstretician si medicul de boli infectioase in vederea prevenirii transmiterii infectiei de la gravida la fat.

Examenul bacteriologic al secretiei vaginale se face la luarea in evidenta si la orice modificare a secretiei vaginale, sau la aparitia unor simptome locale (prurit, arsura, jena). Daca se descopera Candida, Trichomonas, Gonococ, Streptococ, se recomanda consult de specialitate.

Examenul citologic Babes-Papanicolau. Daca rezultatul se incadreaza intre C III- C V, este obligatorie trimiterea la medicul specialist obstretician.

Examenul ecografic pelvin confirma sarcina, stabileste varsta sarcinii, viabilitatea embrionului/fatului, evidentiaza o eventuala sarcina multipla, molara sau ectopica.

In alte situatii particulare, se pot recomanda si alte examene:

AgHBS;

AcHVC;

Teste pentru depistarea: Chlamydia, Mycoplasma, Toxoplasma, Cytomegalovirus;

Hiperglicemie provocata (la antecedente familiale de diabet zaharat sau la antecedente de feti macrosomi);

Examen stomatologic.

In trimestrul al II-lea de sarcina, se recomanda repetarea investigatiilor din primul trimestru care au avut rezultate in afara valorilor normale si in cazul aparitiei unei noi simptomatologii relevante.

Testele de laborator care se recomanda a fi repetate in acest trimestru la toate sarcinile cu evolutie normala sunt:

Hemoleucograma;

Glicemia;

Examenul sumar de urina;

Examenul bacteriologic al secretiei vaginale.

In saptamanile 22-26, examenul ecografic pelvin este obligatoriu pentru evidentierea morfologiei fetale. In cazul aparitiei de modificari morfologice fetale, in cazul subdezvoltarii fetale, ca si al placentei jos inserate, se considera risc major si se recomanda trimiterea la obstretician. In caz de cazul sarcina multipla, se considera risc moderat si se recomanda, de asemenea, examen obstretical.

In trimestrul al II-lea de sarcina se recomanda tripla testare (AFP, HCG, estriol), in saptamanile 14-20. La gravidele de peste 35 de ani sau cu antecedente sugestive de risc malformativ, se recomanda evaluarea riscului de trisomie 21 (sindrom Down) de catre specialistul genetician.

In trimestrul al III-lea de sarcina se recomanda obligatoriu urmatoarele investigatii:

Hemoleucograma completa;

Anticorpi antiRh;

RBW (VDRL, TPHA) in saptamanile 29-32;

Glicemie;

Examen sumar de urina si urocultura;

Examen bacteriologic secretievaginala si cultura col uterin;

La recomandarea medicului obstretician se pot efectua:

Examen ecografic

Examen obstretical.

Se mai recomanda efectuarea de activitati profilactice, atat prenatal, cat si pe parcursul sarcinii.

Prenatal si pe parcursul sarcinii, se mai recomanda:

Profilaxia malformatiilor congenitale de tub neuronal (spina bifida, anencefalia si alte defecte de tub neuronal) presupune administrarea de acid folic si vitamina E (1-2 tablete de 5 mg/zi acid folic tableta vitamina E). Se recomanda inceperea administrarii cu 1-3 luni inaintea sarcinii, sau in primele 14 saptamini de amenoree la femeia gravida.

Administrarea de acid folic pe toata perioada sarcinii in anemia megaloblastica prin deficit de acid folic, la multipare, in sarcini gemelare, in sarcini multiple cu interval intergenezic scurt, la infectii urinare repetate cu E.Colli, in caz de alimentatie carentiala sau in caz de status socio-economic precar.

Profilaxia anemiei de sarcina, prin administrarea de Fe elementar 30-60 mg/zi, incepand din saptamana a 16-a de sarcina, putandu-se continua pe intreaga durata a sarcinii si a lactatiei. Preparatele cu Fe se recomanda a se asocia cu acid folic. La gravidele cu status nutritional deficitar se recomanda si administrarea de vitamine si minerale.

