TETANOSUL

TETANOSUL

Definitie

Este o boala infectioasa acuta, avand ca agent etiologic bacilul tetanic (clostridium tetanic) care determina o infectie localizata la poarta de intrare, de unde toxina tetanica difuzeaza in organism provocand o stare de contractura tonica a musculaturii si crize de contracturi paroxistice cu evolutie grava si o letalitate de 30-40%.

Etiologie

Clostridium tetani este un bacil anaerob, gram pozitiv, mobil cu cili peritrichi, avand la un capat un spor. Sporii sunt foarte rezistenti in natura, traind ani la adapost de lumina; sunt rezistenti la alcool precum si la multiple antiseptice. Bacilul tetanic secreta o toxina extrem de puternica. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de raspanditi in pamant (gradini, praful strazilor, ogoare, balegar). Bacilul tetanic este un oaspete normal in intestinul bovinelor, cailor, oilor si ai altor animale domestice.

Epidemiologie

Tetanosul este raspandit pe tot globul. Cel mai inalt indice de mortalitate in tetanos se intalneste in zonele tropicale, urmate de zonele temperate. Regiunile rurale populate cu turme de animale au o incidenta mai mare de tetanos. Este mai frecvent in lunile calde, barbatii sunt mai des afectati, iar dupa profesiune, agricultorii si gradinarii. Toate varstele sunt receptive. In zonele tropicale lipsite de maternitati si de igiena necesara conditiilor de nastere, teteanosul nou-nascutilor continua sa fie frecvent. Morbiditatea prin tetanos este puternic influentata prin programele de imunizare activa antitetanica.

Rezervorul de infectie sunt animalele si omul, excretele acestora contaminand solul si praful strazilor.

Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu praful contaminat cu bacili tetanici sau cu spori, introdus in organism prin plagi ale tegumentului sau ale mucoaselor. Ulcerele varicoase la membrele inferioare pot servi ca poarta de intrare. Plaga ombilicala a nou-nascutului tratata septic constituie poarta de intrare in tetanosul neonatal.

Tetanosul nu se transmite de la om la om.

Receptivitatea este universala. Nou-nascutii din mame neimunizate sunt receptivi din prima zi de viata.

Reimbolnavirile de tetanos sunt posibile.

Imunitatea activa obtinuta dupa imunizarea activa cu anatoxina tetanica, persista cel putin 10 ani.

Patogenie

Tetanosul este o boala de inoculare, poarta de intrare in organism a sporilor sau a bacilului tetanic poate fi evidenta sau neobservata.

Plagile cu risc tetanigen:

Plagile murdarite cu pamant, in special plagile contuze, profunde, anfractoase, continand corpi straini;

Plagile prin intepaturi profunde (spini, aschii);

Plagile cu conditii de anaerobioza;

Plagile de razboi;

Plagile prin accidente de circulatie;

Plagile contuze si profunde ale copiilor.

Tetanosul prin plagi accidentale constituie 50%din cazuri.

Tetanosul postoperator

Poate surveni dupa variate operatii, fie printr-o infectie endogena (intestin gros) sau dupa operatii pe colecist, chirurgie anorectala, fie printr-o infectie exogena in sala de operatie (praful de pe lampa scialitica, talcul).

In cicatricile dupa plagi vechi s-au evidentiat spori de bacili tetanici, care au ramas ani in stare latenta.

O poarta de intrare periculoasa este plaga uterina infectata prin manopere murdare (avort provocat, nastere in conditii improprii). Plaga ombilicala la nou-nascut poate fi contaminata printr-o sectiune a controlului cu instrumente septice.

Alte cai de intrare pentru infectia tetanica sunt: ulcerele varicoase, plagile dupa extractii dentare, arsurile, degeraturile, fracturile deschise, de asemenea sporii sau bacilii tetanici pot fi introdusi in organism prin injectii septice.

Multiplicarea bacililor tetanici se face la locul inocularii, infectia ramanand cantonata la poarta de intrare (bacilul tetanic nu are putere invaziva). In organism difuzeaza numai exotoxina tetanica, o neurotoxina cu putere toxica considerabila, responsabila de simptomatologia bolii. Raspandirea toxinei spre sistemul nervos se face predominant pe calea nervilor periferici. Toxina tetanica are o afinitate deosebita pentru sistemul nervos, pe care se fixeaza actionand in mod deosebit asupra centrilor motori (tetanospasmina). Bacilul tetanic mai secreta si o hemolizina cu actiune necrotica si cardiotoxica. Mecanismul de actiune a exotoxinei asupra SNC nu este bine cunoscut.

Se pare ca toxina ar actiona reducand sau blocand inhibitia la nivelul sinapselor in maduva spinarii. Astfel s-ar explica excitabilitatea crescuta neuromotorie si tendinta la crize paroxistice de contractura la cea mai mica excitatie. Dupa cercetari recente, toxina s-ar fixa in sistemul nervos pe gangliozizi legati de cerebrozizi.

