Sindromul metabolic: de la noua definitie la riscul cardiovascular global

Sindromul metabolic: de la noua definitie la riscul cardiovascular global

Intuita de la mijlocul secolului trecut si readusa in atentia lumii stiintifice de catre Reaven la sfarsitul anilor ‘80, asocierea de conditii clinice si biologice cunoscuta actual sub denumirea de 'sindrom metabolic' a capatat coerenta in ultimii ani odata cu publicarea primelor criterii de diagnostic, dintre care probabil cele mai cunoscute si utilizate au fost cele propuse de catre NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Programe/Adult Treatment Panel III)(1), publicate in anul 2001. Au devenit posibile astfel primele studii ample populationale care au adus date in ceea ce priveste prevalenta si riscurile pe care le implica prezenta sindromului metabolic (SM), in special riscul cardiovascular si cel metabolic, descrierea posibilelor mecanisme care determina aparita SM si care explica asocierea stransa care exista intre dislipidemie, hipertensiune si obezitate pe de o parte si statusul proinflamator cronic sau protrombotic pe de alta parte. Au fost initiate studii terapeutice sau au fost analizate datele din studii preexistente pentru a valida masurile terapeutice optime la pacientii cu SM.

Noua definitie a sindromului metabolic - impactul obezitatii abdominale

Recent, IDF (International Diabetes Federation) a emis un nou set de criterii de definitie (www.idf.org), punand accentul pe obezitatea abdominala ca element obligatoriu al sindromului (Tabel 1). Trebuie remarcat faptul ca obezitatea abdominala este evaluata prin circumferinta taliei, pentru care au fost precizate limite in functie de apartenenta etnica, pentru europeni fiind propuse limite mai mici decat cele din NCEP/ATP III. Ultimii ani au adus argumente importante, atat epidemiologice, cat si fiziopatologice, in ceea ce priveste riscul cardiovascular si metabolic pe care il presupune acumularea de tesut adipos la nivel abdominal (obezitatea abdominala) si posibilele mecanisme moleculare implicate in generarea acestui risc. Pe de o parte, s-a evidentiat prevalenta crescuta a obezitatii abdominale la pacientii cu boala cardiovasculara si riscul cardio-vascular crescut pe care presupune o circumferinta a taliei sau un raport talie sold crescute (in Nurses Health Study, la urmarirea pe o perioada de opt ani, o circumferinta a taliei de peste 96 cm a determinat un risc relativ de 3,06 (2)). Pe de alta parte s-a demonstrat prevalenta crescuta a factorilor de risc cardiovascular, atat a celor traditionali, cat si a celor moderni (cum ar fi inflamatia subclinica sau disfunctia endoteliala) la pacientii cu obezitate abdominala. Mai mult, o serie de substante sintetizate la nivel adipocitar (TNF-alfa, interleukina- 6, leptina sau adiponectina) au fost propuse ca si mediatori sau determinant i moleculari ai riscului cardiovascular crescut (3). Astfel, evolutia conceptelor referitoare la tesutul adipos a evoluat catre abordarea acestuia ca un tesut cu o activitate metabolica intensa, implicat activ intr-o multitudine de cai patogenice. Concomitent, au evoluat si conceptele referitoare la ameliorarea evaluarii clinice a acumula rii de tesut adipos la nivel visceral, pentru rafinarea diagnosticului fiind propuse o serie de masuratori prin metode imagistice (tomografie computerizata, rezonanta magnetica, ultrasonografie, absorbtiometrie duala cu raze X). Totusi, dificultatile tehnice si lipsa standardizarii masuratorilor prin tehnici imagistice cat si existenta de date valide provenite din marile studii epidemiologice au facut ca indicii antropometrici clasici (circumferinta taliei si indicele talie/sold) sa devina principalele modalitati de apreciere a obezitatii abdominale. Totusi, documentul de definitie a IDF mentioneaza si criterii aditionale utile pentru cercetarea clinica, sinteza a studiilor ultimului deceniu (Tabel 2).