Profilaxia rahitismului prin administrarea per os a vitaminei D2 si/sau D3. In schema zilnica, se administreaza per os vitamina D2/D3 in doza de 400-500 U.I./zi vara si in doza de 1000 U.I./zi in restul anului. In zonele poluate sau la gravidele cu status nutritional deficitar, se recomanda administrarea vitaminei D2/D3 in doza de 1000 U.I./zi tot timpul anului. In schema saptamanala, se administreaza per os vitamina D2/D3 in doza de 4000-5000 U.I./saptamana. In schema Stoss, se administreaza per os vitamina D3 in doza de 200000 U.I. sau vitamina D2 in doza de 600000 U.I., in saptamanile 22-36.

Profilaxia rahitismului prin administrarea de preparate de calciu se face in cure de 10 zile, prin administrarea in 2-3 prize a 1000 mg Ca/zi, asociat cu vitamina C, pe durata schemei Stoss de administrare a vitaminei D. In deficit marcat de calciu, cu simptomatologie de spasmofilie, ca si in cazul intolerantei digestive la lactate, se poate administra Ca asociat cu vitamina D in al treilea trimestru de sarcina, conform recomandarilor specialistului.

Profilaxia tetanosului se face prin administrarea de anatoxina tetanica absorbita (VTA) sau de bivaccin diftero-tetanic de tip adult (dT) in doza de 0,5 ml i.m. in regiunea deltoidiana, la varsta de 34 de saptamani a sarcinii. Aceasta forma de administrare se aplica in cazul gravidelor primipare vaccinate anterior sau revaccinate, ca rapel de siguranta. La secundipare sau multipare, vaccinarea se repeta numai daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare. In cazul gravidelor nevaccinate, incomplet vaccinate, sau cu antecedente vaccinale necunoscute, profilaxia tetanosului se face conform schemei urmatoare. Primovaccinarea se efectueaza cu cate o doza de 0,5 ml vaccin (VTA sau dT) administrat i.m. in regiunea deltoidiana in saptamanile 34 si 38. Revaccinarea I se face cu o doza de 0,5 ml vaccin (VTA sau dT) administrat i.m. in regiunea deltoidiana la 12 luni de la a doua doza a primovaccinarii, iar revaccinarea a II-a se face cu o doza de 0,5 ml vaccin (VTA sau dT) la 5 ani de la revaccinarea I.

Inca de la luarea in evidenta, ca si cu ocazia urmatoarelor examinari, gravida trebuie informata cu privire la eventualele semne de alarma si la atitudinea recomandata, in functie de natura acestora.

Gravida trebuie sa se adreseze imediat medicului de familie la aparitia urmatoarelor semne de alarma:

dureri abdominale usoare si/sau moderate, insotite sau nu de contractii uterine;

scurgeri vaginale modificate ca aspect, consistenta sau miros, insotite sau nu de prurit, jena sau arsura;

tulburari de mictiune;

edeme;

senzatii de greata si/sau varsaturi;

tulburari de tranzit intestinal;

stare subfebrila;

cefalee;

dispnee;

stare de oboseala nemotivata, cu slabiciuni si/sau vertij;

crestere ponderala brusca pe perioada sarcinii sau cresterea in greutate cu mai mult de 15-20 kg;

crestere ponderala redusa (sub 4,5 kg la varsta de 30 de saptamani sau sub 8 kg pe perioada intregii sarcini).

Gravida trebuie internata de urgenta in urmatoarele situatii:

sangerare vaginala;

pierdere de lichid amniotic;

contractii uterine dureroase, insotite sau nu de hipertonie uterina;

dureri abdominale severe;

dureri lombosacrale severe;

astenie fizica marcata;

lipotimie;

tulburari digestive (diaree sau varsaturi persistente);

cefalee frecventa si/sau continua;

ameteli, vertij;

edeme instalate rapid;

tulburari de vedere aparute brusc;

convulsii;

dispnee cu cianoza;

frisoane marcate si stare febrila;

reducerea (sub 10 miscari in decurs de 12 ore la o sarcina mai mare de 28 de saptamani) sau absenta miscarilor fetale;

aparitia oricarei alte boli acute cu alterarea starii generale.