Starea de contractura musculara si crizele paroxistice de contractura determina un metabolism excesiv, urmat de tulburari generale si metabolice, proportionale cu gravitatea intoxicatiei tetanice: febra, acidoza prin aport insuficient de oxigen, transpiratii profuze, dezechilibre hidroelectrolitice agravate de dificultatile de hidratare a bolnavilor. Cercetari recente au descris o stare de supraactivitate a simpaticului in cursul tetanosului fie prin actiunea catecolaminelor fie prin actiunea directa a toxinei asupra celulelor din tractul lateral al maduvei spinarii.

Cheltuielile energetice ale bolnavului de teatanos sunt considerabile, pierderile azotate sunt duble fata de un organism normal. Necesarul de calorii se apreciaza la 2500-5000 calorii 24h.

Tablou clinic

Incubatia variabila, 3-30 zile in functie de intensitatea infectiei tetanigene. Cu cat incubatia este mai scurta, cu atat severitatea este mai mare.

Debutul poate fi brusc sau cu unele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii si dureri sub forma de arsura la nivelul plagii, tresariri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie. Unul din primele semne caracteristice ale bolii este trismusul - imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muschilor maseteri.

Perioada de stare. Aproape concomitent cu trismusul se instaleaza contractura tonica a musculaturii scheletice, predominant la ceafa, trunchi, muschii spatelui, abdomenului si ai membrelor, lasand putin afectate extremitatile acestora. Contractura musulaturii faciale da o expresie caracteristica fetei - risus sardonicus, caracterizata prin incretirea fruntii, pleoapele pe jumaptate inchise si colturile gurii trase, ca un ras silit, grotesc. Dupa cum domina contractura musculara, bolnavul poate lua diferite pozitii: opistotonus (bolnavul sta pe spate in "arc de cerc"); emprostotonus (contractura domina pe flexorii trunchiului, amintind pe cea a fatului in uter); ortotonus (contractura este egala pe flexori si pe extensori - tetanos rigid).

Pe acest fond de contractura tonica, orice excitatie poate provoca din cauza starii de excitabilitate neuromusculara mult crescuta, crize paroxistice de contracturi musculare extrem de dureroase. In timpul acestor crize insotite de spasme glotice si ale muscusaturii respiratorii, bolnavul se sufoca, se cianozeaza sau isi poate obstrua caile aeriene prin intrarea secretiilor nazofaringiene in laringe. Crizele paroxistice pot provoca rupturi musculare, deplasari sau fracturi osoase. Aceste pot fi provocate de excitatii variate: cutanate, zgomot, lumina, curenti de aer. Durata crizelor poate fi scurta, alteori prelungita.

In timpul tetanosului constienta bolnavului ramane clara. Cu cat gravitatea tetanosului ets emai mare, cu atat apar manifestari generale mai severe: hiperpirexie, tahicardie, tulburari respiratorii. Transpiratiile sunt abundente. Bolnavul este chinuit de sete, dar nu poate inghiti din cauza contracturii faringiene. Frecvent se instaleaza constipatia, oliguria si retentia vezicala. Aceste modificari au fost atribuite unei supraactivitati a simpaticului prin actiunea directa a toxinei sau prin cresterea catecolaminelor.

Forme clinice

Tetanosul generalizat.

Aceasta forma prezinta contractura intregii musculaturi. Cu cat generalizarea contracturii se face mai rapid fata de debut, cu atat tetanosul este mai grav. Generalizarea contracturii in mai putin de 48h anunta un tetanos fatal. Exista forme supraacute, acute, usoare si cronice.

Tetanosul frust

Apare la persoane partial imunizate cu anatoxina sau cu ser si se caracterizeaza printr-o simptomatologie discreta (rigiditate, trismus, reflexe exagerate).

Tetanosul splanhnic

Este o forma severa de tetanos, survine dupa plagi traumatice sau operatorii ale tubului digestiv sau dupa o plaga infectata post abortum.

Tetanosul nou-nascutilor

Reprezinta una din formele cele mai grave de tetanos. Poara de intrare este plaga ombilicala infectata. Copilul prezinta trismus, nu mai poate suge si se instaleaza simptomatologia tetanosului generalizat.

Tetanosul localizat

Tetanosul cefalic

Survine dupa plagi in regiunea cefalica. Aceasta forma de tetanos se poate generaliza. Se descriu urmatoarele:

Tetanosul cefalic cu paralizie prezinta trismus si paralizie faciala de tip periferic, de aceeasi parte cu plaga.

Tetanosul cefalic cu diplegie faciala

Tetanosul cu oftalmoplegie

Tetanosul cefalic forma hidrofobica prezinta trismus si spasme faringiene.

Tetanosul cerebral

Tetanosul localizat la un membru, unde se afla plaga tetanigena, este caracterizat prin contractura localizata a membrului respectiv.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, anamnestice (plaga tetanigena) si paraclinice care nu sunt de uz practic.

Izolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi efectuate din plaga tetanigena pe medii speciale pentru anaerobi.

Diagnosticul diferential. Trismusul se diferentiaza de: abcesul molarului de minte, osteita mandibualra, artrita temporomandibulara, flegmonul amigdalian, adenopatia submandibulara, parotidita supurata.

In perioada de stare, de contractura generalizata cu: meningita acuta, tetania, rabia, intoxicatia cu stricnina, poliartrita reumatismala, isteria.

Evolutie

Tetanosul netratat evolueaza frecvent letal: cu tot arsenalul terapeutic, astazi, mortalitatea este mare, variind intre 41-70%.

Complicatii si sechele

In cursul bolii pot sa apara tulburari circulatorii, instabilitatea tensiunii arteriale si tahicardia; complicatii pulmonare (bronhopneumonii), gastrointestinale (dilatatie gastrica, ileus paralitic), osteoporoza si deformatii osoase. Uneori se produc fracturi sau tasari vertebrale.

Prognostic

Prognosticul este sever in tetanosul cu incubatie scurta; foarte sever atunci cand generalizarea contracturii tetanice se face rapid, contracturile paroxistice sunt frecvente si cand sindromul infectios este inalt, persistent.

Tratament

Tratamentul tetanosului cuprinde tratamentul etiotrop si cel simptomatic.

Tratamentul etiotrop consta in:

Eliminarea focarului tetanigen din organism pentr a impiedeca formarea unor noi cantitati de toxina;

Neutralizarea imediata a toxinei tetanice circulante pentru a impiedeca fixarea acesteia in tesutul nervos;

Incercari de a desprinde toxina fixata.

Tratamentul simptomatic consta in:

Sedarea bolnavului si contraolul contracturilor paroxistice musculare;

Mentinerea cailor aeriene libere;

Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si nutritiv a bolnavului;

Mijloace terapeutice

Bolnavul trebuie asezat intr-o camera linistita in semiobscuritate. Se vor evita miscarile sau manevrele inutile. Se instaleaza o sonda gastrica permanenta si un cateter urinar. Bolnavul trebuie supravegheat permanent, zi si noapte.

Tratamentul specific se aplica concomitent cu sedarea bolnavului si consta din administrarea serului antitetanic (antitoxina tetanica) care se administreaza in doze de 20000 ui la adult si 3000-10000 ui la copii. Serul se administreaza imediat in parte iv, in parte im dupa testarea sensibilitatii la ser (desensibilizarea Bezretka). Unele tari utilizeaza imunoglobuline umane specifice in doza de 3000-6000 UI im, evitandu-se astfel reactiile postseroterapie.

Anatoxina tetanica se asociaza de obicei la tratamentul specific, avand in vedere ca tetanosul nu imunizeaza. Se administreaza in alta regiune anatomica decat serul. se administraeza cate 2ml anatoxina tetanica la 5 zile interval pana la cantitatea totala de 8ml (4 administrari).

Suprimarea focarului tetanigen se realizeaza prin toaleta chirurgicala a plagii in vederea supreimarii conditiilor de anaerobioza favorabile multiplicarii bacilului tetanic. Interventia chirurgicala se face dupa administrarea serului si antibioticoterapiei. Antibioticul de electie este Penicilina G in doze de 2-4 MU 24h.

Sedarea si controlul crizelor de contracturi paroxistice musculare reprezinta masuri de importanta vitala pentru bolnav. Se utilizeaza Diazepamul de la 60 - 400 mg/24h in formele severe. La aceasta se poate asocia Fenobarbital, Mialgin, Plegomazin, relaxante cum ar fi Mefenezina, Dantroleme-Sodium (Dantrium).

In formele severe pacientul va fi monitorizat intr-o sectie ATI.

Profilaxie

Imunizarea activa cu anatoxina tetanica confera o imunitate solida si de lunga durata. Se aplica din prima copilarie in majoritatea tarilor cu trivaccin (DI-TE-PER) antidifteric, antitetanic, antipertusis. Imunizarea activa se face cu anatoxina tetanica purificata si absorbita (ATPA). Nivelul minim protector este 0,01 UA ml ser.

In tara noastra imunizarea activa se face cu trivaccinul: DI-TE-PER (primovaccinarea) la varsta de 3 luni in 3 doze a 0,5ml la 4 saptamani interval; revaccinarea I se face dupa 6 luni de la terminarea primovaccinarii; revaccinarea a II-a dupa 18 luni de la prima vaccinare; revaccinarea a III-a se face la varsta de 6-7 ani cu DI-TE.

Gravidele depistate ca nevaccinate vor face primovaccinarea antitetanica. Revaccinarea gravidelor se face dupa varsta sarcinii (7 luni) cu ATPA 0,5ml.

Durata efectului protector alimunitatii antitetanice poate persista 10-15 ani.