Tabel 1. Noua definitie a sindromului metabolic conform IDF (International Diabetes Federation) (www.idf.org

Obezitate abdominala (definta ca circumferinta abdominala >94 cm pentru barbatii europeni si >80 cm pentru femeile europene; pentru alte valori etnic specifice, a se vedea documentul sursa) plus cel putin doua elemente din cele patru de mai jos:

nivel crescut de trigliceride > 150 mg/dL sau tratament specific pentru acest tip de dislipidemie

nivel scazut de HDL-colesterol < 40 mg/dl la barbati si < 50 mg/dL la femei, sau tratament specific pentru acest tip de dislipidemie

cresterea tensiunii arteriale: TA sistolica . 130 mmHg sau TA diastolica . 85 mmHg, sau tratament pentru HTA diagnosticata anterior

nivel crescut al glicemiei a jeun .100 mg/dL sau diabet zaharat tip 2 diagnosticat anterior

Riscul cardiovascular global al pacientilor cu sindrom metabolic
Prezenta SM presupune un risc crescut pentru aparitia unui spectru larg de afectiuni, riscul cardiovascular si cel metabolic de aparitie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensive studiate.
Fiecare element din componenta SM este, in fapt, un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut, dar totodata este important de discutat riscul cardiovascular global la acesti pacienti. Mai mult, elemente ale SM care nu se regasesc in criteriile de definitie (statusul proinflamator si protrombotic, rezistent a la insulina) sunt determinanti ai riscului cardiovascular crescut. Astfel, majoritatea studiilor au aratat ca pacientii cu SM au un risc crescut de aparitie a leziunilor aterosclerotice atat subclinice (evaluate prin indicele intima- media la nivel arterial sau prin disfunct ia endoteliala la vasodilatatia mediata de flux) cat si clinic manifeste la nivelul diferitelor teritorii vasculare (cardiac, cerebral, arterial periferic). Totodata, mortalitatea generala si cea de cauza cardiovasculara este crescuta la pacientii cu SM. In studiul DECODE (Diabeets Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), prezenta sindromului metabolic s-a asociat cu o crestere a riscului de deces de cauza cardiovasculara de peste doua ori, la ambele sexe(4). Prevalenta SM este crescuta la pacientii cu infarct miocardic sau accident vascular cerebral comparativ cu loturile de control (5). Prezenta SM se asociaza cu un scor cumulativ de afectare angiografica coronariana crescut, cu istoric de angina instabila sau infarct miocardic (6). In mod similar, prevalenta bolii arteriale periferice este crescuta la pacientii cu SM (7). Analiza datelor din studiul WOSCOPS aratat ca pacientii cu SM au un risc crescut pentru aparitia bolii cardiace ischemice (HR, hazard ratio = 3,19, p<0,001), risc care creste cu numarul componentelor sindromului metabolic, dar si ca prezenta unor valori crescute ale proteinei C-reactive (CRP, C-reactive protein) implica un risc cardiovascular suplimentar (8). Cresterea suplimentara a riscului cardiovascular pe care o determina valorile crescute ale CRP a fost raportata si de Ridker si col. la urmarirea pe o durata de 8 ani a femeilor din WHS (Women's Health Study)(9). In general, la pacientii cu SM au fost raportate valori crescute ale CRP fata de pacientii fara SM, fapt ce ar putea reprezenta un element important in determinarea riscului cardiovascular crescut. Impactul negativ al SM asupra riscului cardiovascular a fost documentat si la pacientii cu sindroame coronariene acute. Astfel, pacientii cu angina instabila si SM au prezentat un risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare pe termen scurt, comparativ cu pacientii fara SM, risc crescut aditional de valorile crescute ale CRP (10). Totodata, pacientii cu angina instabila si SM prezinta valori crescute ale indicilor histogramei plachetare, reflectand o activare plachetara crescuta si, implicit, un risc protrombotic crescut fata de pacientii fara SM (11). De altfel, statusul protrombotic (cresterea PAI-1, homocisteinei, fibrinogenului) (12) al pacientilor cu SM este unul dintre determinantii posibili ai riscului cardiovascular crescut, cu toate ca magnitudinea riscului necesita studii ulterioare. La pacientii cu infarct miocardic, prezenta SM se asociaza cu un numar crescut de factori de risc cardiovascular, cu istoric de infarct miocardic, cu o durata crescuta de la debutul simptomelor pana la prezentare, dar si cu un prognostic nefavorabil pe perioada spitalizarii si cu un risc crescut de aparitie a insuficient ei cardiace in general si a insuficient ei cardiace severe (13). In plus, dislipidemia specifica SM, cu cresterea trigliceridelor si cu reducerea valorilor HDL-C, situatie intalnita si la pacientii diabetici, presupune un risc cardiovascular crescut, fapt evidentiat de studiile epidemiologice (14).