La aparitia semnelor de nastere iminenta, gravida se va interna de urgenta. Aceste semne sunt:

pierderea dopului de mucus gelatinos;

pierderea de lichid amniotic;

contractii uterine regulate, la intervale ≤ 30 minute;

hipertonie uterina.

MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN PE PARCURSUL SARCINII

Sarcina antreneaza modificari adaptative complexe, care intereseaza metabolismul hidroelectrolitic, glucidic, lipidic si protidic. Ea mai antreneaza si modificarea principalelor functii ale organismului (respiratorie, circulatorie, digestiva si renala).

Modificarea metabolismului hidroelectrolitic se manifesta mai ales prin retinerea, in organism, a unui volum marit de apa, repartizat astfel: 1,25 l - intravascular, 6-7 l extravascular, 1-1,5 l la nivelul fatului si al anexelor genitale. Retentia de apa se produce ca urmare a actiunii crescute a hormonilor steroizi placetantari si a scaderii presiunii osmotice - datorata reducerii nivelului albuminelor plasmatice. Acest mecanism este responsabil de producerea edemelor specifice ultimelor saptamani de sarcina, fara ca aparitia lor sa fie considerata patologica.

Retentia crescuta de sodiu este, de asemenea, specifica sarcinii si este cauzata de resorbtia renala crescuta. Factorii care favorizeaza cresterea resorbtiei renale de sodiu sunt: sistemul renina-angiotensina activat de sarcina, cresterea nivelului de mineralo-corticoizi si de estrogeni ca si de producerea de hormon lactogen placentar.

Cresterea normala in greutate pe parcursul sarcinii este de aproximativ 10-12 kg, dintre care circa 9 kg se acumuleaza dupa varsta de 20 de saptamani a sarcinii. Nu sunt considerate patologice cresterile de 12-15 kg, daca ele se realizeaza progresiv. Sunt considerate patologice cresterile ponderale mai mici de 6 kg pe intreg parcursul sarcinii, ca si cresterile ponderale care depasesc 750 g pe saptamana.

Modificarea metabolismului glucidic datorita sarcinii se manifesta prin:

scaderea matinala a glicemiei (cu aproximativ 10 mg/dl), incepand din a 10-a saptamana;

cresterea rezistentei la insulina, concomitent cu evolutia sarcinii, determinand hiperglicemia postprandriala care favorizeaza transferul transplacentar de glucoza - responsabil de hipoglicemia relativa matinala;

aparitia glicozuriei (fiziologica in sarcina);

cresterea nivelului de hormon lactogen placentar determina cresterea glicemiei ca si a nivelului de insulina.

Modificarea metabolismului lipidic datorita sarcinii se manifesta prin cresterea trigliceridelor si a colesterolului, in cepand cu al doilea trimestru de sarcina. Datorita cresterii nivelului de estrogeni in sarcina, se produce scaderea LDL-colesterolului si cresterea HDL-colesterolului. In ultimul trimestru al sarcinii, datorita necesitatii de consum energetic crescut, lipidele din depozit sunt utilizate sub actiunea hormonului lactogen placentar.

Modificarea metabolismului protidic in sarcina se manifesta prin scaderea proteinelor totale (6,5-7 g/l), ca urmare a nevoii crescute de consum de proteine in aceasta perioada.

Modificarea functiei cardiovasculare consta in:

cresterea volumului sanguin cu 40-50%, ca si a volumului eritrocitar cu 15%, pana la sfarsitul perioadei de graviditate;

cresterea leucocitelor: pe parcursul trimestrului al II-lea (9400/mm³) ca si pe parcursul trimestrului al III-lea (10300/mm³);

scaderea usoara a tensiunii arteriale, mai ales a tensiunii arteriale diastolice (pana la 15 mm Hg);

aparitia varicelor la membrele inferioare la femeile cu predispozitie;

Se constata modificari si la nivelul aparatului respirator:

cresterea frecventei respiratorii;

cresterea consumului de oxigen si scaderea presiunii partiale a bioxidului de carbon, ceea ce favorizeaza transferul de oxigen la fat;

ascensiunea diafragmului cu aproximatix 4 cm pana la sfarsitul perioadei de graviditate, ceea ce determina instalarea respiratiei de tip costal inferior.

Si la nivelul aparatului urinar se constata modificari specifice sarcinii:

cresterea proteinuriei;

cresterea glicozuriei;

cresterea fluxului plasmatic si a filtratului glomerular datorita cresterii volemiei, a debitului cardiac si a nivelului unor hormoni specifici sarcinii (hormonul lactogen placentar, progesteronul, cortizolul, prolactina).

La nivelul aparatului digestiv se constata:

cresterea apetitului;

pirozisul, cu predilectie in partea a doua a sarcinii;

instalarea constipatiei ca urmare a relaxarii musculaturii netede intestinale (favorizata de nivelul crescut de progesteron )si de absorbtia crescuta a apei la nivelul tubului digestiv (favorizata de nivelul crescut al aldosteronului si al angiotensinei).

modificari paraclinice: scaderea albuninelor si gamaglobulinelor, cresterea α si β-gamaglobulinelor, cresterea usoara a bilirubinemiei (la 5% dintre gravide), cresterea fosfatazei alcaline (creste moderat in primele 2 trimestre, se dubleaza in al III-lea si revine la normal dupa 3 saptamani de la nastere.

Principalele modificari tegumentare din perioada de sarcina sunt:

aparitia vergeturilor;

hiperpigmentarea mameloanelor, a areolelor mamare si a liniei albe abdominale;

aspectul mai lucios si intins al pielii.

ALIMENTATIA GRAVIDEI

In perioada de sarcina alimentatia trebuie sa asigure necesarul nutritive pentru mama si fat. Sarcina fiind un fenomen fizologic, regimul alimentar trebuie sa fie unul obisnuit, cu unele restrictii si cu unele suplimentari. Fata de necesarul caloric al alimentatiei obisnuite, aportul caloric suplimentar pentru gravida este de 300 de calorii. Regimul alimentar trebuie sa tina cont de varsta gravidei, de ocupatie, de modul de viata si de greutatea acesteia de dinaintea sarcinii. Vechiul aforism "gravida trebuie sa manance pentru doi" nu mai este de actualitate. Alimentatia trebuie sp fie completa, cantitativ si calitativ, suplimentata cu fructe si legume, cu restrictie relativa pentru sare. Sunt interzise alcoolul, cafeaua si fumatul.

La unele civilizatii, femeilor gravide le este recomandat sa consume din abundenta alimente hranitoare (fructe, legume, lapte si dulciuri), la alte civilizatii sunt interzise laptele si ouale.

O alimentatie corecta va conduce la o crestere in greutate de 10-12 kg. Femeile cu greutate redusa sau cu crestere mica in greutate au un risc crescut de a naste copii cu greutate sub 2500 g. Femeile supraponderale, sau cele cu o crestere ponderala marcata in timpul sarcinii, au o mare probabilitate de a naste copii macrosomi. In cazul sarcinilor gemelare, cresterea optima in greutate este de 15-20 kg.

Alimentatia trebuie sa asigure 1-1,5 g proteine/kg corp/zi, din care 70-80% trebuie sa fie de origine animala (carne, lapte, oua,branza). Foarte importante in timpul sarcinii sunt laptele si derivatele lui, care asigura aportul de proteine si calciu. Daca gravida nu suporta laptele (din cauza eventualelor tulburari digestive), se recomanda inlocuirea lui cu derivate din lapte.

Necesarul de glucide in sarcina este de 5-6 g/kg corp/zi, care trebuie asigurate, in principal, de consumul de legume si fructe. Pe langa asigurarea suportului energetic, glucidele favorizeaza si activitatea antitoxica a ficatului.

Lipidele nu sunt recomandate in sarcina deoarece suprasolicita ficatul si pot favoriza dizgavidia. Necesarul de lipide in sarcina este de 1g/kg corp/zi, din care 50% trebuie sa fie de origine animala, iar restul de origine vegetala. Dintre alimentele cu continut ridicat de lipide, este recomandat untul, deoarece este bogat in vitamina A si B2.

Pe parcursul sarcinii apare o pierdere cronica de Na si, de aceea, restrictia consumului de sare este recomandata doar in cazuri justificate.