Posibilitati terapeutice
Prevalenta crescuta in populatia generala si riscul cardiovascular crescut fac din SM una dintre problemele majore de sanatate. Odata cu sensibilizarea lumii medicale in ceea ce priveste depistarea pacientilor cu SM, au fost propuse masuri terapeutice care pe de o parte sa reduca impactul populational al SM iar pe de alta parte sa reduca riscul de aparitie al bolilor cardiovasculare si diabetului zaharat la pacientii cu SM. Mai mult, au fost propuse modalitati de stratificare a riscului cardiovascular global la pacientii cu sindrom metabolic, scorul de risc Framingham fiind cel mai frecvent recomandat (15). Modificarea stilului de viata, in sensul reducerii greutatii corporale, ameliora rii dietei si a combaterii sedentarismului, reprezinta elementul primordial care sta la baza abordarii terapeutice a SM. Majoritatea studiilor au aratat ca reducerea greutatii corporale (prin dieta, efort fizic sau prin medicatie) se asociaza cu ameliorarea profilului factorilor de risc cardiovascular, ceea ce determina locul important pe care il are aceasta in managementul riscului cardiovascular. Recent, Esposito si col au aratat ca initierea unei diete de tip mediteranean la pacienti cu SM s-a asociat cu reducerea numarului de componente ale sindromului metabolic, reducerea greutatii corporale, cu ameliorarea functiei endoteliale si cu reducerea valorilor CRP (16). Pentru fiecare dintre masurile de modificare a stilului de viata exista recomandari precise, astfel ca ar fi recomandat ca acestea sa se realizeze sub indrumarea medicala directa si in special la indicatiile unui medic nutritionist. Totodata, fiecare element constitutiv major (hipertensiunea arteriala, dislipidemia, diabetul zaharat si obezitatea), atunci cand exista, ar trebui abordat conform cu recomandarile continute in ghidurile existente. In mod similar, bolile cardiovaculare clinic manifeste in diferitele teritorii vasculare, beneficiaza de masuri terapeutice specifice.
Particularitatile dislipidemiei la pacientii cu SM (cresterea trigliceridelor si reducerea valorilor HDL-C), regasite chiar in criteriile de definitie, determina o abordare terapeutica speciala. Pacient ii necesita efectuarea unui bilant lipidic complet si, in functie de particularitat ile individuale, trebuie stabilite tintele terapeutice in conformitate cu recomandarile ghidurilor. NCEP/ATP III subliniaza rolul LDL-C ca tinta terapeutica principala, astfel ca, la pacientii cu valori crescute ale LDL-C sunt necesare masuri de modificare a stilului de viata si medicatie hipolipemianta (in general statine) prin care sa se atinga tintele terapeutice recomandate. Efectele benefice ale tratamentului cu fibrati de reducere a valorilor trigliceridelor si de crestere a HDL-C, fac din aceasta grupa terapeutica o op- tiune valabila la pacientii cu SM (17).

Concluzii

In ultimii ani, sindromul metabolic a devenit una dintre preocuparile constante ale lumii medicale. Pe langa studiile publicate si recomandarile referitoare la abordarea pacientilor cu SM, s-au organizat manifestari stiin- tifice si s-au constituit organizatii dedicate studiului acestuia. In prima vara acestui an, la noi in tara s-a infiintat Institutul Roman al Sindromului Metabolic (avandu-i drept copres edinti pe prof.dr. Eduard Apetrei si prof. dr. C-tin Ionescu-Targoviste), organiza-tie similara celei existente la nivel international, care isi propune imbunatatirea aborda-rii pacientilor cu SM si sensibili-zarea lumii medicale si a popu-latiei generale in legatura cuSM.