Sarcina si lactatia necesita un aport suplimentar de fier. Daca aportul este insuficient, va fi utilizat fierul din rezerva organismului. In scopul prevenirii anemiei hipocrome, este recomandata administrarea profilactica de fier in asociere cu acid folic.

Necesarul de calciu in primele doua trimestre ale sarcinii poate fi acoperit de consumul de lapte si derivate, iar in trimestrul al III-lea se va administra calciu asociat cu vitamina D.

Necesarul de vitamine se acopera printr-un regim alimentar adecvat si diversificat, care trebuie sa contina fructe si legume proaspete.

Acidul folic este o coenzima necesara metabolismului normal si cresterii. La un aport insuficient de acid folic creste riscul de aparitie a defectului de tub neuronal, a unor deficiente ale creierului si maduvei spinarii, deficiente ale fetei, gurii si membrelor. De asemenea, exista risc de avort spontan, hipotrofie fetala sau nastere prematura. Pentru prevenirea deficientelor fetale, se recomanda administrarea de acid folic cu 1-3 luni inaintea conceptiei. Doza recomandata este de 400 g/zi, iar gravidele care au in antecedente copii cu defect de tub neuronal vor primi, cu trei luni inainte de sarcina si an primul trimestru doze de 4 mg/zi. Acidul folic se gaseste in frunzele verzi ale legumelor (spanac si varza), in rosii si sucul de rosii, in mazare, fasole si portocale. Este imposibila asigurarea numai prin dieta a necesarului de acid folic in perioada sarcinii.

In cazul gravidelor care urmeaza un tratament anticonvulsivant cronic, apare mai frecvent deficitul de acid folic si de vitamina D si, de aceea, este necesara suplimentarea acestora - atat preconceptional, cat si pe toata durata sarcinii. Medicamentele anticonvulsivante prezinta risc crescut de malformatii fetale, dar ele se administreaza deoarece este necesar controlul crizelor convulsive.

Vitamina B12 favorizeaza diviziunea celulara si sinteza proteica. Necesarul se asigura printr-o alimentatie echilibrata si variata, care sa includa proteine de origine animala. In cazul unui regim alimentar strict vegetarian, se recomanda suplimentarea zilnica de vitamina B12 (2 g) si de vitamina D (10 g).

Vitamina B6 este recomandata in special multiparelor si gravidelor adolescente (2 mg/zi). In caz de voma, in sarcina incipienta, dozele recomandate sunt mult crescute (5-100 mg/zi). La multiparele consumatoare de alcool si/sau fumatoare, ca si la femeile care au folosit timp indelungat anticonceptionale, se recomanda doze de 50 mg/zi.

Vitamina A in exces este daunatoare fatului si are potential teratogen si, de aceea, nu se recomanda administrarea ei suplimentar in perioada sarcinii.

La femeia gravida, riscul de tromboza venoasa este de 5 ori mai mare decat in absenta sarcinii. Terapia antitrombotica se va aplica cu scop curativ in caz de tromboflebita acuta sau, profilactic, la gravida cu antecedente de tromboflebita si/sau afectiuni valvulare preexistente.

LAUZIA FIZIOLOGICA

Lauzia reprezinta intervalul de 6-8 saptamani dupa nastere necesar pentru refacerea starii organismului de dinaintea sarcinii si reluarea functiei organelor genitale. Din punct de vedere legislativ, concediul medical de lauzie este de 63 de zile - din care 42 sunt obligatoriu de efectuat dupa nastere. Pentru perioada de lauzie cuprinde trei etape distincte: lauzia imediata, lauzia propriu-zisa (secundara) si lauzia tardiva.

Lauzia imediata cuprinde primele 24 ore de dupa nastere, cand lauza trebuie atent supravegheata pentru a depista eventualele complicatii hemoragice si a interveni prompt. Primele 4 ore dupa nastere prezinta pericolul maxim de hemoragie. Imediat dupa nastere, lauza se simte obosita si are tendinta de a adormi. Aceasta stare depinde foarte mult de durata si de intensitatea travaliului. Tot in aceasta perioada poate aparea senzatia de frig ("frisonul fiziologic") datorata efortului muscular, pierderilor de sange si pierderilor de caldura din timpul nasterii. Dupa o nastere eutocica, starea generala a lauzei se amelioreaza vizibil, de la o zi la alta. Resorbtia edemului din sarcina incepe imediat dupa nastere si se definitiveaza in cateva zile. Dupa resorbtia edemelor, volemia revine la normal, ceea ce determina valori normale ale tensiunii arteriale si pulsului. De asemenea, frecventa respiratorie revine la valori normale.

Lauzia propriu-zisa cuprinde intervalul de 10-12 zile dupa nastere. Principalele complicatii din aceasta perioada sunt infectiile locale. Pe parcursul primelor zile dupa nastere, tranzitul intestinal este incetinit, ceea ce mentine constipatia de pe parcursul sarcinii. Evacuarea intestinului se face la 24-36 ore dupa nastere si, daca aceasta nu se produce spontan, se efectueaza clisma. Se va avea in vedere un regim alimentar adecvat. Se recomanda un regim lacto-vegetarian in primele zile dupa nastere, iar din ziua a treia se poate trece la un regim alimentar echilibrat si diversificat cuprinzand carne, lapte si derivate, legume, fructe si lichide (supe, compot, ceai). Pe periada alaptarii, se recomanda evitarea consumului de fasole, mazare, varza murata, mezeluri, condimente. Sunt contraindicate alcoolul, tutunul, cafeaua, bauturile acidulate si foarte dulci, prajelile. In aceasta perioada este posibila declansarea unei crize hemoroidale care se poate datora si efortului depus la nastere. Boala hemoroidala se trateaza prin igiena locala, combaterea constipatiei si prin aplicatii locale de doxiproct, proctoline si hemorzon. Este posibila in aceasta perioada si poliuria tranzitorie, datorita edemelor din sarcina. Dupa operatie cezariana sau dupa o nastere laborioasa poate aparea hipotonie vezicala. Cateterismul uretral poate provoca infectii urinare si, de aceea, se recomanda apelarea la el numai in caz de necesitate. Pentru favorizarea reluarii mictiunilor spontane, se recomanda mobilizarea precoce a lauzei si aplicarea de comprese locale calde. Mobilizarea precoce favorizeaza si prevenirea trombozelor si evacuarea intestinului. Sistemul muscular isi reia tonicitatea normala si dispar treptat imbibitia si relaxarea musculara caracteristice perioadei de sarcina. Dispare masca gravidica, se modifica vergeturile de la nivelul peretelui abdominal prin modificarea culorii in alb-sidefiu, aparatul respirator isi reia amplitudinea normala, se instaleaza lactatia, ca act reflex cu participare hormonala. Nou-nascutul va fi alaptat la 12 ore dupa nastere, momentul primei alaptari depinzand de starea mamei si a copilului. In primele 3-4 saptamani, intervalul de alaptare este de 3 ore (6 mese/zi). Se recomanda ca durata unei alaptari sa nu depaseasca 10-15 minute. Se recomanda igiena riguroasa a sanului. Unele lauze pot prezenta o stare de indispozitie ca urmare a "furiei laptelui", caracterizata prin cresterea temperaturii pana la 38^o, tahicardie, tensiune si dureri la nivelul sanilor care au tegumentul cald si inrosit. Un numar considerabil de lauze pot prezenta o labilitate neurovegetativa si/sau psihica datorata supasolicitarii din timpul sarcinii si al nasterii.

Lauzia tardiva reprezinta intervalul de pana la 6-8 saptamani in care femeia isi reia in mod treptat activitatea obisnuita. Sunt frecvente modificarile metabolismului protidic si lipidic, ca urmare a reparatiilor si revenirii organismului la starea normala. Glicemia revine la normal. Factorii coagularii revin la normal in prima perioada a lauziei. Trombocitele cresc imediat dupa nastere si scad apoi lent, astfel ca la 4 saptamani de la nastere revin la normal. Fibrinogenul revine la normal in 3-4 saptamani. Scad factorii coagularii VII, VIII si X. La sfarsitul lauziei, ovarele si hiopfiza isi reiau activitatea normala. La femeia care nu mai alapteaza, scade prolactina si estrogenii cresc progresiv incepand cu sfarsitul primei saptamani de sarcina. Progesteronul este constant scazut inaintea reinstalarii ciclului menstrual.

Pe toata perioada de lauzie trebuie asigurate conditii favorabile: camere linistite, aerisite, luminoase si calde. Nu se vor administra medicamente decat in caz de necesitate, deoarece acestea trec in lapte si ajung la copil.

Pe durata lauziei, organele genitale sufera o serie de modificari, dintre care cele mai spectaculoase se manifesta la nivelul uterului care revine la volumul, greutatea si consistenta avute inaintea sarcinii. Imediat dupa nastere, uterul este globulos, dur, si are fundul la nivelul ombilicului sau cu un deget deasupra acestuia si deviat spre dreapta. Greutatea scade de la 1100-1500 g (imediat dupa nastere) la 60 g (la sfarsitul lauziei). Involutia uterina este mai rapida la primiparele care au nascut spontan decat la multipare sau la femeile care au prezentat infectii in zona genitala. Involutia uterina se urmareste prin supravegherea fundului uterin, care coboara zilnic cu 1-1,5 cm. El trebuie sa aiba consistenta dura, dar nedureros la palpare. In ziua a saptea, fundul uterin trebuie sa se situeze la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana, la sfarsitul saptamanii a 2-a de lauzie uterul redevine organ pelvin, iar dupa 6 saptamani isi reia dimensiunile anterioare sarcinii.

La nivelul zonei de insertie a placentei (cu un diametru de circa 9 cm), imediat dupa delivrenta incep modificari importante: straturile superficiale ale zonei se necrozeaza si se elimina odata cu lohiile, arterele spiralate sufera fenomene de tromboza si involueaza, la 30 zile dupa nastere arterele uterine sunt complet revenite la starea initiala si restaurarea epiteliului se incheie la aproximativ 6 saptamani.

Colul uterin isi reia treptat dimensiunile initiale si, la 15 zile de la nastere, orificiul intern este complet inchis.

Ca urmare a disparitiei edemului, vulva isi reia forma, consistenta si tonicitatea de dinainte, orificiul vulvar se reface a doua zi, iar vaginul isi reia dimensiunile cvasinormale si are loc cicatrizarea fisurilor produse la nastere.

Pe perioada lauziei se urmareste aspectul si cantitatea lohiilor. Lohiile sunt scurgeri vaginale caracteristice lauziei, care provin in cea mai mare parte din uter, fiind formate din:

liza cheagurilor formate in procesul de hemostaza;

caduca necrozata care se detaseaza in prima parte a lauziei;

transudatul uterin;

exudatul format la nivelul plagilor cervicala si vaginala.

Cantitatea lohiilor este variabila si prezinta un miros fad. In mod normal, in primele zile lohiile sunt sero-sanguinolente, formate din sange necoagulat, cheaguri de sange, lichid amniotic in cantitate de 100-400 ml/24 ore. Incepand din ziua a 6-a / a 8-a, ele devin seroase, culoarea vireaza catre brun-roscat si, incepand cu ziua a 10-a / a 14-a, culoarea devine galbuie. Cantitatea scade constant, ajungand la o medie de 30-50 ml/24 ore. Dupa ziua a 21-a de la nastere, cantitatea se reduce pana la disparitie (la 4-6 saptamani), in aceasta perioada lohiile avand culoare alb-latoasa. Lohiile constituie un mediu de cultura propice si, din acest motiv se impune indepartarea lor printr-o toaletare vulvo-vaginala de 4-6 ori /zi.

Intre zilele 20-25 de lauzie, se poate intalni o perioada de sangerare putin abundenta care dureaza 1-3 zile ("mica menstruatie") si nu necesita ingrijiri suplimentare.

La 6 saptamani de la nastere, daca femeia nu mai alapteaza, menstrele se reinstaleaza.

Activitatea sexuala se poate relua la 6 saptamani, daca nu s-a practicat perineotomia. La femeia la care s-a practicat perineotomia si perineorafia, raporturile sexuale se pot relua la 2 luni de la nastere.

PREVEDERI LEGISLATIVE PRIVIND FEMEIA GRAVIDA SI SARCINA

Legislatia din Romania cuprinde reglementari specifice destinate protejarii gravidelor.

Gravida nu va fi expusa la radiatii ionizante fara o justificare adecvata.

In situatii de urgenta, in care viata femeii sau a produsului de conceptie este in pericol, se pot folosi, in scop de diagnostic sau tratament, radiatiile ionizante.

Initial, se va folosi ultrasonografia sau rezonanta, iar daca, este totusi necesara folosirea radiatiilor ionizante aceasta se va face cu discernamant.

Angajatorii au obligatia sa previna expunerea salariatei gravide la riscurile care pot afecta sarcina.

Femeia gravida nu poate fi obligata sa efectueze activitati daunatoare starii de graviditate.

Salariatele gravide nu pot fi obligate sa desfasoare munca de noapte, munca cu caracter insalubru sau greu de suportat. In aceasta situatie angajatorul transfera gravida intr-un loc de munca adecvat, cu mentinerea salariului.

Daca angajatorul nu poate asigura conditii de munca fara riscuri pentru gravida, ea beneficiaza de concediul de risc maternal. Acest concediu se poate acorda integral sau fractionat pe o perioada de 120 zile, dar nu simultan cu alte concedii prevazute de legislatie.

Se interzice angajatorului desfacerea contractului de munca daca salariata se afla in concediu de risc maternal, in concediu de maternitate, in concediu pentru cresterea copilului in varsta de pana la 2 ani sau, in cazul copilului cu handicap, pana la de 3 ani, in concediu de ingrijire a copilului bolnav in varsta de pana la 7 ani sau, in cazul copilului cu handicap, pana la de 18 ani. Aceasta interdictie actioneaza si in urmatoarele 6 luni dupa revenirea salariatei in unitate.

In afara concediilor mentionate anterior, gravida mai poate beneficia si de concediu medical si indemnizatie de asigurari medicale de sanatate pentru incapacitate temporara de munca determinata de boala obisnuita sau de accident in afara muncii, sau concediu medical si indemnizatie pentru prevenirea imbolnavirilor si pentru recuperarea capacitatii de munca (exclusiv pentru accidentele de munca sau pentru bolile profesionale).

Gravida beneficiaza de un concediu de sarcina si lauzie cu o durata de 126 zile, pe care il poate efectua incepand de la varsta de 7 luni si 10 zile a sarcinii, in functie de optiunea personala sau de recomandarea medicului. Cele 126 de zile includ concediul postnatal obligatoriu cu o durata de 42 zile. Acest concediu de sarcina si lauzie se acorda pentru o perioada de 63 de zile prenatal si 63 de zile postnatal. Cele doua perioade de cate 63 de zile se pot compensa intre ele, in functie de optiunea personala sau de recomandarea medicului. Gravidele cu handicap pot beneficia, la cerere, de concediu pentru sarcina incepand cu luna a 6-a.

La terminarea concediului obligatoriu postnatal, femeia poate solicita concediul si indemnizatia pentru cresterea si ingrijirea copilului pana la implinirea varstei de 2 ani sau, in cazul copilului cu handicap, pana la implinirea varstei de 3 ani.

In cazul mamelor care alapteaza, angajatorii sunt obligati sa acorde salariatelor, in cursul programului de lucru, 2 pauze pentru alaptare (de cate o ora fiecare), pana la implinirea vastei de un an a copilului. La cererea mamei, pauzele pentru alaptare pot fi inlocuite cu reducerea cu 2 ore a duratei normale a timpului de munca. Aceasta prevedere nu modifica veniturile salariale.

Pe durata sarcinii si a lauziei, femeile beneficiaza de medicamente cu sau fara contributie personala, pe baza prescriptiei medicale respectand contractul cadru de asigurari sociale de sanatate.

Pentru fiecare copil nou-nascut, se acorda un trusou format din haine, lenjerie si produse de ingrijire in cuantum de 150 lei de catre autoritatea administratiei publice locale.